LEÇON HUITIÈME

Colique hépatique pendant la grosessse.

Messieurs,

Nous consacrerons la première [partie de cette conférence à l'étude d*un cas de colique bilieuse chez une femme enceinte :

Observation. — Mrs D., âgée de trente ans, femme d^apparence saine, tempérament bilieux, yeux et cheveux noirs, est au sixième mois de sa troisième grossesse. Elle se plaint d attaques répétées de colique bilieuse, qui s'accompagnent des symptômes propres à cette affection. Quelquefois le paroxysme est très-aigu et de courte durée, venant inopinément et s*en allant de même. D'autres fois la douleur est plus sourde, fixe et persistante ; elle peut alors durer douze heures et môme davantage. Ces paroxysmes ne peuvent être imputés à des écarts de régime, ou à l'intempérie de la saison, à l'excès de travail ou d'inquiétude, comme dans les cas ordinaires de colique hépatique ; mais ils reviennent sans cause tangible et réveillent quelquefois la malade au miUeu d'un profond sommeil. Elle a été sujette à cette affection pendant chacune de ses grossesses antérieures, mais jamais à aucun autre moment. Ses deux enfants sont venus à terme. A moins que Faccès n'ait au moins duré six heures, il n'y a jamais d'ictère subséquent. Le père de Mrs I). et deux de ses oncles ont été sujets à de violentes attaques de colique hépatique.

Ce cas vous démontrera les relations particulières qui existent entre l'utérus et le foie, et vous fournira un sujet d'étude plus important que

vous ne le pourriez supposer. Car ces viscères ne

enttS*M?STis^êue wief ^^"^ P^* seulement organiquement reliés par les

systèmes nerveux, spinal et sympathique ; mais leurs connections vasculaires ont encore leur signification spéciale.

La veine porte reçoit du sang de chacun des organes qui fabriquent du chyle.* Sans l'apport sanguin fourni par Teslomac, les intestins, la rate, le pancréas et le mésentère, le foie ne pourrait, à vrai dire, accomplir son travail curieux et compliqué. Mais ce n'est pas tout. Les sinus Teineux, vaginal, hémorrhoïdaire, utérin et ovarique communiquent aussi par des anastomoses avec le système de la veine porte, aussi bien qu'avec la veine cave inférieure. Une portion du sang « de retour » est

il8 LEÇONS CLINIQUES ET DIDACTIQUES

donc charriée directement des organes du bassin au foie, en route pour la circulation générale.

Nous ne voulons pas ici, à la suite de Stahl et d'autres encore, rechercher si ces combinaisons vasculaires établissent réellement une oalance entre les fonctions hépatique et utérine. Le seul fait de cette communication suggère Tidée d'états morbides dépendant d'un dérangement quelconque de la circulation de ces vaisseaux.

L'un des changements anatomiques les plus prononcés, consécutifs à la conception, est celui qui atteint la structure des veines utérines.

Celles-ci s'élargissent, forment des canaux et des ModiflcAtions de la cir- sinus et augmentent de capacité en raison des de-

culation dans laterus • / ^ t

graTide. mandes du fœtus. Gomme elles sont privées de val-

vules, leurs replis tortueux offrent seuls une barrière à la régurgitation ou à la stase sanguine, si Ton ne tient compte des Qbres musculaires temporaires que Kôlliker a signalées dans leur tunique moyenne.

Une femme devient enceinte. Jusque-là, elle a pu très-bien se porter. Elle peut être ou ne pas être d'un tempérament bilieux. Mais dans le

courant du premier mois, ou quelquefois immédia-

délffd^u irSisISe. " ^™®^^ aP^^s la conception, les fonctions intestinales et hépatiques sont dérangées. La femme a des nausées et des vomissements^ qui sont pires le matin, ainsi que cela se passe dans les affections bilieuses non compliquées de grossesse. La langue est chargée, l'haleine forte. La femme n'a pas d'appétit au déjeuner, éprouve du dégoût pour l'eau et est presque invariablement constipée; ajoutez du mal de tête, une urine fortement chargée et de l'hypochondrie. Les matières vomies sont surtout muqueuses, et le paroxysme ne cesse que lorsqu'il y a eu plus ou moins de bile de rejetée. Quelquefois même tout se,borne à trois ou quatre gouttes de liquide.

