CONFUSIONS AVEC DES GANGRÈNES DIVERSES

trois il y eut, aux pieds, et sur le corps du premier, en regard des saillies des trochanters, des genoux, des omoplates, des plaques superficielles et symétriques de gangrène sèche et d'asphyxie locale. Un orteil de la fillette fut examiné au microscope; les petits vaisseaux étaient obstrués par des caillots brunâtres non stratifiés, mais il n'y avait pas d'endartérite, et Fauteur conclut à une manifestation particulière de la forme spinale de la fièvre typhoïde. Divers symptômes observés chez deux des malades indiquent, en effet, un trouble de l'innervation médullaire. C'est là une observation spéciale et très intéressante, qui rappelle de près la maladie de Raynaud ; mais ces lésions ne ressemblent pas à l'habituelle gangrène, en masse, consécutive à la fièvre typhoïde. Celle-là est bien plutôt analogue à la gangrène sénile, et relève d'ailleurs, comme elle, d'une obstruction artérielle.

La confusion que je viens de vous signaler n'est sûrement pas la seule qu'ait fait commettre la symétrie de certaines lésions gangreneuses : et cela vous rend compte de la variabilité considérable du pronostic dans les observations publiées, observations oii l'on note tantôt la guérison, tantôt la mort en quarante-huit heures.

Pour notre malade, je porte un pronostic favorable. Après l'alerte d'il y a un an, les troubles ont été bénins; en mai dernier sont survenus, sans gangrène, sans phlyctène, des douleurs assez modérées dans le pied cyanose; l'oreille, en même temps, devenait noire. Quand, il y a quelques semaines, le froid de l'hiver a débuté, il n'en est résulté qu'une plaque insignifiante de sphacèle. Et vous noterez que l'an dernier, à même époque, la température, fort modérée, n'était pas plus sévère que maintenant. A froid égal, les lésions ont donc été de beaucoup moindres et j'espère que cette décroissance est un pas vers la guérison.

Car, si on dépouille les observations initiales réunies par M, Raynaud, si, pour l'enfant surtout, on étudie celles qui ont été publiées depuis, on acquiert la conviction que la maladie est relativement bénigne et que la plupart du temps elle s'atténue peu à peu. Sans doute, les cas réputés mortels paraissent à première vue assez fréquents, mais il est évident que cela tient à un

vice de nomenclature. Il suffit à certains auteurs, en Angleterre surtout, de voir des plaques de gangrène multiples et à peu près symétriques, pour parler de « gangrène symétrique des extrémités », en spécifiant même souvent : « maladie de Raynaud ». C'est ainsi que, dans certaines observations, le décès est survenu au bout de deux, trois ou quatre jours de maladie. Mais il n'y a qu'à les analyser pour concevoir des doutes sur la nature exacte du mal. Ainsi, le cas de.Murray* concerne un enfant de trois ans, chez qui, le 5 mars, les deux pieds se gangrènent; le 6 mars, on observa une iaclie bleuâlre sur le dos de la cuisse, et une autre sur la joue gauche, l'enfant mourut à 10 heures du matin, n'ayant été que deux jours malades; il y a bien eu gangrène des deux pieds, mais où est le syndrome de Raynaud? De même chez une fillette de deux ans et demi, jusque là bien portante, qui fut prise d'une attaque de fièvre avec taches purpuriques sur les membres; quelques mois après, le 13 novembre, nouvelle fièvre; le 1" décembre, douleurs dans les jambes avec coloration livide des membres, vomissements, fièvre persistante ; le 2 décembre, se forment aux bras et aux jambes des taches bleues qui noircissent de plus en plus; le 3 décembre, Southey^ constate, à l'hôpital, que le pouls radial était très faible, l'enfant vomissait tout ce qu'elle prenait; le 7 décembre, elle mourut au milieu de convulsions répétées; à l'autopsie, Norman Moore ne trouva aucune lésion vasculaire. L'auteur signale, avec raison, la symétrie remarquable des lésions : mais, là encore, où est le syndrome de Raynaud? A elle seule, la fièvre doit paraître anormale.

Il me semble, de môme, que certaines réserves s'imposent, quoique M. Raynaud lui-même n'en fasse pas, à propos d'une observation publiée en 1839 et en 1840 par Solly à la Société médico-chirurgicale de Londres; sans doute cet enfant de trois trois ans et sept mois, fils d'un riche batelier, portait, quand il

1. MuRRAY. — « Raynaud's disease ». Brit. med. Journ., London, 1S86, T. I, p. 70.

2. SouTHEY. — « Symmetrical gangrené of the extremities ». Brit. med. Journ., London, 1882, T. II, p. 1135.