LE TRAITEMENT DES HERNIES INGUINALES CHEZ L'ENFANT EN PARTICULIER

I. — Hernies par distension et par glissement. Adhérences naturelles et inflammatoires.

II. — Rôle des muscles dans la défense contre une hernie. Le rachitisme comme cause de hernie de faiblesse dans un canal préformé.

III. — Migration du testicule et formation du canal péritonéo-vaginal.

IV. — A partir de dix-huit mois à deux ans, la cure radicale est préférable au traitement par le bandage.

V. — Technique opératoire. Bien distinguer la résection du sac et la reconstitution de la paroi. Pour celle-ci, le procédé de Bassini est, chez l'enfant tout au moins, inutile.

Si l'on veut comprendre bien, au point de vue pratique, l'histoire de la hernie inguinale chez l'enfant, il est indispensable d'avoir toujours présentes à l'esprit quelques notions générales, que l'on appliquera au cas particulier.

Une hernie est constituée par l'issue hors de l'abdomen d'un viscère normalement contenu dans cette cavité. Cette sortie a lieu soit par une région anatomiquement prédisposée, par un canal naturel, soit à la faveur d'une lésion, traumatique ou autre, qui a affaibli la paroi en une région quelconque. Dans ce dernier cas, la hernie prend plus particulièrement le nom d'éventration.

ADHERENCES CHARNUES NATURELLES 427

Autour des viscères hernies se trouvent des enveloppes, dont quelques-unes sont variables suivant le siège et le mode de formation de la hernie, dont une, le sac, est constante. Le sac, c'est le péritoine, continu au niveau du collet avec le péritoine pariétal intra-abdominal. Son fond descend peu à peu, à mesure que la hernie grossit, et cet accroissement se fait par deux processus.

Supposez d'abord que le collet soit adhérent à l'orifice pariétal par lequel sort la hernie : sous la poussée des viscères, le sac se laissera peu à peu distendre. Cet accroissement par distension ne saurait aller sans amincissement de la séreuse, qui perd en épaisseur ce qu'elle gagne en surface; et de là ces sacs assez minces pour qu'autrefois on ait nié leur existence et décrit des hernies sans sac.

Mais, la plupart du temps, le collet n'est pas adhérent, ou tout au moins ne l'est pas assez pour rester fixé longtemps malgré la poussée des viscères : alors, tandis que le fond descend, les parties voisines du péritoine pariétal sont attirées peu à peu, et le sac s'accroît par glissement progressif. A un moment donné arrive ainsi à faire partie du sac un mésocôlon, ascendant à droite, descendant à gauche ; et à ce moment la hernie contient le côlon correspondant, fixé dans la paroi postérieure et externe du sac par une adhérence charnue naturelle, d'autant plus longue que le glissement est plus prononcé. Cette adhérence charnue naturelle a été très clairement décrite et dénommée par Scarpa ; elle est naturelle, en effet, puisque c'est seulement l'extrémité correspondante du mésocôlon, attirée par glissement jusque dans la hernie.

A côté d'elle, une place doit être réservée aux adhérences inflammatoires, dues aux poussées de péritonite plastique dont sont coutumières surtout les épiplocèles.

Naturelles ou inflammatoires, les adhérences sont, plus encore que l'étranglement, le facteur de gravité d'une hernie abandonnée à elle-même. Elles se produisent très souvent dans une hernie mal contenue ; et une fois qu'elles ont débuté, que la hernie est ainsi devenue partiellement irréductible, la tumeur grossit de plus en plus, gêne le malade, le fait souffrir et aboutit enfin, dans bien des cas, à des accidents mortels.

C'est pour prévenir ces accidents que, depuis des siècles, on a imaginé de contenir la hernie par un bandage ou de la faire disparaître par une opération. Après une éclipse, la cure radicale des hernies est redevenue, grâce à l'antisepsie, une opération dont personne ne conteste plus l'opportunité fréquente. Mais on aurait tort de considérer qu'elle doit partout et toujours supplanter le bandage. On s'en rend vite compte quand on analyse le mode de production d'une hernie.

Anatomiquement, une hernie peut se produire de deux façons, vous ai-je dit dans la précédente leçon : ou bien, sous l'influence de la pression intra-abdominale, l'intestin refoule devant lui la paroi ; ou bien il s'engage dans un canal péritonéal préformé, diverticule péritonéal plus ou moins long, plus ou moins large, à l'avance prêt pour le recevoir.

Ces données anatomiques peuvent et doivent nous servir à préciser le manuel opératoire de la cure radicale. Mais elles ne conduisent à rien dans l'étude des indications opératoires; ces indications sont dominées par l'étiologie.

Pour qu'une hernie se produise, il faut, bien entendu, qu'il y ait disproportion enire la résistance opposée par une paroi abdominale trop faible à une poussée intra-abdominale trop forte. Cela nous permet tout de suite de catégoriser les cas extrêmes : hernie de faiblesse, quand du côté de l'effort rien d'anormal ne nous apparaît; hernie de force, quand brusquement elle est descendue au moment d'un effort. Mais entre ces extrêmes sont les intermédiaires, et pour en juger vous devez tout d'abord vous demander à quoi tient la résistance de la paroi abdominale.

Aux aponévroses, aux anneaux, aux piliers, répond-on souvent. Et l'on insiste avec complaisance sur les malformations, les distensions de ces parties ; et en médecine opératoire on s'ingénie à trouver des procédés qui leur refassent une virginité. Fort bien ; mais pour moi ce n'est pas raisonnable. Ce ne l'est pas plus que