LEÇON SEPTIÈME

Ovarite {suite).

Messieurs,

Dans ma dernière leçon, j'ai appelé votre attention sur les causes et les symptômes de Tovarite. L'histoire de cette maladie n'est pas terminée, et avant de passer à son traitement, nous allons nous occuper de ses lésions.

Anatomte pathologique, — Vous ne serez pas surpris d'apprendre que, récemment encore, Tanatomie normale des ovaires était si peu comprise que des médecins éminents ont pris, dans des autopsies, des organes sains pour des organes malades, et réciproquement. On rapporte que le célèbre Yésale attribuait les symptômes d'étranglement utérin, d'aménorrhée et de chlorose à la présence de taches jaunes (les corps jaunes des modernes) qu'il avait remarquées sur les ovaires de quatre femmes non mariées qu'il avait disséquées.

Les changements de structure incidents à l'ovarite varient avec

l'acuité de l'attaque, la brièveté de son cours, le siège de la lésion dans

„,..,,,. tel ou tel tissu des ovaires : il sont aussi en relation

Variété des lésions* i i /

avec les phénomènes de la dernière époque menstruelle, les circonstances dans lesquelles se trouve la malade (accouchement prématuré ou à terme, ménopause, etc.). 11 en est de l'ovarite comme des inflammations des autres organes : si la maladie suit une marche rapide et arrive brusquement à une terminaison fatale, les signes nécroscopiques de la congestion et de ses conséquences immédiates seront plus évidents.

La ligne de démarcation qui sépare d'un engorgement plus marqué et de la fluxion propre aux attaques aiguSs d'ovarite, le changement physiologique propre à la maturation de l'œuf et à la déhiscence de l'ovisac à chaque période menstruelle, est très-indistincte et mal définie. En effet, l'échappement d*une petite quantité de sang dans la cavité de la vésicule de Graaf, la réti^action de ses parois, la formation d'un caillot et sa décoloration, et la cicatrice terminale, peuvent prêter à la confusion. A ce point de vue, le diagnostic différentiel des ovisacs sains

et morbides, donné d'abord par le docteur Farr, puis arrangé par le docteur Glay, dans ses notes additionnelles à Kiwisch, est d*un intérêt pratique (i).

OVISAC NORMAL. OVISAG PATHOLOGIQUE.

l. Toujours près de la surface, attendant 1. Souvent ne siège pas à la périphérie le moment de la déhiscence et formant sou- de l'ovaire, mais pénètre plus ou moins vent une aaillie considérable à la surface de dans sa masse. Il peut atteindre comme dil'ovaJre. mension le tiers ou la moitié de l'ovaire,

sans pour cela former nécessairement une éminence superficielle. 3. Parois inégalement épaisses, le point 3. Parois également épaisses, ne monte plus mince correspondant à la plus forte trant nulle part une trace d'amincissement saillie de la vésicale de Graaf. ou d'absorption.

3. Vasealarité considérable au-dessus de 3. Il n'y a pas extérieurement de prêta sailUe, facilement visible à l'extérieur. paratifs indiquant la rupture soit par un

arrangement particulier des vaisseaux, soit par une augmentation marquée de la vascularité.

4. Les parois de l'ovisac sont, à cette 4. Les parois ne présentent pas cette repériode, d'une brillante couleur jaune. marquable teinte jaune, ni les circonvolutions rappelant celles du cerveau, qui caractérisent l'ovisac se développant normalement; la masse est formée par des vésicules de Graaf arrêtées dans leur développement.

5. Le liquide de Tovisac est, soit clair et 5. Le contenu du sac n'est ni un liquide limpide, soit mélangé de sang. La partie clair, ni un caillot brillant, ni une masse centrale du sac est remplie d'un coagulum Abrineuse organisée. C'est gf^néralement qui, d'abord d'un rouge éclatant, pftlit peu à une collection d'une matière analogue à du peu, pour devenir complètement blanc à la marc de café foncé, résulUnt du mélange fin. Le coagulum peut adhérer aux parois, se d'un grand nombre de co rpuscules sanguins transformer en fibrine et se convertir en une décomposés, de fragments de la couche masse solide ou en une membrane dense et granuleuse et d'un liquide louche, blanche; — ou bien il peut être rapidement

absorbé.

Un engorgement sanguin considérable de Tovaire augmente toujours le poids et les dimensions de cet organe. La tuméfaction est accompagnée d'un amincissement des tissus, d'une hyperhémie et d un changement de couleur qui va jusqu'au rouge brun de la rouille, au bleu et même jusqu'aux tons foncés de l'acajou. Dans les cas essentiels, qui sont rarement l'objet de recherches nécroscopiques, il peut y avoir extravasation apoplectique du sang dans les follicules et formation consécutive d'un caillot. Ck>mme dans l'apoplexie cérébrale, les dimensions, l'aspect et le caractère du caillot varient suivant les cas et le stage de la maladie. Sa

(1) Kiwisch, On ihe diseeues ofthe Quartes by Clay, London, f860| p. 63*

masse est irrégulière ou arrondie et quelquefois de la grosseur d*une cerise. Plus le caillot est mou, plus la couleur en est claire» et plus le processus inflammatoire « tire en longueur » et tend à la chronicité. Une exiravasation récente peut s'ajouter à une autre de date plus ancienne et Ton peut voir alors différents follicules occupés par des caillots de teinte et de consistance variables. Parfois, la paroi du follicule est hypertrophiée et d'une texture plus solide qu'à l'état normal. Dans des cas rares, elle est friable, et cette espèce de kyste hématique peut se rompre et son contenu s'extravaser soit dans le stroma et la membrane d'enveloppe (tunique albuginée) de l'ovaire, soit dans la cavité péritonéale. Scanzoni cite le cas d'une jeune fille de dix-huit ans, qui mourut subitement pendant ses règles, avec tous les

signes d'une hémorrhagie interne. A l'autopsie, on ^ Wmorriiagie dans Ta- ^^^^^,^ «dans l'ovaire droit, légèrement amplifié, une

poche du volume d'un œuf de poulette, remplie de

sang coagulé et qui, à la partie postérieure présentait une ouverture de

neuf dixièmes de pouce, par laquelle près de sept livres de sang avaient

pénétré dans la cavité abdominale. » Lorsqu'il y a, comme chez les

accouchées atteintes d'ovarite, septicémie causée par l'absorption de

déchets organiques provenant de l'utérus, l'ovaire peut être engorgé

d'un sang extravaséet provenant d'hémorrhagies passives; ces faits, et

d'autres analogues qu'on découvre à l'autopsie, font quelquefois négli'

ger la lésion ovarique, et le médecin, sans approfondir son diagnostic,

conclut à une hémalocèle pelvienne.

