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ETRA>GLE.\:ENT léger ou engouement 48

relevait pas delà kélotomie. Aujourd'hui, ces discussions ont vécu et rengouement nous apparait, dans rinimense majorité des cas, comme un étranglement léger, justiciable du taxis si l'on veut, mais mieux encore de la kélotomie.

C'est je crois exactement de la même manière qu'il faut poser la question chez l'enfant et non pas, quoique ce soit encore classique, en comparant le tableau de l'engouement à celui de l'étranglement. Une hernie devient irréductible ; si elle est grosse, avec pédicule volumineux, si les troubles fonctionnels abdominaux et généraux sont légers, parents ou médecins temporisent parfois, et au bout d'un jour ou deux la réduction spontanée peut avoir lieu, si on n'a pas jugé à propos de la provoquer par une pression légère (je n'ose pas parler de taxis) ou tout simplement par le poids d'un cataplasme. De ce cas si bénin à la hernie sphacélée il n'y a qu'une question de degré, en passant comme échelons intermédiaires par ceux où la réduction a exigé un doux taxis sans ou avec chloroforme, par ceux où, après échec du taxis, on a profité de l'anesthésie pour pratiquer la kélotomie précoce. Chez les enfants qui servent de thème à cet entretien, vous vous souvenez qu'il y avait eu, avant le jour où je suis intervenu, des crises légères plus ou moins fréquentes, auxquelles avait suffi la main de la mère. Allez-vous dire que ces premières atteintes étaient de l'engouement pour les opposer à l'étranglement final? Alors chez le nourrisson auquel Joûon a dû, au milieu de la nuit, débrider le collet après échec du taxis, j'avais huit jours auparavant, d'un coup de pouce à la volée, triomphé d'un engouement ; et Audard avait réduit hier un engouement transformé quelques heures après en un étranglement qui a nécessité le bistouri? Non : la raison nous commande d'admettre que tout cela c'est de l'étranglement à des degrés divers, que la lésion est la même, à l'étroitesse près.

Aussi n'est-ce pas, à mon sens, un problème de diagnostic qui se trouve ainsi soulevé, mais un problème de thérapeutique :

Broga. — Leçons cliniques, 2= série. 31

482 HEllNIE INGUINALE ÉTRANGLÉE

quand devons-nous intervenir, et comment? Lorsque l'énoncé a été libellé de la sorte et lorsque nous avons pu affimer, grâce à l'antisepsie, la bénignité absolue de la kélotomie chez l'adulte, à partir de ce moment l'engouement herniaire a pour ainsi dire disparu de la pathologie de l'adulte, car, en opérant de parti pris les prétendus engouements, on y a presque toujours trouvé une striction. Je crois fermement qu'à tous les âges il en est de même. Donc, là n'est pas la question, mais la voici : étant donné un enfant atteint d'étranglement, dans quelles conditions devonsnous l'opérer? La réponse n'est pas douteuse quand, après la chloroformisation, le taxis échoue, et elle ne l'était même pas il y a trente ans : les chirurgiens, terrifiés par la mortalité opératoire de l'époque, s'en tiraient en déclarant que le taxis n'échouait jamais, ce qui est aujourd'hui reconnu inexact. Mais voici un « engouement » vaincu par une légère pression, sans anesthésie; voici un étranglement dont a eu raison le taxis avec le chloroforme, fautil faire la cure radicale? c'est-à-dire, étant donnée une hernie étranglée, devons-nous départi pris, comme chez l'adulte, recourir à la kélotomie? Deux arguments militent en faveur de cette pratique : la fréquence des récidives après un étranglement même léger; la solidité remarquable des résultats de la cure radicale chez l'enfant. Car, soit dit en passant, je n'admets pas, malgré Lucas-Ghampionnière, qu'au point de vue des résultats définitifs il faille considérer l'opération comme moins sûre si la hernie a été opérée en état d'étranglement ; cela n'est vrai que si on ne peut pas disséquer le sac et réunir parfaitement péritoine et paroi. Or, chez l'enfant comme chez l'adulte, cela ne m'est arrivé qu'en cas de hernie peu ou prou sphacélée, et dès lors cette argumentation n'a rien à voir avec la kélotomie précoce.

La seule chose dont nous devrions tenir compte, c'est donc la gravité possible imprimée à l'acte opératoire par le jeune âge du sujet, et ma conduite a toujours été d'opérer de parti pris, même quand la hernie rentre sous la brosse pendant la toilette de la peau, tout enfant chez lequel j'entreprendrais sans crainte la cure d'une hernie non étranglée, c'est-à-dire tout enfant bien portant à partir de quatorze ou quinze mois, une fois bien sevré. C'est