DISCUSSION PATHOGÉNIQUE

au quatrième degré, il en conserve une cicatrice plus ou moins dure, ditïorme et douloureuse, mais il est assez rare qu'il souffre de névrite ascendante, avec troubles tropliiques du moignon incessamment réulcéré. Au lieu que cela est d'observation quotidienne à la suite des gelures profondes. Pour celles-là, on observe à tout instant, sous l'influence des causes provocatrices les plus légères, des troubles tropliiques divers, très facilement ulcéreux, se reproduisant même à échéance très lointaine; et de cela l'histologie nous a révélé la cause, en nous montrant des lésions de névrite ascendante. De toute évidence, l'action du froid sur les nerfs est particulièrement nocive, bien plus que celle de la chaleur; et, malgré leur ressemblance objective dans leurs accidents initiaux, brûlures et froidures sont, de ce point de vue, essentiellement différentes les unes des autres.

Cette différence ne tarde pas à se manifester même pour les lésions au premier degré, pour la vulgaire engelure érythémateuse. N'êtes-vous pas frappés de cette rougeur diffuse, avec démangeaisons parfois insupportables, qui persiste pendant si longtemps après une impression de froid, et avez-vous jamais rien observé d'analogue après la passagère brûlure au premier degré? Oui, brûlures et froidures ont les mêmes formes extérieures : éry thème, phlyctènes, sphacèle ; mais la lésion une fois constituée, son évolution n'est plus semblable dans les deux cas et les froidures provoquent, à tous leurs degrés, des réactions trophiques et vaso-motrices plus ou moins intenses, plus ou moins persistantes, inconnues aux brûlures. Au point que si, chez notre malade d'aujourd'hui, nous n'avions pas le commémoratif de la tendance ancienne à la cyanose par refroidissement, si nous n'avions pas celui de douleurs ayant précédé au pied droit les phlyctènes gangreneuses, nous pourrions émettre l'hypothèse que les troubles trophiques actuels sont la conséquence de la première gelure.

Il faut donc faire des réserves sur la valeur pathogénique des lésions locales artérielles et même nerveuses quelquefois constatées, d'autant mieux que la syncope locale, l'asphyxie locale ne sont pas des signes d'artérite, et sont, au contraire, des

signes de réactions vaso-mo(rices exagérées, morbides même. De plus, si assez souvent pendant les accès on note de la petitesse et des irrégularités du pouls dans les membres correspondants, cela n'est pas constant, et en dehors des accès l'intégrité du pouls est de règle. En sorte que, sans rien préjuger du rôle initial qui peut revenir au système nerveux central ou périphérique et des lésions correspondantes de ce système, nous arrivons à penser que M. Raynaud a eu raison d'incriminer avant tout un trouble vaso-moteur.

On a objecté à cette opinion qu'on ne saurait admettre un spasme vasculaire à la fois assez intense et assez durable pour que l'ischémie soit absolue et terminée par gangrène, fait au contraire banal dans les obstructions par artérite. Mais tout le monde accorde l'intervention fréquente de certaines causes, le froid surtout, pour provoquer la gangrène, dans ces tissus préparés par la syncope ou l'asphyxie locales ; tout le monde reconnaît encore l'analogie avec ces engelures graves sur les membres mal nourris et cyanoses de la paralysie infantile. L'on peut enfin tirer quelque profit d'une comparaison avec Tergotisme gangreneux.

Vous savez tous que l'ergot de seigle agit en faisant contracter les fibres musculaires lisses; c'est pour cela que, si utile pour arrêter certaines métrorragies, il est si nuisible souvent en obstétrique quand il est employé à tort, en raison des contractions qu'il peut provoquer intempestivement. Or, dans les pays où — ce qui n'a plus guère lieu maintenant en France — on consomme le pain fait avec du seigle ergoté, on observe des gangrènes dues à cette cause; je n'en parle ici qu'à titre de comparaison, et pour vous montrer que le spasme vasculaire peut être poussé jusqu'au sphacèle, sans que, cependant, on puisse parler d'artérite. Mais j'ajouterai que sans doute ce spasme, accompagné de troubles nutritifs d'ordre nerveux, ne fait souvent que préparer le terrain; bon nombre d'observations, par exemple, prouvent que le froid, à un degré oii sans cela il ne saurait geler à mort les tissus, a été la cause provocatrice de la gangrène.

On ne saurait donc réfuter la théorie de Faction nerveuse vasomotrice en lui objectant que jamais on n'a vu la vaso-constriction

DISCUSSION rATHOGÉMQUE 539

expérimentale se terminer par gangrène; déjà M. Raynaud insistait sur le rôle déterminant de certaines causes secondes; et depuis quarante ans nos connaissances sur les actions nerveuses trophiques, sur les gangrènes nerveuses', sur les gangrènes hystériques % sur la détermination des accidents par des agents mécaniques divers, toutes ces connaissances, dis-je, se sont singulièrement multipliées et précisées.

