ASPHYXIE LOCALE. SYNCOPE LOCALE S

tique, sans tendance a Fenvaliissement ; l'inspection de la pulpe du quatrième orteil vous le prouve tout de suite. Et c'est bien là une eschare; lorsque l'enfant m'a été apporté à l'hôpital Tenon, il y a un mois, en cette région s'était soulevée puis rompue une phlyctène à fond violacé, à sécrétion roussâtre mais non purulente, qui s'est tout de suite séchée sous un pansement aseptique, et aujourd'hui il reste une plaque cornée, noire, faisant corps avec le derme, se rétractant peu à peu sous nos yeux et n'ayant aucune tendance à s'entourer d'un sillon d'élimination suppurant.

Cette gangrène évolue certainement sur un terrain où la nutrition n'est pas normale; une rapide inspection suffit à vous révéler que le dos du pied et la partie antérieure de la plante sont à la fois violacés et légèrement œdémateux. En appuyant avec la pulpe de l'index sur cette peau cyanosée, j'y marque, comme toujours, le cercle blanc de la partie d'oii j'ai, par pression, chassé le sang; mais cette blancheur persiste pendant un temps anormalement long, et tandis que sur la peau saine la pénétration du sang dans les vaisseaux, de la périphérie vers le centre, suit pour ainsi dire le reirait du doigt qui comprimait, ici la coloralion est lente à revenir.

On pourrait supposer que ces troubles circulatoires sont le reste du processus qui a abouti à une cicatrice par suppuration. Mais, même peu de temps après la guérison, une cyanose si largement étendue autour d'une cicatrice est rare ; et je vais vous dire que les accidents initiaux ont ici un an de date. Au bout de ce temps, les cicatrices ont coutume d'avoir pâli; autour d'elles, les téguments ont repris leur coloration normale. Il faut donc quelque chose d'insolite pour expliquer cette cyanose persistante ; et vous vous en rendrez compte si vous regardez avec un peu plus d'attention les orteils sains, c'est-à-dire le gros orteil et le cinquième, le gros surtout.

Depuis que je vous parle, quelques minutes se sont écoulées, pendant lesquelles le pied a été tout nu à l'air ; et sous vos yeux le gros orteil a pris une teinte cyanique accentuée, prononcée surtout au niveau du derme sous-unguéal que vous voyez presque

noir sous l'ongle transparent. La température de Famphithéâtre est cependant fort douce. Et vous remarquerez, en outre, que même au pied gauche cette modification existe à un très léger degré; dans son ensemble, ce pied est rose et contraste avec le droit, mais les dermes sous-unguéaux sont sûrement plus violacés qu'à l'état normal.

Il n'y a aucun trouble de sensibilité; sauf au niveau de l'eschare pulpaire, la piqûre d'épingle est partout bien sentie. Mais les troubles circulatoires sont assez accentués pour que nous soyons conduits à leur faire jouer un rôle important dans le tableau morbide.

Cet état est celui auquel, il y a quarante ans, Maurice Raynaud a conféré le nom justement expressif à'asphyxie locale^ deuxième stade d'une modification vasculaire qui constitue la syncope locale ; laissez-moi vous décrire en deux mots ces états et vous esquisser leur valeur séméiologique.

La syncope locale ou phénomène du doigt mort^ nous dit Maurice Raynaud, est un état parfaitement compatible avec la santé, où l'on voit tout à coup un ou plusieurs doigts pâlir et se refroidir. L'accès commence volontiers toujours parle même doigt, puis les autres « meurent » successivement et dans un ordre constant. Le « doigt mort » est blanc, exsangue, privé de sensibilité, immobile; à cela correspond quelquefois, au moment de l'accès, une grande faiblesse du pouls. L'accès, d'abord indolent, dure quelques minutes, ou plusieurs heures, puis il est suivi d'une réaction douloureuse, semblable à celle de l'onglée : la différence avec l'onglée vulgaire est que celle-ci, chez un sujet sain, ne survient qu'après action intense du froid, tandis qu'à l'état morbide, un abaissement de température médiocre suffit à sa produclion, ou même une simple perturbation morale, telle qu'une émotion; quelquefois même aucune cause provocatrice ne peut être trouvée. La syncope locale paraît plus rare chez l'enfant que chez l'adulte.

La syncope locale, le doigt mort, est quelquefois un symptôme de néphrite ; Dieulafoy surtout a insisté sur sa valeur diagnostique au cours de ce qu'il appelle le « petit brightisme j). On sait, d'autre part, quelle est l'importance des troubles artériels dans