HERNIE DIRECTE, A CANAL FERMÉ

sur la hernie directe ? Que servent de longs discours sur cette descente, dont Duret s'occupe dans sa thèse sur les variétés rares de la hernie inguinale? Marjoiin, en 1812, affirme ne l'avoir jamais rencontrée, et, d'après Malgaigne, elle ne constitue qu'un centième environ des hernies inguinales. C'est à l'aide de quelques ohservations presque célèbres de Hesselbach, A. Cooper, Trélat et Duguet, Guyon et Reverdin, que Duret écrit l'histoire de cette rareté. Sur ce point, tous les auteurs sont d'accord : sauf un, cependant, d'après lequel les hernies directes sont aux obliques dans la proportion d'un cinquième à peu près. Et l'on aurait dû y regardera deux fois avant de taxer cet auteur d'exagération, car il s'agit de Cloquet, un des rares chirurgiens, le seul peut-être, qui ait étudié l'anatomie pathologique des hernies en disséquant sur le cadavre des hernies non étranglées, au lieu de s'en fier aux notions vagues acquises pendant les kélotomies. Or Cloquet est loin d'exagérer. J'ai disséqué 32 cadavres de hernieux adultes, pour la plupart âgés : 11 portaient une ou deux hernies directes; 19 portaient une ou deux hernies externes ; sur 2, les deux variétés s'associaient. Si l'on ne lient compte que des hernies bilatérales, les directes sont 4 contre 2 externes.

La hernie directe est donc fréquente chez l'adulte et le vieillard surtout. Elle est alors la plus fréquente des hernies bilatérales. Reste à prouver qu'elle est la plus fréquente des hernies à canal fermé.

L'examen anatomique de la région normale conduit, par le raisonnement, à penser qu'il en doit être ainsi. On insiste surtout sur la fossette péritonéale externe. Oui, elle est très nette lorsqu'il y a une anomalie- péritonéo-vaginale, assez fréquente il est vrai. Mais, sauf cette condition, il n'y a à peu près avicune dépression en dehors de l'aitère épigastrique : une hernie n'y trouverait que difficilement une amorce. Au contraire, une large fossette est limitée par l'épigastrique et par l'ombilicale ; et sur les vieillards à ventre flasque, si l'on exerce une poussée sur la région avec le poing introduit dans le ventre, c'est là que la paroi se laisse déprimer. Si l'on joint à cela la correspondance exacte, directe, de cette fossette, de cette fosse plutôt, et de l'anneau du grand

oblique, on accordera que la hernie à canal fermé, hernie de faiblesse, de vieillard, doit sans doute avoir tendance à profiter de cette région mal défendue.

Mais tout ceci n'est que du raisonnement, est donc sujet à caution. C'est à l'anatomie pathologique qu'il faut demander les preuves, en recherchant s'il existe un caractère anatomique permettant de distinguer la hernie à canal fermé et la hernie à canal ouvert, dite hernie congénitale. Pour y parvenir, il faut d'abord étudier avec soin la constitution du sac dans la hernie directe, hernie indiscutablement acquise.

Dans tous les ouvrages classiques, on trouve sur ce point spécial, soit le silence, soit les notions suivantes : la hernie directe refoule parfois devant elle le fascia transversalis, mais la plupart du temps elle le franchit à la faveur d'une éraillure. Puis arrivée à l'anneau externe, elle en sort en dehors du crémaster.

Cette dernière assertion provient sans doute de ce qu'on ne s'astreint pas toujours assez à bien distinguer la gaine superficielle et la gaine profonde du cordon. Que la hernie directe soit hors de la gaine profonde du cordon, nul ne s'en étonnera, puisqu'elle pénètre dans le trajet à côté de l'anneau externe. Mais estelle vraiment en dehors du crémaster comme l'affirme Sarrazin, par exemple, « dans le tissu sous-cutané », où Duret la loge sans hésiter? S'il en est ainsi, après ce que j'ai dit plus haut, c'est que la hernie directe est toujours une hernie para-inguinale. Or, les faits donnent à cette opinion, ainsi poussée à l'absurde, un éclatant démenti : j'ai disséqué, sur 13 sujets, 17 hernies directes et toujours le sac sortait par l'anneau externe, était entouré par le cylindre crémastérien. Il est probable que la hernie directe para^ inguinale existe; mais il est bien évident qu'elle est rare.

J'en dirai autant de l'éraillure du fascia transver salis : puisqu'on en parle, c'est sans doute que quelqu'un l'a vue, une fois

REFOULEMENT DU FASGIA TRANSVERS ALIS 415

au moins. Mais j'affirme que je ne l'ai jamais rencontrée. Autour de mes 17 hernies directes j'ai isolé un sac en continuité indiscutable avec le fascia transversalis et séparé du sac péritonéal par une couche, qui, plus ou moins épaisse et plus ou moins graisseuse, prolongeait le fascia propria. Le manche du scalpel suffît, dans sa grossièreté, pour faire le décollement ; ou bien encore, par le ventre ouvert et le collet, introduisez l'index dans le sac et accrochez le péritoine pour ainsi dire, vous parviendrez à le retourner en doigt de gant vers l'abdomen. Disséquez alors le scrotum et vous y trouverez, presque toujours au moins, un sac sur lequel vous pourrez tirer sans crainte, car une demi-circonférence de son collet s'insère à la lèvre postérieure de l'arcade de Fallope.

Donc, la hernie directe vulgaire (car elle est vulgaire chez le vieillard) est logée entre la gaine superficielle et la gaine profonde du cordon, c'est-à-dire entre le crémaster et la fibreuse commune. Son sac péritonéal est entouré d'un sac formé par le fascia transversalis refoulé, et entre les deux se prolonge le fascia propria.

Mais la hernie directe n'est pas seule parmi les hernies à canal fermé. Abstraction faite de la rarissime hernie interne, il faut tenir compte de la hernie externe. Or, le raisonnement conduit à penser que son sac doit être constitué exactement comme celui de la hernie directe et situé, comme lui encore, hors de la gaine profonde du cordon.

Ce raisonnement est des plus simples et se fonde sur la dissection de la région normale. L'anneau inguinal interne entoure un orifice du fascia transversalis : là, cette membrane se renforce d'un épaississement à peu près elliptique. Dans cet anneau s'engagent les éléments du cordon qui, jusque-là épars, se réunissent à partir de là en un faisceau. Autour d'eux est la gaine profonde, théoriquement continue avec le fascia propria, mais pratiquement fusionnée à son collet avec l'anneau du fascia transversalis, auquel adhère de même le fascia propria, autour de l'artère épigastrique, du canal déférent, des vaisseaux spermatiques. La solidité est donc grande en ce point précis et il serait vraiment bizarre