TRAITEMENT PAR L'EXTIRPATION

gical et médical bien dirigé, d'excellents résultats locaux et généraux.

Ce traitement ne prête guère à discussion : pour vous le dire tout de suite, les chirurgiens sont à peu près d'accord pour recommander l'extirpation. Non point qu'il ne faille administrer en même temps le traitement médical classique de la tuberculose chirurgicale : mais la thérapeutique interne est loin d'avoir, dans cette forme d'adénopathie, sa puissance habituelle.

D'abord, en effet, contrairement à ce qu'on observe dans les autres adénites tuberculeuses non caséeuses, le séjour au bord de Ja mer a coutume d'être inefficace : notre malade vient de passer à Berck un mois pendant lequel la tumeur n'a fait que croître.

La médication arsenicale est plus active, et en particulier le séjour à La Bourboule est utile à ces malades. Mais dans l'espèce, nos hôpitaux ne disposent pas de places dans cette station; et même s'il y avait, en principe, possibilité matérielle de cette thérapeutique, chez un sujet fortuné, il ne serait pas raisonnable d'attendre pendant six grands mois l'ouverture de la saison. Quant au traitement arsenical ordinaire, soit par le cacodylate de soude, soit par la vieille liqueur de Fowler, je ne crois pas qu'il faille autant compter sur lui.

Dans la discussion de 1889 à la Société de chirurgie, on a certes publié des succès remarquables dus à l'arsenic pour des lyphadénomes bénins, très probablement tuberculeux, surtout en associant à la médication générale l'action locale de la liqueur de Fowler en injections interstitielles. Mais souvent aussi on a fait sjappurer ainsi les ganglions, d'où des cicatrices multiples; cela exige, en outre, un temps considérable, pour piquer, en des séances multiples, les ganglions l'un après l'autre. La même critique s'adresse aux injections, encore moins favorables dans ces cas, de naphtol camphré ou d'éther iodoformé. Le plus souvent, toutes ces injections ne font rien résorber, ou à peu près : et quand on

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y renonce, de guerre lasse, elles ont provoqué, autour des glandes jusque-là mobiles, une péri-adénite qui rend fort laborieuse une opération au début facile.

Car chez notre malade, dans l'état actuel, l'extirpation des ganglions est relativement aisée, à l'aide d'une incision linéaire, unique, tracée sur la moitié supérieure du cou, le long du bord antérieur du sterno-mastoïdien. Il est, à mon sens, tout à fait inutile, pour les cas de ce genre, de faire une incision plus longue, sur toute la hauteur de la tumeur; il suffit qu'elle laisse passer sans morcellement le plus gros des ganglions, ici gros comme un petit œuf de poule.

Je suis, en effet, certain que, après avoir libéré et récliné en dehors le muscle sterno-mastoïdien, je vais arriver dans un tissu conjonctif souple et lâche, entourant quelques petits ganglions que j'enlèverai chemin faisant, puis le gros ganglion principal, probablement situé derrière la jugulaire. Pour amener ce ganglion au dehors, je n'aurai qu'à fendre sa coque conjonctive avec les ciseaux courbes mousses, puis fermant l'instrument je m'en servirai comme d'une spatule, pour Tinsinuer entre la glande et la lame fibreuse, sa concavité dirigée vers la glande. L'énucléation se fait ainsi sans peine ; et quand cette première brèche est creusée, on y fait venir facilement les autres ganglions, même assez éloignés. Je ne veux pas revenir sur cette technique, dont j'ai décrit les détails, il y a quelques semaines, dans un rapport au Congrès de chirurgie. Je vous recommande seulement de ne jamais exercer de tractions brutales. Il faut aller chercher les ganglions dans la profondeur avec les doigts, avec les ciseaux courbes mousses formant spatule ; mais jamais il ne faut tenter de les énucléer d'un coup, en tirant sur la coque conjonctive de fagon à la rompre. On ne doit énucléer qu'après incision de la coque, pour toujours cliver entre elle et la glande. Sans cela on est exposé à déchirer la veine jugulaire, même quand il n'y a pas de péri-adénite. Il est même prudent, après avoir attiré un ganglion à proximité de la plaie, de ne pas inciser la coque pendant qu'on continue à exercer une traction; il faut prendre la gaine conjonctive dans une pince à griffes et n'inciser ce pli qu'après avoir laissé le ganglion