NATURE ET SIEGE DE L'ETRANGLEMENT

inguinal. Mais il peut occuper un point quelconque du canal : je Fai vu à Tanneau externe et même tout près du testicule. Dans ce dernier cas, il en résulta une erreur de diagnostic qui faillit être très préjudiciable à l'enfant.

Il s'agit d'un enfant de dix-huit jours qui me fut apporté le 21 janvier 4893 à l'hôpital Trousseau pour une tumeur scrotale droite, accompagnée de constipation et de vomissements, mais la région ingumale était souple, indolente, elle se tendait pendant les cris; au-dessous, le scrotum était dur, rouge, douloureux, d'aspect intlammatoire. Je crus donc devoir patienter en faisant appliquer sur la région enflammée des compresses humides; mais, le surlendemain, les symptômes fonctionnels s'étaient aggravés, en sorte que j'opérai. Et je trouvai que, dans un diaphragme situé entre la tunique vaginale et le cordon, l'intestin grêle avait subi un pincement latéral. Si bien que, la région me paraissant suspecte, j'en fis le drainage, et que pendant quelques jours s'ouvrit, par un petit point de sphacèle intestinal, une fistule stercorale légère.

Retenez de ce fait que la réductibilité d'une hernie dans le canal inguinal n'est pas une preuve absolue qu'il n'y a pas un étranglement au-dessous de l'anneau externe ; et dans cette variété spéciale d'étranglement funiculo-testiculaire, Trélat a insisté sur la valeur du signe suivant : quand on réduit la partie supérieure, sonore, de la tumeur, on constate que le testicule suit le mouvement d'ascension. J'avoue que je n'ai pas songé à faire cette recherche; et chez un enfant de dix-huit jours, dont le scrotum était fortement distendu, le signe n'était pas assez net pour sauter aux yeux tout d'abord.

Mais ce point de diagnostic spécial ne doit pas m'arrêter davantage : ce que je voulais vous faire comprendre, c'est que l'agent de l'étranglemenf est, quoi qu'on en ait dit, le même à tous les âges, qu'il est constitué par le collet, par un diaphragme du sac. Ce qui est exact, c'est que les brides et diaphragmes sont bien plus souples, bien moins tranchants que chez l'adulte, et de là résulte que l'étranglement chez fenfant est moins grave. Non seulement il est plus facile a réduire sans kélotomie, je vous le

répète, mais encore il n'est pas coutumier de ces sphacèles intestinaux rapides que nous observons trop souvent dans la hernie inguinale congénitale étranglée de l'adulte.

Je viens de vous citer un fait oii au bout de trois jours il y avait un petit point de g'angrène. J'en ai observé un autre où deux perforations existaient sur le contour de la portion serrée, au niveau de l'anneau inguinal interne; et l'enfant guérit avec un anus contre nature. Mais ces deux cas sont les seuls de ce genre que j'aie observés, et toutes les autres fois je suis arrivé avant la gangrène de l'anse étranglée. Chez l'enfant que j'ai opéré hier, l'étranglement datait de trois jours et demi, et pourtant l'anse étranglée était intacte. C'était il est vrai le gros intestin, dont la sensibilité à la striction est bien moindre que celle de l'intestin grêle.

Mais ne parlons pas aujourd'hui des particularités propres à la hernie du gros intestin, étranglée ou non. Ce qui, chez notre malade, mérite surtout de vous être signalé, c'est la récidive presque immédiate de l'étranglement après réduction par le taxis. 11 y a là un fait qui est assez spécial à la hernie étranglée de l'enfant. A cet âge, lorsqu'une fois une hernie est étranglée, il est de règle que l'accident se reproduise plus ou moins vite, mais d'ordinaire à brève échéance. Sans qu'on sache pourquoi, certaines hernies sont le siège d'étranglements légers dont la mère vient à bout par un simple taxis, mais qui recommencent à tout instant. De cela vous avez eu depuis quelques semaines plusieurs exemples sous les yeux. Le 17 mai j'ai opéré un garçon de quatorze mois, qui depuis sept mois était atteint d'une hernie impossible à maintenir par un bandage : depuis un mois, il ne se passait pas de semaine sans que Ja hernie ne descendît dans le scrotum, causant des coliques, des vomissements qui cédaient à la réduction facilement obtenue par la mère. Les accidents se produisirent de plus en plus intenses, le 11 mai,

FREQUENCE DES RÉCIDIVES 477

puis le 13, puis enfin le 14 mai, date à laquelle la mère dut se rendre à l'hôpital pour faire faire le taxis. Après quoi on me l'envoya pour que je fisse la cure radicale. Le 17 mai, je réséquai un grand sac funiculaire, présentant encore une infiltration manifeste au niveau du collet et un pointillé hémorragique sur toute la surface ; le 26 mai, l'enfant nous quittait complètement guéri.

