IMPORTANCE DE LA FAIBLESSE MUSCULAIRE

d'invoquer le relâchement tendineux comme cause première dans la pathogénie du pied bot paralytique. Les aponévroses sont ici, comme partout, des annexes passives du tissu musculaire, seul actif; ce qui entre en déchéance chez le vieillard ou chez le sujet pathologiquement affaibli, c'est la force musculaire d'abord et non pas la résistance tendineuse : celle-ci fléchit secondairement, une fois diminuée la tonicité musculaire.

Lorsqu'il n'existe dans la paroi abdominale aucun défaut originel de formation, la hernie par refoulement est seule possible, et c'est ainsi que chez les sujets avachis se forme à la région inguinale la hernie directe. Hernie de vieillard, toujours à ventre pendant, avec une paroi abdominale graisseuse et des muscles flasques, mal colorés, jaunâtres.

Quand vous constatez à la dissection cette variété anatomique, vous pouvez conclure sans crainte à une hernie de faiblesse. Cette hernie passe souvent pour bien plus rare qu'elle ne l'est, parce qu'elle ne s'étrangle guère; parce que, non étranglée, on ne songe pas à opérer les vieillards qui en sont porteurs.

Mais quand vous concluez anatomiquement à une hernie à canal ouvert, vous n'êles pas en droit de conclure à son étiologie. Souvent un effort brusque aura chassé l'intestin dans un sac préformé ; mais souvent aussi l'orifice, originellement étroit, ne se sera laissé forcer que si autour de lui la défense musculaire est devenue insuffisante. Insuffisance qui peut d'ailleurs être passagère, et ici la différence est grande entre l'enfant et le vieillard. Car chez l'enfant en bas âge, bien souvent vous devrez faire intervenir, comme facteur étiologique d'une hernie inguinale, le rachitisme plus ou moins grave, avec son ventre gros et flasque, ses chairs molles, ses muscles débiles; et la pathogénie devient la même qu'avec la déchéance sénile, mais avec cette différence capitale que le traitement médical a une prise considérable sur l'enfant rachitique. Je vous en dirai autant pour certains affaiblissements musculaires passagers de l'adulte ou de l'enfant, consécutifs à une maladie aiguë ou chronique et dans lesquels la toux, par exemple, ou une constipation opiniâtre ont agi comme causes secondes.

On ne saurait donc prétendre que toute hernie de faiblesse doive être respectée. Vous prendrez votre décision après avoir apprécié si cette faiblesse est curable ou incurable. Et ce n'est pas tout. Voici un enfant chez lequel le canal péritonéo-vaginal, gravement anormal, reste d'emblée largement béant, au point de laisser passer votre index. Il y descend par la simple station debout, et même sans cela, une grosse hernie que vous devez appeler hernie de faiblesse : pourtant vous opérerez, car aux membres, au ventre même les chairs sont fermes et vous jugez qu'une fois bien réinséré, le muscle opposera à la poussée viscérale une résistance efficace.

Telle est la manière dont je vous conseille de juger les indications opératoires chez un hernieux. Si vous ne croyez pas possible de rendre à la paroi anatomiquement reconstituée sa vigueur physiologique, ne comptez pas sur la vraie cure radicale ; et sur ce sujet, auquel vous prescrirez de porter ensuite un bandage, n'opérez que pour transformer une hernie compliquée, gênante, en une hernie facilement coercible. Mais si la musculature est bonne, ou capable de le redevenir, vous avez de grandes chances de débarrasser définitivement votre opéré du bandage. A condition toutefois que vous opériez bien, c'est-à-dire, comme nous l'a enseigné Lucas-Championnière, que : 1° vous disséquiez le sac complètement, jusque dans le ventre; 2° que votre suture en étages affronte bien sur les deux lèvres de l'incision toute l'épaisseur de la paroi; 3" que la plaie ne suppure pas.

Ces notions générales, je les ai acquises en disséquant une centaine de hernies sur le cadavre', en en opérant ensuite autant chez l'adulte, puis deux milliers chez l'enfant. Elles vous aideront, je crois, à étudier fructueusement la hernie inguinale de l'enfant.

La hernie inguinale de l'enfant est le type des hernies qui descendent après la naissance dans un canal ouvert, congénitalement

1. Voy., leçon XXVI, les résultats de mes premières dissections.