LEÇON TROISIÈME

Aménorrhée avec spasmes hystéricnies simulant la chorée.

Messieurs ,

Nulle classe des maladies auxquelles sont sujettes les femmes n*est plus intéressante et plus importante que celle des désordres menstruels. Ils se recommandent à vous par leur extrême fréquence , leurs complications et leur obscurité; ils sont particulièrement plus difficiles à guérir que les autres affections. Voici un cas de cette espèce qui certainement attirera votre attention par Tétrangeté de quelquesuns de ses symptômes incidents.

Observation. — Miss X., 19 ans, grasse et d'une santé généralement bonne, n'est presque jamais malade. Sa mère dit que dimanche dernier, c'est-à-dire il y a quatre jours, elle prit froid à l'Ecole du dimanche de la Mission. Ses règles se trouvèrent ainsi arrêtées et, le même soir, elle fut prise d'un fort mal de tête qui continua avec violence et sans interruption jour et nuit jusqu'au présent moment. La douleur est décrite comme offrant des accès d'acuité, s'élendant sur toute la tête et s'aggravant au bruit et à la lumière. Les pupilles sont légèrement dilatées et la face occasionnellement congestionnée. Miss X... distingue nettement les objets et son intelligence n'est pas altérée. Depuis le début de l'attaque, elle n'a pas pu dormir plus de quelques minutes de suite. 11 y a deux heures, une nouvelle série de symptômes faisait son apparition et effrayait fort les parents et les amis qui venaient requérir mes soins et mon avis. L'entourage de notre malade redoute une paralysie.

La main et le bras droits ont présenté d'abord des secousses spasmodiques qu'il était parfois impossible de modérer. Le bras et l'avant-bras étaient aussi projetés violemment au dehors et se livraient à de furieux et rapides mouvements de flexion et d'extension. Puis, les muscles de l'épaule se convulsaient au point de faire craindre l'expulsion de la tête humérale de la cavité glénoïde. Quelquefois, pendant les paroxysmes, l'épaule est soulevée droite et d une pièce le long de la tête. Ces mouvements sont involontaires et il est complètement impossible à la patiente de les diriger ou de les arrêter; quand ils cessent momentanément, elle se plaint d'une grande fatigue dans l'épaule et dans le bras entrepris. Les accès reviennent toutes les cinq minutes à peu près et prêtent à la fois, comme vous le pouvez remarquer, au rire et à la pitié. Sauf le bras gauche qui a été légèrement affecté, les autres

parties du corps sont indemnes. Le pouls est à 80 seulement, et d'allure normale. La mixtion est libre et fréquente, mais les règles ont entièrement •cessé depuis dimanche. La malade croit que le mal de tête a diminué d'intensité au moment de Tapparition de ces contorsions et du spasme du bras et de Tépaule.

^ Il arrive souvent que le flux menstruel est brusquement arrêté par un refroidissement. Des chaussures humides, un vêtement trop léger, un courant d'air peuvent faire cesser complètement l'écoulement. Dans le cas qui nous occupe nous avons probablement affaire à Tune de ces causes banales.

Dans la pratique, il ne faut jamais oublier la distinction entre la suppression et la rétention des règles. La suppression implique Tarrêt complet dé la fonction : les ovaires et la muqueuse uté-

Diflér«nc« entre la rine ne fournissent pas les produits qui constis oppression et la rétention. tuent une réelle sécrétion menstruelle. Dans la ré'

tention, quoique cette sécrétion ait été produite dans la cavité utérine, elle ne peut trouver une issue à cause d'un obstacle simple ou multiple. Dans un cas, la sécrétion n'est pas formée dans Tutérus; dans Tautre, elle n'est pas amenée au dehors du vagin. Cette différence correspond à celle qui existe entre la suppression et la rétention de Turine. L'urine n'est pas sécrétée, car les reins n'ont pas accompli leur œuvre de sélection sur les éléments que leur apportait le sang : c'est la suppression. Au contraire, les reins ont fonctionné ; mais les uretères, la vessie ou bien l'urèthre s'opposent à rémission du liquide : c'est la rétention.

Un soudain arrêt des règles alors « qu'elles sont en train » réagit soit sur le système circulatoire, soit sur le système nerveux, soit sur

les deux. C'est là l'origine de bien des santés maupè5S^** '"^ *"** ^** vaises. On comprend aisément comment au cours

de cette fonction, l'injection physiologique des ovaires et de la muqueuse utérine peut passer à un état pathologique -de congestion et d'inflammation. 11 n'y a là qu'un tour de vis à donner, lien résulte des accidents très- sérieux et très-difûciles à combattre. D'autres organes éloignés qui sont en relation avec les viscères du bassin peuvent aussi être entrepris. Ici, nous avons un transport évident du sang à l'encéphale, phénomène remontant directement à cette cause. Quelquefois les conséquences sont d'un caractère encore plus alarmant et plus prononcé. Ainsi, l'on voit des arrêts temporaires provoquer des lésions cérébrales qui menacent de détruire la raison et la vie. Notre malade a extrêmement souffert de symptômes de cette espèce : heureusement, elle a évité le délire qui se montre habituelle-

:..,..so Li.NiytlSS KT DIDACTIQUES

^ .« .N . ;u», v'i, i .: lu ivmplacc par une insomnie décelant

.N \..^ .:i».in.> xiM^iiu^iiiiiuci sont survenus indirectement et sont •xu.ji.v .iia,'viuc.>, i.v t;iivt;iit probablement du cenelel qui a dû ôlre

^icLtiiiCKtont frappé, car, suivant Flourens, Dallon rkanoMANM »^v»-s ., 4 iatr\»s, cet organe préside à la coordination et

i. ')ar«ionie des mouvements musculaires volon- A. ^*< iMiipi co^ viw^çvws choréiques, nous avons la preuve du trouble •ip V f'.nrlinnnom^nl. f.oUo jeune personne est atteinte de ce que l'on I. i « r:. ;ippclé al'insiinité musculaire. » Les muscles do l'épaule et du J^.i^ i:":i'H sont n^bollos î\ la volonté. L'action que Miss X... voudrait »so!"'.!M' MIT eux est inofllcace. L'irrégularité et la violence de leurs mouvimmis ■ 'onuent cl ii n est pas étonnant de voir les arrêts momentanés if^ -n»sm«î» .i«:compag»és d'une sensation de lassitude dans les parties iiTei'fMH. i! n't a point do paralysie à redouter, à moins que Tépuisem-ni w i" it poussé à l'extrême.

