DIAGNOSTIC AVEC LE L YMPIIOSARCOME

En outre, même quand le volume est énorme, les lymphomes tuberculeux n'ont presque pas tendance à comprimer les organes cervicaux; chez notre malade les jugulaires superficielles ne sont pas dilatées, la respiration et la voix sont normales, les douleurs sont nulles dans le domaine des nerfs du plexus cervical et brachial. En cas de lymphosarcome, au contraire, la gangue néoplasique péri-ganglionnaire comprime tout; troubles circulatoires et respiratoires, névralgies irradiées sont le lot des malheureux ainsi atteints, qui souvent meurent asphyxiés avant d'avoir eu le temps de devenir cachectiques.

Cette dureté, cette immobilité de la masse morbide sont caractéristiques, même en l'absence de troubles par compression : en cas de tuberculose, elles n'existent que dans la forme caséeuse, avec péri-adénite, bien différente de celle que j'étudie aujourd'hui avec vous et dans laquelle tous les autres signes empêchent formellement l'erreur.

11 y a deux mois, j'ai été appelé auprès d'un garçon d'environ quatre ans, qu'on croyait atteint depuis six semaines de ganglions tuberculeux de l'aine gauche ; la masse avait grossi rapidement, au sommet pointait une bosselure qui tendait au ramollissement; le séjour au bord de la mer n'avait nullement ralenti l'évolution; depuis quelques jours, enfin, la fièvre s'était allumée : on me consultait pour déterminer s'il y avait lieu de pratiquer l'extirpation.

Je trouvai une masse bosselée, grosse comme une mandarine, adhérente aux plans profonds, se prolongeant de l'aine dans la fosse iliaque; sur elle la peau était peu mobile, les lobes ganglionnaires ne remuaient pas les uns sur les autres; la dureté était partout grande, sauf au niveau d'une bosselure grosse comme une noisette, violacée, adhérente à la peau, molle mais non fluctuante. Et en explorant tous les territoires cutanés correspondants, je trouvai dans la fosse lombaire gauche un petit épaisissement cutané, large à peu près comme une pièce de 50 centimes, au niveau duquel la peau ne se plissait pas. Je conclus à l'existence très probable d'un sarcome ganglionnaire. Dans le doute, d'ailleurs, il n'y fallait pas toucher, parce que la bouche était le

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siège de phénomènes bizarres, tels que je n'en avais jamais encore vu: en haut et en bas, à droite et à gauche, les gencives étaient rouges, chaudes, tendues, molles, presque fluctuantes, effaçaient le vesticule buccal, portaient des dents toutes gravement ébranlées. Cela rendait l'alimentation presque impossible ; en outre la fièvre était vive, de 39 à 40 degrés. Ces accidents, qui remontaient à une huitaine de jours, me laissèrent en désarroi; mais en tout cas ils me faisaient conclure à Fabstention, quitte à proposer plus tard l'extirpation, si l'état de la bouche s'améliorait et si pour les ganglions de l'aine l'évolution devenait celle d'une tuberculose anormale. Sur mon conseil, on fit soigner la bouche par un dentiste; puis un autre chirurgien pensa, comme moi, qu'il n'y avait rien à tenter. Et j'ai appris, il y a un mois, que l'enfant venait de succomber : un fragment des gencives, devenues énormes, avait été excisé pour un examen histologique, qui avait montré la structure du lymphadénome.

Si donc cette explosion lymphadénique aiguë, insolite, dans la totalité des deux mâchoires simultanément, a été déconcertante, vous voyez que l'examen local des ganglions inguinaux m'avait permis des réserves formelles sur le diagnostic de tuberculose avec lequel on me présentait l'enfant. Ce n'était d'ailleurs pas le premier cas que j'observais : j'ai déjà vu, en 1893, un garçon d'une dizaine d'années, chez lequel les ganglions très durs, causant par compression des accidents dyspnéiques graves et des douleurs atroces, occupaient toute la région cervicale droite. Le premier avait grossi dans le creux sus-claviculaire et d'après un léger gonflement, douloureux à la pression, de la première pièce sternale, je crois que là était Forigine, dans un petit point d'ostéosarcome.