Les différents modes de terminaison de l'inflammation peuvent se

rencontrer dans l'ovarite. Une très-large effusion de sérum dans le

„ ^ , . ^ , revêtement péritonéal de l'oreane, ou la collection Hydropisie consécntiTe. , . o »

de ce môme liquide dans les vésicules distendues, révèle un état hydropique qui était resté ignoré pendant la vie de la malade. Dans le premier cas, la tumeur est uniloculaire; multiloculairc dans le second. Il est plus que probable que ce sérum, comme dans la pleurésie et dans la péricardile, n'est qu'une exsudation critique qui dégorge les tissus enflammés et qui ne disparaît pas par une résorption subséquente.

Quand la résolution arrive, la structure de l'ovaire est modifiée. Les cicatrices rétractées prennent une consistance plus solide et leur surface devient irrégulière et bosselée. Les appareils glandulaires disparaissent et peuvent être remplacés par des productions hétéroplastiques de nature variable (carlilagineuse par exemple, ou crétacée, ou cancéreuse, ou même peut-être tuberculeuse). L'approche de la ménopause augmente la tendance à l'atrophie de tout l'organe.

L'ovaritepuerpérale,soitpéritonéale,parenchymateuseou folliculaire,

qui succède à un avortement ou à un accouchement à terme, tourne trèsfacilement à la suppuration. Les abcès des ovaires ne tion?^^ àia suppura- sontnullement rares etleurhistoireestduplus grand

intérêt clinique. Après lamortpar fièvre puerpérale, on trouve quelquefois l'exsudation purulente déposée dans le follicule qui peut alors atteindre le volume d'une noisette. Kiwisch(o/).c?V.,p. 90) donne une description de ces abcès : « Les abcès folliculaires, après une longue durée, peuvent atteindre des dimensions très-considérables et nous en avons observés qui avaient contenu jusqu'à seizelivres de pus. La paroi kystique peut résister à la perforation pendant quelque temps, et même dans des cas isolés, pendant une longue période d'années. Les abcès parenchymateux ne sont pas généralement aussi forts, quoique nous en ayons vus qui atteignaient la grosseur d'une tête d'enfant : nous avons remarqué pour ces derniers que leur croissance est beaucoup plus rapide que celle des abcès mentionnés antérieurement. Au début, il y a plusieurs petits foyers qui finissent par se réunir ; le stroma est alors détruit en très-grande partie, ou il se forme dans son intérieur une cavité sinueuse. Après une durée prolongée de la maladie, ces collections purulentes s'entourent d'une membrane très-diflicile à séparer des parties adhérentes et qui, jusqu'à un certain point, ne peut pas être anatomiquement démontrée. La prédisposition à la perforation est un irait caractéristique de ces abcès qui, dans la forme aiguë de la maladie, s'ouvrent au bout de quelques jours ou de quelques semaines. Les abcès non enkystés, dans le voisinage des ovaires, ont les mêmes tendances. Les collections purulentes consécutives, qui se forment dans des follicules primitivement dégénérés, s'ouvrent rarement, à l'exception de celles qui contiennent un liquide ichoreux. »

Le pus contenu dans les abcès ovariques est, dans bien des cas, louable; mais, occasionnellement, il devient ichoreux et corrosif. Le

danger de la rupture de ces abcès et de l'extrava- Caractéres du pui. ^. , , . . .. x

sation de leur contenu est proportionne aux qualités délétères de la matière purulente : les complications des perforalions sont plus fréquentes quand le pus est ichoreux et corrosif.

Les abcès peuvent se déverser directement dans l'abdomen et provoquer ainsi des accidents mortels. Le docteur Seymour cite un exemple de ce genre d'après les rapports de Guy's Hospital (1) :

« La malade était une jeune femme appartenant à la plus basse classe des malheureux. Elle était profondément émaciée; son pouls était faible et rapide, sa langue rouge et brillante. Coma vigil constant. Elle souffrait d'une diarrhée continue et opiniâtre et, depuis plusieurs

(I) Seymour, On Diteases of the OvorieSy p; 38.

jours consécutifs, elle vomissait nourriture et médicaments. Les règles

étaient absentes Après un séjour de deux mois environ à l'hôpital,

elle se plaignit d'une douleur des plus aiguGs à la surface de rabdomen et mourut en quelques heures.