^ i a oûioe du cervelet, les lobes cérébraux avaient été attaqués,

■ • lurai rt»i nn délire très-marqué et peut-être une manie de forme

.,t .tHt^rminéc. Les troubles cérébraux dépendant d'une inter-

i m iïiûttiî ou d'un arrêt des règles, sont caractérisés par l'état de

'l ïHs x^iUdcs, étal de veille allant souvent jusqu'à l'impossibilité

d'-rmir. Les particularités hystériques que nous relevons

^'^^ -^ «.'fit aussi dues au désordre apporté h la fonction mens-

* ' éa£ ^Lessymplûmes nous indiquent, quand on les passe en

ufldonles analyse, IJelladona et Geisemînum. Je préfère Bel-

^^*^ .-« médicament correspond d'une façon plus exacte à la

*****! ^ ^ tX au tempérament de la malade, à la cause probable de

^'^^^^Jj^ aux symptômes cérébraux qui en dépen-

laiapprtM^j^^^ j^j^jjj^ ^jj^gj qu'aux spasmes réflexes des muscles

***^,**"*i • du bras. Cette substance est mieux adaptée que toute

toïÉpinlee ^^^^ çj„gesti?e qui succède h l'arrêt du flux catamé-

,^à U ten .uiaient de suite montrés, si les phénomènes cho-

VL^w« r— ^jjgjjj avec la cessation des règles, nous aurions^

^^ *yfV^ Car alors la suppression eût été le fait dune

'** ^!MriiOD to ^^ utérin, analogue à celle qui se produit

*"***^ travail de raccouchement. Gelseminum est plus

^ fûre cesser cette contraction. Mais, ici, les

^ tté précédés par un afflux indéniable du sang

^ ^^nJÉjion primitive et Tordre d'apparition est

le choix d*un remède pour n'importe quel

ne répond pas seulement à la lésion

cérébrale, mais s'applique aussi aux symptômes musculaires qui en proviennent.

Déterminer le degré d'importance qu'il faut attacher au rappel des règles est souvent difficile; suivant l'ancienne méthode, on voulait

forcer ce résultat par l'emploi des emménagogues, raîSiêr r^^^SSe^^ cathartiques , des bains et des breuvages

chauds. On agissait ainsi sous l'impression que les symptômes dont l'origine remontait à l'arrêt de l'écoulement ne pouvaient être amendés d'une façon prompte et efficace que par le rétablissement de cet écoulement. Dans nombre de cas, quand on y recourait immédiatement et avec modération, ces moyens étaient, sans nul doute, efficaces. Les malades étaient guéries d'une façon que le vulgaire trouvait rationnelle. Mais, quand il y avait un intervalle notable entre la cessation du flux menstruel et l'arrivée du médecin, comme dans le cas présent, c'était causer un préjudice certain à la santé et au bienêtre des malades, et cela au mépris des lois physiologiques, que d'essayer de rappeler les règles. Soulagez les symptômes qui dérivent de ce fait primordial par des remèdes appropriés et aussi promptement que possible et attendez des efforts de la nature qu'elle se charge à la prochaine époque ou vers ce temps, de restaurer la fonction troublée. Quand il y a un transport manifeste du sang à la tète, je ne vois pas de sérieuses objections contre les pédiluves et les bains de siège employés à litre auxiliaire concurremment avec nos remèdes.

Il est une chose qu'il faut graver dans votre esprit relativement à cette forme d'aménorrhée. Quand, à la suite d'une excitation quelconque,

l'écoulement a été brusquement supprimé et s'il n*a itumppT^ion^^^^ ^ pas repris son cours au bout de quelques heures ou

de quelques jours au plus tard, les chances de désordre, à la prochaine époque , sont en rapport direct avec le degré de congestion et d^ inflammation de P utérus et des ovaires, résultant de cette suppression. Si l'accident a exclusivement porté sur ces organes, il peut continuer ses méfaits sous forme de dysménorrhée, ménorrhagie, rétention permanente, stérilité, etc. Mais si, en outre, le trouble a aussi porté sur l'encéphale, il y a moins de présomption en faveur de ces irrégularités menstruelles consécutives. Les désordres symptomatiques du système nerveux dépendant de cet arrêt cataménial particulier sont déterminés et opposent rarement une sérieuse résistance à la reprise de l'écoulement aux époques subséquentes. Cette considération acquiert une réelle importance quand il s'agit d'établir le traitement approprié à ces circonstances variées. Dans le premier cas, il y a nécessité évidente de traiter la malade pendant l'intervalle des époques de façon à pouvoir éviter de plus sérieuses conséquences et de rétablir

l'intégrité de la fonction. Dans Vautre cas , les symptômes présents doivent être améliorés et le système général remis en ordre grâce à un scrupuleux régime et à l'exercice en plein air : après cela, nous devons pour le reste nous en remettre à la nature.

