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gauche, le point dépressible de la collection et on glisse le bistouri sur l'ongle dirigé en haut. C'est plus commode pour retourner vivement l'enfant, dès que le jus jaillit, et le mettre sur le ventre, au besoin tête un peu en bas, pour éviter un accident, qui ne m'est jamais arrivé, mais que certains auteurs signalent: l'asphyxie immédiate par irruption abondante du pus dans les voies aériennes, ou la pneumonie septique consécutive à une aspiration plus discrète mais infectante. Ces complications sont possibles après ouverture chirurgicale, mais bien moins fréquentes, évidemment, qu'après rupture spontanée, surtout lorsque celle-ci a lieu pendant le sommeil de l'enfant.

Après cette incision par voie muqueuse, j'ai vu, jusqu'à présent guérir tous mes opérés; assez souvent il faut, à deux ou trois reprises pendant les jours qui suivent, désunir d'un coup de sonde cannelée la petite incision trop tôt cicatrisée, comme vous avez vu mon interne le faire, il y a quelques semaines, chez une fillette de cinq mois, dont je vous racontais il y a un instant l'histoire clinique. L'incision ayant été faite le 30 janvier, tout alla très bien pendant quatre jours; puis, dans la nuit du 2 au 3 février, l'enfant ronfla, mais en respirant bien, et sans avoir besoin d'interrompre la succion du sein pendant les tétées, toujours régulières ; Fétat général restait bon. Comme au toucher on sentait une légère voussure, au siège initial du mal, un petit coup de sonde cannelée fut donné, il sortit du sang avec des stries de pus, et les symptômes disparurent définitivement.

Cette petite intervention secondaire est assez souvent indiquée ; elle n'off're aucune difficulté, aucune gravité, au lieu que l'opération est longue, difficile, laborieuse pour aborder par une incision cutanée la partie supérieure de la région prévertébrale. Quant aux complications vasculaires, non seulement je n'en ai jamais observé, mais j'ajoute que je n'en conçois guère la possibilité. Ces abcès sont éloignés des vaisseaux carotidiens, et l'ulcération de ceux-ci par la poche est bien invraisemblable ; quant à l'incision accidentelle d'un de ces gros troncs refoulés par l'abcès vers le pharynx, elle est impossible si l'on incise selon la technique que je viens d'indiquer, car le ganglion primitivement malade est en

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dedans des vaisseaux, et, en se développant, ne peut, dès lors, que le refouler en dehors.

Que sont donc les observations oii ces complications sont notées et sur lesquelles on s'appuie jusqu'à un certain point pour préconiser l'incision par voie cutanée? A mon sens, il faut les expliquer par des confusions avec des abcès latéro-pharyngiens.

Les complications vasculaires des adéno-phlegmons carolidiens, en particulier de ceux qui sont consécutifs à la scarlatine, sont depuis longtemps connues et bien décrites : celles des abcès latéro-pha ryngiens, qui siègent dans les ganglions carotidiens supérieurs, en sont, seulement, un cas spécial. D'autre part, souvenezvous que, parmi ces ganglions, un groupe longe la face posléroexterne de Ja jugulaire : alors le refoulement des vaisseaux en dedans, contre la paroi pharyngienne en arrière de l'amygdale, est possible. Aussi, soit par l'ouverture d'un anévrysme faux après ulcération carotidienne, soit par section accidentelle d'un gros tronc, comprenez-vous la possibilité de ces hémorragies foudroyantes dont divers chirurgiens des plus distingués ont, autrefois surtout, relaté des exemples.

Sans doute, lorsque cet accident a lieu, la mort n'est pas inévitable ; certains opérateurs ont eu le sang-froid de lier, séance tenante, la carotide primitive, et le succès a quelquefois couronné leurs efforts. Mais tout le monde accorde que c'est bien aléatoire, d'autant mieux que souvent on ne peut déterminer avec certitude si le vaisseau lésé est la carotide interne ou la jugulaire.

Sans doute aussi, ce malheur sera exceptionnel entre les mains d'un praticien averti et habile, qui commencera par examiner avec grand soin si la poche rétro-amygdalienne est pulsatile dans son ensemble, si, surtout, contre un point de sa paroi, on sent battre la carotide refoulée en dedans. Mais quand, chez l'enfant tout au moins, on a pratiqué avec quelque fréquence cette exploration des abcès péri-pharyngiens, on conclut que ces recherches minutieuses sont bien théoriques sur un sujet qui se débat, crie, asphyxie. Et quand on est sûr de n'avoir rien senti battre, est-on sûr, comme on l'est en arrière, de pouvoir régler l'excursion de la pointe, qu'il faut diriger en bas et en dehors, sans aucun plan osseux qui limite

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sa pénétration ? L'homme le plus habile ne saurait le promettre.

