TRENTE-DEUXIÈME LEÇON

ABCES PERI-PHARYNGIENS

]. — Abcès péripharyngiens rompus, l'un spontanément, l'autre sous la pression du doigt pendant exploration par le toucher.

II. — Topographie et territoii'es d'origine des ganglions lymphatiques rétropharyngiens et latéro-pharyngiens. Conséquences étiologiques.

I!I. — Abcès rétro-pharyngiens. Coryza initial. Symptomatologie dominée par la dyspnée.

IV. — Abcès latéro-pharyngiens. Ne sont pas réservés aux nourrissons. Angine initiale. Dyspnée sérieuse, mais non dominante. Palper cervical associé au loucher pharyngien. Mode d'exploration différent pour l'abcès rétro-pharyngien; ses difficultés; ses dangers. Le choc en retour.

y. — Gravité de ces abcès abandonnés à eux-mêmes.

VI. — Les abcès rétro-pharyngiens doivent être ouverts par voie buccale, les latéro-pharyngiens par voie cutanée.

Aujourd'hui je peux vous présenter, guéri, un garçon de six M mois chez lequel, avant-hier, un abcès péri-pharyngien s'est ouvert de lui-même sous vos yeux : la légère pression exercée par mon doigt, au moment où j'explorai la gorge par le toucher, a ^ suffi pour faire rompre la poche; un flot de pus fétide s'est écoulé, l'amélioration des troubles fonctionnels que je vais avoir à vous énumérer a été immédiate, et la région malade est aujourd'hui normale, la guérison est sûrement complète. L'évolution de cet

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abcès a été aiguë, puisque le début des accidents a eu lieu le 26 mars, et que nous sommes le 1^'' avril, l'ouverture de la collection datant du 29 mars.

Sans être exceptionnels, comme je vous le dirai, ces abcès péripharyngiens ne sont pas d'une très grande fréquence; et surtout, €6 qui est rare, c'est la guérison après leur ouverture spontanée. Or, par un hasard singulier, le jour oi^i j'ai examiné cet enfant devant vous, vous pouviez en étudier un autre, âgé de neuf mois, €ntré la veille dans notre service de crèche pour des accidents identiques. Chez celui-là l'évacuation, tout à fait spontanée, avait €u lieu en voiture pendant le transport à l'hôpital. Brusquement un flot de pus avait jailli par les deux narines, et, à sa grande surprise, la mère avait vu cesser une dyspnée jusqu'alors tout à fait inquiétante. Trois jours plus tard, la guérison était assurée, sans complications.

Yoilà deux heureuses exceptions à la règle : car, ne vous y trompez pas, un abcès péri-pharyngien abandonné à lui-même est presque fatalement mortel. Dans certaines variétés tout au moins, car le siège exact de la collection purulente n'est indifférent ni pour rétiologie,ni pour la symptomatologie, ni pour le pronostic, ni pour le traitement. Malgré certaines descriptions encore classiques, il faut distinguer les abcès rétro-pharyngiens et les latéropharyngiens, et ne pas réunir sous le nom d'abcès rétro-pharyngiens tous les abcès péri-pharyngiens des enfants. Certes, les rétro-pharyngiens sont les plus graves, les dramatiques, ceux où la vie du sujet estle plus directement entre vos mains. Mais ne négligez pas les latéro-pharyngiens, eux aussi fort sérieux : c'est à cette variété qu'appartenait avec certitude l'abcès chez l'enfant que vous avez revu aujourd'hui ; avec probabilité chez celui qui, hier, a quitté la salle Boyer. De ceux-là, surtout, je vais vous entretenir, puis, pour les rétro-pharyngiens, j'évoquerai un de vos souvenirs cliniques récents.

Un mot d'anatomie normale et pathologique va nous faire comprendre combien est justifiée la distinction que je viens d'établir et dont beaucoup d'auteurs croient inutile de tenir compte.

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Il est prouvé que presque tous les abcès péri-pharyngiens aigus sont des adéno-phlegmons. Je mets tout à fait à part les phlegmons dus à une perforation traumatique du pharynx, les celkilites diffuses, fatalement mortelles, à porte d'entrée connue ou inconnue. De cela il n'est jamais question chez l'enfant : et c'est tout à fait différent des abcès collectés dans un ganglion dont, à un moment donné, ils franchissent la coque.

Quels sont donc les groupes ganglionnaires avec lesquels la paroi pharyngienne est en rapport? Ces groupes sont au nombre de deux, bien distincts.

D'abord, la chaîne des ganglions carotidiens remonte, avec les vaisseaux, jusqu'à la base du crâne, et de ces ganglions, les uns sont en avant et en dedans de la jugulaire, entre elle et la paroi latérale du pharynx, derrière l'amygdale ; les autres en arrière, vers la nuque.

En second lieu, il existe entre la paroi postérieure du pharynx et les muscles pré vertébraux, en avant des corps vertébraux, quelques ganglions bien connus depuis les recherches anatomiques déjà anciennes de Gautier (de Genève), de Simon, de Gillette, de Bokaï. On a discuté pour savoir si ces ganglions, en petits chapelets verticaux à deux ou trois grains, étaient impairs ou médians ou si, au contraire, ils formaient deux chaînes parallèles, une de chaque côté de la ligne médiane. Cette dernière opinion est reconnue exacte, et c'est Faccolement de doux ganglions en réalité séparés, qui en a parfois imposé pour un ganglion unique. Et de cette donnée anatomique, quelques auteurs sont partis pour dire que, le ganglion originel étant toujours latéral et non médian, il n'y avait que des abcès latéro-pharyngiens, parmi lesquels toute tentative de classification clinique était vaine. Cette confusion est sûrement commise par Bokaï en 1897, dans le Traité des maladies de V enfance^ car son article didactique commence en ces termes :