SYPHILIS CONCOMITANTE DU TESTICULE

orientés vers la tuberculose : vous avez vu que la bourse droite est distendue par une tumeur grosse comme un œuf de pintade, ce qui est beaucoup pour un testicule de neuf ans. Yoilà peut-être qui plaide, dans votre esprit, en faveur de la tuberculose s'il s'agit d'une lésion proprement testiculaire et non d'une hernie, d'une liydrocèle funiculaire, d'un kyste du cordon. Déjà l'aspect extérieur est nettement celui d'une lésion testiculaire, hydrocèle ou tumeur de la glande, car rien ne soulève le canal inguinal; le pédicule des bourses est normal, ce qui élimine l'idée de hernie; la tumeur globuleuse occupe le fond du scrotum, sans aucune saillie inférieure formée par le testicule, ce qui est contre l'hypothèse de kyste du cordon; on ne voit aucune veine dilatée, l'aspect n'est en rien vermicelle, le siège est à droite, ce qui ne va pas avec le varicocèle. Donc, c'est testiculaire, et j'ajoute que ce n'est pas une tumeur liquide, car ce n'est ni fluctuant, ni rénitent, ni transparent. Or, bien certainement, au premier coup d'œil, une tuméfaction solide du testicule, chez un sujet atteint d'ostéoarthrite du genou, doit être attribuée à la tuberculose.

Et cependant, quand vous palpez avec plus de précision, vous ne trouvez pas là les caractères habituels de la tuberculose testiculaire. La peau et les plans sous culanés sont souples et normaux, et sous eux vous sentez une tumeur ronde, très dure, mobile, tout à fait iudolente à la pression. Cette tumeur est comme criblée, à la surface, de petits grains de plomb. Elle occupe le siège du testicule et non celui de l'épididyme; au-dessus d'elle, le cordon est de volume normal.

Vous avez sûrement reconnu, pendant cette énumération, les caractères classiques de la syphilis testiculaire, en particulier la dureté, les petits grains enchâssés, l'indolence à la pression. Et si maintenant vous regardez le sujet tout nu, vous apercevez une éruption actuelle et des cicatrices qui confirment cette hypothèse. Sur la face interne des cuisses et au niveau du genou droit existent des boutons d'ecthyma, les uns violacés, les autres croûteux; et sur le côté gauche du dos, principalement confluentes vers l'angle de l'omoplate, des plaques jambonnées, rondes, larges comme des pièces de 23 centimes, sont la trace d'une efflorescence

semblable, qui a débuté il y a environ trois mois; quelques éléments, plus pâles, se prolongent en avant sur le thorax. Cet aspect est tout à fait celui des syphilides tertiaires ecthymateuses, en groupes, à la période de cicatrisation encore récente.

Ainsi, voilà deux lésions qui revêtent bien Taspect syphilitique. D'autre part, vous remarquerez que, chez notre malade, les antécédents tuberculeux, héréditaires ou personnels, sont nuls : ce renseignement n'a qu'une valeur tout à fait relative, vous ne l'ignorez pas. Mais enfin il entre en série avec le reste de nos constatations, d'autant mieux que les caractères locaux de l'arthropathie du genou sont bien ceux que nous sommes habitués à rencontrer au cours de la syphilis ostéo- articulaire de l'adulte. Peut-être cette description n'est-elle pas très nette dans vos souvenirs : permettez-moi donc d'en esquisser les principaux traits.

Inconnue aux anciens auteurs, la syphilis des articulations est entrée dans la science sous les auspices de Babington, le commentateur de Hunter, et peu à peu elle a acquis droit de cité. Ce ne fut pas sans quelque peine, et récemment encore son existence fut contestée par A. Desprès, coutumier, il est vrai, des contradictions les plus paradoxales.

Pendant assez longtemps, les faits restèrent épars, et le premier mémoire de réelle importance fut publié par A. Richet, sous un nom qui fut la cause de discussions aujourd'hui jugées; on y décrivait les « tumeurs blanches » syphilitiques. Nous ne saurions nous étonner des contestations que souleva ce mémoire ; il y a cinquante ans, on ne connaissait, pour ainsi dire, rien aux ostéo-arthrites tuberculeuses, et la confusion était grande parmi ce qu'on appelait «. tumeurs blanches ». L'usage a prévalu de conserver ce vocable, essentiellement imprécis, pour les seules ostéo-arthrites tuberculeuses, et encore vaudrait-il mieux, n'était une vieille habitude, l'abandonner entièrement; mais en tout cas.

dans l'ensemble des arthrites chroniques ainsi classiquement dénommées, nous avons appris à distinguer quelques variétés non tuberculeuses, parmi lesquelles les ostéo-arthrites syphilitiques; et ces nouvelles venues, tout de suite étiologiquement classées, furent tout de suite étiologiquement baptisées.

