Voy. leçon VII de la Ir» série

DEGENERATIONS SECONDAIRES 103

Ces lésions, il est vrai, ne sont pas obligatoires, et par exemple Kadner, Babinski ont vn des cas où, la paraplégie étant très accentuée, avec troubles trophiques et vésico-rectaux, les tubes nerveux ne présentaient aucune lésion appréciable à nos moyens actuels d'investigation. Cette intégrité apparente est l'exception; la règle, c'est la myélite transverse par compression, que l'on appelle d'ailleurs myélite sans savoir au juste quelle est la part d'inflammation dans le processus. Les tubes nerveux perdent leur myéline, puis subissent la désintégration granulo-graisseuse; et bientôt autour d'eux la névroglie prolifère, se sclérose, et c'est ainsi que la moelle devient peu à peu dure, grisâtre, quelquefois très amincie.

Ces lésions au point comprimé ne sont pas les seules. Audessous du foyer de myélite transverse se passent des phénomènes vasculaires variables, par ischémie, stase, œdème; en outre il peut y avoir des lésions de ramollissement dues, les unes à la propagation tuberculeuse, les autres, d'après Philippe et Cestan, à la simple influence des toxines tuberculeuses venant imprégner la moelle. Ce n'est pas tout, et la plupart du temps le foyer de myélite trans verse est, comme toute section de la moelle, le point de départ de dégénérations secondaires ascendantes et descendantes selon la loi de Turck : sclérose descendante dans les cordons latéraux, c'est-à-dire dans les faisceaux pyramidaux ; sclérose ascendante dans les cordons postérieurs. Mais il faut retenir que, même dans les compressions les mieux caractérisées, ces dégénérations secondaires ne sont pas obligatoires ; depuis longtemps déjà une observation de Charcot et Michaud en est la preuve, et récemment, je peux vous en citer une semblable de Coleman. Yous noterez, en outre, que presque toujours, dans les moelles en apparence les plus désorganisées, au milieu des faisceaux de sclérose névroglique, un nombre assez considérable de tubes nerveux persistent anatomiquement intacts ; ce fait, bien vu par Charcot, a depuis été vérifié par tous les auteurs, et il est gros de conséquences pratiques. Nous le retrouverons à propos du pronostic ; dans la symptomatologie actuelle de nos malades, il nous explique l'intégrité habituelle de certains appareils.

104 rARAPLÉGIE POTTIQUE. ÉTAT DE LA VESSIE

Chez nos malades, en effet, vous remarquez d'abord que la vessie et le rectum fonctionnent bien : et c'est la règle. La sensibilité, elle aussi, est normale ou à peu près : et c'est encore la règle. Certes, il y a des cas où la symptomatologie est aussi complète que dans les paraplégies par destruction traumatique d'un segment de la moelle dorsale, avec paraplégie flasque et abolition de tous les réflexes, avec paralysie du rectum et de la vessie, avec anesthésie, avec eschare trophique au sacrum, mais c'est rare. La plupart du temps, la vessie reste longtemps intacte; dans la minorité des cas, elle peut être le siège soit d'incontinence, soit de rétention d'urine. Je vous ferai remarquer que vous ne devez pas conclure à l'incontinence vraie, c'est-à-dire a la paralysie du sphincter, d'après la simple constatation que le malade se mouille involontairement et de façon continue : car bien des cas de prétendue incontinence sont en réalité des rétentions. Par paralysie du corps de la vessie ou par contracture du col, la rétention se produit et la vessie se distend ; mais à un moment donné l'urine accumulée se trouve sous une tension supérieure à la résistance du sphincter, qui se laisse alors forcer : en sorte que l'urine s'écoule involontairement et de façon continue, mais la vessie restant toujours distendue. Donc, dans les cas de ce genre, palpez et percutez la vessie avant de conclure à l'incontinence vraie, oii la vessie est vide, tandis que dans l'incontinence fausse, ou par regorgement, elle est distendue, quelquefois même énorme. Il semble, nous dit Charcot, que la rétention appartienne plutôt aux compressions élevées de la région dorsale, et l'incontinence à celles de la région lombaire.

Je n'insisterai pas sur les troubles possibles de la sensibilité : erreurs de localisation des sensations diverses, retard dans la perception, hyperesthésie ou anesthésie portant soit sur plusieurs modes de la sensibilité à la fois — contact, douleur, température — soit sur un seul de ces modes, dissociation syringomyélique, hyperesthésie, etc. Tout cela peut exister, ensemble ou séparément, sur toute l'étendue des membres paralysés ou sur certaines zones seulement. En outre, la variabilité des troubles est remarquable. Dans un cas de Raymond, les erreurs de localisation,

SENSIBILITÉ. TROUBLES TUOPIIIQUliS lOS

nombreuses au début d'une séance d'exploration, diminuaient ensuite de fréquence, et il ne restait à la fin qu'un peu d'iiypoesthésie et de dissociation syringomyélique. Chipault a étudié ces « oscillations de l'anesthésie pottique » : elles porlent à la fois sur l'intensité et l'étendue des troubles sensitifs, la plupart du temps sur une partie de la surface, et peuvent durer quelques heures ou quelques semaines. Elles ne s'observeraient guère que lorsque les troubles sensitifs sont d'origine médullaire : si cette donnée se confirme, elle serait importante pour le clinicien, car parmi ces troubles sensitifs il est souvent difficile de préciser ce qui dépend de la moelle ou des nerfs. Mais en tout cas nous savons que, si nous mettons à part les symptômes extrinsèques, d'origine nerveuse, les altérations de la sensibilité sont presque toujours au second plan dans la paralysie pottique. Les fibres sensitives sont plus résistantes que les motrices aux lésions traumatiques, à la compression en particulier.

En somme nous arrivons par la clinique, aussi bien que par l'anatomie pathologique tout à l'heure, à cette conclusion, que presque toujours la compression de la moelle au cours du mal de Pott est incomplète.

Cela est encore confirmé par l'absence, ou tout au moins la bénignité habituelle des troubles trophiques. Evidemment ces membres se nourrissent médiocrement ; le sang y circule sans activité, ils sont froids, souvent couverts de sueur. Il en est de même de la vessie, en cas de rétention d'urine : et de cette nutrition insuffisante résulte la facilité extrême avec laquelle s'infecte l'organe. On disait autrefois que cette cystite purulente, souvent des plus graves, était d'ordre exclusivement trophique; nous savons aujourd'hui qu'elle a pour cause nécessaire un cathétérisme septique. Mais quand la vessie est paralysée, il ne faut pas grand chose pour réaliser cette condition, et dès lors si vous êtes amenés à pratiquer le sondage de la vessie, vous redoublerez de précautions antiseptiques. Quant aux troubles trophiques purs, tels que les eschares au sacrum du décubitus aigu, ils sont très exceptionnellement précoces, et souvent ils manquent jusqu'au bout; même les muscles paralysés, grêles et mous, ne sont pas