Même récidive, mais cette fois avec insuccès du taxis, eut lieu .chez un enfant qui me fut présenté pour la première fois le 29 mai 1901. Les signes et symptômes étaient nettement ceux d'une hernie inguinale droite étranglée que je réduisis très facilement par le taxis sans chloroforme. Et j'en restai là pour deux motifs : d'abord, il s'agissait d'un enfant âgé seulement de sept mois et demi, et très chétif pour son âge ; en outre, la mère demeurait tout près de l'hôpital, de sorte qu'elle pouvait facilement venir nous trouver à la moindre alerte. Gela ne tarda pas, et le o juin, au milieu de la nuit, mon interne Joûon dut pratiquer la kélotomie ; une anse d'intestin grêle était étranglée au niveau de l'anneau interne. L'enfant a été admis avec sa mère dans notre service de crèche, et il a fort bien guéri. C'était pourtant un nourrisson malingre, chez lequel des végétations adénoïdes, dont nous allons nous occuper sitôt le rétablissement complet, entravaient de façon notable la respiration et même l'alimentation.

C'est donc pour des motifs spéciaux que je n'ai pas pratiqué dès le premier jour la cure radicale, après que la réduction de l'étranglement eût été obtenue. Mais cette dernière conduite est celle qu'en principe on doit recommander, et c'est elle que vous m'avez vu suivre il y a quelques jours, le 22 juin, chez un garçon de vingt-cinq mois dont vous avez constaté hier la guérison par première intention.

Chez cet enfant, comme chez les deux précédents, la hernie a subi à plusieurs reprises, depuis six mois qu'elle est connue, des alertes d'irréductibilité dont la mère venait assez aisément à bout, et que le port d'un bandage était incapable de prévenir. Le 21 Juin, à 11 heures du soir, débula la crise actuelle, contre laquelle la mère resta impuissante, et le 22 au matin on m'apporta l'enfant. Je constatai une hernie irréductible, globuleuse, bien

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indépendante du testicule normalement situé au fond du scrotum, douloureuse à la pression au niveau du collet. Depuis deux heures du matin avaient débuté des vomissements alimentaires, au nombre de trois jusqu'à mon examen. Le ventre n'était pas ballonné, mais le faciès était grippé, exprimait une vive souffrance. 11 est inutile, je crois, d'insister pour vous faire comprendre la nécessité, en pareil cas, d'une intervention immédiate. L'enfant fut donc endormi, et la pression exercée sur la région pendant le savonnage fut suffisante pour faire rentrer la hernie. Mais l'enfant avait vingt-cinq mois, âge auquel l'innocuité de la cure radicale est parfaite ; aussi ai-je séance tenante opéré : vous avez vu un grand sac funiculaire, à paroi séreuse dépolie, à pointillé ecchymotique ; le maximum de la rougeur et de l'infiltration siégeait au niveau de l'anneau interne, oii le collet était neltement épaissi et induré. Le 29 Juin, je retirai les agrafes Michel qui m'avaient servi à faire la suture : la réunion était parfaite et dès le 30 l'enfant quittait l'hôpital, où je ne voulais pas le garder davantage parce qu'il avait un peu de bronchite. 11 y a là une donnée dont vous devez tenir grand compte toutes les fois qu'est à pratiquer sur un enfant en bas âge une opération quelconque.

Cette considération est utile à mettre en évidence dans le cas particulier, car ce n'est pas par hasard que nos trois derniers opérés de hernie étranglée ont été des enfants en bas âge, dont un de vingt-cinq mois, capable il est vrai de se passer de sa mère, et deux nourrissons de sept et de onze mois. Sans qu'on en puisse fournir l'explication, cette jeunesse est la règle; cela ressort très nettement des relevés de Marsh, de Ch. Féré ; et en 1894, dans sa thèse, mon élève Tariel a réuni en tableaux 128 observations, parmi lesquelles 106 concernent des enfants au-dessous de deux ans. Si même on analyse de plus près, on constate que 78 d'entre eux sont âgés de moins d'un an.