({ En ouvrant Tabdomen, on vit que la mort était due à Teffusion dans la cavité péritonéale d'une large quantité de pus qui provenait d'un abcès de l'ovaire droit, dû lui-même à la suppuration de la substance de l'organe et semblable, sous lous les rapports, aux abcès phlegmoneux des autres parties du corps. Cet abcès ne provenait ni d'un kyste, ni d'une lésion ni d'un accroissement morbide des tissus. »

Les collections de pus louable dans les ovaires peuvent trouver une issue à travers les intestins, la vessie, l'utérus, le vagin ou les

parois abdominales. Elles perforent rarement I1n-

Issne spontanée da pas. f ^. *, . , in • -.*

testm grêle, mais plus souvent elles communiquent à gauche avec le rectum, à droite avec le côlon. Les conséquences graves dues à l'issue du pus sont prévenues par le développement d'adhérences avec les parties voisines. Bien des cas obscurs de maladies rénales, utérines ou rectales, tirent leur origine de cet effort que fait la nature pour créer un déversoir au contenu d'abcès ovariques. Un abcès fistuleux de cette espèce est quelquefois salutaire; d'autres fois, il est rebelle, chronique et nécessairement fatal. Dans des cas rares, ces collections peuvent se vider à plusieurs reprises par leur ouverture anormale. 11 ne faut pas oublier, quoique le fait puisse se produire chez les femmes non fécondées, que la suppuration ovarique est une des conséquences les plus fréquentes d'une inflammation ou d'une lésion ;>os/-f)ar/Mw.

La quantité de pus contenu dans les abcès ovariques est éminemment variable. Dans bien des cas, elle n'est pas importante. Mais il y a des

exemples où on l'a vue atteindre des proportions

tiUéS?rm?df5SS.'^"'^"c^oy^^ Le docteur Taylor, de Philadelphie,

rapporte un cas d'ovarite chronique, du côté droit, dans lequel le sac pesait dix-sept livres et contenait seize quartes de pus. Il arrive quelquefois que la matière purulente qui infiltre le stroma de l'ovaire et les tissus des organes adjacents est ellemême décomposée. Les symptômes manifestes d'une péritonite fatale viennent alors s'ajouter aux désordres précédents. Kiwisch dit {op. cit., p. 92) :

« Si les abcès ovariques ont une marche très-aiguê, si leurs parois sont très- minces, l'action de leur pus sera inoffensive. Mais il arrive beaucoup plus souvent qu'après l'évacuation au dehors de son contenu, la cavité purulente, en se contractant, s'oblitère complètement On observe particulièrement ceci après les inflammations parenchyma-

teuses et les suppurations intra-péritonéales entourant les ovaires. Néanmoins, ces abcès dont les parois fortement organisées n'ont pas été rongées pendant des mois et des années, surtout quand leur point de rupture n'a pas une favorable direction, épuisent généralement les malades à cause du renouvellement fréquent du pus qui se décompose et entraînent la mort par complication pyohémique. »

Les observations nécroscopiques qu'on peut faire sur le revêtement péritonéal des ovaires sont analogues à celles de tous les tissus séreux en général. Quelquefois il se forme des adhérences très- étendues. «C'est ainsi que l'ovaire peut s'agglutiner avec les ligaments larges, les parois du bassin, l'utérus, la vessie, le rectum, TS du côlon, le cœcum, l'appendice vermiculaire et l'intestin grêle; et généralement il s'attache simultanément à plusieurs de ces viscères. » Les bandes fibreuses qui relient entre eux ces organes et ces surfaces, appartiennent à cette variété de pseudo-membranes désignées par Laboulbème sous le nom de o permanentes » et qui elles-mêmes sont sujettes à des altérations morbides. Dans quelques cas, Taugmentation considérable du poids et des dimensions de l'ovaire peut être due au développement excessif d'une exsudation Qbrineuse.

Ces lésions variées que nous venons d'énumérer se compliquent presque toujours de l'inflammation des tissus et des organes adjacents. Cela est surtout vrai de Tovarite puerpérale qui, comme nous l'avons dit, peut être accompagnée dans sa marche de métrite, d'endométrite ou de péritonite.

Trousseau, Béraud et d'autres s'occupent d'une forme d'ovarite contingente à la variole (l'ovarite varioleuse), et qui peut s'attaquer

^ , ^ , soit au parenchyme, soit à l'enveloppe périto-

néale.

Diagnostic. — Le diagnostic des affections ovariques est quelquefois très-difficile. Gela est surtout vrai dans les variétés subaiguês et chroniques, indépendantes d'un état puerpéral. Quand ^^j^tèBM caraetérto- 1^ malade est extrêmement sensible, et quand il

est absolument nécessaire d'explorer le rectum, on peut avantageusement recourir aux anesthésiques. Je vous ai déjà donné une complète description des symptômes de Tovarile. Le caractère de la souffrance, la périodicité de ses aggravations à chaque retour des règles qui se dérangent forcément, les symptômes d'étranglement et d'inflammation d'une hernie de l'ovaire ou autres déplacements de cet oi^ane flottant, le gonflement circonscrit, les effets constitutionnels et les suites suffisent pour nous mettre à même de distinguer l'ovarite des autres maladies de l'appareil génital de la femme. En poursuivant le diagnostic différentiel de Tovarite, dans

ses formes variées, il est bon de suivre le principe clinique d'exclusion. Ayant examiné s'il n'y a pas de maladie de l'un des organes voisins, et les recherches dans ce sens n'ayant rien donné, nous sommes en droH de conclure que l'ovaire est affecté. Comme je vous l'expliquais dans ma dernière leçon, le toucher est un aide précieux dans les cas douteux.

Pronostic, — Quand l'ovarite ne se complique pas de maladie organique d'une autre partie de l'appareil de la génération, le cas est bénin et le pronostic est favorable. Des altérations de structure, trèsconsidérables, peuvent disparaître et la santé générale reprendra ngoureusement. Les cas les plus rebelles se compliquent de désordres menstruels et particulièrement de ménorrhagie. Dans la forme biennorrhagique, quand l'affection ne se termine pas par suppuration, les symptômes ne cèdent pour ainsi dire pas au traitement etdeviwinent obscurs, quoique la guérison ait presque toujours lieu tôt o« i tard. Il faut réserver son pronostic, quand il y a ulcération de Tu- * térus et quand antérieurement le col et le museau de tanche ont été fréquemment et vigoureusement cautérisés. '

Dans l'ovarite aiguë, consécutive à un avortement, le danger est €tt relation directe avec le moment de la grossesse qui coïncide avec U

fausse-couche : plus la gestation est avancée, plus j.

aTwtemciu. ^^^"^^ ^^ ^® P^"^ ®^^ sérieux. Il faut aussi tenir compte deU: \

cause unique ou multiple de l'avortement. Gomintf*'^ le stimulus normal des contractions musculaires de l'utérus dériflr des ovaires, il est juste de supposer que tout agent, médicinal ou méct*' nique, physiologique ou criminel, qui produit cet effet, doit agir piT', les mômes intermédiaires et par conséquent affecter plus ou moiill=[' les mômes organes. Le pronostic variera en conséquence.

