EXAMEN CLINIQUE

les allures spéciales qui la caractérisent aujourd'hui, et pour ces ganglions multiples, non suppures et même non caséeux, je conseillai le séjour au bord de la mer. Grâce à des protections administratives, les formalités nécessaires purent être rapidement accomplies, et, le 48 octobre, l'enfant partait pour Berck.

Or, l'influence du traitement maritime fut absolument nulle, les masses ganglionnaires continuèrent, pendant le mois qui vient de s'écouler, à s'accroître comme si de rien n'était. M. Ménard a jugé qu'il faudrait opérer, et l'enfant a été ramené à Paris par ses parents pour être confié à mes soins.

Souvenez-vous de cette évolution, dont je lâcherai tout à l'heure de vous faire comprendre l'importance au point de vue des indications thérapeutiques, et, avant de passer à celte étude, faisons avec soin l'examen local.

A droite, une masse volumineuse, sûrement grosse comme un poing d'adulte, soulève de ses bosselures inégales les régions carotidienne et sus-claviculaire droites, depuis l'apophyse mastoïde jusqu'à la clavicule ; tout le creux sus-claviculaire est effacé; dans le sens transversal, la tumeur va du larynx, resté vertical et médian, jusqu'à la nuque. Sur cette tumeur, la peau n'a nulle part changé de couleur et nulle part non plus de consistance ou de mobilité : on peut la palper, y pincer des plis, la faire glisser sur les plans profonds, sans y trouver une différence quelconque avec celle des régions saines.

Au cours de cette palpation, vos doigts sentiront avec netteté les sillons qui séparent, dans la profondeur, les bosselures extérieurement visibles, et, en palpant plus attentivement, vous apprendrez que ces sillons correspondent à autant de tumeurs indépendantes les unes des autres. Le volume de ces tumeurs est des plus variables. Sous la partie supérieure du muscle sternomastoïdien, entre elle, l'angle de la mâchoire, et l'apophyse mastoïde, vous en sentez une qui est bien grosse comme un œuf de pintade. Autour de celle-ci, il y en a d'autres, plus petites, grosses comme des œufs de pigeon, des noisettes, des pois.

La masse, dans son ensemble, est bosselée ; mais chacune de ces tumeurs élémentaires est lisse, régulièrement arrondie ou

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ovoïde, ayant à peu près la forme d'un ganglion simplement augmenté de volume. En outre, ces tumeurs sont toutes de consistance égale, souples et molles, sans aucun point soit fluctuant, soit au contraire induré. De même que la peau est libre sur elles, elles sont mobiles les unes sur les autres. La masse entière, enfin, peut être mobilisée sur les plans profonds, à la fois dans le sens Iranversal et dans le sens vertical.

Il n'y a rien d'anormal dans les autres régions ganglionnaires accessibles : région cervicale gauche, aines, aisselles, sont parfaitement normales, et j'ajouterai qu'aucun symptôme ne peut faire soupçonner une adénopathie trachéo-bronchique.

L'intérêt clinique de ce malade n'est plus de nos jours très considérable, car actuellement l'accord est à peu près complet, pour les cas de ce genre, à la fois entre les chirurgiens et entre les anatomo-pathologistes : à peu près tous affirment d'emblée la tuberculose ganglionnaire, en la qualifiant de « pseudo-lymphomateuse » ou « d'hypertrophique ». Mais il n'y a pas longtemps qu'on pose les diagnostics de cette nature. 11 y a une quinzaine d'années, quand je concourais pour les hôpitaux, on était en droit d'y parler de tuberculose devant quelques-uns des juges, devant Trélat, par exemple ; mais cette opinion révolutionnaire valait presque toujours de mauvaises notes aux candidals qui la risquaient, et en particulier, soyez certains que Verneuil, avec tous ceux qui suivaient son sillage, eussent reconnu, dans la description que je viens de vous donner, les caractères du « lymphadénome bénin » ou, si la masse eût été plus petite, ceux de « l'hypertrophie ganglionnaire simple ». Cela m'amène à vous expliquer ce qu'on entendait naguère par ces termes et comment on est arrivé à prouver qu'en réalité il s'agissait de tuberculose.