Ces symptômes sont ordinairement appelés « symptômes bUieux ». L'observation quotidienne signale leur liaison à la grossesse. Mais

le développement extraordinaire du système vascunn diYmiïSî**^^^'*"™* laire de l'utérus contingent à la conception qui les

provoque indirectement est généralement méconnu. Le désordre fonctionnel du foie peut provenir de la torpeur de la circulation veineuse dans les organes du bassin. L'utérus devient un diverticulum qui reçoit et retient une quantité anormale de sang. Son poids qui augmente tend à le faire descendre pour un temps, et la pression arrête de plus en plus la circulation locale dans les organes les plus proches, puis dans d'autres plus éloignés que relie entre eux un appareil vasculaire commun.

Un résultat analogue peut se produire dans les différents cas de dé-

dans nés.

viation utérine, mais principalement dans ceux de prolapsus, proci*

dence et rétroversion, de squirrhe,de fibromes et de xnformmu Teineu polypes ; dans la métrite chronique, la dysménorit. rhée, Taménorrhée et les ulcérations. Il en est de

ces différentes lésions de la matrice comme des hémorrholdes, de la dyssenterie et autres affections analogues de la région anale qui sont fort sujettes aux complications hépatiques. L'absolue nécessité de la bile pour la digestion intestinale nous révèle d'emblée la gravité de l'atteinte portée à la nutrition, quand les fonctions du foie sont dérangées. Parmi les maladies que nous venons d'énumérer, il n*y en a pas une qui habituellement ne s'accompagne plus ou moins d'indigestion ou de mauvaise nutrition.

Le rôle principal du foie, en tant qu'organe excréteur , consiste à éliminer la cholestérine qui est le déchet de la fabrication de la substance nerveuse ou neurine. Cette matière empoi-

Ghoiestrénld inddente sonnerait le sang en y séjournant; elle est donc a la gestation et au ma- o j j *

ladies atérines. éliminée par les voies biliaires et intestinales comme

l'urée l'est par l'appareil urinaire. Si d'une part, nous remarquons dans le tissu musculaire, dont l'urée formait naguère partie intégrante, une susceptibilité particulière aux effets toxiques de cette substance quand elle se trouve en excès dans le sang, de l'autre, nous remarquons avec la cholestérine des faits analogues pour les ' centres nerveux et le cerveau en particulier. De là, Thypochondrie de la grossesse et de maintes affections utérines chroniques, qui tirent leur origine de l'engourdissement du foie et de l'imperfection de ses fonctions excrétoires. Ceci peut nous expliquer les douleurs accusées par notre malade, car les calculs biliaires, qui sont ordinairement formés de cholestérine, nous fournissent, dans un cas donné, la preuve du désordre hépatique.

La colique hépatique est donc une contingence de la grossesse. Il y a des femmes qui, comme Mrs. D..., ne souffrent de cette affection que lorsqu'elles sont en cet état, tandis que d'autres en sont atteintes à chaque époque menstruelle. D'autres fois il faut accuser une excitation sexuelle trop prononcée ou des rapports trop fréquents et j'ai vu, pour ma part, des pessaires mal mis être l'origine de tout le désordre.

Traitement, — Nous savons pertinemment que la connaissance des relations organiques de l'utérus et du foie est d'une importance pratique et pour l'histoire clinique de cas analogues à

Donblelnihiencedesmé- celui Que nous étudions, et pour l'étude des phéno- ^ieap^^ntt SOT ratéms et ^ i- j • *

nrieibie. mènes communs des différents remèdes qui agis-

sent sur ces organes. Prenez, par exemple, la noix vomiqoe, la podophylline, la camomille etl'aloès, qui sont très-sou-

vent prescrits dans les affections utérines et intra-pelyiennes. Les symptômes qiii nous guident dans le choix d'un de ces remèdes se rapportent ordinairement au foie ou à quelque portion du tube intestinal, plutôt qu'à Tutéruset à ses annexes.

II y a certainement bien des exceptions à cette règle, mais ce fait clinique a ses enseignements. Dans les lésions utérines principalement,

les symptômes caractéristiques qu'il faut consulter

LocaiisaUon éloignée et pour un traitement intelligent et heureux se trounrmptomatique cPaffec- *^ ^ * i i. / i^ v x

ttoos utérines. vent souvent localisés là ou nous ne pensons guère

à les chercher, dans le foie ou quelque autre portion du tube gastro-intestinal, ou bien dans le cœur, le cerveau, le système nerveux général ou même dans Tœil. De là, la grande variété des remèdes à employer dans les affections utérines et la nécessité d^une étude soigneuse de cette thérapeutique spéciale.