Pour l'ovarite des femmes en couches, le danger variera avec Iw divers incidents de la délivrance, la vigueur et la constitution dai ;

malades, le milieu dans lequel elles se trouvent, lc*f'

raiîS!**"^* *^ '* ^'*^'^^" ^^^"^ qu'elles reçoivent et lesinQuences épidémiques

de péritonite puerpérale qui pourrait régner ai^i: environs. L'apparition de frissons alternant avec une fièvre d'un typé' irrégulier, une douleur ovarique locale et de Tangoisse, un pouls fré* quent, des sueurs colliquatives ou delà diarrhée, la suppression dÔ lait ou des lochies avec tympanite, dyspnée et grande prostration/' des dépôts abondants dans les urines sont des symptômes fâcheux» La rupture du kyste hématique et des abcès ovariques, l'épanchemenfr de leur contenu peuvent tuer sur-le-champ. Dans ces circonstances» la malade meurt d'une façon aussi soudaine et inattendue que dans' les cas de rupture d'un sac anévrysmal ou de perforation intestinali^ dans la fièvre typhoïde.

La suppuration de l'ovaire n'est pas nécessairomenl fatale; il n'en faut pas moins Ctre Irès-réservé dans noire pronostic. Si racciimulalion du pus se produit rapidement, principalement lion"*''" ^* '**"""'*" pendant les couches, s'il y a adynamie et allération dn pus, il faut redouter une infcclion et une infiltration purulentes. Toutes choses égales d'ailleurs, plus le sang est décomposé, plus les abcès des ovai res sont dangereux. Si la cavité pyogénique met du temps à se former, si sa sécrétion est d'un caractère bénin, si surtout des inflammations adhésives permettent de protéger les viscères adjacents contre toute contamînalion et de préparer une sortie à l'écoulement final, le cas peut se terminer favorablement. Quelquefois ce travail critique dure des mois et même des années. Dans les cas chroniques, il faut craindre l'épuisement de l'énergie nerveuse et des ressources nutritives de la malade. Cela est surtout vrai pour les scrofuleuaes, d'apparence cachectique, qui succombent à laGn à des pertes vitales de ce genre. Becquerel (I) rapporte ie cas d'une jeune femme, de vingt-trois ans, chez qui la mort succéda i la rupture d'un abcès de l'ovaire dans le rectum. Kiwisch dit (op. cit., p. 86):

Il La marche de ces tumeurs pelviennes est variable. Dans les cas favorables, la tumeur, avec tout son Inquiétant cortège symptomatique, disparaît complètement après quelques semaines ou quelques mois de durée. Nous avons vu des tumeurs de la dimension d'une tète d'adulte, excessivement dures et paraissant élre en contact direct avec le tégument abdominal externe, s'en aller de cette façon. Dans d'antres cas, la suppuration s'étend, la perfora liiin a lieu en divers points des parties voisines et la terminaison est également favorable. Au contraire, quand la marche est néfaste, quand les accès sont continus ou rémittents, la suppuration profuse ou la résorption de ces tumeurs épuise la malade. Dans un cas non commun et qui se termina fatalement, il y eut étranglement par adhérence de l'intestin prèle, dont deux circonvolutions fortement distendues par les gaz se rompirent spontanément, pendant une violente contraclion "

On a quelquefois constaté la disparition spontanée de tumeurs ovari-

quca de dilTérents genres à la suito d'un processus inllammatoire. Ce

fait peut même se produire alors que les tumeurs

dM'îSSe^-DTÎ?","""." viennent à sortir du petit bassin devenu trop étroit

pour leur accroissement de volume, et rappelle

les déplacements de l'utérus au quatrième mois de la gestation. Le

D' Meigs (1) rapporte h ce sujet plusieurs observations, dont nous détachons la suivante :

<( Le 23 mai 1852 , j'examinai la région hypogastrique de Miss M., personne atteinte d'une courbure très-prononcée de la colonne vertébrale et que j'avais déjà visitée dix-neuf ou vingt mois auparavant. J'avais alors trouvé une tumeur très-solide, incompressible et fixe, aussi forte qu'une tête de fœtus à terme, occupant la région hypogas^ trique et qui n'était pas la matrice. Elle semblait sortir du bassin. Je jugeai que c'était une tumeur ovarique, de nature incurable, qui, par la suite, devait entraîner la mort. Aujourd'hui, il n'est plus possible de découvrir la moindre trace de cette tumeur, et il n'y a rien qui permette de croire encore à son existence. Cet exemple, l'un des plus extraordinaires que j'aie jamais rencontrés, m'inspira quelque]espoir pour tous les cas analogues qui pourraient m'ôtre soumis. Je ne puis nullement me rendre compte de cette disparition, étant positivement certain que ce n'était ni une matrice hypertrophiée que j'avais découverte dix-neuf mois auparavant, ni une tumeur glandulaire, ni un hygroma. Février 1859, Miss M. est bien portante. »

Une tumeur d'un poids très-considérable peut se rompre par le fait môme de sa pression, déverser son contenu dans la cavité abdominale

et l'entretien d'une pareille masse épuise les forces

leteems?!?.'"'*"^^'*"" ^® ^ malade. Il y a, en outre, à se tenir en garde

contre la possibilité du retour d'attaques de péritonite qui mettent l'existence en danger ainsi que contre les lésions concomitantes des organes adjacents.