A cela se réduit, de nos jours, la discussion sur la syphilis articulaire, bien connue depuis les travaux de Lancereaux, de Fournier, de Méricamp, de De fontaine.

Faisons abstraction des arthralgies et des hydarthroses observées pendant la période secondaire, et même quelquefois très près du chancre. Ce n'est pas le lieu de nous demander s'il faut invoquer une exsudation liée à une intoxication générale ou à une lésion locale périostique, par exemple, à côté de la synoviale irritée. Là, n'est pas la question qui nous intéresse : c'est des lésions tertiaires que nous devons nous occuper, tout en sachant que l'on ne peut fixer une démarcation chronologique précise entre elles et les secondaires.

Or, nous savons que les syphilitiques tertiaires sont exposés à présenter, dans les genoux surtout, des hydarthroses peu tendues, variables et môme intermittentes, indolentes aux mouvements, à la pression, mais quelquefois accompagnées de souffrances nocturnes, ne limitant presque pas l'excursion des mouvements provoqués. En palpant les jointures, on trouve que, dans son ensemble, la synoviale est épaissie, mais qu'en tout cas, rien n'y ressemble à des productions fongueuses, et à mesure qu'on apprend à mieux examiner la région, on arrive à conclure qu'il s'agit d'une réaction inflammatoire chronique, banale, autour d'un foyer local longtemps considéré comme nul, aujourd'hui presque toujours trouvé au cours d'une exploration attentive.

Ce foyer pourra être une infiltration gommeuse périsynoviale, ou bien un épaississement sous-périostique de la région épiphysaire, ou bien encore une véritable ostéomyélite gommeuse diffuse de la diaphyse et de l'épiphyse. C'est dans ce dernier cas, autrefois confondu avec les tumeurs blanches tuberculeuses, qu'on a parlé de tumeurs blanches syphilitiques, reconnaissables à leur indolence, a Ihyperostose quelquefois considérable et

Broca. — Leçons cliniques, 2^ série. S

presque toujours limitée à un seul des os constituant la jointure, à l'absence de fongosités sur la synoviale simplement épaissie.

Voilà, esquissée à grands traits, la physionomie de la syphilis articulaire tertiaire de l'adulte ; et des mémoires d'Augagneur, de Max Schûller, de Fournier, sans compter ceux des auteurs que j'ai cités tout à l'heure, nous ont appris que la syphilis héréditaire en peut provoquer autant. Méricamp a, de plus, décrit comme spéciale une forme d'arthropathie « déformante )> K oii une hyperostose plus ou moins volumineuse d'une épiphyse, en particulier de la tête radiale, gêne les mouvements de l'articulation correspondante, qui devient en outre le siège de craquements. On ne saurait dire cependant qu'il y ait là une forme à individualiser, et c'est encore une arthrite de voisinage, à côté d'une hyperostose.

Comme tous les chirurgiens d'enfants, j'ai observé cette hyperostose de la tête radiale; j'ai observé aussi quelques hydarthroses du genou, soit par intîltration gommeuse périsynoviale, soit par ostéomyélite gommeuse portant surtout sur l'extrémité inférieure du fémur. Et à cette dernière variété appartient sûrement l'arthrite que nous venons d'examiner ensemble. C'est tout à fait identique à la pseudo-tumeur blanche syphilitique qu'on a décrite chez l'adulte. La chose est rare chez l'enfant, en sorte qu'avant de porter un semblable diagnostic, il faut hésiter; mais je vous ai expliqué que ni les signes locaux, ni les lésions concomitantes ne nous permettent de conclure à l'arthropathie la plus fréquente du genou, c'est-à-dire à l'ostéo-arthrite tuberculeuse.

Je vous ai dit, chemin faisant, que chez notre malade un seul os, le fémur, est atteint, et que c'est un signe sur lequel on insiste souvent pour le diagnostic avec l'arthrite tuberculeuse: on a raison pour les lésions un peu avancées, mais vous ne devez pas oublier que cela ne signifie pas grand'chose pour la période du début, celle précisément oii le diagnostic est important et quelquefois difficile, car alors un os peut fort bien être tuberculeux seul pendant quelque temps.

1. Il est à noter que dans le cas assez complexe de Méricamp, il y avait en outre un raccourcissement considérable du membre (six centimètres).