Dans un cas de ce genre, il ne nous faut pas promettre une cure radicale avant la fin delà grossesse, c*est-à dire avant que la cause ait

cessé d'agir. La maladie étant limitée, ses sympdwïiiiSref ** ^* *^*^' ptômes peuvent ne pas complètement cesser avant

Taccouchemcnt. Dans des cas exceptionnels, il peut cependant n'y avoir qu'une ou deux attaques de colique.

Pendant le paroxysme, l'indication est d'apporter un prompt soula- 'gement aux douleurs. Parmi les remèdes les plus fréquemment em-

ployés dans ce but se trouvent Nux vomîca, Podo-

' phylltne, Chamomillaf A(7*opineei Cheltdonium. Dios^

corea jouit d'une excellente réputation auprès de quelques praticiens.

Les inhalations de chloroforme et d'éthersont justifiables dans les cas

extrêmes. Chez les hystériques, 'quand il y a menace de spasmes, on

doit songer à Ignatia, Belladona ou Hyosciamus. La chaleur sèche,

(assiettes chaudes enveloppées de flanelle, boules d'eau chaude, linges

^ „. .^ , trempés dans l'eau chaude et essorés, appliqués

l Palliatifi locanx. > i *- i

directement sur l'endroit douloureux) peut être parfois très-utile et très-agréable à la malade. Le bain chaud est contre-indiqué dans la colique bilieuse coïncidant à la grossesse.

China est peut-être le meilleur prophylactique contre cette affection. Il semble avoir avec la formation et l'excrétion de la choles- . , , térine quelque relation spécifique qui nous est en-

core inconnue. Arrête-t-il la métamorphose régressive de la neurine et limite-t-il ainsi la production de la cholestérine ou bien aide-t-il le foie à se débarrasser de ce produit de rebut? A tout événement, il nous faut tenir note de cette donnée clinique qu'il nous permet de diminuer l'intensité des attaques, et de prévenir leur retour. 11 faut le donner dans ce but deux fois par jour. Dans un cas.

comme celai qui nous occupe, il ne trouble en rien la gestation. Mrs D. prendra ce remède matin et soir.

Son alimentation comprendra des substances albumineuses et des fruits. Les graisses, la pâtisserie, seraient de vrais poisons ainsi que le

café et les bières de différentes espèces. La malade lem^pl^tail! ''^^ prendra chaque jour l'exercice en plein air, et aura

soin d'éviter les agitations et les angoisses morales.

Prolapsus utérin avec ulcération superficielle du col.

Observation. — Mrs..., vingt-quatre ans, a été réglée à douze ans et est malade depuis ce temps. Les menstrues sont irrégulières, se montrent tantôt toutes les trois, tantôt toutes les quatre semaines et exceptionnellement au bout de cinq semaines seulement. Pendant les époques, Mrs... ressent particulièrement une douleur sourde et tensive aux environs et en avant de la cuisse gauche, et des tiraillements en travers des lombes. L'écoulement dure habituellement trois jours et est normal en quantité et en qualité.

Pendant Tintervalle des règles, Mrs... se plaint d'une sensation de pesanteur dans le bassin. Il y a grande faiblesse en arrière, dans les régions lombaire et sacrée. La station verticale prolongée et la promenade, môme courte, fatiguent excessivement et très-rapidement la malade. Dans ses moments de lassitude, elle éprouve une sensation particulière dans la région lombaire « comme si une portion considérable delà colonne vertébrale, de six pouces de long à peu près, lui avait été enlevée. » A cela succède une faiblesse et quelquefois une réelle syncope. D'autres fois, quand elle se trouve au milieu d'une nombreuse assemblée, au concert ou à l'église, par exemple, Mrs. croit qu'elle va suffoquer. Les sensations anormales le long du dos peuvent quelquefois revenir sans cause apparente ou prémonitoire. Elle se sent alors pour ainsi dire entraînée « à tomber sur ses genoux ». A ce moment, les membres inférieurs sont engourdis, insensibles, à moitié paralysés ; mais les genoux sont surtout faibles et sans forces.

Autre symptôme noté par la malade : c'est une sensation de fraîcheur siégeant sur le sommet de la tôle, qui, lorsqu'elle avale une boisson chaude ou froide, est, chose curieuse, remplacée par un fourmillement sous-cutané. Ce symptôme est si marqué que Mrs... a insensiblement pris l'habitude pour l'amoindrir de poser sa main sur la tôte toutes les fois qu'elle porte un liquide à sa bouche.