Les adhérences, résultant de la formation de membranes adventives, ne sont pas plus dangereuses que celles qui se produisent au

cours de l'inflammation d'une séreuse quelconque,

rottôns de^ussus^^* *^*^" comme la tunique vaginale, par exemple, ou la

plèvre. Elles peuvent prendre leur point de départ dans une de ces légères attaques d'ovarite, habituellement appelées « coliques menstruelles » par les jeunes mariées, ou dans une métastase des oreillons sur l'ovaire, analogue à celle qui se passe dans les testicules, chez l'homme. Ces conséquences ne sont point fâcheuses. Cette remarque s'applique aussi à la simple hypertrophie, à l'atrophie et à l'induration des ovaires.

Les dégénérescences cancéreuse, crétacée, cartilagineuse et tuberculeuse de l'ovaire rendent nécessairement le pronostic défavorable, — à moins que l'expédient chirurgical de l'excision ne modifie quelque peu la situation.

Suites. — Outre les lésions dont nous avons déjà parlé comme inci-

(1) Woman^ Her Diseases and Remédies, Philad., 18S9, p. 357.

dentesàro?arite, il y en ad'autres qu'il ne faut pas passer sous silence.

Ce sont principalement celles qui se rapportent aux fonctions de la

menstruation et de la génération. Les dérangements cataméniaux

succèdent facilement à Tovarite, soit folliculaire, ^^MMinftm meistmeu ^^i périphérique. Bien des aménorrhées, des dysménorrhées et des ménorrhagies doivent être regardées comme les suites d'une ovarite, dont les symptômes ont depuis longtemps disparu. Les altérations des tissus» dont nous avons parlé au chapitre de Tanatomie pathologique, suffisent pour vous expliquer ces faits. On ne peut s'attendre il voir s'accomplir d'une façon continue et normale la délicate fonction de l'ovulation, après que les vésicules de Graaf ont été transformées en kystes hématiques, séreux ou purulents et que leurs parois se seront hypertrophiées, rompues ou cicatrisées. Si le sang ou le pus se sont inûltrés dans le stroma, si des pseudomembranes rattachent l'organe aux viscères environnants, si l'extrémité frangée delà trompe de Fallope s'applique au-dessous de l'ovaire, s'il y a occlusion de cette partie de l'appareil générateur, les règles seront entièrement supprimées, ou elles seront douloureuses, rares, insuffisantes, irrégulières, ou bien encore trop fréquentes et trop copieuses.

Ces conséquences des lésions des ovaires ne portent pas seulement sur CCS organes. L'étroite sympathie qui les relie à la muqueuse utérine assure à cette dernière une part dans tout

âtoÏÏ!S2iSiï^ri£ï**''P^^^®^^"^ pathologique qui peut les affecter. Au

retour des époques, — que le phénomène se présente dans son intégrité ou non, — la muqueuse utérine s'injecte fortement et devient très-vasculaire. Si l'écoulement apparaît en quantité et à date normales, l'afflux sanguin physiologique s'apaisera tout doucement, ainsi qu'un engorgement d'une muqueuse qui se détend après l'établissement de la sécrétion. Au contraire, si le stimulus normal, qui prend naissance dans les ovaires, est altéré dans son essence ou gêné dans son action, les dérangements utérins sont une conséquence naturelle. De là, la nature rebelle de bien des métrites chroniques et subaigues. On peut en outre mettre au même compte un long chapitre de désordres réflexes.

J'incline à penser que la stérilité est une conséquence de l'ovarite, beaucoup plus fréquente qu'on ne le suppose généralement. L'histoire . des désordres cataméniaux que nous venons de

citer, confirme cette idée. Effectivement, tout ce qui porte atteinte à l'intégrité fonctionnelle de l'ovaire doit aussiporter atteinte à sa fécondité. Quand les lésions organiques sont suffisantes pour entraver l'accomplissement de l'ovulation, elles font nécessaire-

iiO LEÇONS CLINIQUES ET DIDACTIQUES

ment obstacle à la conception. Si Tinflammation portait aussi fréquemment sur les deux ovaires, qu^elle atteint un seul de ces viscères, la stérilité serait une affection des plus communes. Un des ovaires vient-il à manquer, l'autre, grâce à un équilibre compensateur, maintient la faculté procréatrice, comme cela se voit pour les testicules dont l'un est malade ou enlevé. L'induration des deux ovaires, consécutive à une maladie, entraîne nécessairement la stérilité aussi bien que l'atrophie qui se produit dans la vieillesse. Les ovaires sont quelquefois tellement déplacés que l'extrémité libre des trompes de Fallope ne peut plus venir s'y accoler et ils voient se fermer ainsi toute communication avec la cavité utérine qui ne peut, en conséquence, plus recevoir l'œuf sécrété par le follicule. Quelquefois, à la suite de désordres ovariques, des œufs malades et imparfaits sont produits et imprégnés de liquide séminal. Mais ne pouvant suivre leur développement normal, ils provoquent nécessairement et naturellement un avortement. Les formations hyperplastiques et les adhérences aux environs de l'ovaire peuvent mécaniquement s'opposer à la conception; d'autres fois, chez les femmes obèses, l'obstacle consiste en un dépôt considérable de graisse dans l'omentum.

La stérilité est une suite assez ordinaire de Tovarite blehnorrhagique. Un peu d'attention vous convaincra que la blennorrhagie est

plus apte que toute autre maladie et même que la

wuebiwinorrhiîiqw^^ ^^^^® puerpérale à affecter simultanément les deux

ovaires. La lésion qu'elle produit peut entraîner les plus sérieuses conséquences pour la fonction génératrice. La stérilité, nous le répétons, est une suite fréquente de la blennorrhagie et surtout chez les femmes qui ont eu cette maladie à différentes reprises. Sans aucun doute, ce résultat est imputable aux effets destructeurs sur les ovules du virus spécifique, qui annihile de même l'influence vivifiante des spermatozoaires. Mais je crois et je crains que la modification du processus inflammatoire suffit, dans la majorité des cas, à produire des lésions qui rendent parfaitement compte de la stérilité subséquente.

