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La conclusion de tout ce qui précède est que, si l'on veut rendre claire la description des hernies inguinales, il ne faut pas superposer exactement les variétés anatomiques et les variétés cliniques de ces hernies.
Dans la descri'ption anatomique ^ il faut diviser les descentes inguinales en hernies à canal ouvert, hernies à canal fermé. Les premières, ou péritonéo-vaginales, ont pour origine une persistance anormale, totale ou partielle, du conduit périlonéo-vaginal. Si l'on veut, on peut conserver jusque-là, quoique un peu vicieuses, les dénominations : hernie congénitale, hernie acquise.
Mais dans la description clinique^ il faut abandonner ces divisions anatomiques. On ne doit tenir compte que de la distinction, sur laquelle Malgaigne insistait à si juste titre, en hernies de force et hernies de faiblesse.
Les hernies de force sont à peu près toutes à canal ouvert; ces hernies d'emblée, sujettes à étranglement, ne sont pas portées par des hernieux, au sens propre du terme. Pour elles, la cure opératoire peut être radicale et peut, par conséquent, être faite sur la seule demande du malade. Pour les hernies de faiblesse, elle ne sera que palliative, et ne devra dès lors être entreprise que si une complication force la main au chirurgien.
Cette notion est vulgaire, sans doute ; mais on tend trop souvent à lui en associer une autre, absolument erronée : considérer que, les hernies de force étant toutes congénitales, les hernies de faiblesse sont toutes acquises ; à discuter pour savoir si la cure opératoire par dissection du sac est ou non plus difficile pour la hernie congénitale que dans la hernie acquise. Non, affirme Richelot, par exemple ; et il a raison, pour un motif d'une simplicité extrême : les hernies qu'on opère ne sont presque jamais des hernies directes, et je pense, d'autre part, que la presque totalité des hernies externes sont anatomiquement congénitales.
La hernie de faiblesse en effet, je le répète en terminant, sera
le plus souvent direcle si le péritoine inguinal est tout à fait normal ; elle sera externe si une amorce péritonéo-vaginale la sollicite, et dès lors elle sera anatomiquement congénitale. La hernie externe à canal fermé est une variété rare ; je ne l'ai trouvée que sur quatre sujets âgés, pendant que je disséquais treize porteurs de hernie directe. Chez l'adulte jeune et chez l'enfant, on n'a pour ainsi dire jamais l'occasion de la disséquer. Et je ne l'ai vue que deux fois sur plus de 2.000 opérations : ce n'est pas une hernie qu'on opère.
Donc la hernie dite acquise sera généralement directe; en clinique elle a une évolution que sa lenteur rend typique ; l'étranglement y est rare. Devant elle à peu près tous les hernieux sont égaux. Pour la hernie périionéo- vaginale, au contraire, il y a deux catégories de faits : la hernie de force et la hernie de faiblesse. Ces deux variétés, anatomiquement semblables, ne se ressemblent absolument pas en clinique, et je conclurai en modifiant la phrase de Ramonède, par laquelle j'ai commencé : « Rien n'est moins homogène que le groupe des hernies inguinales dites congénitales. A quelques points de vue qu'on se place, étiologie, symptomatologie, traitement, aucun des faits de leur histoire ne se présente avec cette unité relative qui se rencontre dans les autres hernies abdominales. »
