SYMPTOMES D'OCCLUSION INTESTINALE

le malade endormi, en lavant la région, je n'avais plus senti de tumeur, et, le péritoine incisé, je vis intestin et épiploon tout à fait normaux ; quelques anses d'intestin grêle attirées au dehors ne portaient pas trace d'une occlusion mécanique quelconque.

Séance tenante, je songeai à l'appendice, et par l'incision épigastrique je pus plonger, dans la fosse iliaque droite, deux doigts au bout desquels je sentis l'angle iléo-caecal gros et dur. Je pus l'accrocher, et la laxité du méso-côlon me permit de l'attirer dans la plaie : j'étais en présence d'un de ces cas où le côlon ascendant est extrêmement mobile, et j'en suis à me demander si la tumeur épigastrique que nous avions trouvée n'était pas le cœcum. Celuici, en effet, était épaissi, et sous lui, dans l'angle iléo-csecal, un appendice gros, dur, blanc, raide, de longueur normale, était fixé par quelques vieilles adhérences, par quelques autres filamenteuses et récentes, au milieu desquelles, même, je vis une goutte de pus. La résection en fut facile ; je pus suturer sans drainage, et la réunion immédiate fut obtenue.

Le résultat fut que, dès le lendemain de l'opération, tout vomissement avait cessé : l'évolution post-opératoire n'eut rien de spécial, et, au bout de trois semaines, l'enfant quittait mon service, rendu méconnaissable par l'engraissement.

Pourquoi ai-je, sans plus tergiverser, tout de suite exploré l'appendice lorsque je n'eus pas rencontré à l'épigastre ce que j'y cherchais? D'abord, parce que la fosse iliaque droite doit toujours être la première explorée quand on opère pour une occlusion intestinale de cause inconnue, oii une bride par appendicite ancienne doit toujours être soupçonnée. Ensuite parce que, dans le cas particulier, j'avais en mémoire une observation analogue, oij. même les accidents avaient été plus brutaux encore.

Le 15 août 1895, retour de villégiature, j'allais quitter Luchon, lorsque je fus cueilli à la gare par mon ami de Lavarenne, pour venir voir d'urgence un malade souffrant d'occlusion intestinale. Arrivé le 10, après une cure à Brides, le malade, homme de trente ans, avait été pris brusquement, dans la nuit du 11 au 12, d'une douleur abdominale extrêmement vive, siégeant à droite, un peu au-dessus et en dedans de la fosse iliaque, avec arrêt com-

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plet des matières et des gaz, avec vomissements d'abord alimentaires, puis bilieux. Le D*" Audubert calma la douleur par une piqûre de morphine, puis essaya, mais en vain, l'action de grands lavements, de pilules purgatives, de l'huile de ricin. Le 15 au matin, on en était aux vomissements fécaloïdes, dont on me mon tra une pleine cuvette quand j'arrivai vers midi.

Se débrouiller dans le ventre, normalement en œuf, et, de plus, fort météorisé, d'un petit juif tunisien gras et court, n'était pas très commode; cependant, je pus m'assurer d'abord qu'il n'existait aucune région mate et empâtée, qu'aucune masse ne bombait dans le rectum ; qu'il n'y avait pas de douleur à la pression vers la région de la vésicule biliaire ; que par contre, le ventre était partout sensible : il y avait douleur très vive à la pression localisée, au point de Mac Burney. La température et le pouls étaient normaux.

En outre, les commémoratifs me semblèrent caractéristiques. Je passe sur des antécédents strumeux de la première enfance, ayant laissé comme trace des cicatrices ganglionnaires cervicales et inguinales; et je retiens d'abord que le malade était sujet, depuis l'âge de vingt ans, à la suite d'une fièvre typhoïde, à des alternatives de diarrhée et de constipation. Quant aux [accidents actuels, leur première atteinte avait cinq mois de date : une crise analogue avait eu lieu, calmée au bout de quatre à cinq jours; puis deux autres, de plus en plus fortes, étaient survenues, et à la troisième seulement, la douleur abdominale avait prédominé à droite. Plusieurs médecins en renom, entre autres Dujardin- Beaumetz, avaient été consultés et, en raison de la dépressibilité parfaite de la fosse iliaque, entre les crises, avaient diagnostiqué des coliques hépatiques : et c'est pour cela que le malade revenait d'une cure à Brides, sur le conseil de Dujardin-Beaumetz. C'était la première fois que l'occlusion, aussi absolue et aussi persistante, était poussée jusqu'aux vomissements fécaloïdes.