Bernutz (i) appelle Tovarite « l'orchite féminine ». Chez l'homme, l'inflammation du testicule, qui accompagne ou suit une vive attaque de blennorrhagie, peut être souvent, à mon avis, une cause de stérilité. La même remarque s'applique aux femmes qui, sous forme d'ovarite, ont aussi payé tribut à cette maladie.

Mon expérience professionnelle confirme cette opinion ; le médecin est souvent consulté pour guérir la stérilité chez des femmes dont les maris ont eu une jeunesse orageuse et qui ont conservé leurs mau-

(1) A practical Treatise on the Diseases pecuiiar to Women. Philad., 18S5, p. 445.

SUR LES MALADIES DES FEMMES. lii

valses habitudes. Un examen minutieux de Thistoire de la malade pourra vous apprendre qu'elle a déjà eu une ou plusieurs attaques d'ovarileblennorrhagique et que précisément elle souffre de cette affection au moment de la consultation. Il est plus que probable que, dans ces cas, l'ovarite a été modifiée par Tinfection spécifique, malgré la légèreté de Vatteinte et sa date lointaine. Vous avez là de quoi vous rendre compte de Torigine des difficultés que soulève dans les familles les plus élevées de la société Tabsence de progéniture.

S*il est positif que, dans des cas exceptionnels, la nymphomanie soit le résultat de Tovarite, l'observation apprend que le plus commun effet

de cette maladie est une diminution et non une d'2î^îS5îS?*'*''^^^^"8naentation de l'appétit sexuel. Le D' Ashwell

dit : « Dans deux cas, j'ai acquis l'intime conviction que Taversion pour les rapports conjugaux était le résultat de la maladie, et Ton admet maintenant que la nymphomanie appartient plus généralement aux parties génitales externes, quand des causes physiques entrent seules en jeu. »

Traitement. — Le traitement est général ou local. Vu l'imperfection

de la matière médicale, les indications pathogénétiques pour les remè-

^ ^ , des à employer dans l'ovarite ne sont ni très-clai- TrâitUB0Bt ffénérftL

res ni très-nombreuses. La thérapeutique spéciale

doit donc se baser sur la connaissance que nous avons de sa pathologie, l'usage convenable des pathogénésies que nous avons à notre disposition, l'analogie de structure que cette affection peut offrir avec d'autres bien connues et les résultats de l'expérience cliniques.

Dans la forme puerpérale, quand l'ovarite se déclare peu de jours .après la délivrance, et qu'il y a des signes de fièvre traumatique avec

douleur dans l'un ou dans les deux ovaires, vm^SaV ^ ***^^^ trouble profond de la constitution, on peut alterner Aconit et Arnica pendant quelques heures. Si l'origine n'est pas traumatique , on peut substituer Belladona à Arnica.

Les symptômes et les conditions qui indiquent Belladona méritent

une mention spéciale. Elle est particulièrement adaptée au premier

B iindamn. &i^gQ dc Tinflammation péritonéale, quand les

douleurs sont circonscrites et perçantes ou aiguës, lancinantes, rappelant celles qui caractérisent le stage d'acuité de l'inflammation d'autres séreuses, comme l'arachnoïde par exemple. La péritonite diffuse qui survient quelquefois peut aussi exiger le même remède. Si l'ovarite est la conséquence d'un refroidissement, ou si elle est d'un caractère érysipélateux, la belladone est spécia-

lement indiquée, aussi bien que lorsqu'il y a grand trouble eérébral, délire, insomnie, pupilles dilatées, ou bien complications hystériques, névralgie et spasmes.

Si les symptômes de congestion locale prédominent, ce médicament est particulièrement approprié dans les cas essentiels aussi bien que dans ceux consécutifs à l'accouchement. Dans des cas subaigus, qui s'aggravent à chaque époque menstruelle, la belladone peut être donnée pendant quelques heures avec avantage marqué. Elle est aussi utile si la douleur est quelque peu névralgique.

Après ^e//aé/ona, dans le traitement de l'ovarite puerpérale, Cohcynthn est, j'en suis convaincu, le meilleur de nos médicaments. Son action

est très-marquée dans Tovarite par avortement, et je vous conjure de ne pas oublier ce détail, qui malheureusement est trop souvent négligé. Vous trouverez les indications de Coloeynthis détaillées dans la matière médicale. Elle est spécialement appropriée à ces cas dans lesquels les intestins et les viscères abdominaux sont également entrepris : il y a des piqûres d'aiguille dans Tovaire, de la diarrhée, des coliques, de la tension abdominale, du ténesme et les locbies sont supprimées. De même dans la fièvre puerpérale après une contrariété morale, Coloeynthis est recommandé par quelques auteurs contre Tovarile chronique.

La bonne réputation dont jouit VeraU*um viride dans la métrite puerpérale, le pouvoir qu'on lui prête de rétablir la sécrétion lactée

et les lochies supprimées par l'inflammation, tendent à faire accorder à cette substance quelque relation spécifique avec les ovaires. Dans Tovarile, il faut le donner tout au début, quand l'organisme est profondément atteint dans ses systèmes nerveux et circulatoire.

Mereurim vivus est plus utile dans une période plus avancée, principalement quand on a quelque raison de redouter la suppuration.

Nombre de praticiens aiment beaucoup à alterner ce remède avec Belladona. Les symptômes purement abdominaux et symptomatiques, qui indiquent Merewius vwus n'ont pas besoin d'être détaillés ici.