Depuis un certain nombre d'années, qu'elle ne peut préciser, elle a de la leucorrhée. L'écoulement est habituellement plus abondant avant les règles, mais s'arrête pendant leur cours. Elle nous dit qu'il est « catarrlial », crémeux, onctueux et nullement irritant.

Au toucher, on trouve l'utérus en prolapsus avec un col sensible et tuméfié. Dans la station verticale, la lèvre antérieure repose sur la paroi vaginale postérieure, directement au-dessus du périnée. Le spéculum fait voir un ulcère large, suppurant, irrégulier qui du museau de tanche s'étend sur une portion considérable de la lèvre antérieure du col.

Il n'est pas rare que les déviations utérines datent de la puberté. Elles accompagnent de préférence les menstruations trop précoces ou

trop tardives. Nous savons que notre malade a été

cidMt wc^ïpÏÏ^ ^ ^^"^® ^"^- ^" pareille occurrence, les

ovaires et l'appareil de la génération sont obligés à de plus considérables eflorts pour rétablissement de cette importante fonction. La déhiscence, le transport et la parturition de Tovule, chez quelques sujets, constituent presque un accouchement et quelles que soient les parties affectées, les conséquences qui en résultent pour Tutérus sont analogues à celles de la parturition chez les femmes plus âgées. Dans le cas qui nous occupe, Tafflux du sang aux organes internes de la génération, l'augmentation du poids de la matrice, la dilatation et le relâchement indispensables du col et du vagin, les efforts de contraction de Tutérus pour expulser son contenu sont précisément les conditions qui prédisposent aux déplacements et aux chutes après un avortement ou un travail à terme.

Les irrégularités de la menstruation peuven t être une cause ou une conséquence des déviations utérines et^dans une forme ou dans une autre,on

les rencontre fort souvent de compagnie. Il est rare

iPTéguiarités menstruel- de trouver un cas chronique de prolapsus ou deréles cause de prolapsus . , , iivi •* i

utérin. troversion, dans lequel les règles ne soient pas plus

ou moins irrégulières au point de vue de leur nature et de leur périodicité. Cet état de choses est évidemment dû à un dérangement de la circulation locale intra-pelvienne. L'utérus est devenu le siège d'un engorgement veineux. L'augmentation de son poids Ta fait descendre et presser sur les appareils destinés à le soutenir, au point de les faire fléchir et de permettre son déplacement. Les ligaments utérins n'offrent en effet pas de résistance sérieuse à une matrice trop pesante. Un apport indu ou inusuel de sang à cet organe, ou la torpeur de la circulation, affaiblissent ces supports et les rendent plus faciles à céder. De là, aussi, les fréquentes complications des déplacements utérins par des désordres chroniques de la digestion. La connexion entre les

systèmes veineux de l'utérus et du foie, que je vous

désortm'^tftriquc^^ ** ^^ exposée à propos de l'observation précédente, est

significative. Il y a peu d'exemples de prolapsus qui

ne soient pas accompagnés d'hémorrhoïdes, de chute du rectum ou

d'une constipation plus ou moins invétérée. Les douleurs lombaires et sacrées sont incidentes à la plupart des

cas de prolapsus et d'ulcérations de la matrice. Mais

^^Douieurs sacro-iombai-ia nature et le degré de ces douleurs varient suivant les circonstances. Comme règle, elles sont

plus aiguës et plus gênantes chez les femmes hystériques et délicates»

lesqoi présentent uneoi^anisationetun tempérament différents, ;plas robustes et énergiques, il y a quelquefois une remarquable » à l'endroit des déplacements, qui peuvent persister pendant des sans provoquer ni grande souffrance dans les lombes ni d'autre * d'une espèce particulière. Mais ces cas sont exceptionnels. le prolapsus les douleurs sacrées et lombaires sont provoquées avées par la station verticale, réquitation, la marche et quelpar le brusque passage de la position couchée à la station D. Le dos est très-faible et semble parfois brisé en deux. Plus &t chronique, plus la souffrance est grande, surtout si la malade me temps de la leucorrhée, une menstruation irrégulière ou érationducol utérin. Car, indépendamment de la chute delà , ces différentes maladies sont presque toujours accompagnées liâmes similaires. Cette pauvre femme lès présente tous etil n'est ent étrange de voir se développer ce cortège symptomatique. latrice en se portant en bas, et en pressant directement sur les jctés antérieurs et aussi sur les ganglions utéro-cervicauz du