J'emploierais tout le temps de notre conférence, et d'une façon trèsproûtable peut-être, à vous entretenir de la nécessité absolue du repos pour cette catégorie d'affections. Quand vous serez appelés auprès d'une

malade de cette espèce, vous la trouverez sans ^ ^ ' doute dans une chambre mal ventilée et encom-

brée d'une foule de parents ou d'amis, au milieu desquels se démèneront quelques chevaliers servants. L'anxiété de ces gens, leurs bavardages, suffisent pour abattre la patiente ou la rendre presque folle en même temps qu ils consommeront tout l'oxygène auquel seule elle a droit. Votre premier devoir est de faire déguerpir au plus vite cette cohue d'importuns. Si ces « amis » insistent d'une façon trop vive pour rester, déclarez que les symptômes présentent certain caractère étrange, alarmant, qui vous fait redouter une maladie contagieuse, comme la petite vérole, par exemple. Par ce stratagème vous vous débarrassez de ces consolateurs à rebours et vous pouvez ainsi éviter leur présence. Dans de pareils états nerveux, les causes les plus insignifiantes peuvent entretenir la difficulté. Une sonnette trop bruyante, une garde trop expansive, la lumière, le bruit, une personne qui remue dans la chambre ou dans la maison^ votre chaussure qui craque, que sais-je? tout cela peut suffire à annihiler l'effet des médicaments les mieux appropriés. 11 vous faut avoir l'œil à toutes ces petites choses pour ne pas être dérangés dans l'exercice de votre ministère.

La malade prendra Belladona 3, toutes les trois heures, pendant la journée et vous la verrez sous peu recouvrer complètement la santé (!)•

Crampes abdominales et douleurs de la grossesse.

Observation. — Mrs S. , est au sixième mois et demi de sa seconde grossesse. Les trois dernières semaines, elle s'est plainte de douleurs passagères et de crampes dans Tabdomen. Ces souffrances augmentent avec Texercice, la pression môme légère, les émolions et surtout avec les mouvements du fœtus. A Fexamen, je trouve les parois abdominales quelque peu amincies et l'utérus obliquant sur la droite. A part cela, je n*ai rien découvert d'anormal.

(1) Aa bout de vingt-qaatre heures, le mal de tête avait cessé; à la fin du second Jour, qui était le sixième à partir du début de la maladie, les spasmes avaient aussi disparu. Trois semaines après, les règles étaient revenues naturellement comme en temps ordinaire.

A moins que Tutérus ne soit positivement déplacé, les douleurs de l'abdomen et du sacrum, les crampes des extrémités inférieures et autres symptômes semblables ne sont pas de nature à fatiguer la malade avant que les premiers mouvements de l'enfant n'aient été perçus.

Après le quatrième mois, néanmoins, et, dans des u^quSS&e ]D€&. *'^ ^^ exceptionnels, au troisième, ils peuvent être la

cause de nombreuses souffrances. Ils sont liés aux changements qui s'opèrent nécessairement dans Tappareil utérin par l'action du développement fœtal. Comme vous pouvez naturellement le penser, ces symptômes sont surtout fréquents chez les primipares. Occasionnellement, nous rencontrons une femme qui présente ces troubles i chacune de ses grossesses.

L'élargissement de Tutérus s'accompagne d'une distension graduelle des parois abdominales, qui provoque des douleurs névralgiques et musculaires. Celles-ci sont quelquefois générales ou locales , comme dans certaines formes d'hystérie, d'autres fois fulgurantes et cràmpoîdes, ou bien persistantes et pouvant alors se rapporter aux insertions musculaires de la paroi abdominale. Elles sont perçues dans les deux hypocondres, dans la région iliaque ou dans le voisinage de l'ombilic, ou bien peuvent se fixer à demeure dans la masse lombaire et être ainsi souvent un avant- coureur de la fausse couche. 11 n'est pas rare de voir la peau, en raison de sa tension et de son extrême amincissement, quand le ventre grossit et se remplit, devenir le siège de la douleur. Dans ces cas, nous avons affaire à une affection névralgique des nerfs cutanés, maintes fois confondue avec une inflammation de la matrice et de ses annexes.

Dans bien des cas analogues à celui qui se présente à notre observation, les souffrances, quels que soient leur siège et leur caractère, sont

aggravées par le mouvement. Tout exercice qui

lew pS^to*m"uYement?" ^^^^® ^^ malade à respirer plus profondément et

plus souvent, une quinte de toux, une garde-robe difficile, la promenade à pied ou à cheval, un lit à retourner, le passage de la position horizontale à la station verticale, les mouvements des gaz de Tintestin, ceux du fœtus sont autant de causes efficientes ou aggravantes. La malade souffre ordinairement plus quand elle est debout que lorsqu'elle est assise et plus quand elle est assise que lorsqu'elle est couchée. Il y a cependant bien des exceptions à cette règle. Excepté à la fin de la grossesse, c'est-à-dire vers le septième mois, la douleur généralement pire dans la journée s'améliore pendant la nuit. Les émotions psychiques, telles que la frayeur et l'anxiété, l'aggravent, et elle est plus accablante et persistante chez les personnes d'habitudes sédentaires que chez celles qui mènent une vie active ; elle s'adresse

aux femmes maigres et semble négliger celles qui sont robustes. Chez les rhumalîsantes et les névralgiques, les vicissitudes atmosphériques jouent le rôle d'excitant. Les enfants chétifs, nerveux et délicats sont plus remuants et sont, pour cette raison, mieux à même de provoquer ces douleurs que ceux qui sont forts et vigoureux.

Dingnoslic. — Il importe beaucoup pour le pronostic et le traitement de différencier entre elles les diverses variétés de douleurs des femmes enceintes. Il nous faut bien distinguer les souffrances péritonéales des névralgiques, et voir si les douleurs portent sur les muscles ou sur Tutérus, sur les ovaires ou sur les intestins.

Il y a une pseudo-péritonite ou fausse péritonite qui ne se montre guère en dehors de l'époque menstruelle ou du temps pendant lequel

les règles arriveraient si la malade n*était pas enceinte. Elle débute ordinairement par un frisson et par une douleur locale aiguë et lancinante, siégeant dans un ovaire ou dans les deux à la fois. Le membre correspondant est fléchi et ne peut être étendu sans provoquer une aggravation de souffrance. La partie affectée est excessivement sensible au toucher, et la pression, forte ou légère, est insupportable. Cette douleur devient de plus en plus diffuse et ses symptômes s'accompagnent d'une fièvre plus ou moins forte et d*un désordre général.