Tout en restant dans une ignorance pathogénique, que les recherches les plus modernes n'ont pas réussi à dissiper, les

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cliniciens ont étudié depuis longtemps des malades qui mouraient cachectiques, après avoir présenté dans les aines, les aisselles, le cou, le mésentère, des tumeurs ganglionnaires, quelquefois très volumineuses, indolentes, souples, ne suppurant pas. Et dès que les études hémalologiques ont élé un tant soit peu perfectionnées, on a établi par l'examen des globules du sang au microscope que parmi ces malades il y avait deux catégories : chez les uns, la teneur du sang en globules blancs était considérablement augmentée, tandis que chez les autres elle restait normale. Se fondant sur la présence ou l'absence de leucocytose. Trousseau montra la différence entre la très sévère leucocytémie ou leucémie et la beaucoup moins grave adénie ou pseudoleucémie, avec tumeurs ganglionnaires sans altération du sang.

Dans cette adénie, deux types principaux sont à distinguer, selon que les tumeurs occupent une ou plusieurs régions, et naturellement les chirurgiens se sont surtout intéressés aux faits de la première catégorie, à ceux oii, une seule région étant prise, une opération peut se trouver indiquée. Et même pour ces cas bien limités, on a mis longtemps avant de penser à la tuberculose.

Ces ganglions souples, mobiles, indolents, augmentés do volume sans avoir changé de forme, donnent bien certainement au clinicien l'impression première d'être seulement hypertrophiés; et l'évolution du mal semble d'abord confirmer cette opinion, car il est de règle que ces glandes ne se ramollissent, ni ne suppurent, ni ne se fistulisent. Aussi est-il naturel qu'on n'ait point songé, pour elles, à la tuberculose, à une époque oi^i celle-ci n'était que fort peu connue dans ses manifestations chirurgicales, oii l'on commençait seulement à discuter sur la scrofule et la tuberculose, sur le tubercule massif et le tubercule infiltré, sur la granulation grise et la granulation jaune; à une époque oii nombre de cliniciens se refusaient à admettre un lien entre les plus belles fistules ganglionnaires et la tuberculose. ^

D'autant mieux que, quelles que fussent les opinions de l'auteur sur les rapports de la scrofule et de la tuberculose, l'examen de la pièce à l'œil nu ou au microscope conduisait, lui aussi, l'opérateur ou l'anatomiste à l'idée d'hypertrophie simple.

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Car la coque de ces ganglions est lisse et saine, car à la coupe leur surface a la coloration gris rosé normale, car nulle part on ne voit de points easéeux. Et quant à l'histologie, elle révélait dans ce tissu la structure normale du ganglion : on ne savait pas reconnaître sur les coupes quelques amas de cellules embryonnaires, quelques cellules épithélioïdes, quelques cellules géantes : et les eût-on vues qu'on n'en aurait tiré aucune conclusion; la connaissance du tubercule élémentaire est de date récente.

Aussi ne serons-nous pas surpris qu'en 1854 Yerneuil ait consacré un mémoire à l'étude clinique et anatomo-pathologique de «■ l'hypertrophie simple des ganglions lymphatiques ». Mais il y a beau temps que cette conception est battue en brèche, quoique jusqu'à la fin de ses jours Yerneuil l'ait défendue et fait défendre par ses élèves. L'hypertrophie simple, venant sans qu'on sache pourquoi, n'est plus guère admise, et on doit rapporter l'augmentation de volume des ganglions lymphatiques a un processus, soit inflammatoire, soit néoplasique, à une adénite ou à une tumeur. C'est de tumeur d'abord qu'on a parlé.

La tumeur mise en jeu fut le lymphadénome : mais tout ce qu'on a pu faire pour elle fut de la baptiser, ce qui n'avança en rien pour déterminer de quoi il retournait. Je ne sais où j'ai lu que le patron de Claude Bernard, aide-pharmacien à ses débuts dans l'existence, avait coutume de faire utiliser avec soin tous les restes de drogues : « Ce sera pour la thériaque », disait cet homme économe. Le lymphadénome fut pendant de longues années la thériaque des hyperplasies ganglionnaires. N'était-il pas logique de former un groupe unique avec toutes ces tumeurs entre lesquelles le microscope fut longtemps impuissant à déceler la moindre différence? C'était logique, si l'on partait de ce principe que les diff'érences cliniques entre les divers néoplasmes devaient se traduire par des différences anatomo-pathologiques. Proposition qui fut, très passagèrement, un article de foi, mais à laquelle personne ne souscrit plus de nos jours, surtout pour les tumeurs conjonctives, où le microscope laisse confondre le plus malin des sarcomes avec le plus anodin des bourgeons charnus inflammatoires. INous pouvons espérer — il est toujours permis

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d'espérer — que des progrès de technique mettront fin à cette anarchie, et les cliniciens doivent accorder que le microscope, aidé il est vrai par la bactériologie, a seul permis d'apporter définitivement la lumière dans le bloc ténébreux du lymphadénome.