Est-ce à dire que jamais l'incision par voie pharyngienne ne sera indiquée? Je ne vais pas jusque-là : je me souviens, par exemple, que l'an dernier j'ai été appelé, par mon collègue et ami Lermoyez, auprès d'une fillette de deux ans environ, chez laquelle, lorsque j'arrivai, je vis, au sommet de la tumeur, un pertuis par lequel sourdait une goutte de pus ; l'enfant était sage, laissait manier convenablement l'abaisse-langue, et d'un coup de pointe je pus, sans danger, débrider cet orifice de bas en haut. La guérison fut, après cela, rapide.

Donc, dans certaines conditions, l'incision pharyngienne est sans danger et efficace. Mais je vous conseille, en principe, de ne pas vous y fier, à la fois parce qu'elle vous expose à des surprises opératoires pénibles et parce que, insuffisamment déclive, elle peut être suivie de diffusion plus ou moins lente au cou, le long de la gaine carotidienne, ainsi que je viens de vous en relater un cas après évacuation spontanée. L'efficacité à peu près constante des incisions pharyngiennes pour abcès postérieurs, nous fait conclure que les complications tiennent au défaut de largeur et de déclivité de la perforation, plutôt, malgré la théorie, qu'à l'impossibilité d'une antisepsie suffisante.

Et, par contre, la recherche d'un abcès carotidien supérieur par incision le long du bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien, est une opération, en somme, assez facile, rapide et bien réglée. Elle exige la chloroformisation et dure quelques minutes : mais, si cela est incompatible avec l'état asphyxique dans lequel sont la plupart du temps présentés au chirurgien les nourrissons atteints d'abcès rétro-pharyngien proprement dit, il n'en est plus du tout de même pour les enfants beaucoup moins dyspnéiques et presque toujours plus âgés, qui souffrent d'un abcès latéropharyngien.

Ainsi, chez le garçon de deux ans dont je vous ai dit précédemment quelques mots, j'eus toute latitude pour opérer posément, par incision cervicale, sur le sujet endormi. Quand l'enfant entra dans mon cabinet, il cornait avec assez grand bruit, refusait de manger, pouvait à peine boire encore un peu de lait. Mais il arri-

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vait en chemin de fer de Bar-le-Dne, il entrait chez moi debout et marchant, il tirait mais n'asphyxiait pas; toTit cela avait trois semaines de date, et nous étions loin de l'acuité coutumière des abcès rétro-pharyngiens chez le nourrisson. Dans ce dernier cas, je n'aurais pas laissé l'enfant sortir de mon cabinet sans lui avoir, séance tenante, ouvert son abcès, car avec quelques heures de délai, il eût été exposé à la mort subite ou presque subite. Chez l'enfant dont je vous parle, au contraire, la vie était gravement menacée si on abandonnait les choses à elles-mêmes, mais on n'en était sûrement pas à quelques heures près, et la dyspnée n'était pas assez forte pour contre-indiquer la chloroformisation. Le 29 janvier, j'incisai donc par voie cervicale, et le 8 février l'enfant était guéri.

Dans ces cas, la seule difficulté opératoire est de bien se rendre compte, en opérant, si l'abcès est en dedans — cas le plus fréquent— ou en dehors des vaisseaux. Aussi, la conduite prudente, comme toutes les fois qu'on doit pratiquer une opération sur les ganglions du cou, est-elle d'inciser le long du bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien, à la limite inférieure de la tumeur, pour se repérer avec certitude sur le paquet vasculo-nerveux, en un point où il est dégagé de toute connexion avec l'adéno-phlegmon. La plupart du temps on devra, pour bien explorer la région, enlever cjuelques ganglions enflammés, mais non suppures, qui font saillie sous l'angle de la mâchoire ; chose très facile, car ils n'adhèrent à rien et s'arrachent. Cela fait aux ciseaux courbes, on se porte, à la sonde cannelée, en haut, en dehors et en arrière, et en quelques coups on arrive sur la coque ganglionnaire suppurée, qu'on perfore. Pour se diriger sans encombre vers elle, on introduit l'index gauche dans le pharynx, sur la poche qui bombe et que l'on fait saillir de dedans en dehors vers la sonde cannelée, qui va à sa rencontre.

L'orifice, ainsi ouvert par la sonde, est petit ; mais on y introduit, fermée, une pince hémostatique qu'on en retire ouv^erte, ce qui l'agrandit sans danger pour les gros vaisseaux très voisins. Puis on met un drain et un pansement aseptique, et le reste du traitement n'a plus rien de spécial à la région.

TRENTE-TROISIÈME LEÇON GANGRÈNE SYMÉTRIQUE DES EXTRÉmiTÉS