HERNIES DE FORCE ET HERNIES DE FAIBLESSE

un rôle à peu près exclusif dans la hernie de l'enfance. Et cela d'autant plus que dans celles des hernies qui sont unilatérales, le côté droit est le plus souvent atteint, tout comme les anomalies péritonéo-vaginales unilatérales sont plus fréquentes à droite. Or cette prédominance persiste chez le vieillard. Etudiant les hernies unilatérales à Bicêtre, aux Invalides, Malgaigne et Hutin en trouvent environ sept à droite pour quatre ou cinq à gauche ; et Malgaigne ajoute : « 11 est remarquable que la proportion soit ici la même que pour les enfants à la naissance. » Admettons donc que ces hernies se sont faites, elles aussi, à la faveur d'une amorce créée par une anomalie péritonéo-vaginale. N'aurons-nous pas ainsi une explication satisfaisant l'esprit mieux que les théories mécaniques, plus ou moins claires, de Schenkius, de Martin, de Cloquet?

Mais immédiatement une objection surgit : ces hernies des vieillards se sont produites bien souvent peu à peu, tout comme les hernies indiscutablement acquises. Leur évolution doit les faire rapprocher des hernies directes, par exemple, et la clinique proteste contre la doctrine qui les compare à la hernie congénitale formée d'emblée, sous l'influence d'un effort, dans un sac préformé. Cette confusion apparente vient tout simplement de ce que le langage chirurgical courant est vicieux, et la preuve en est facile à donner.

Depuis les recherches de Malgaigne, tous les traités classiques parlent de la hernie congénitale funiculaire et en admettent la réalité théorique à côté des hernies à caractères grossiers de congénitalité : hernies lesticulaires, hernies avec ectopie, etc. Mais vienne la description clinique et l'on dit : la hernie congénitale, trouvant devant elle un sac préformé, s'y engage tout d'un coup; c'est une hernie d'emblée et non une hernie progressive comme la hernie acquise, et même, ce que ne fait jamais la hernie acquise, elle est capable de s'étrangler d'emblée ; la hernie congénitale a donc une évolution et des complications qui lui donnent une physionomie clinique spéciale. On arrive de la sorte à une conception très simple, que sa simplicité même rend favorable à la vulgarisation didactique. Par malheur, elle est fausse et

ne cadre pas avec les constatations de l'anatomie pathologique.

Sans aucune contestation, les hernies d'emhlée, exposées à l'étranglement grave et également d'emblée, ces hernies sont à canal ouvert, et cela se conçoit de reste. Un cul-de-sac anormal existe dans lequel un beau jour, sollicité par un effort, l'intestin s'engage brusquement; et brusquement il va au fond. Oii rencontrera-t-il un obstacle une fois l'orifice franchi? L'obstacle n'est-il pas bien plutôt à l'orifice, que garnit un pli valvulaire? L'intestin s'arrête donc aux cloisons dont j'ai énuméré les lieux d'élection : à l'anneau interne (hernie pro-péritonéale) ; à l'anneau externe (hernie interstitielle) ; le long du cordon (hernie funiculaire) ; au testicule (hernie testiculaire) ; je passe sous silence les variétés spéciales, les cas individuels. Une fois au fond du sac, il y a toujours un temps d'arrêt. Mais la poussée persiste, et le sac s'accroît, par distension d'abord ; puis l'effort continuant, chronique, le glissement intervient comme dans les hernies à canal fermé, et le cul-de-sac descend peu à peu. Mais ce glissement n'a lieu qu'une fois vaincue l'adhérence du feuillet séreux aux plans qui l'entourent, éléments du cordon et fibreuse commune. Or, si l'adhérence est anatomiquement médiocre, se laisse facilement déiruire par la dissection, elle est physiologiquement solide. Il n'y a pas là un plan sous-séreux lâche, favorable aux glissements ; et de plus le fond du sac n'est pas dans un tissu conjonctif lâche, mais doit, pour progresser, dissocier des organes enserrés dans une gaine étroite, la fibreuse commune. Et voilà pourquoi la hernie d'emblée reste volontiers petite, pourquoi son fond est long à descendre plus bas ; pourquoi c'est dans cette variété qu'on observe les degrés dits incomplets. Telle est la hernie interstitielle qui reste pendant longtemps confinée à l'aine, mais qui, malgré M. Tillaux, n'y reste pas toujours irrévocablement confinée, et surtout qui n'y est pas confinée parce que le testicule étant ectopié n'a pas créé l'anneau externe. L'ectopie testiculaire, en effet, est habituelle, mais non pas constante.

Ainsi, il y a une première variété clinique de hernie inguinale : la hernie d'emblée. C'est une hernie de force; c'est elle dont l'étranglement, brusque et grave, a été si bien décrit par Trélat et

Le Roy des Barres, par Ranionède. C'est certainement une hernie à canal ouvert et les descriptions classiques laissent volontiers croire que toutes les hernies de cette espèce se comportent ainsi. Or cette opinion est fausse, il existe des hernies de faiblesse qui ont été simplement amorcées par une anomalie péritonéovaginale du premier degré, et qui sont anatomiquement à canal ouvert.

Soit en effet une légère dépression, un reste, simplement, du vestibule rétro-inguinal. Une anse intestinale y appuie. Tant que les choses en resteront là, on a une poche pro-péritonéaleoi^i pourront se produire des accidents d'étranglement interne. Il n'y a pas, à vrai dire, une hernie externe. Et tant que la paroi abdominale sera jeune et solide, les choses en resteront là. Mais que l'âge vienne, et avec lui l'affaiblissement : peu à peu sous cette poussée constante les tissus se laisseront forcer et cette hernie, à canal ouvert cependant, progressera exactement comme une hernie à canal fermé*.

Théoriquement, elle est congénitale, au sens où l'on a coutume d'employer ce terme. L'anatomiste aura beau chercher, il n'y trouvera pas l'enveloppe du fascia transversalis ; par contre, il affirmera que les viscères sont sous la gaine profonde du cordon ; il ajoutera même que, dans sa descente, le sac s'est insinué entre les éléments du cordon, les a dissociés, les a éparpillés à la surface. Eparpillement souvent donné — par Ranionède par exemple — comme signe de hernie acquise et ancienne. Ancienne, oui; acquise, non ; car qui comprendra la possibilité de cet eparpillement si la hernie n'est pas sous la fibreuse commune, au milieu même du cordon ?

Mais passons de la théorie à la pratique. Cette hernie de faiblesse à évolution progressive et lente, est tout à fait comparable, en clinique, aux hernies à canal fermé. Son étranglement est absolument rare, et si, par hasard, il survient, ce sera par un collet qu'indurent des stigmates et non par les valvules tranchantes, si dangereuses, qu'on voit dans la hernie d'emblée.