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Broca. — Leçons clinique?, 2' série. 28

auteurs à l'opération chez l'enfant. Or, quand on a passé le premier âge, le danger de la diarrhée, de la broncho-pneumonie devient nul; je n'ai jamais observé ces accidents, sur environ 2,000 cas, passé cet âge. Reste la péritonite, par conséquent; or, pour cette complication, je ne puis que répéter textuellement ce que j'ai dit en 1897 au Congrès français de chirurgie : « Sur plus de 1.000 hernies non étranglées que j'ai opérées à tout âge et à tous les anneaux, je n'ai observé qu'une seule péritonite, en juin 1893, sur un enfant de quatre ans. La vérité, c'est qu'à tous les âges elle est à craindre si le chirurgien est septique, à aucun s'il est aseptique. Chacun de nous commet des faules de temps à autre, et j'en ai certainement commis une le jour oii j'ai inoculé le péritoine. Mais qu'on n'aille pas, malgré l'enseignement néfaste de Verneuil, accuser le malade de sa propre mort, en le déclarant trop jeune, trop vieux ou atteint de propathie! Accusons-nous de nos fautes, et cela nous apprendra que nourrissons, enfants, vieillards, opérés de hernie non étranglée, sont égaux devant la péritonite. » Je répète la phrase aujourd'hui en y remplaçant 1.000 par 2.000.

Ma conclusion formelle est donc que l'opération est bénigne. Est-elle efficace? Ici encore je suis affirmatif. Au bout de trois semaines, mes opérés quittent le lit; jamais je ne leur fais porter de bandage ; bien vite ils se livrent à tous les exercices physiques de leur âge; souvent ils ont eu dans la suite des broncho-pneumonies, la coqueluche : malgré ces efforts, malgré les quintes de toux, sur les enfants que je revois — et j'en revois un grand nombre — plus d'un an après l'opération, je n'ai pas 1 p. 100 de récidives. C'est peu, et c'est encore trop, car trois fois au moins la récidive a eu lieu dans l'angle supérieur de l'incision, et après une deuxième opération la cure a été radicale : preuve que j'avais opéré médiocrement la première fois, soit en ne disséquant pas le sac assez haut, soit — et c'est ce que je crois plutôt — en ne suturant pas exactement la -paroi dans l'angle supérieur de l'incision aponévrotique.

Pour éviter choc, hémorragie, péritonite, récidive, la technique opératoire a donc une importance réelle.

Trop souvent encore on entend, on lit que la cure radicale d'une hernie, et en particulier d'une hernie inguinale, est une opération difficile, longue, laborieuse; que, pour être bien exécutée, elle exige une dissection minutieuse du sac, temps toujours malaisé; que la recherche même du sac est parfois pénible, et que cela se conçoit, puisque vouloir se repérer sur des plans anatomiques nets et constants est une chimère.

Depuis quinze ans, je m'attache à démontrer que toutes ces propositions sont erronées. J'ai publié sur ce point une série de notes et de mémoires, fondés, je le répète, sur une centaine de dissections, sur autant de cures radicales chez l'adulte, sur plus de deux mille opérations chez l'enfant. Et plus je vais, plus j'affirme que nous sommes en présence d'une opération simple, anatomique, absolument réglée, toujours la même, pourvu qu'on la conduise plan par plan, ce qui est d'une facilité extrême. Recherche du sac, dissection complète jusque dans le ventre, ligature du collet, suture solide de la paroi : en voilà pour dix minutes environ chez l'enfant, pour un quart d'heure chez l'adulte.

Mon opinion a souvent été combattue, mais je persiste à la croire juste. Depuis quatorze ans, j'ai fait opérer bien des internes sous ma direction; tous ont du premier coup réussi. A maintes reprises, quelques-uns de mes collègues m'ont fait l'honneur de venir me voir opérer; tous ont vu exactement ce que je leur avais annoncé à l'avance, et plusieurs d'entre eux étaient arrivés avec une petite pointe de scepticisme. Quelques-uns objectent, je le sais, qu'ils m'ont vu opérer des enfants, et que, chez l'adulte, ce n'est pas la même chose. A ceux-là, ma réponse sera nette.

Ce n'est pas par l'enfant que j'ai commencé, mais bien par l'adulte, sur le cadavre d'abord, puis sur le vivant. La technique que j'ai décrite en 1891, au Congrès de chirurgie, était établie sur une trentaine d'opérations chez l'adulte, et depuis 1892, à l'hôpital

Trousseau, j'ai constaté, que chez l'enfant, anatomie et technique étaient exactement les mêmes. Tout ce que l'on dit sur les adhérences extérieures du sac chez l'adulte, sur les modifications des plans normaux, etc., tout cela est erroné.

En pratique, la hernie oblique externe, à canal ouvert, est à peu près la seule que l'on opère, et cela est aisé à comprendre. La hernie directe est toujours une hernie de faiblesse, que l'on n'opère pas de parti pris, pour en obtenir la cure radicale. On ne l'opère que si elle est le siège de complications; or, l'étranglement y est exceptionnel; et c'est seulement aux hernies incoercibles ou adhérentes que l'on s'attaque pour remettre le sujet en état de se contenter d'un petit bandage, léger et efficace, La cure radicale n'est digne de ce nom que si elle supprime définitivement le bandage, et c'est ce qu'on obtient presque à coup sûr, si l'on opère bien un sujet vigoureux, atteint de hernie oblique externe.

Dans cette étude, deux points sont à considérer : 1° la recherche et la dissection du sac; 2° la résection de la paroi par suture. Ce qui me revient en propre, dans ce procédé, c'est la régularité anatomique de la première partie de l'opération. Quant à la suture de la paroi, je me suis borné à adopter la plus simple parmi celles qu'on a proposées : même chez l'adulte, je ne crois pas du tout indispensable la suluie imaginée par Bassini; et chez l'enfant, fort plus de 2,000 opérations, j'affirme que c'est une complication inutile.

La recherche du sac, dit-on, est parfois aléatoire et la dissection difficile. Deux propositions radicalement fausses, si on cherche le sac oii il est toujours, c'est-à-dire dans le cordon même, comme je vous l'ai dit tout à l'heure, et si, après l'avoir trouvé, on l'isole en procédant par clivage dans le tissu conjonctif sous-séreux.

1° Incision de la peau. — Cette incision, longue de 3 à 6 centimètres, selon l'âge du sujet et le volume de la hernie, est tracée exactement au niveau du trajet inguinal et oblique comme lui. En bas, il est absolument inutile qu'elle dépasse l'anneau externe, d'abord repéré en le sentant avec la pulpe de l'index gauche. Avec trois pinces à pression, on fait, dans la lèvre externe, l'hémostase des deux honteuses et de la tégumenteuse abdomi-