GROSSES HERNIES DES RACHITIQUES

L'enfant est bien soigné, attentivement nourri au sein par sa mère, il s'est élevé dans de bonnes condilions malgré sa naissance avant terme, a mis ses premières dents — les incisives médianes inférieures — il y a huit jours, et au total il va assez bien; mais la hernie a grossi de plus en plus, a filé sans cesse sous le bandage, qui a écorché la peau, et nous sommes finalement en présence d'une très grosse hernie descendant presque jusqu'aux genoux.

Pourquoi cet accroissement, alors que si souvent nous observons des petites hernies passagères, facilement retenues par le bandage et vite guéries? Je crois que, dans les cas de ce genre, il faut invoquer la largeur relative de l'anneau, la faiblesse musculaire de la paroi abdominale antérieure, et d'autre part, comme à tout âge d'ailleurs, la descente du gros intestin est, à cet égard, tout à fait préjudiciable.

La mollesse pariétale a pour cause fréquente l'alimention mal dirigée des petits biberonnards à ventre météorisé : et de là ce fait que ces grosses hernies à peu près incoercibles ne s'observent guère que chez les enfants d'ouvriers pauvres, peu soigneux. Ce n'est pas le cas ici, et je vous répète que l'enfant est bien tenu : mais n'oubliez pas que c'est un prématuré. Quant à conclure de là à une malformation profonde ayant frappé la paroi abdominale autour du trajet séreux anormalement béant, quant à admettre que piliers ou aponévroses ont subi un arrêt de développement, font défaut, je ne crois pas qu'on y soit autorisé, quoique j'aie lu, je ne sais plus oii, de longues digressions sur cette hypothèse : car c'est une hypothèse, et rien ne l'a confirmée au cours des nombreuses cures radicales que jai pratiquées chez les enfants de tout âge. Si cette malformation congénitale était réelle, d'où viendrait l'observation presque exclusive de ces hernies incoercibles et progressives dans la classe ouvrière? Tandis que misère et manque de soins expliquent le rôle aggravant de l'alimentation vicieuse, du rachitisme, des coliques qui font crier et par conséquent pousser, des entérites, des bronchites, qui font tousser.

Les troubles fonctionnels provoqués par cette grosse hernie sont, comme de coutume, assez importants. Sans doute les vomissements, fréquents jusqu'à l'âge de quatre mois, sont devenus assez rares. Mais des coliques répétées persistent, l'enfant est grognon, nerveux, dort mal, et surtout il souffre d'une constipation assez sévère pour qu'il ne puisse jamais aller à la selle sans lavement. Et vous voyez le cercle vicieux : cris par coliques ou par malaises, efforts exigés par la défécation sont des causes d'aggravation locale de la hernie, chez un enfant incapable de comprendre qu'il est indispensable de ne pas pousser inconsidérément pour que le bandage puisse avoir quelque efficacité.

L'enfant va assez bien, mais plutôt un peu moins bien depuis quelques semaines : il n'est pas de ceux qui, moins bien surveillés, moins bien nourris, aboutissent à la vraie « cachexie herniaire » dont nous fournissent d'assez nombreux exemples, dans le peuple, les nourrissons atteints de hernies volumineuses. Mais il commence à faiblir légèrement, et si on a eu raison de gagner ainsi, avec patience, l'âge de dix mois, le moment me paraît venu de couper le mal dans sa racine.

Car c'est une forte erreur, à mon sens, que d'enseigner l'absence de symptômes fonctionnels chez les tout petits, d'autant plus, a-ton prétendu, que la hernie est plus grosse; si bien même que les troubles seraient provoqués par la réduction de la hernie, pour cesser quand elle ressort. Prémices excusables, à cause de la conclusion illogique qu'on en a tirée : qu'il faut opérer ces grosses hernies et qu'ensuite l'état général subit une amélioration remarquable. Je crois tout de même moins paradoxal de déduire de là que la déchéance organique préalable était la conséquence plutôt que l'origine de la hernie. Et si j'y insiste, c'est que ces nourrissons à très grosse hernie sont fort compromis. Si on ne les opère pas dans de bonnes conditions, ils succombent, soit directement par

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des accidents herniaires, soit indirectement par incapacité à résister aux maladies intercurrentes : c'est pour cela, et non à cause d'une rétrocession qu'on n'a jamais prouvée, que l'on n'observe guère chez les enfants du deuxième âge des hernies énormes remontant au premier âge.

Chez notre malade, toutefois, là n'est pas le motif, d'ordre général, de notre intervention relativement précoce : il est plutôt dans des accidents locaux.

La constipation habituelle que j'ai mentionnée n'est pas seulement défectueuse pour la nutrition générale du sujet; elle a en outre une conséquence locale assez nette pour avoir frappé la mère : lorsque deux jours se sont passés sans garde-robe, la hernie se distend, devient difficile à réduire et plus difficile encore à maintenir. A quoi cela peut-il correspondre? Presque sûrement à une stase temporaire de matières fécales durcies, c'est-à-dire à un engouement herniaire.

De ce mot, on a gravement abusé autrefois, et il a contribué à retarder bien des kélotomies, à faire périr, par conséquent, bien des malades. Mais ensuite, quand on a compris ce qu'était l'étranglement et comment il fallait le combattre, on a été jusqu'à nier l'engouement, et en cela on a eu tort.