J'ai, pendant l'été de 1864, appelé dans mes conférences, l'attention

sur refûcacité d'Hamamelis virginiea dans l'ovarite. Les remarquables

..... effets obtenus par l'emploi interne et externe de ce

Bamamehs virgtmca. ..,.,.

médicament contre lorchite me donnèrent à penser qu'il pouvait être utile aussi dans quelques formes d'ovarite. Je l'ai souvent prescrit avec un remarquable succès. Il parait surtout convenir aux cas subaigus, incidents à la grossesse ou à la menstruation. Dans les premiers, je ne mets pas en doute son pouvoir de prévenir quel-

quefois ravortement, quand cet accident est à craindre à cause de rinflammalion et de rirrilation de l'ovaire. Si la femme est au moment de ses règles, Hamamelis soulage la douleur et écarte les désordres calaméniaux qui sont alors si fréquents. Dans l'ovarite blennorrhagique dont les souffrances sont parfois extrêmes, Hamamelis est aussi utile que dans Torchite blennorrhagique. Les deux affections, nous le savons, offrent une intime analogie. Je préfère la seconde ou la troisième atténuation pour Tusage interne (i).

Les vertus tant prônées de Gelseminum dans la blennorrhagie et la spermatorrhée m'ont aussi fait penser à lui pour Tovarile. Son pouvoir

est incontestable pour exciter la contractilité muscu-

laire de la matrice et apaiser les spasmes hystériques.

Lachem est indiqué dans l'ovarite avec règles rares, tardives et irré-

guUères, leucorrhée vicariante et désordres menstruels incidents à la

A«Kt ménopause. Il est très-utile dans les cas subaigus et

chroniques, compliqués de mélrite. Hering le recommande dansThyperlrophie chronique avec induration ou abcès des ovaires. Mon ami, le docteur A. H. Botsford, de Grand-Rapids, Michigan, a eu l'obligeance de me communiquer les cas suivants :

« Miss M... a été atteinte pendant plusieurs mois de dysménorrhée caractérisée par des règles rares. Elle se plaignait d'une grande sensibilité, tantôt dans Tune, tantôt dans les deux régions iliaques. Je constatais une certaine plénitude de la région ovarique quand je pressais sur les parois abdominales. La malade était lasse et affectée au point de ne pouvoir se promener. Les attaques se terminaient par une diarrhée qui avait bien l'aspect purulent. Grâce à Lachesis la malade alla graduellement mieux. Le médicament ne manqua jamais de la soulager efficacement et, employé à temps, il prévenait invariablement le retour des symptômes aigus et des déjections purulentes. Miss M... cessa d'avoir ses époques entre vingt-sept et vingt-huit ans et ne ressentit plus aucun trouble de cette espèce. Elle mourut de congestion pulmonaire à l'âge de trente-cinq ans. »

« Mrs B..., âgée d'environ trente-cinq ans, me consulta il y a cinq ans. n y a dix ans, elle souffrit pendant tout l'été de douleur, sensibilité et gonflement dans la région ovarique. Elle prétend guérir en dépit de la médecine. Elle a eu une diarrhée chronique, avec des selles « ressemblant à la matière venant d'un clou. » Elle a aussi eu à l'un des cartilages intercostaux gauches un abcès qui s*est ouvert. Je lui donnai Lachesis et Hamamelis. Elle fut bientôt soulagée et a toujours ces médicaments sous la main. Elle n'a pas d'enfants. La menstruation est

(1) Voy. Médical Investigator, vol III, p. 6Î.

LUDLAM. 8

régulière, sauf des accès aigus d'ovarite qui raccompagnent, surtout quand Mrs B... s'est trop fatiguée. »

Chez les femmes frêles, scrofuleuses, prédisposées aux flux purulents excessifs, ces abcès ovariques sécrètent parfois pendant trèslongtemps des quantités énormes de pus. Cet écoulement amène une espèce de cachexie pour laquelle d'autres remèdes peuvent être utilisés, tels que Hepar sulfurisy Calcarea carbonica^ China et Phosphori acidum,

Bryonia ne paraît pas aussi bien convenir aux inflammations du péritoine qu'à celles d'autres séreuses, comme la plèvre et les sjmoviales

par exemple ; autant que nous pouvons le savoir,

'^^"*^' elle n'a pas de relation spécifique avec l'ovaire.

Dans la forme puerpérale de Tovarite, quand l'attaque débute par du froid et des frissons, surtout quand il y a menace d'abcès mammaire, quand le sein est gros, dur, tendu et douloureux, elle peut néanmoins rendre service comme remède intercurrent. Nous l'avons quelquefois employée avec grand avantage dans l'ovarite rhumatismale. Les mêmes remarques s'appliquent à Rhus toxicodendron, et à Cimicifugin ou Macrotin .

L'expérience clinique confirme la théorie ovulaire de la menstruation. A l'exception des remèdes déjà nommés et de quelques autres

encore, qui sont donnés pour des raisons spécifiques,

sordfe^meMfaïef. ^^ ^^' ^^"^ ^^"^ ^"^ jouissent d'un grand renom dans le

traitement de l'ovarite subaigueet chronique ont été prescrits pour le soulagement des irrégularités menstruelles. Bien plus, n'est-il pas très-significatif que chacun de ces médicaments ait pu provoquer l'avortemenl? Ce fait confirme les idées avancées par Tyler Snïith que le stimulus spécial des contractions utérines part des ovaires ou agit par leur intermédiaire. 11 découle de ces observations des déductions thérapeutiques évidentes. Il n'y a pas de doute que de nombreux cas d'ovarite compliqués de désordres menstruels ont été guéris sans qu'on le sût, par Secale comutum, Sabina, Apis mellifica^ PuUatilla^ Sepm, Platina, Cantharis et Caulophyllum. Le meilleur critérium pour remploi de ces remèdes dans l'ovarite se trouve dans leur adaptation aux troubles cataméniaux (aménorrhée, dysménorrhée, ménorrhagie) et aussi, dans certains cas, à la leucorrhée.