La névralgie cutanée, d'un diagnostic peu difficile cependant, expose aux plus grandes erreurs. Les remarques de Tarnier (i) sur ce

sujet sont très-justes et je me permets de vous les

Hévralgie cutanée. .• ^ "* -

citer :

«Depuis quelque temps nous avons dirigé notre attention sur l'étude des douleurs abdominales, inguinales et lombaires et nous sommes resté convaincu que, très-souvent, elles dépendent d'une névralgie des rameaux cutanés émanés des branches collatérales du plexus lombaire. Pours*en convaincre, il suffit d'explorer attentivement la sensibilité do la peau de ces régions, soit en la frottant rudement avec le bout d\m crayon, soit en la soulevant en forme de pli que Ton serre graduellement entre les doigts ; on exercera aussi une pression sur le pourtour de la crête iliaque, en suivant le trajet de la branche abdomino-génitale supérieure. Quand on se borne, au contraire, à interroger les malades, ou à palper le ventre en le déprimant avec les mains, on risque fort d'être mal renseigné, et l'on est exposé à croire à une douleur viscérale profonde, alors que la peau seule est malade ; c'est une erreur que nous voyons commettre chaque jour et que l'on évitera

(1) Cazeau, Traité théorique et pratique des accouchements^ revu par S. Tarnier, C« édition.

si 1*0D Teui se donner la peine de faire Texploration que nous avons indiquée, et que nous ne saurions trop recommander.

«Les zones principales où siège cette névralgie sont les points lombaires, iliaques, hypogastriques et inguinaux; mais la douleur peut exister sur un point quelconque de la peau des parois de l'abdomen, et occuper une place plus ou moins étendue ; tantôt limitée à un point circonscrit, elle envahit quelquefois toute une moitié de la paroi abdominale; il est rare qu'on Tobserve des deux côtés en même temps au même degré d'intensité. »

Quand une crampe se fixe dans les muscles abdominaux les fibres offrent des « nœuds de douleurs » qui s'aggravent à la pression et au

mouvement. Pendant les paroxysmes les plus viotiSS?**"** f^mctérîar lents il est facile aux malades de rapporter distinctement ces douleurs à des insertions musculaires. Chez les femmes rhumatisantes, cette forme est fréquente et il peut y avoir transport subit de raffection sur l'une des grandes articulations. Cette affection résulte parfois d*un traumatisme, un coup ou une chute sur Tabdomen, par exemple.

La métrite est rare pendant la grossesse, mais on rencontre souvent alors des variétés de coliques utérines qui prêtent à la confusion. Les

hystériques avec leurs émotions et, disons-le aussi, CoUfiae utérine. i

avec leurs impulsions et leurs imprudences sont

sujettes, à la suite d*une inconséquence quelconque, à des attaques de ce genre, principalement vers le quatrième mois. Il en est de même pour les femmes qui ont longtemps souffert de dysménorrhée. La douleur est indiquée comme siégeant dans l'utérus et s'y localise. Elle peut être intermittente, mais n'est pas erratique comme celle d'origine musculaire. Elle revêt rapidement le caractère des douleurs de Tenfantement et peut, en réalité, si elle persiste trop longtemps ou s'aggrave, provoquer une fausse couche.

Si nous exceptons leur enveloppe péritonéale, les ovaires offrent peu de prise aux maladies pendant la période de gestation. En effets

.^^ , . h partir de la conception, leur fonction physiolo- Immiinlté des of aires. .^ ^ .. j x i • i r • -4

gique est suspendue et les risques que leur faisait

courir l'élaboration des règles se trouvent écartés. Pour des raisons variées, cependant, leur enveloppe peut s'enflammer et il faut fixer ces symptômes dans votre esprit. La douleur qui se rapporte à la région ovarique est courte, quelquefois intense, ou pressante, vibrante, brûlante et paroxystique. Elle peut rayonner sur tout l'abdomen, ou s'étendre dans le dos ou dans le membre inférieur correspondant à l'ovaire atteint. Ce membre est ordinairement fléchi et si la malade essaie de s'en servir, il lui parait engourdi. Dans des cas exceptionnels , les

femmes enceintes sont cependant atteintes de névralgie ovarique.

Les désordres gastro-intestinaux incidents à la grossesse sont plus marqués et plus fréquents avant le quatrième mois et après le septième

que dans l'intervalle de ces deux époques. Leur Désordres nstrointes- présence s'accompagne de tels dérangements dans frossesM. la digestion qu il n y a nulle difficulté pour le dia-

gnostic.

Pronostic. — Je vous recommande de ne jamais traiter un de ces cas à la légère, car pas un n'est exempt des dangers de Tavortement et de ses redoutables conséquences. Pendant tout son cours, la grossesse est tributaire d'accidents qu'il est de votre devoir de prévenir et dont quelques-uns, assez graves, peuvent souvent résulter de symptômes analogues à ceux que nous étudions.

Traitement. — Ce cas est l'un de ceux qu'on rencontre le plus dans la pratique privée et qui se distinguent par cette particularité, — que les simples expédients domestiques leur conviennent mieux que les prescriptions les plus scientifiques. Maintenant, ainsi que je vous l'ai dit, il vous faut faire vos distinctions. Par exemple :

Si les douleurs sont musculaires, la partie peut souvent être baignée avec ffamamelis. 11 est possible que nombre de femmes enceintes^ la moitié peut-être de celles qui souffrent de ces symptômes, soient soulagées par ce seul moyen. Il est également approprié à Virritalion et à l'inflammation ovariques. Dans quelques cas, Hhus toxicodendron est fort bien indiqué. Je fais, en général, mettre une cuiller à potage de forte teinture dans une tasse à thé remplie d'eau tiède ou froide et je fais tremper dans le mélange une ou plusieurs compresses de flanelle qu'on applique ensuite sur la place malade.

Si la souffrance est d'origine mécanique ou traumatique, la teinture à* Arnica pourra être utilisée de la même manière.