L'an dernier, à l'hôpital Tenon, j'ai opéré un garçon de quatre mois et demi, chez lequel des accidents d'étranglement, nets mais modérés, étaient associés à une hernie scrotale gauche, irréductible, volumineuse, d'une dureté insolite. Il existait une véritable tumeur, grosse comme deux fois le pouce, faisant corps avec le cordon, francbement séparée du testicule, sans trace de liquide autour d'elle. Y aurait-on trouvé le signe, inconstant il est vrai, mais caractéristique, de l'engouement par stase fécale : la malléabilité de la masse malaxée? Je n'en sais rien, car j'avoue que je ne pensai pas à cette lésion, dont je n'avais encore observé aucun exemple. J'annonçai seulement qu'il ne s'agissait pas d'un cas habituel d'étranglement, mais qu'il fallait en tout cas opérer puisque, le commémoratif d'une hernie étant certain, il y avait des accidents abdominaux. Et je tombai sur F S iliaque, remplie de matière fécale durcie, mais malléable, que je fis passer à la filière

en la malaxant ; après quoi la réduction de l'intestin fut aisée, et l'opération fut suivie de plein succès.

Ceux devons que la question intéresserait de façon particulière, trouveront les éléments de son étude dans un petit mémoire qu'à propos de ce cas mon élève Nau a publié dans la Revue de Gynécologie (1903, p. 993). Je me borne à vous dire que l'engouement par matières fécales ou par corps étrangers existe et qu'il semble avoir une moins grande rareté chez le nourrison % pour lequel le mode d'alimentation exclut l'intervention possible d'un corps étranger. Peut-être faut-il ainsi interpréter certaines des crises d'étranglement léger observées à cet âge. Mais il n'y a pas longtemps encore les principaux chirurgiens d'enfants émettaient comme un dogme que l'étranglement vrai n'existait pas chez l'enfant du premier âge; que toujours alors il s'agissait d'un engouement, non justiciable de la kélotomie, pour lequel il fallait à peine de taxis : le poids d'un gros cataplasme suffisait pour faire rentrer la hernie, en quelques heures. Or, cela est erroné.

Je ne tarderai sans doute pas à vous démontrer, pièces en mains, que l'étranglement vrai est loin d'être rare dans ces conditions, qu'il peut, par striction énergique, menacer la vitalité de l'intestin et exiger une prompte kélotomie. Aujourd'hui la preuve matérielle du fait nous manque, mais c'est je crois la seule interprétation possible des accidents observés chez notre deuxième malade.

Ce garçon de trois mois, de chétive apparence, né à terme, de parents bien portants, non hernieux, est atteint, je vous l'ai dit, de deux hernies inguinales apparues, la droite à l'âge de quinze jours, la gauche à l'âge d'un mois ; la première est un peu moins volumineuse que la seconde, leur grosseur est à peu près celle d'une noix; toutes deux restent à l'état de bubonocèle, au-dessus d'un scrotum contenant un testicule normal; toutes deux sont réductibles avec gargouillement mais se reproduisent au moindre effort; l'intestin qu'elles contiennent semble souple et mince, est donc probablement une anse de grêle.

1. Depuis, j'ai encore recueilli une observation semblable, où cette fois j'ai constaté avant d'opérer la malléabilité de la tumeur et dès lors porté le diaenostic.

INDICATIONS OPERATOIRES 461

Les troubles digestifs sont anciens et importants : en ce moment, l'enfant a deux à trois fois par jour des selles jaunes et louables, mais presque tous les jours il vomit, mais jusqu'à l'âge d'un mois il a soulfert presque continuellement de diarrhée verte, dont il a encore subi une légère atteinte la semaine dernière; il souffre sûrement à tout instant du ventre et depuis sa naissance crie presque continuellement. Sous l'action de ces efforts répétés, les hernies ont peu à peu grossi, malgré le port du petit bandage en fer à cheval : et il y a une quinzaine de jours, pelote et souscuisses ulcérèrent la peau, en sorte qu'il fallut y renoncer.

Mais tout de suite en résulta une complication grave : presque aussitôt les hernies s'étranglèrent, trois fois en dix jours, deux fois à droite, une fois à gauciie. Ce fut de l'étranglement vrai, avec tumeurs peu volumineuses, qu'on ne put réduire qu'après un taxis difficile, ayant duré de quinze à vingt minutes. Quoique mon but ne soit pas de vous enseigner aujourd'hui l'étranglement herniaire chez l'enfant^ retenez cette répétition, ce passage d'un côté à l'autre quand la hernie est bilatérale : quand les accidents se présentent au début sous cette forme, il est, à cet âge, à peu près inévitable qu'ils se reproduisent. Et plus encore que les accidents chroniques étudiés à propos du malade précédent, ils compromettent l'état général : aussi vais-je pratiquer demain l'opération sanglante, tout en lui reconnaissant certains dangers dont j'ai maintenant à vous entretenir.

Les motifs pour lesquels on a, jusqu'à ces dernières années, repoussé la cure opératoire des hernies cbez l'enfant et en particulier chez le nourrisson, nous paraissent aujourd'hui imaginaires.

On a dit classiquement, il n'y a pas très longtemps encore, que les enfants du premier âge supportaient mal l'anesthésie, que les