HERNIE INGUINALE A CANAL OUVERT

qu'une hernie à canal fermé se plût à choisir, si rien ne l'y engageait, un anneau si bien défendu et au sortir duquel elle rencontrerait des organes assez solidement unis et surtout solidement entourés. Sans doute, elle fera ce décollement pénible si elle a été invitée à commencer par une légère dépression du péritoine, par un reste médiocre du canal péritonéo-vaginal. Mais, sauf cette condition spéciale, il est bien probable qu'elle prendra le chemin le plus facile. Sans s'obstiner à enfiler l'anneau interne, elle refoulera à côté de lui les tissus affaiblis, et elle progressera sans peine à la face externe de la gaine profonde du cordon. Forcément, elle aura, dès lors, refoulé le fascia transversalis, car l'anneau inguinal inlerne est le seul défaut normal de cette membrane.

Ici encore, la dissection des pièces pathologiques confirme ces données du raisonnement étayé sur l'étude de l'anatomie normale. J'ai disséqué, sur 19 adultes, 21 hernies obliques externes. Sur 5 d'entre elles, toutes situées hors de la gaine profonde du cordon, j'ai isolé autour du péritoine un sac formé par le fascia transversalis refoulé. Seize fois, au contraire, il m'a été impossible de rien trouver de semblable. J'affirme que les cinq premières (sur quatre sujets) étaient des hernies acquises. Pour prouver que la hernie directe est la plus fréquente des hernies à canal fermé (j'en ai disséqué 17 sur 13 sujets), il me reste à démontrer que les 15 autres sujets portaient des hernies péritonéo-vaginales ; à chercher, par conséquent, si dans ces descentes, il n'y a pas quelques caractères anatomiques révélant l'origine congénitale du canal.

La hernie congénitale est celle qui descend dans un sac coii^ génitalement préformé, dans le canal péritonéo-vaginal, non oblitéré à son oriftce supérieur ; dans le prolongement péritonéal, qui est en relation avec la migration du testicule. Mais cette hernie n'existe presque jamais à la naissance. Elle n'est donc pas réellement congénitale. C'est une hernie à canal ouvert, qui se

ANATOMIE DU CANAL PERITONEO- VAGINAL 417

fait à la faveiir d'une disposition congénitale, anormalement persistante. Chez la femme aussi elle existe, les viscères abdominaux envahissant le canal de Nuck, qui accompagne, sur le fœtus, le ligament rond et peut rester béant après la naissance. C'est d'ailleurs du seul sexe masculin qu'il va être dorénavant question.

Ramonède a étudié avec grand soin le canal péritonéo-vaginal de l'adulte, en dehors de toute hernie, et Fanatomie normale l'a conduit à des conclusions pathologiques importantes.

La séreuse périfuniculaire commence un peu avant l'anneau du fascia transversalis. Elle débute par un pli, valvule rétroinguinale, et forme entre ce pli et le péritoine pariétal un vestibule rétro-inguinal dont l'axe est oblique en haut et en dehors. Parvenue à l'anneau interne, elle devient oblique en bas et en dedans et suit le trajet inguinal pour descendre dans les bourses jusqu'au testicule. Mais elle ne reste pas unie, également calibrée sur toute sa longueur. Souvent des valvules plus ou moins complètes, en forme de brides ou de diaphragmes, y forment par places des rétrécissements, des cloisons perforées. Ces brides ont pour siège de prédilection l'anneau interne et l'anneau externe ; aussi, à mi-hauteur du scrotum, le point où la vaginale doit normalement se clore. De là donc plusieurs dilatations. Après le vestibule rétro-pariétal vient l'ampoule intra-pariétale, entre les deux anneaux du trajet inguinal ; l'ampoule funiculaire entoure la partie extra-funiculaire du cordon et se continue autour de la glande séminale avec la poche péri-testiculaire.

Telle est l'anomalie complète, où un canal séreux va de l'abdomen au testicule, mais les degrés incomplets sont de beaucoup les plus fréquents, et il est très aisé de faire comprendre leurs dispositions. Les valvules que je viens de signaler sont la trace d'un travail imparfait d'oblitération. Supposons donc qu'une d'entre elles parvienne à la soudure complète, et supprimons par la pensée tout ce qui est au-dessous d'elle. L'anomalie du premier degré nous conduira dans le seul vestibule rélro-pariétal ; l'ampoule intra-pariétale s'y ajoute dans le deuxième degré ; la séreuse, enfin, franchit le grand oblique, mais ne va pasjusqu^au testicule, et nous voilà au troisième degré.

Broca. — Leçons cliniques, 2" série. 27