Si elle est due à une pression exagérée des parois amincies de l'abdomen, combattez cet effet en les soutenant à l'aide d'un bandage élastique de caoutchouc. Les bandages d'étoffe ne prêtent pas aussi facilement et peuvent indirectement provoquer l'avortement.

Vers la dernière période de la gr(tssesse, la sensation d'extrême distension et de malaise dans l'abdomen cédera souvent au vieil et simple expédient des frictions à l'huile d'amandes douces. J'ai vu les symptômes les plus alarmants d'un travail prématuré soulagés par ce moyen. Si les douleurs sont crampoïdes, l'huile camphrée est excellente.

Si elles sontde nature névralgique, vous les dissiperez en recouvrant la partie affectée de simple coton sec et non cardé, ou d'ouate. D'autres fois, vous vous trouverez également bien de la flanelle. La belladone ou l'atropine à l'intérieur peuvent hâter la guérison.

Dans les névralgies oTariques qui parfois compliquent les symptômes et augmentent les souffrances de la malade, je ne sais rien à comparer au yalérianate de zinc. J*aurai sous peu à vous parler plus longuement de ces accidents de la grossesse.

Il est toujours très-important de régler Texercice de la malade et d'éviter autant que possible les secousses morales et les appréhensions, car bien que les anatomistes niaient pu démontrer une connexion nerveuse entre la mère et le fœtus, les émotions morales de la première peuvent fortement réagir sur le second. C'est une mauvaise habitude pour les personnes qui sont dans cette position que de prendre soin des autres enfants de la famille, de les porter et de les promener. Le préjugé populaire qui consiste à croire que le travail de Taccouchement est rendu plus facile et moins chanceux par le port d'un corset étroitement lacé est souvent préjudiciable aux femmes enceintes en provoquant des douleurs abdominales et des crampes dont un avortement peut être la conséquence.

A rintérieur, il y a une variété de remèdes à indiquer. Si, comme dans ce cas, la souilrance est aggravée par le mouvement si léger qu'il soit, Bryonia apportera quelquefois un soulagement immédiat. ISux vomica, PuUatilla^ Rhus tox.y Ignatia et Ckamomilla ont aussi leurs indications bien appropriées. Notre malade prendra Bryonia 3, trois fois par jour.

Développement abdominal excessif dans la grossesse.

Il arrive parfois que les symptômes analogues à ceux de la malade qui vient de se retirer dépendent de causes différentes de celles dont nous avons fait Ténumération. J'ai précisément été consulté hier par lettre au sujet d'un cas de ce genre. Voici ce que m'écrit ma cliente :

« Je pensais n*en être qu'au septième mois de ma grossesse, mais bien des choses tendent maintenant à me faire croire que je dois pour le moins toucher au huitième mois. Je suis excessivement grosse et mes volumineuses dimensions me plongent dans un profond abattement. J'ai, en effet, depuis une quinzaine enduré dans mon côté gauche de vives douleurs que rien ne peut soulager, et qui s'aggravent quand je me mets sur mon séant. Cela devient tout à fait insupportable, m'affaibUt, m'épuise et me prive de repos jour et nuit.

« Mes précédents enfants ont tous été très-forts et pesaient de dix à onze livres; vous savez aussi que je ne suis qu'un bout de femme. Mon médecin croit qu'il y a probablement deux jumeaux, peu gros, mais remarquablement vigoureux et actifs et nageant dans un liquide des plus abondants. L'enfant

serait dans une position qui expliquerait mes douleurs et mes désordres, car, à ce qu'il parait, il est placé en travers du bassin. Le docteur m*a donné de la pulsalille et une semaine plus tard, que celle-ci ait ou non produit son effet, il me déclara que tout était en bonne place.

(c Voulez-vous avoir l'obligeance de me faire savoir s*il y a quelque soulagement pour ma douleur de côté? Si elle devait persister, ne vaudrait-il pas mieux hâter ma délivrance avant que je n'aie été complètement abîmée? J'ai de fréquentes et vraiment insupportables contractions qui me font croire que mon ventre est devenu une pierre. »

Ce cas présente plusieurs points d'intérêt pratique. Comme vous le remarquerez, et par ses détails additionnels au cas précédent, il lui fournit un excellent pendant. La gestation est plus avancée et les symptômes sont différents.

Pendant la grossesse, la dimension de Tabdomen est relative. Il n'y a pas pour la mensuration ou le développement de règle applicable à toutes les femmes en général, ou même en

Développement abdomi- particulier à celles qui ont accouché à diverses rénal signe et conséipience ^ . , -ui-.x U 1 J **

de la grossesse. prises. De là, 1 impossibilité absolue de reconnaître

par ce signe si une personne est à son septième ou à son huitième mois. L*abdomen est proportionnellement plus large chez les petites que chez les grandes femmes, chez les multipares que chez les primipares, chez celles qui portent des jumeaux que chez celles qui n'ont qu'un fœtus. La procidence varie avec la laxité des parois abdominales, la position de l'utérus, la dimension du fœtus et peut-être avec sa position, ainsi qu*avec la quantité d'amnios qui entoure le produit simple ou multiple de la conception. Il y a aussi à tenir compte des troubles intestinaux, de la tympanite, de Thydropisie abdominale, des tumeurs ovariques ou utérines, de la malconformation et de rinfiltration du fœtus.

Quelle que soit leur cause, ces symptômes sont douloureux et alarment les malades. Ils font d'un processus naturel une espèce de martyre dont heureusement on prévoit la terminaison.

Diagnostic. — Il vous sera souvent fort difllcile et même tout à fait impossible de déterminer la cause unique ou multiple de ces lésions et symptômes fonctionnels et organiques, par lesquels elle se manifeste. Un ventre pendant avec développement anormal est observé plus souvent chez les personnes maigres et placées dans de mauvaises conditions que chez celles qui sont courtes, potelées et bien nourries. Les muscles sont minces et flasques et la malade est plus ou moins anémique.

