ENGELURES GRAVES DES ENFANTS

la circulation dans la main peu à peu réchauffée; ils savent aussi que la vivacité du froid est, dans la genèse du phénomène, bien moins importante que Faction d'une petite bise de nord-est, arrivant en face. Et, cependant, il est assez fréquent aux pieds et très fréquent aux mains, que ces réactions vaso-motrices, même intenses, ne soient pas suivies même d'engelures érythémateuses.

D'autre part, il est bien prouvé que, dans les cas les plus typiques de maladie de Raynaud, le refroidissement doit être mis au premier rang parmi les causes des accès de syncope et d'asphyxie locales, qu'ils aboutissent ou non à la gangrène; que, en outre, ces malades ont, à toutes les époques de leur vie, été particulièrement sujets aux engelures. En sorte qu'on pourrait établir une sorte de gradation dans les prédispositions, d'ailleurs inconnues, qui favorisent soit les simples engelures, soit la maladie de Raynaud proprement dite'.

Ce qui, chez mon malade, m'a d'abord frappé, ce fut surtout le désaccord marqué entre l'intensité de la cause provocatrice et celle des lésions produites. Au premier coup d'œil, je n'ai pas été surpris par ces phlyctènes étendues et de mauvais aspect : tous les ans, je vous le répète, j'en vois de semblables, qui guérissent en peu de jours lorsque l'enfant est au chaud et pansé aseptiquement. Mais, sitôt les phlyctènes nettoyées, il fut évident que sous elles les parties avaient subi une mortification profonde. 11 n'y avait pas seulement au dos du pied une eschare cutanée ne différant que par son étendue de celles que l'on observe parfois après engelure, mais encore le bout du troisième

1. Sur ce point spécial des relations entre les engelures et la maladie de Raynaud, voyez une note de Legroux, Ann. de demi, et de syphil., 1892, 3« série, T. III, p. 184, et la thèse de son élève Boxjciier, Thèse, Paris, 1891-92, n» 17. Peutêtre est-ce aller un peu loin que de conclure avec ce dernier auteur que « les engelures peuvent être considéi'ées comme le premier degré de la maladie de Raynaud ». — Meneau. « Engelures séniles chroniques ». Ann. de demi. 1897, p. 502. — Sur la cyanose des extrémités, voyez Aldky. « De l'érythème et des chi'omatoblastoses acro-asphyxiques ». Gaz. Iiebd. de me'd. et de chir., Paris, 1894, 5 mai, p. 211. — Gastou et Emery. « Cyanose des extrémités avec engelures chez un liérédo-tuberculeux microsphygmique et infantile ». Ann. de derm., Paris, 1898, p. 235.

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orteil, sec et noir, ne tarda pas à se détacher sous nos yeux; enfin, dans notre climat, je n'ai jamais vu l'engelure simple provoquer la gangrène proprement dite du pavillon de l'oreille.

Donc, Faction provocatrice du froid était incontestable, de même qu'elle l'a été dans la poussée légère de ces jours derniers; les lésions que j'avais sous les yeux méritaient bien le nom d'engelures. Mais elles n'étaient devenues si graves, après action d'un froid si modéré, que parce qu elles avaient atteint des tissus à nutrition défectueuse : ce fait, sans gangrène vraie toutefois, s'observe, par exemple, de façon courante, pendant les hivers les moins rigoureux, sur les membres si facilement cyaniques de la paralysie infantile, ou encore après les sections nerveuses. Ici, rien de semblable, mais quand, constatant qu'il ne s'agissait pas du cas banal, j'interrogeai la mère sur le mode de début exact des accidents, j'appris que l'enfant, d'ailleurs bien portant, avait présenté pendant les hivers précédents des plaques bleues insolites sur les mains, la ligure et les fesses, que cette fois il avait d'abord souffert pendant assez longtemps du pied droit, sans qu'on sût pourquoi, en sorte que huit jours avant l'admission à l'hôpital, un médecin avait été consulté pour cela, et qu'enfin six jours plus tard s'étaient soulevées les phlyctènes. Quant à l'oreille, sa lésion avait précédé de trois semaines celles du pied.

Le pouls a toujours été normal dans toutes les artères où on a coutume de le sentir.

Les lésions locales de la maladie de Raynaud forment donc un ensemble où s associent, de façon diverse, la syncope locale, l'asphyxie locale et la gangrène; et c'est pour cela que, sans trop forcer le sens des mots, j'ai pu considérer notre malade comme atteint de gangrène symétrique des extrémités. Le pied gauche n'est pas et n'a jamais été gangrené, mais ses orteils présentent