sympathique, nous fait comprendre la paraplégie * soudaine, partielle et temporaire ou Tengourdisse- » membres inférieurs. La malade tombe irrésistiblement sur 3ux; mais cette faiblesse ou semi-paralysie est limitée. Le courvenz entre les parties affectées et le centre nerveux est intérêt vous saisissez les conséquences de ce fait. Le repos, dans le as horizontal, en permettant à l'utérus de se redresser et de se laissera de nouveau circuler le courant nerveux. mftmes raisons physiologiques expliquent cette sensation I a d'enlèvement d'une portion de la colonne vertébrale », les

faiblesses, les syncopes et les symptômes excenittoai kyitéri- triques qui sont- rapportés au sommet de la tête.

Grâce au fréquent retour de ce déplacement, le nerveux a acquis une prédisposition aux complications hys- I. L'aggravation de souffrance par les boissons chaudes ou avec un fourmillement sous le cuir chevelu, aussi bien que les tns d'étouffement au milieu d'assemblées un peu nombreuses, ainsi leur apparence mystérieuse. Le soulagement que propression sur le sommet de la tète prouve que la sensation pardi perçue en cette région, est purement nerveuse. 3z-moi néanmoins vous rappeler que ces symptômes, bien que

nous les appelions « nerveux» , n'en sont pas moins dat qrmptômes réels, et que nous les qualiflons ainsi parce qu'à l'aide

de notre connaissance des phénomènes réflexes nous là même denous rendre compte deleur existence. A la vérité,cette

pauvre femme a plus souffert de ces sensations étranges de la tôle que de ses douleurs lombaires et iliaques, ou de sa paralysie passagère on de tout autre symptôme. Car, bien que Télément exagération entre pour une forte part dans les constitutions hystériques, nous ne pouvons mettre en doute que ces personnes, avec un pareil tempérament, ne soient douées d'une réceptivité excessive pour les douleurs et les maladies et qu'en réalité, elles souffrent plus que d*autres placées dans des conditions extérieures identiques.

Mais ce cas offre encore d'autres complications. Quelques autean vous diront que le prolapsus, la leucorrhée et les ulcérations utérines,

ainsi que la toux ou la diarrhée, sont plutôt des Symptômes et maladies. ^. j j/ j x« i m-. -^

symptômes que des désordres essentiels. En général, cette assertion est correcte ; mais si symptômes il y a, il faut autant que possible remonter à leur origine, afin d'en découvrir It signification et le traitement. Ils peuvent avoir suivi un ordre d'érolution, qu'il importe beaucoup au médecin de connaître.

Notre malade est atteinte d'un prolapsus chronique qui, selon toutes les probabilités, tire son origine des causes déjà nommées. A la suite

et en raison de ce déplacement, elle a aussi eu de LeucoiTiiée et ulcération la leucorrhée et de l'ulcération utérines. Laquelle de

consécutiTes à un prolap- , «... .. » //jzn -i»»*

sus. ces deux affections contingentes a précédé l autres

Nous l'ignorons. Rien n'est plus commun qu'on écoulement leucorrhéique de nature catarrhale accompagnant It forme la plus légère et la plus passagère de prolapsus utérin. L'écoute* ment dépend ici d'un désordre glandulaire, sans altération anatomiqo^ H n'y a pas nécessairement dans ces cas, en général, d'ulcération.

Mais, avec une déviation permanente, surtout si Tutérus, en appuyant sur le périnée, vient à frotter contre la paroi vaginale postérieure, il est certain que tôt ou tard répithëliutt

siîS?^'^**^^'' '*^ ^^' ^® ^^ surface se dénudera. Cette cause mécaniqn*

peut produire et entretenir une ulcération supef* | ficielle du col utérin, ou du vagin^ ou de ces deux parties simultané ment. Comme les tissus profonds sont entrepris par la lésion, il^ produit un écoulement plus ou moins abondant et, pour l'aveniri ^ leucorrhée sera sous l'entière dépendance de l'ulcération.