Si l'exagération du développement dépend de la position de Tutérus, on trouvera cet organe penché en avant, incliné sur le pubis ou rejeté

ians Tun des deux bypochondres, — dans le droit habituellement. Si c^ fait provient de la taille de Tenfant, on peut s*en assurer par le palper abdominal. On devrait aussi prendre en considération les dimensions et le poids des enfants qui auraient pu se présenter auparavant. 11 y a beaucoup de chances pour que ma cliente, qui a toujours eu des enfants très-forts, se trouve actuellement dans le même cas et que ce soit là Torigine de ses symptômes. Les femmes qui ont eu des enfants de neuf livres et plus (1) mettent ensuite rarement au monde des jumeaux.

La position du fœtus aurait plus d*influence sur la forme que sur les dimensions delà protubérance abdominale. En effet, elle change si souvent, même au moment où le travail commence, que Ton peut à peine la faire intervenir comme un coefficient constant et uniforme de la mensuration abdominale.

Les symptômes caractéristiques d'un développement extraordinaire de Tabdomen, dépendant d*une hydropisie amniotique, sont les suivants. C'est une affection aigu6, la tumeur est circonscrite, disproportionnée, elle s'est développée rapidement et se montre de préférence chez les femmes qui ont eu auparavant, au moment de leurs règles ou bien en d'autres temps, de Tœdème dans d'autres régions. Les femmes qui n'ont pas de « diathèse hydropique » sont presque toujours indemnes; à la main, quand on la place sur l'abdomen, les mouvements paraissent éloignés et obscurs. Le fœtus est presque toujours pistil, faible, chétif et ne survit que peu à sa naissance. La tumeur pcMitf^ l'urcasion acquérir une telle extension qu'il en résulte les symptôinrN Iom plus alarmants de syncope et de dyspnée, qu'explique la prcHsioti Ntir le diaphragme et les viscères adjacents.

Les désordres intestinaux, en provoquant soit un épanrhcrnout du péritoine, soit un gonflement gazeux, forcent aussi à rex<'ig/*riilinii ilii développement abdominal chez les femmes enceintes. Daim W \)VoiuU*v cas, la fonction hépatique est presque toujours attaqii^M); ilnnu ||i second, c'est l'appareil glandulaire intestinal. Les NymplôniMw nnul différents et vous ne pouvez manquer de les rer.onnattn*.

Les tumeurs de l'utérus ou des ovaires ont une hUloIrii tiiit/irii'têPét à la grofisesse. Ni la malformation, ni l'hydrocéphali), lit TuM^tr^^ général du fœtus ne peuvent être diagnostiquén avi;f; VAsrtiUê4éf, »tH>f la délivrance. Une grossesse gémellaire peut être vhMhi f^r \m Jk t<«U cardiaques des fœtus.

Pronottie. — Les femmes n'arrivent au tarma iU Umr W^^mt^m y ce n'est dans des cas exceptionnels, qu'après %vAf êmk njlhinifr^ ^•'•

(i) L'enlant, à tt Daiismce^ pestit onxe llvr«i^

ces symptômes ou d*auires analogues. Et, chose étrange , la règle paraît être que, sauf certaines réserves, celles qui ont le plus souffert de cette façon ont un travail plus facile, et une convalescence plus rapide et moins dangereuse. Le danger principal que peuvent faire redouter ces symptômes, à toutes les périodes de la gestation, est Tavortement. Si vous parez à cette grave éventualité , votre malade ira probablement bien ; mais vous devez vous y attendre d'autant plus sûrement que les perturbations nerveuses seront plus profondes et que les désordres urinaires et hépatiques seront plus accentués. Uhydropisie de Tamnios menace plus Tenfant que la mère. Dans toutes ces circonstances^ il faut remonter le moral de votre cliente et lui donner la ferme confiance que Tévénement tournera à bien. Un médecin morose, à mine allongée, impressionne désagréablement une malade, surtout quand elle est en pareille position.

Traitement, — L'indication générale est de mettre la femme autant que possible à son aise, d'écarter les chances de fausse couche, et de la conduire de votre mieux, tranquillement et sûrement, au terme de sa grossesse. Les remarques que j'ai développées au sujet du cas précédent s'appliquent également à celui-ci.

Les remèdes indiqués varieront avec la pathologie spéciale à chaque cas, ou, pour me servir de la phrase habituelle, avec les symptômes particuliers. Si l'augmentation de Fabdomen est due à une hydropisie de cette partie ou de l'amnios, on se servira des remèdes qui répondent à la diathèse hydropique, et parmi ceux-ci on fera choix de ceux qui sont le mieux appropriés aux symptômes de chaque cas particulier.

Je dois vous tenir en garde contre Apis mellifica en basse atténuation pour les hydropisies de l'amnios, car ce médicament peut alors amener une fausse couche.

Les désordres incidents du tube intestinal relèvent d'une autre série médicamenteuse, dans laquelle nous signalerons Arsenicuniy Chamomilla, JSux vomicay MeixuriuSyChina^ColocynthiSyBdladona et Veratrum.

La pression est le fait d'un utérus gravide mal placé : la malade, en changeant de position, pourra se procurer maints soulagements. Une ceinture, un bandage, convenablement ajustés, en permettant à la femme le mouvement et Texercice, lui rendenl l'existence moins intolérable. Ces moyens sont également utiles pour fortiûer les parois abdominales distendues par un enfant trop volumineux ou par des jumeaux.

Je ne vois pas d'indication positive d'accouchement prématuré dans un cas de ce genre, à moins d'un danger imminent de suffocation par

hydropisie de l'amnios. Quoique le cas ne se soit mJSf'préSitull^''*'*^^^ présenté dans ma pratique, j'admettrai

que cet expédient peut bien être nécessaire une

fois sur mille. Mais croyez-moi, Messieurs, en y recourant, n'obéissez qu*à votre inspiration et non à celle de la malade.

