ARTHRITE CHRONIQUE DU GENOU

— soit à partir du 23 mai, — l'enfant traîne la jambe gauche. 11 n'en souffre pas; il continue à marcher, à jouer, à manger avec appétit. Mais sa mère s'inquiète parce qu'elle trouve que le genou est devenu gros.

J'ai admis l'enfant à la salle Dolbeau, après un examen superficiel m'ayant immédiatement fait révoquer la tuberculose en doute, et voici ce que nous observons.

Au premier coup d'œil, vous voyez, sur l'enfant déshabillé, que le genou gauche est déformé, en sorte que tout de suite vous concluez contre l'hypothèse d'une coxalgie avec retentissement initial vers le genou qui, dans ces conditions, est physiquement normal. Mais, malgré celte évidence d'une lésion propre du genou, à la fois par ce qu'on vous raconte et par ce que vous voyez, il convient de pratiquer, comme toujours, un examen complet.

Donc, voici l'enfant tout nu, debout devant vous, vous faisant face : la jambe gauche est un peu fléchie, et l'enfant est légèrement hanche à droite. Faites marcher : vous ne sauriez employer le mot de boiterie, mais le sujet tire un peu la jambe droite. D'oii cette notion qu'il y a quelque chose de malade dans le membre, dans une jointure en particulier, car, à moins d'être aiguës et très douloureuses, les lésions pathologiques des diaphyses, sans retentissement articulaire, n'ont pas coutume de troubler l'appui du membre au repos : la pression sur l'os selon son axe est indolente. En effet, de loin, le genou vous apparaît globuleux, plus gros que celui du côté opposé.

Ce premier aperçu une fois pris, faisons coucher l'enfant et commençons par établir que cou-de-pied, hanche, diaphyses tibiale et fémorale sont sains: mouvements normaux, rien de gros, rien dje douloureux à la pression localisée. Et nous arrivons, le terrain ainsi déblayé, à l'endroit vraiment important, au genou.

D'abord, regardez : la forme générale est globuleuse, vous ai-je dit. En analysant de plus près, vous voyez que les contours de la rotule et du tendon rotulien sont noyés dans trois saillies qui les entourent : le cul-de-sac tricipital bombe un peu vers la cuisse, et de chaque côté du tendon rotulien apparaît une voussure. Sur le

HYDAUÏHROSE. EP AISSISSEMENT DE LA SYNOVIALE 61

genou, la peau est normale de couleur, sans circulation veineuse exagérée.

A la palpation aussi, elle est normale comme consistance, comme souplesse, comme épaisseur, comme sensibilité. Vous la plissez exactement comme du côté opposé : elle est tout à fait mobile sur les plans sous-jacents.

Vous n'en êtes pas surpris, car la forme du genou nous a tout de suite fait admettre que la synoviale est en cause : et dans cette synoviale, en effet, vous trouvez du liquide, en petite quantité, il est vrai, si bien que sur la ficbe mon interne a écrit qu'il n'y en a pas : la connaissance de son erreur vous sera profitable, à vous qui êtes, en moyenne, moins instruits que lui.

Ce n'est pas le lieu de vous donner tous les renseignements relatifs à la manière de rechercher l'hydarthrose du ^enou par la fluctuation ou par le choc rotulien, sur la manière de constater ce choc rotulien. Dans l'espèce, il est certain que si vous cherchez le choc par pression simple sur la rotule, vous ne le percevez pas; il n'y a pas assez de liquide pour cela, à plus forte raison n'y en a-t-il pas assez pour que vous le fassiez fluctuer dans le cul-de-sac sous-tricipital. Mais si vous avez soin, ayant disposé l'index et le médius en fer à cheval au-dessus et au-dessous du genou, de pousser l'une vers l'autre vos deux mains vers la rotule, vous refoulez sous cette rotule le liquide qui s'étalait à la périphéi'ie, et il en existe dès lors entre la rotule et le fémur une couche Suffisante pour qu'en abaissant l'index vous obteniez la sensation caractéristique.

Le gonflement du genou ne tient pas à cette seule cause, mais aussi à un léger épaississement de la synoviale. Vous vous en rendez compte par une manœuvre très utile pour les petits épaississements, en promenant doucement vos doigts, légèrement appuyés, alternativement de haut en bas et de bas en haut, entre la cuisse et le genou, à la limite du cul-de-sac synovial. De la sorte, vous sentez une petite marche, que vous montez en allant de la cuisse vers le genou, que vous descendez dans le mouvement inverse, là Carvos doigts sont sur le contour terminal du cul-de-sac synovial, à ce point de réflexion oii les lésions inflam-

matoires ont coutume à la fois de débuter et d'atteindre leur maximum; oii, en outre, deux épaisseurs de la séreuse sont superposées, ce qui rend plus nettes vos sensations. A l'état normal, c'est à peine si vous sentez au passage le très mince bord d'une synoviale souple; mais le moindre épaississement vous est ainsi révélé. D'autant mieux qu'avec la synovite a coutume de coïncider une atrophie variable du triceps crural, ce qui diminue l'épaisseur des tissus entre vos doigts et la séreuse. Dans le cas particulier, l'atrophie musculaire existe, mais à un faible degré.

Notre diagnostic doit donc être : synovite chronique du genou, avec épaississement et avec production d'hydarthrose légère.

Dans ces conditions, la règle, presque sans exception, est qu'il s'agisse de tuberculose : retenez au passage qu'avant la puberté l'hydarthrose du genou est une tumeur blanche au début, cet aphorisme vous trompera rarement. Et vous allez sans doute le croire confirmé ici, car vous allez sentir que l'extrémité inférieure du fémur, tout en n'étant déformée par aucune bosselure, est sûrement plus grosse que celle du côté opposé. Nulle part cet os n'est douloureux à la pression localisée; le tibia pas davantage. Pourtant il est sûrement malade, et notre diagnostic doit être ainsi complété : ostéo -arthrite du genou par lésion fémorale, avec hydarthrose légère. Toutes les chances sont donc, en principe, pour qu'il s'agisse de tuberculose : je ne crois cependant pas qu'il en soit ainsi.

D'abord, malgré l'indolence habituelle des tumeurs blanches au début, il y a ici un degré de trop dans l'insensibilité à la pression localisée. Les sujets ne souffrent pas spontanément, mais on éveille une douleur en certains points du squelette quand on appuie sur les os, en un point tout au moins. En outre, en cas de tuberculose, l'atrophie musculaire a coutume d'être plus accentuée et les mouvements communiqués d'être plus limités. C'est à peine si on peut dire que l'extension n'est pas complète, ou plutôt que l'hyperextension, normale chez un garçon de neuf ans, et existant à droite, n'existe pas à gauche.

Pendant que l'enfant a été debout devant vous, toutefois, vous avez sans doute été frappés par un fait qui, tout de suite, vous a