On croit généralement, mais à tort, selon moi, que toutes les ulc^'' rations utérines proviennent d'un processus inflammatoire. L'inflaiH'^

mation met toujours en danger la nutrition prOpr^ mSkfn.*^®" *"* *'*^^' ^® Torgane ou du tissu auquel elle s'attaque c<

devient surtout redoutable par ce seul fait. Mais il y a bien des troubles nutritifs et quelques-uns des plus sérieux, qui n6 sont, en aucune manière, liés à un processns inflammatoire.

e qu*un grand nombre d'ulcérations utérines débutent > abrasion de la muqueuse et, parmi les causes efficientes, nous citerons : les pessaires mal mis et ***" de mauvaise confe«*tion, le manque de soin dans remploi de Tirrigateur, l'abus du coït et de Téquilatisme du col utérin, pendant Taccouchement, l'usage empestives après un rapport sexuel ou pendant les rèd'un écoulement corrosif provenant du col ou d'un es frottements de l'utérus déplacé, superficielle du museau de tanche, consécutive à Tabratbélium, diffère des autres ulcérations utérines, parce qu'elle consiste essentiellement en une réparation ition défectueuse de l'épiderme, et non en une métamorphose régressive des tissus sous-jacents. - Le traitement médical d'un cas comme celui qui nous d'être aisé à déterminer, et il faut bien débuter ou sinon nous échouerons. C'est une folie que de tenter ^^' la cure d'une leucorrhée sans avoir au préalable reconnu ou traité l'ulcération du museau de tanche, c'en est une autre que de vouloir guérir cette lésion, du déplacement de l'utérus. Ce serait aussi une folie ^ever à la dignité de symptômes caractéristiques, qu'ils llement, quelques-uns des symptômes incidents, étrans accusés par notre malade et de perdre notre temps à guérison.

jle de thérapeutique que les symptômes d'une affection

3mpliquée doivent disparaître dans un ordre inverse à

celui de leur manifestation. Mais cette règle com-

>rop- porte bien des exceptions dans le traitement des

affections utérines, et, par ignorance de ce fait, on

a souvent commis les plus colossales bévues.

indication est de tenir cette femme aussi tranquille que

l'a pas besoin de rester couchée tout le temps, mais elle

doit s'étendre sur le côté ou sur le dos. Si cela est

*<*"*• nécessaire, elle doit garder cette position pendant

des semaines et même pendant des mois ; car vous

is ces cas aussi promptement que veulent bien le dire

usiastes. La marche, la station verticale ou assise, ag-

)uffrances de notre malade qui doit en conséquence

$ser de côté les courses dans les magasins ou à Téglise, machine à coudre, et, si elle était tout à fait sous mes

ordres, je lui interdirais de se coiffer elle-même afin de lui éviter rnn des exercices les plus pénibles et les plus nuisibles pour les femmes atteintes d'affections utérines. Elle devraaussi porter des vêtements trèslarges de ceinture.

Quels que soient la nature et le degré du déplacement utérin, si le museau de tanche est dénudé ou ulcéré, il est mauvais d'appliquer

n'importe quel pessaire ; car, par la pression qu'ils

-pessaîrcs*^*^^^***'^ *^* exercent sur la surface abrasée, par le simple contact même, ces instruments provoquent de sérieux dommages et on a vu, sous leur influence, les douleurs s^aggraver, la lésion du col s'étendre, les phénomènes réflexes se multiplier et le flux leucorrhéique augmenter. Le maintien de la patiente dans une position convenable remplace avantageusement et sans danger tous les expédients de cette catégorie. {La malade quitte la salle.)

Maintenant que cette femme s'est retirée, je vais parler d'une autre nécessité du traitement, c'est-à-dire de la suppression des rapports

conjugaux, qui quelquefois s'opposent presque abporte^iucS. ^* '*'" solument à la guérison. L'éloignement du mari

empêchera un afflux absolument inutile du sang aux organes génitaux internes, afflux qui résulte de tout rapprochement sexuel et qui ne sert qu'à maintenir la matrice dans ses condition et situation anormales. Si, par ignorance ou négligence, nous permettons à cette cause d'agir, nous nous épuiserons en vains efforts. Je ne doute nullement que la merveilleuse efflcacité des escarrotiques dans le traitement des ulcérations utérines tient surtout à Tinterrup-

tion des rapports conjugaux qu'ils imposent. Je Mode d'action des caus-crois que souvent les caustiques sont moins dan-

tlques, etc.. dans certains , ..^ ^ j. , . , ,

cas. gereux que le cou. On peut dire la même chose de

cures analogues qu'on attribue au traitement par Teau froide, suivi dans des établissements d'hydrothérapie. Sans vouloir discuter ici la valeur de ce mode de traitement, on peut cependant penser que l'absence obligatoire du mari a plus d'effet utile que les bains et autres remèdes concurremment prescrits.