Relativement à la faculté qu'on prèle à Puhatilla de corriger les positions du fœtus, durant tout le cours de la gestation, ou bien au

moment du travail arrivé à son terme normal, je aeStttoM v*^JÏ.''*' s^^s complètement sceptique. Jusqu'à la date actuelle (février 1869), il n'y a pas un seul cas duquel on puisse nettement et positivement conclure à l'existence de telles propriétés cbez ce médicament. Dans tous ceux qui ont été publiés, les arguments sont aussi nuls et aussi faux que dans celui dont nous venons de faire ensemble l'analyse. Le médecin de notre malade n'était pas sûr de son diagnostic. D'abord, il a trouvé des jumeaux, puis une hydropisie del'amnios et flnalement l'enfant, l'unique enfant était placé de travers. Pulsaiilla fut donnée et l'enfant changea spontanément de position, — comme probablement cela s'est toujours passé depuis la création jusqu'à nos jours, avec tous les fœtus, — et voilà qu'on attribue cette merveille au médicament absorbé. Je ne vois pas d'impossibilité à cela, mais beaucoup d'improbabilité.

Suppression bmsgaa de ménorrhagie par remploi des astringents. Maladies consécutives.

Observation. — Mrs R. demande à ôlre soulagée d'attaques qu'on a diagnostiquées comme étant des coliques bilieuses et qui l'ont fait souffrir à différentes périodes, pendant huit mois. Les paroxysmes arrivent ordinairement la nuit, au moment du coucher. La semaine dernière, ils revenaient chaque soir. La douleur siège à la région épigastrique et est brève, sécante et colliquative. Elle procède aussi par intermittences et, quand elle est très-vive, il y a une légère tendance au vomissement. Le paroxysme dure généralement une heure ; pendant ce temps, la malade ne peut se coucher et force lui est de se mettre sur son séant, dans son lit. Après Taccès, elle dort profondément, et, sauf Tin appétence au déjeuner et un mal de tète à Toccasion, elle se trouve très-bien le jour suivant. Il arrive parfois qu'une excitation ou qu'une fatigue qui la sortent de ses habitudes, lui procurent un paroxysme pendant la journée. Le désordre s'aggrave beaucoup à chaque époque menstruelle. Les règles reviennent à présent régulièrement toutes les quatre semaines.

Notre malade avait, avant Tapparition de ces attaques, été sujciic à une menstruation trop fréquente et trop abondante. L'écoulement revenait toutes les deux ou trois semaines et quelquefois la perte sanguine était énorme. Son médecin lui ordonna, pour arrêter Thémorrhagie, des injections d'eau fortement alonée. Cet expédient réussit, mais amena une sérieuse attaque de métrite pour laquelle elle consulta un autre médecin et dont elle se tira à grand'peine. Uintenralle entre deux époques comprit alors près de quatre

UTDLAJI. .... *

semaines, mais Técoulemcnt était encore trop abondant. Ce fut en vain qu^on recourut, pour le diminuer, aux expédients les plus variés, et la malade ennuyée et dégoûtée prit sous sa responsabilité de revenir aux injections alunées. Aussitôt les règles profuses cessèrent, mais à leur place commencèrent à se montrer ces accès de douleurs atroces. Pendant les huit mois suivants, Mrs R. a eu jusqu'à présent trois autres médecins dont aucun n'a réussi à élucider le diagnostic eu à procurer la guérison.

La tentation de recourir aux astringents en topique ou à rintérieur,

en cas d hémorrhagie, est très-forte. Cela est surtout vrai quand on

a affaire à ces formes d'hémorrhagies utérines con-

Astringents li^tra-uté- çqjjj^j^jjj^qs de la menstruation . Les raisons contre Fins.

leur emploi, en toutes circonstances, sont simples et peu nombreuses. D'abord, à moins qu'il ne soit lié à raccouchement ou à la fausse couche, le flux excessif est purement symptomatique. Dans ce cas, combattre et arrêter ce phénomène à Taide des styptiques ne guérit pas la malade et ne fait que compliquer son état, sans l'améliorer. La méthode la plus rationnelle consiste à diriger le traitement externe ou interne, ou s'il est interne et local à la fois,, contre Téloignement de la lésion ou de la condition qui tient ce flux sous sa dépendance. Otez la cause et l'effet cesse. Vouloir annihiler cet unique symptôme, c'est perdre son temps et faire courir des dangers à^ ses malades.

En outre, des règles copieuses peuvent être un phénomène critique et salutaire, en un sens, comme une mixtion ou une diaphorèse

abondantes. Elles jouent le rôle de soupapes de

Menorrhagle critique. .,, ,,. /ziji»-

sûreté, qui, pour le bien général de 1 organisme, ne doivent pas être closes àl'improvisle. 11 est très-probable que la sécrétion menstruelle est en partie éliminative et a pour attribut l'expulsion de certaines matières, dont la rétention pourrait être nuisible. En arrêtant, de son autorité personnelle, le cours des règles, on peut donner naissance à une rétention pathologique, qu'il est de votre devoir d'éviter.

Vous comprendrez aisément que l'application d'une solution d'alun sur la muqueuse vascul'aire de la partie supérieure du vagin et du col

utérin, dans le but d'arrêter une hémorrhagie, sera Argument physioiogi- aussi très- propre à déranger la circulation capil-

que contre les astrin- . . , i»- « i- d- ^

gents intra-ntérins. laire et a provoquer 1 inflammation. Si vous tenez

beaucoup à pioduire une attaque de mélritc, vous n'avez pas de moyen plus sûr et plus expéditif h votre disposition. Il n'y a rien d'étonnant aux affreuses tortures de cette pauvre femme et aux dangers de mort que lui a fait courir cette pratique illégitime. Des milliers d'existences ont été sacrifiées de cette manière; souvent, on a pro-

jeté les aslringenU dans le vagin et môme parfois jusque dans Tintérieur de la matrice; dans des cas analogues, sans tenir aucun compte de la délicatesse de structure des organes impliqués, du danger de Tinflammalion et de ses conséquences, du risque de faire pénétrer directement le liquide dans la cavité péritonéale par la trompe de Fallope, d'appeler le sang sur les ovaires, d'amener une hémalocèle ou autres accidents cent fois plus graves que Thémorrhagie elle-même, les médecins s*en tiennent quotidiennement à cette pratique. J'ai soumis ce cas à vos réflexions afin de vous bien pénétrer du péril de pareils expédients et de vous apprendre à en utiliser de meilleurs.