Si vous voulez être persuadés qu'il n'y a pas longtemps encore régnait dans cette question une grande confusion, vous n'avez qu'à lire la discussion qu'elle a soulevée en 1889 à la Société de chirurgie. Là, les uns ont préconisé l'extirpation, déclarée par d'autres plus nuisible qu'utile; les uns ont, avec certains auteurs allemands, recommandé l'arsenic à l'intérieur et en injections interstitielles, les autres ont affirmé qu'ils n'en avaient jamais retiré bénéfice. Les plus sages ont dit qu'ils n'étaient pas surpris de ces contradictions, parce qu'à leur sens les résultats différents répondaient à des tumeurs de nature différente, Trélat, Terrier, Quénu, ont dans cette séance soutenu, d'abord, contre Verneuil, que l'hypertrophie simple semblait n'être qu'une forme de la tuberculose; ensuite que peut-être, comme d'autres orateurs tendaient à le croire, il y avait deux espèces de lymphadénome, le bénin et le malin, souvent difficiles à différencier; qu'entre le bénin et la tuberculose, dans l'état actuel des choses, le diagnostic clinique paraissait souvent impossible; que l'histologie elle-même était incapable de nous renseigner avec certitude si elle n'appelait à l'aide les colorations de microbes dans les coupes et les inoculations.

Peu à peu les choses ont été mises au point, grâce à l'association de la clinique et du laboratoire. Depuis 1892, surtout, Sabrazès (de Bordeaux) a commencé des études qui ont abouti, en 1896, à la thèse de son élève Duclion, et à l'aide de ces travaux, à l'aide de quelques malades dont je vous résumerai chemin faisant l'histoire, j'espère que vous sortirez d'ici avec certaines idées précises; remarquez que je ne dis pas avec toutes les idées précises.

D'abord, les recherches modernes ont fait justice de la conception qui voulait rapporter toutes ces hypertrophies des ganglions, et même, d'une manière plus générale, toutes les hypertrophies

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des organes lymphoïdes, à une diathèse lymphogène, dont on n'a d'ailleurs jamais pu spe'cifier la nature. Le bloc aujourd'hui s'est effrité, et s'il en reste encore un gros morceau à peine entamé, oii nous concluons à l'existence d'une tumeur, sans savoir au reste quelle est la nature exacte du processus dit néoplasique, une bonne partie des fragments ont été revendiqués par des infections microbiennes diverses. L'histoire des pseudo-leucémies infectieuses à staphylocoques, à streptocoques, etc., leurs rapports avec les formes fébriles de l'adénie néoplasique sont loin d'être clairs. Mais nous allons nous limiter aux rapports entre le sarcome des ganglions et la tuberculose : or, ici le diagnostic peut être posé avec une facilité relative. Voyons ce que nous enseignent la clinique d'abord, le laboratoire ensuite.

Le type clinique du lymphosarcome ne ressemble pas, en effet, à celui que vous avez en ce moment sous les yeux. La lésion commence, de même que la tuberculose, par un ganglion principal, qui acquiert et conserve un volume prépondérant, pendant qu'autour de lui se constitue avec une rapidité variable, par engorgement successif de glandes multiples, une tumeur plus ou moins grosse, quelquefois énorme. De même que pour la tuberculose, la région cervicale est le lieu d'élection, avec début dans le haut, vers l'angle de la mâchoire, et descente progressive ; de même encore plusieurs paquets peuvent coexister, soit des deux côtés du cou, soit dans d'autres régions.

Mais dès le début existe une différence capitale : la tumeur initiale est lisse, aplatie en galet et dure; les glandes secondaires, elles aussi, sont dures, et en outre tout de suite elles perdent leur mobilité les unes sur les autres, bien vite elles la perdent sur les parties profondes, et même elles ne tardent pas à se fixer à la peau. De façon que si, à l'inspection, la ressemblance entre ces deux tumeurs bosselées est parfaite, la palpation ne prête pas à l'erreur.