Cette fixation sur les parties profondes peut être telle qu'on diagnostique à tort; un ostéosarcome. Je me souviens d'avoir vu, en avril 1894, un garçon de six ans chez lequel la masse ulcérée, qui occupait Faisselle, me parut être un sarcome de l'extrémité inférieure de la face antérieure de Fomoplate, et cet avis fut également celui de mon ami Jalaguier. Or, quand j'eus tout enlevé, par amputation inter-scapulo-thoracique, je me rendis compte

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que les os étaient intacts et que seuls les ganglions étaient dégénérés. Contrairement à ce que nous venons de voir chez les deux malades précédents, je ne trouvai nulle part de lésion primitive extra-ganglionnaire, et je crois pouvoir admettre un lymphadénome primitif. Je n'ai aucun regret d'avoir désarticulé le membre supérieur dans sa totalité, car à la dissection, les connexions avec le paquet vasculo-nerveux apparurent telles que la libération de la tumeur, même après diagnostic exact, eût été radicalement impossible. La seule différence, si j'eusse reconnu le lymphadénome, c'est que je n'eusse sûrement pas opéré, tandis que pour l'ostéosarcome, tout en sachant que presque jamais on ne réussit définitivement, je me laisse quelquefois aller à intervenir, en raison des quelques hasards heureux dont les malades bénéficient. Quant au petit malade dont je viens de vous parler, il a fort bien guéri de l'opération ; mais six mois plus tard, il était mort de cachexie par généralisation viscérale.

Ce n'est d'ailleurs pas à ce point de vue que j'ai fait allusion à ce malade : j'ai seulement voulu frapper votre esprit par l'histoire d'une erreur de diagnostic, pour vous montrer toute l'importance clinique de la fixation de la tumeur sur les parties profondes.

Si vous mettez en parallèle les signes locaux de ces malades avec ceux que vous constatez chez l'enfant ici présent, vous comprenez donc comment les cliniciens sont arrivés à différencier à peu près exactement les lymphadénomes bénins et malins. Il me reste à vous montrer comment on a fini par rapporter à la tuberculose presque tous ces cas, autrefois appelés hypertrophie simple ou lymphadénome bénin.

D'une manière générale, les premiers examens à l'œil nu et au microscope ont confirmé l'hypothèse d'une hypertrophie simple. Mais quand on a entrepris plus volontiers l'extirpation, rendue possible par l'antisepsie, on a souvent trouvé dans quelques gan-

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glions de petits points caséeiix disséminés. Cliniquement, il est exact, en gros, que cette forme d'adénopathie ne tend pas à se caséifîer, à se fistuliser; il est encore exact, anatomiquement, que la plupart des ganglions présentent sur la coupe, à l'œil nu, une couleur gris rosé, sans points blancs, et qu'au premier abord, ils ne se différencient des ganglions sains que par une plus grande friabilité, par un aspect granuleux après déchirure. Mais si on poursuit l'analyse de glande en glande, on trouvera par-ci par-là quelques points caséeux, assez étouffés sans doute pour n'être pas destinés à s'ouvrir au dehors, pour échapper à un examen anatomique superficiel, mais assez nets pour démontrer qu'il s'agit de tuberculose.

C'est ce que j'ai constaté, pour ma part, dans tous les prétendus « lymphadénomes bénins », que mes maîtres dans les hôpitaux ont extirpés devant moi. Et Trélat — qui fut, je le répète, un des premiers parmi nous à soupçonner le rôle de la tuberculose — déclarait nettement que l'hypertrophie simple était de la tuberculose ; qu'on avait, d'autre part, beaucoup abusé du lymphadénome et « qu'il ne connaissait pas de signe permettant de le différencier, en clinique, de l'adénite chronique tuberculeuse non suppurée ».

C'est qa'à cette époque — en 1889 — on commençait à peine à être fixé sur la valeur respective de l'histologie et de la bactériologie dans le diagnostic des lésions chirurgicales. Notre collègue Ricard, décrivant en 1889 au Congrès de chirurgie une tumeur enlevée par Verneuil, déclarait que ces ganglions, formés sur la coupe d'une série de nodules se touchant, « répondaient point par point à la description que M. Yerneuil a donnée dans la Gazette hebdomadaire en 1834 » ; et cependant voici l'examen histologique : « Chaque nodule représente ce qu'on appelle un tubercule élémentaire et est formé tantôt d'éléments embryonnaires agglomérés, tantôt de cellules épithélioïdes. Par places, on trouve aussi des cellules géantes, mais très discrètes. C'est à peine si sur 2 ou 3 centimètres carrés on en rencontre deux ou trois. » Mais on n'avait pas pu colorer de bacilles sur les coupes, deux cobayes inoculés dans le péritoine n'avaient pas