Je conclus donc, au total, en faveur de la conception de M. Ra}> naud, envisagée sous son aspect général. Quant à savoir quelle est cette perturbation nerveuse vaso-motrice et trophique, quelles sont et sa nature et sa cause créatrice, nous devons confesser que notre ignorance persiste. La faveur n'est plus aux névroses, comme à l'époque de M. Raynaud; nous en avons trop vu disparaître, depuis cinquante ans, pour songer aisément à en inventer de nouvelles, et même pour ne pas avoir un peu en suspicion celles qui restent classiquement admises. Cette dénomination est considérée aujourd'hui par la plupart de nous comme un terme d'attente, et nous ne nous étonnons plus quand nous voyons, de jour en jour, l'histologie et la bactériologie détacher quelques pierres de cet édifice mal cimenté. Nous commençons, par exemple, à connaître assez cliniquement diverses séquelles nerveuses, localisées ou diffuses, centrales ou périphériques, des diverses maladies infectieuses ; nous en connaissons anatomiquement quelques-unes, mais certes pas toutes. Peut-être certains cas de maladie de Raynaud doivent-ils être envisagés de la sorte, et je vous rappellerai l'intéressante observation des trois typhiques, frères et sœur, soignés par Richard. La consanguinité nous permet, en outre, de supposer qu'une prédisposition nerveuse familiale et inconnue explique cette série, si étrange pour une complication si rare. A côté de cette action possible de la fièvre typhoïde, je signalerai encore celle du paludisme oij, à côté d'autres gangrènes, on semble avoir observé quelques cas de vraie maladie de Raynaud.

1. Pitres et Vaillap.d. — << Contribution à l'étude des gangrènes massives d'origine névritique ». Arch. de phys., Paris, 1885, S^ série, t. I, p. 106.

2. J. Le Gall. — « Gangrènes cutanées d'origine hystérique ». Thèse, Parisi 1901-1902, n° 138.

Peut-être encore la vérole peut-elle être en cause; des enfants observés par Morgan, par Makins, étaient tarés par la syphilis congénitale.

Comment agissent toutes ces maladies infectieuses? Par l'intermédiaire de lésions vasculaires ou nerveuses, périphériques ou centrales? Nous n'en savons rien, et les données actuelles de rhistologie ne sont pas concordantes. Tout à l'heure, je vous parlais de l'artérite incriminée par Recklinghausen, AViglesworth*, par contre, a une fois trouvé une névrite; et, d'autre part, nous ne pouvons oublier les faits oii la maladie de Raynaud a été vue associée à l'épilepsie", à la lypémanie^; ceux qui ont permis d'établir quelques relations entre elle et la syringomyélie ou la sclérodactylie K Aussi ne serons-nous pas trop surpris de voir Eparvier penser, avec Calmette, que « cette maladie est la signification clinique d'un grand nombre d'états pathologiques qui sont susceptibles d'impressionner soit primitivement, soit consécutivement les parties du système nerveux qui tiennent dans leur dépendance les actions vaso-motrices ».

Je m'arrête, car je crains de m'égarer dans les brouillards de la pathogénie ; mais je le regrette, car notre ignorance en thérapeutique résulte de notre insuffisance scientifique.

Ici, en effet, il y a deux choses : une lésion d'ordre chirurgical, la gangrène, une affection d'ordre médical. Pour combattre cette dernière, M. Raynaud préconisait surtout l'électrisation de la région rachidienne avec les courants continus. Chez l'enfant que je vous présente, quand a eu lieu, en mai dernier, l'ébauche de

1. Joseph Wiglesworth. — Brit. med. Journ.^ London, 1887, T. I, p. 37.

2. Thèze. — « Quelques considérations sur un cas d'asphyxie locale des extrémités ». Thèse, Paris, 1872. Éi3ileptique de quinze ans chez qui la cyanose, dont le premier accès fut provoqué par l'immersion dans l'eau froide, s'accentuait pendant les crises épileptiques, crises fréquentes, revenant à heure fixe: et quand elles manquent, la cyanose s'accentue juste à l'heure critique; insuccès du sulfate de quinine et du bromure. Cf. Gerhard. Soc. berlin. de derm., 1896, d'après Ann. de derm., Paris, 1896, p. 1228.

3. Targowla. — Ann. médico-psych., Paris, 1892, 7^^ sér., t. XV, p. 400.

4. Bramann. — « Ueber symmetrische Gangrâne ». Centr. f. Chir., Leipzig, i889, n° 29. Observation de trois frères (sept, dix et treize ans) atteints depuis l'âge de quatre ans. Pour cette action héréditaire, outre le cas cité plus haut de Richard, voyez Colman et Taylor. Clin. Soc. of London, Lancet, 1890, t. I, p. 967.