L'ovarite compliquée d'ulcération du col requiert beaucoup de soins. Des médecins plus amateurs de prompts succès que soucieux des conséquences, recourent trop souvent aux injections astringentes et à la cautérisation. Je reviendrai dans une de nos prochaines conférences sur les traitements constitutionnel et local de l'ulcération utérine.

lodium, Plumbum, Conium et Barytamuriatica ont bon renom dans les indurations et atrophies ovariques, presque toujours associées à la stéri-

SUR LES MALADIES DES FEMMES. ii5

-^ . .. ^. ^'lé. Le changement d'air et de régime, le vovaee

et de l'indoration de l'o- et ses distractions, sont parfois d un excellent se- ^*^^ cours. J'ai réussi à guérir un cas de stérilité dans

lequel il y avait induration et insensibilité chroniques des deux ovaires avec une atrésie presque complète du col utérin. Ce conduit fut ^laté artificiellement et je donnai à l'intérieur des médicaments propres à ramener le flux cataménial. La conception suivit et la lésion ovarique disparut (1).

Quand on a lieu de soupçonner la blcnnorrhagie ou la syphilis,

^,^ , ^ ,. ., Mercurius solubths ou iodatm, Nitri acidum. Thuya,

TTftiiisniMii de lOTariie «-i.».?^ a .?».

biMiBorriiaclqiie on sy- Kaii loaatum OU Aurum metallicum peuvent ôtre

^"^«"•- indiqués.

L'effet curatif de Calendula se montrera dans les ouvertures fistuleuses et les sécrétions des abcès ovariques à travers les parois abdo-

^. ,. minales ou dans les intestins, la vessie, l'utérus

ou le vagin.

Dans l'ovarite puerpérale, quand l'inflammation et la sensibilité

deviennent diffuses et très-aiguSs, je ne connais pas d^expédient to-

, , pique aussi agréable et aussi utile, dans la majo-

Ttaiteoitiit local. *./ j if i* &• i . •■

rité des cas, que 1 application sur le ventre de son

sec et brûlant. On le met dans un sac qu'on chauffe autant que la malade peut le supporter et qu'on renouvelle fréquemment. C'est un moyen très-utile qui ne soulève aucune objection médicale et qui ne gène pas par son poids ou son odeur.

Après que les symptômes aigus ont quelque peu cédé et que la malade peut se mettre sur le côté, on peut encore se servir de la chaleur sèche : on enveloppe dans de la flanelle des assiettes chaudes qu'on maintient constamment sur le ventre. Les linges trempés dans l'eau chaude perdent trop vite leur température et la malade peut prendre froid. On se sert de houblon dans les cas extrêmes^ quand le sommeil est absent et quand les symptômes nerveux prédominent. On a souvent eu à se louer des cataplasmes émollients.

Dans l'ovarite aiguB, quand la douleur est plus circonscrite et trèsvive, provenant ' probablement, comme Velpeau le suggère pour

Torchite, de l'étranglement de l'organe par son enveloppe, on peut soulager grandement par l'usage externe ù'Hamamelis virgmica. Je préfère l'extrait fluide de Halsey qu'on peut mélanger avec de Teau chaude dans la proportion d'une partie sur trois et dont on imbibe des linges. Si l'organe gonflé et sensible descend contre la paroi vaginale, une solution, en moins

(1) Le docteur Kallembacb pense que Kali bromatum est un spécifique de rovarite chronique des jeunes femmes qui n'ont pas eu d'enfants.

forte proportion, à'Hamamelïs et de glycérine peut être employée en injection vaginale ou à Taide d'un tampon de coton ou de charpie qu'on introduit dans le vagin. Ce moyen est quelquefois d'une efficacité remarquable. On peut aussi faire les injections par le rectum.

On emploie Amtca de la même manière dans les

Arnica tt Acomt. j. • • - »• a -. ± t l

cas d origine traumatique. Acomt est réservé pour ceux d'un caractère rhumatismal et fort douloureux.

Le temps et la température avec leurs variations exercent parfois une influence défavorable sur cette maladie. Aussi est-il bon d'isoler en

quelque sorte les ovaires et de les protéger; on fiSdTmLdité!^ ^^ ^aît pour ceci porter aux patientes une ceinture

de flanelle ou de soie sur la peau. On se trouvera trèsbien de ce moyen chez les femmes très-susceptibles de prendre froid et de voir leur ovarite récidivera chaque époque cataméniale.

Les bains chauds sont meilleurs que les bains froids et le bain de siège est préférable à tout autre. Le bain de siège froid est quelquefois très-utiie, mais il faut le prendre rapidement de façon à amener la réaction. Il ne faut pas s'en servir sans discernement. Le docteur Aran, pour soulager les douleurs pelviennes incidentes aux attaques graves d'ovarite et de névralgie ovarique, recommande d'introduire dans le vagin un spéculum rempli de glace grossièrement pulvérisée. C'est là une mesure extrême qui ne peut presque jamais être justifiée.

Il ne faut pas trop s'occuper du déplacement de l'ovaire. Éloignez l'inflammation avec ses altérations anatomiques et l'ovaire reprendra sa place de lui-même. Toute tentative de redressement, autre que le choix judicieux d'une position à garder pour la malade, est plus dangereuse qu'utile.

L'un des obstacles les plus difficiles à éviter pour arriver à la guérison est le retour de la congestion menstruelle. Ne vous étonnez donc pas de

ne pouvoir souvent guérir l'ovarite chez des femmes pons*s?xueis. *^^ '*^' ^"^ entretiennent des rapports conjugaux. L'abstinence est ordonnée dans ces cas. J'ai vu des malades qtii venaient en ville pour se faire soigner et qui se trouvaient ainsi sevrées de certaines causes d'excitation. Leur guérison était plus facile et plus durable que celle de personnes qui suivaient leur traitement dans leur famille. Il y a cependant quelques exceptions à cette règle.