NATURE ET SIÈGE DE L'ETRANGLEMENT

et il ne put être réduit ni après section de Taponéyrose du grand oblique, ni après écartement des muscles petit oblique et transverse; rétranglement avait pour siège évident l'anneau intérieur ou interne que je débridai de dehors en dedans, sur mon index gauche introduit dans le collet.

Je désire vous faire remarquer ce fait : ni le chloroforme, ni la section de l'aponévrose du grand oblique n'ont permis à eux seuls la réduction; il a fallu débrider le collet. C'est ce que, pour mon compte personnel, j'ai toujours observé, dans des cas déjà assez nombreux, puisque, dès 1894, mon élève Tariel établissait sa thèse sur 10 observations de ma pratique.

De même, sur un relevé de 75 cas où la cause de l'étranglement est bien spécifiée, Petitjean a trouvé les chiffres suivants :

Collet du sac 36

Anneau interne , 3

Anneau externe 15

Diaphragme funiculo-testiculaire 1

C'est-à-dire que l'agent de l'étranglement est le même chez l'enfant que pour la hernie inguinale congénitale de l'adulte, ainsi que je vais vous le dire. Cette notion n'a donc rien que de très naturel. 11 est cependant utile de la mettre en relief, car, de ce que la plupart du temps la réduction s'obtient très facilement, sans kélotomie, dès que le sujet est endormi, on a voulu conclure que l'étranglement était dû à la contraction de la paroi musculaire et non à un collet du sac. C'est une opinion qui a eu ses jours de gloire, puis est tombée dans un oubli dont on a eu tort de vouloir la tirer.

Il y a quelques siècles, lorsque l'on eut décrit anatomiquement les anneaux fibreux du canal inguinal, et en particulier l'anneau externe de l'aponévrose d'insertion du grand oblique, on voulut attribuer tous les étranglements herniaires à cette striction par les anneaux naturels^ et à cela on ajouta, pour expliquer ce que l'on appela alors les étranglements spasînodiqiies^ l'action de la contraction musculaire.

Les constatations faites au cours des kélotomies ne tardèrent pas à donner un démenti à cette théorie, et l'on conclut yite que, les muscles et aponévroses une fois fendus et débridés, il fallait presque toujours inciser le sac lui-même, c'est-à-dire débrider un collet pour obtenir ]a réduction. Et, après bien des descriptions obscures, nous arrivâmes, il y a une vingtaine d'années, à comprendre exactement ce qui se passait au niveau de la région inguinale, la seule qui m'intéresse en ce moment. Dans cette région, mon ami Ramonède a bien fait voir, par sa remarquable thèse inaugurale, que le processus normal d'oblitération du canal péritonéo-vaginal avait pour résultat de marquer sa trace par des cloisonnements incomplets sur la paroi du canal resté anormalement béant. De là, des brides, des diaphragmes, des valvules pouvant occuper des points quelconques sur tout le trajet du cylindre séreux, mais ayant pourtant quelques sièges de prédilection : un peu au-dessus de la tête de l'épididyme, là où normalement doit se clore la tunique vaginale ; au niveau de l'anneau inguinal externe ; au niveau de l'anneau interne ; et surtout enfin plus haut encore, au niveau de cette valvule rétro -inguinale qui marque dans le ventre rentrée des poches pro-péritonéales. Le fait pratique à retenir était que, chez l'adulte, le collet étranglant pouvait siéger n'importe où entre l'anneau interne et le testicule, mais que, la plupart du temps, il fallait le chercher très haut, jusque dans le ventre, au niveau de la valvule rétro-inguinale.

Si cela fut admis chez l'adulte, ce fut contesté chez l'enfant. Par des arguments théoriques, il est vrai, et en raison de la facilité de réduction, vous ai-je déjà dit; en raison aussi de la souplesse de ces replis chez l'enfant en bas âge et du peu de tendance au sphacèle sur le contour de la partie intestinale serrée; tandis que, chez l'adulte, ces bords tranchants et durs provoquent très vite la perforation intestinale.

Arguments théoriques qui ne tiennent pas devant le fait que, toutes les fois que j'ai dû débrider, j'ai trouvé un collet du sac comme agent de l'étranglement; que presque toujours ce collet siégeait très haut, dans le ventre, sans qu'on pût souvent bien délimiter ce qui appartenait à l'anneau interne et au pli rétro-