Nous aurons sans aucun doute, à revenir fréquemment sur les relations sympathiques existant entre le col utérin et Testomac. Dans

l'observation actuelle il y a maint fait curieux et

Troabies de udiçes- intéressant. Un grand nombre de cas, danslesauels

tion par suite dinjec- ^ ^'«»

tioiiB^a^inaiesetatémes. des mjections astringentes variées ont été portées

dans le vagin et mises ainsi en contact avec le col utérin, sont caractérisés par des désordres spéciaux et invétérés de l'estomac et des intestins. Les plus graves indigestions gastriques que j*ai eu à traiter étaient dues à des injections vaginales employées contre des leucorrhées. D'autres fois, le mal se montrait sous forme de coliques intestinales, de dyspepsie et de constipation.

Ici, l'irritant est porté dans le fond du vagin et près du col. Grâce à la sympathie nerveuse, l'estomac et les intestins sont pris à leur tour. Leurs fonctions sont troublées et il en résulte plus ou moins de souffrances réelles. De telles conséquences sont d'autant plus certaines et caractéristiques lorsque le médicament qui entre dans la composition de rinjectionades relations spécifiques avec une partie du tube intestinal. Et, en réfléchissant, vous trouverez que la plupart de ces drogues exercent précisément une action sur le système alimentaire. Tels sont le tannin, l'alun, l'acélate de plomb, les sels d'argent, de cuivre et de fer, l'essence de térébenthine et bien d'autres encore qu'on emploie i cet usage. Ceci nous explique comment il se fait que notre malade ait d'abord ressenti ses attaques de prétendue « colique bilieuse » i la suite des injections aiunces qu'elle s'était administrées pour arrêter ses hémorrhagies utérines.

Mais il est encore un autre ordre de faits qu'il ne faut pas silence. Je veux ici parler des ménorrhagies dépendant

rins, qui, très-vasculaires de leornatan, anec^rde'^lnlal^.^ ^ *^^ ^^^^ ^^ prolongent l'écoulemenl nB^an à <^7Tr

époque catauiéniale. Et ce B'cift ysftlairt. ».* reproductions sont quelquefois la cause d'une fariélé 4e mBf i^ ' nr-s* truelles qui tourmentent beaucoup les maladri Jai^ ■a^.vrr >'

sions de constater des souffrances vraiment extrêmes, siégeant à Testomac, ou dans les intestins, mais plus particulièrement dans l'utérus et uniquement dues à la présence et à la pression d*une excroissance polypeuse dans l'intérieur du col ou sur son pourtour. Aussi, je soupçonne chez les malades accusant de pareils symptômes et nullement coutumières des injections vaginales, l'existence de quelque végétation intra-utérine qui suffit à expliquer la ménorrhagie et la colique spasmodique. Je vous recommande donc bien, Messieurs, d'être toujours sur vos gardes dans des cas de ce genre. Ne vous en rapportez pas trop exclusivement aux symptômes subjectifs qui peuvent vous égarer et jeter la défaveur sur votre habileté et sur notre École. Examinez le cas à fond et n'oubliez pas les conseils pratiques que je viens de vous donner.

Traitement. — Nous avons ici une névralgie du plexus cœliaque causée par les injections alunées. Gomment faut-il la traiter? Est-ce la peine qu'on essaie de combattre une substance toxique qui depuis si longtemps a été absorbée? Ou bien devons-nous nous attacher aux symptômes et en tirer nos indications? C'est là un point de litige à débattre entre les docteurs. Mon opinion est que si l'affection était d'origine plus récente et si nous avions à notre disposition un antidote sûr contre l'alun, le « traitement chimique », ainsi qu'on l'appelle, pourrait avoir quelque bon effet. Mais dans les circonstances actuelles, notre traitement doit être basé sur les indications présentes.

Le caractère de la douleur, l'époque de ses retours, les causes qui la rappellent incidemment et ses aggravations à la période cataméniale sont les symptômes principaux et les plus significatifs. Pukatilla est le remède. Je la fais prendre toutes les trois heures dans la journée. Si le paroxysme revient le soir, il faudra rapprocher les doses toutes les vingt ou trente minutes, jusqu'à ce que l'attaque soit passée. Quand les symptômes seront soulagés, il faudra revenir à de plus longs intervalles. J'ai parfois guéri cette espèce de colique névralgique, dépendante d'affections utérines mal traitées, à l'aide de quelques doses di* Atropine 3* ou de Colocynthis à la môme puissance.

Il y a des cas avec désordres réflexes dans d'autres organes, comme l'estomac et les intestins par exemple, ou la tête, le cœur et le système

nerveux général, mais plus particulièrement dans injSîttoM^vagffi».*** ^^^ ovaires, qui ne céderont pas aux remèdes les

mieux choisis tant qu'on ne coupera pas court à l'habitude de prendre des injections vaginales. Cette remarque ne s'applique pas seulement aux liquides âpres et réellement irritants, mais aussi à ceux qui sont le plus inoffensifs ordinairement. Ces cas sont exceptionnels et vous auriez tort de rejeter sans jugement des

moyens dont refficacité n'est pas douteuse quand ils sont appropriés aux circonstances. Il sera très-bon pour celle malade de ne prendre aucune espèce d'injections vaginales jusqu'à son entière guérison, et elle les prendra seulement alors dans un but de propreté.

Si ces moyens ne réussissaient pas, il faudrait vous rappeler ce que je vous ai dit de la présence possible d'un corps étranger, d'un polype dans l'intérieur de l'utérus. Le col doit être dilaté avec de l'éponge préparée ou autres substances analogues , de façon à permettre l'exploration complète. Il faut procéder avec soin et lenteur, et je vous exposerai le manuel opératoire quand nous en serons au traitement des polypes utérins.