Mon diagnostic fut : appendicite à rechules, avec météorisme réflexe, mais sans abcès, sans péritonite, et je prescrivis la suppression de toute médication purgative, une piqûre de morphine immédiate, des pilules d'opium de 1 centigramme, à prendre

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d'heure en heure, et de la ghice sur le ventre. Dès 6 heures du soir, un gaz sortait par Fanus, suivi pendant toute la nuit de multiples et bruyantes expulsions. Je constatai encore, dans la soirée, un vomissement fécaloïde, mais ce fut le dernier, et le lendemain matin le météorisme était tombé, le ventre était indolent; à midi, le malade avait une selle.

D'un commun accord, MM. de Lavarenne, Audubert et moi avions considéré qu'après de semblables menaces, l'ablation de l'appendice s'imposait, que sans elle la vie était gravement menacée : j'ai appris que quelques mois plus tard, le malade s'était pendu, ce qui a coupé court à toute observation ultérieure.

J'ai prononcé, chemin faisant, le mot d'accidents « réflexes », et il semble bien qu'il faille interpréter ainsi, pour une bonne part au moins, les symptomatologies alarmantes que je viens de résumer. Chez mon troisième malade, je n'ai pas vu l'appendice, mais il était sûrement enflammé chez les deux autres à qui je l'ai réséqué, de même qu'il l'était chez une autre enfant dont je vais vous parler. Il est sûr aussi que, de là, est résultée une propagation inflammatoire au péritoine, dont, sur un de nos malades, des adhérences et même une goutte de pus enkysté entre elles ont fourni la démonstration. Mais il est non moins sûr que cette réaction, assez légère pour être inappréciable à l'œil nu, était tout à fait hors de proportion avec la gravité de la réaction symptomatique, dont l'apyrexie fut, d'autre part, remarquable.

Une fillette de quatre ans et demi, robuste malgré une nourriture dirigée en dépit du sens commun, depuis l'âge de cinq mois et demi, était sujette depuis longtemps à des crises de vomissements sans cause connue, et assez fréquentes, que mon confrère et ami, le docteur Isidor, améliora quand il tenta de régulariser le régime, mais qu'il ne put supprimer complètement.

Les choses en étaient là lorsque, au début de mars 1904, survint une poussée de grippe, d'ailleurs vite éteinte, puis, le

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30 mars, vomissements avec un peu de météorisme, constipation, langue sale, haleine fétide; et pas plus que d'habitude, M. Isidor ne trouva dans le ventre un point douloureux, empâté ou même résistant. Quinze centigrammes de calomel provoquèrent une garde-robe abondante, et le soir l'enfant put, sans vomir, prendre un jaune d'œuf dans du lait. Mais le lendemain survinrent des vomissements bilieux, qui persistèrent malgré la diète hydrique, puis devinrent marc de café; et le soir à 6 heures, M. Isidor constata des vomissements ressemblant à de la suie délayée, greffés sur un état nauséeux permanent.

Il existait déjà un peu de résistance à droite, mais ce signe, tout en imposant quelques réserves, ne parut pas suffisant à mon ami Guinon pour permettre un diagnostic d'appendicite ; et, en présence des vomissements sanglants avec hypothermie (vers 36 degrés), pouls très petit et irrégulier, mais pas très fréquent, refroidissement des extrémités, on conclut à une intoxication intestinale aiguë, qui fut combattue par la diète absolue, les injections de sérum, les lavements au chlorure de calcium et au chlorure de sodium.

Vers 3 heures du matin, les nausées cessèrent, quelques cuillerées à café d'eau furent tolérées, température et pouls redevinrent normaux; mais dans la matinée se déclarait une vive douleur, spontanée et à la pression de la fosse iliaque droite. Guinon était absent de Paris; Triboulet fut mandé et diagnostiqua une appendicite aiguë. Quelques heures plus tard, ce diagnostic fut aussi le mien, et je conseillai de ne pas opérer parce que je ne trouvais pas de signes de péritonite : le pouls était faible et irrégulier, mais aux environs de 70, la température était normale, le ventre était souple, non météorisé.

Les accidents, en effet, ne se prolongèrent pas, et au bout do vingt-quatre heures, toute menace avait disparu : avec celle réserve, cependant, que le pouls restait petit et très irrégulier, que, malgré des injections de sérum, la température rectale ne dépassait pas 37°4. Et quand, au quatrième jour, on essaya de donner un peu de bouillon, les nausées reparurent; le 7 avril, pourtant, bouillon et lait semblaient assez bien digérés, lorsque