PERFORATION PALATINE

matologie était au grand complet: non seulement radius, humérus, tibias étaient hyperostosés, mais encore la triade d'Hutchinson n'était pas contestable, avec des incisives supérieures échancrées, des dents partout piquées, avec une surdité rapide et totale survenue un an auparavant sans otorrhée préalable, avec une kératite interstitielle indolente, vieille de six mois. Les cas de ce genre ne vous induiront jamais en erreur, mais je veux vous mettre en garde contre ceux où les fosses nasales seules sont malades, où tout au moins les altérations des autres organes sont assez légères pour avoir besoin d'être dépistées par une recherche de parti pris.

Même alors, sans doute, un traitement assez précoce peut échouer, si, la face buccale des os étant tout à fait indemne, il ne se fait de son côté aucun gonflement, et si la sécrétion fétide des fosses nasales, indice d'ulcérations au fond desquels les os sont dénudés, ne se produit qu'à un moment oh toute l'épaisseur des os est déjà nécrosée. 11 n'y a plus alors qu'à attendre la séquestration, après laquelle seulement, l'os mort ayant été extrait, les parties molles pourront se cicatriser.

Si alors, la muqueuse palatine ayant elle aussi été ulcérée, la voûte se trouve perforée, il est de règle que le traitement soit impuissant à faire fermer la brèche, et l'état devient celui que nous observons aujourd'hui. Cela n'est cependant pas inévitable, et je retrouve, par exemple, dans mes notes, l'histoire d'une fille de douze ans, hospitalisée par moi au vieil hôpital Trousseau, du 8 février au 9 juin 1898, et chez laquelle, la chute du séquestre, gros comme un pois chiche, ayant eu lieu sous mes yeux, facilitée par moi d'un coup de pince, la fermeture complète de la perforation, large comme une lentille, fut obtenue sous l'influence du traitement médical. Chez notre malade actuelle, il ne saurait être question d'un succès analogue, car maintenant le bord du trou est cicatrisé : l'état est définitif, à moins d'une palatoplastie.

Celle-ci réussira presque à coup sûr, étant donnés les dimensions et le siège de l'orifice, mais à la condition que le processus syphilitique soit sinon éteint, au moins fortement assoupi. Or si, du €ôté des fosses nasales, tout paraît arrêté, s'il n'y a plus ni

sécrétion, ni odeur, sur les os des membres il n'en est pas de même, les hyperostoses n'ont que trois mois de date, grossissent encore, sont encore douloureuses par places. Donc, je vais prescrire un traitement mixte, régulier, et dans trois ou quatre mois seulement j'opérerai.

La disposition locale est favorable : petit trou, facile à oblitérer. Il n'en est pas toujours ainsi, et de temps à autre vient nous voir dans le service une pauvre fille qui à plusieurs reprises y a séjourné pour des poussées successives à la suite desquelles elle a perdu la voûte palatine osseuse presque tout entière, les os propres du nez, les parois internes des sinus maxillaires en bonne partie. Celle-là sera, plus tard, justiciable de la prothèse palatine ; la chirurgie opératoire ne pourra rien pour elle.

Je ne voudrais pas terminer cet entretien sans vous donner quelques notions sur les délabrements que peut provoquer la syphilis héréditaire non plus dans le palais, mais tout près de lui, dans le voile du palais. Aucun malade n'est en ce moment à ma disposition pour que sur lui vous suiviez ma description. Toutefois,'vous avez certainement vu à plusieurs reprises dans le service une fille, aujourd'hui âgée de dix-huit ans, qui y revient pour des récidives multiples de lésions syphilitiques que je soigne depuis près de cinq ans. Dès que les accidents sont un peu amendés, la malade les traite par le mépris, et elle ne tarde pas à voir se rouvrir, en particulier, une gomme ulcérée de l'extrémité supérieure du cubitus droit.

Sur son voile du palais, partout souple, vous voyez en arrière et à droite une dépression cicatricielle, grise, ovalaire, tout à fait souple, comme d'ailleurs le reste du voile. En dehors de l'étude, par vous-même, de la lésion initiale, ce stigmate en apparence insignifiant a une valeur réelle pour le diagnostic rétrospectif dé certaines syphilis tertiaires oii sa signification n'est pas douteuse ; en tout cas, j'ai assisté, en octobre 1895, à l'explosion de la gomme qui lui a donné origine.

Cette enfant avait déjà été soignée par moi, en 1894, pour des ganglions poplités fistuleux, avec clapiers multiples, que je crus d'abord tuberculeux et que je nettoyai de mon mieux. Puis il