Le meilleur topique pour un ulcère simple et suppurant du museau de tanche est, à mon avis, un mélange de teinture-mère de Calendula

(un drachme) avec de la glycérine et de l'eau dis-

CaiŒ!*"'*'' *'*'*^^* ^"^ ^^^^^^ (^® chaque, deux onces). On met une cuillerée à café de la solution, par injection vaginale, dans la quantité voulue d'eau tiède. L'injection doit être gardée aussi longtemps que possible et peut être répétée une ou deux fois par jour. Ca/enrfw/a non-seulement sèche d'une façon très-douce la surface dénudée, mais elle diminue aussi le gonflement et la sensibilité du

col, qui sont si prononcés dans le cas en discussion. Il n'est pas rare, du reste, de la voir à elle seule arrôter la leucorrhée.

On peut aussi appliquer, à Taidc d'un tampon de coton, un mélange à parties égales de glycérine et d'eau pure. Si vous le jugez bon, il

n'y a pas d'objection à l'addition de quelques pivnss. gouttes ^'Hydrastis. J'ai quelquefois fait fondre du

cérat simple que je portais directement au bout d'un pinceau sur le col dénudé, au travers d'un spéculum. Je me suis aussi très-bien trouvé, dans ma pratique privée, des applications sur le museau de tanche, faites de la même façon, avec le collodion riciné préconisé par M. Latour pour le traitement des maladies par l'isolement.

Les remèdes internes, les mieux appropriés au cas présent, sont la noix vomique et le carbonate de chaux. Inutile de vous donner le détail de leurs indications respectives. Si vous voulez étudier attentivement leurs symptômes, sans tenir compte de ceux purement subjectifs et incidents, vous approuverez ma prescription. Je fais prendre, pour une période limitée, Nux vont, le soir et Calcar, carb, le matin. Nous reverrons cette femme et nous entendrons son rapport à la fin de cette semaine.

Prurit de la vulve.

Observation. — Mrs..., femme d'une belle apparence, mère de trois enfants dont le dernier a trois mois. Elle fut prise, il y a deux mois, d'une démangeaison siégeant aux parties génitales externes, et qui, à certains moments, s*exaspère au point de mettre sa raison en danger. Cette démangeaison est pire la nuit et quand la journée a été très-fatigante. Il y a une sécrétion muqueuse vaginale parfois très-abondante, mais plutôt rare, et qui se sèche rapidement à Tair sous forme d'écailles, se détachant facilement par le frottement. La miction est quelquefois suivie d'une sensation chaude et brûlante qui semble plutôt venir de la vulve que de Turèthre. Le coït est douloureux et amène un écoulement vulvo-vaginal un peu rougeâtre. Cette personne a déjà souffert de cette façon en nourrissant ses deux premiers enfants, et, môme, avec le second, le prurit a duré plus d'un an. Mrs... a la peau nette et, à sa connaissance, elle n*a jamais eu d'éruptions. Son dernier baby est bien portant et exclusivement nourri au sein.

Cette forme de prurigo dépend habituellement d'une inflammation de quelque portion de la muqueuse vaginale. Elle est incidente à la

^ ,, forme purulente et à la forme folliculaire de la

CtnsM varlé68«

vulvite, dont le prurit est le plus désolant symptôme. Parmi ses causes excitantes, il faut citer la malpropreté, des sécrétions vaginales corrdsives (leucorrhée, cancer utérin, etc.), la masturbation, la gonorrhée, la syphilis, les excroissances et végéta-

lions, les ascarides et les indigestions, le diabète et Tusage de boissons alcooliques et d'une nourriture fortement épicée. Ou bien, ce prurit se développe pendant la lactation, et ne cesse qu'avec le sevrage. Chez les petites filles, il peut accompagner les exanthèmes et disparaître avec eux. Chez les femmes, il alterne quelquefois avec une éruption chronique, à laquelle efles ont été sujettes. Chez les personnes très-nerveuses, il peut provenir d'une simple hyperesthésie de la membrane muqueuse. 11 peut y avoir une ulcération aphtheuse, ou une éruption, soit eczémateuse, soit herpétique, ou encore un simple éraillement de la muqueuse au niveau de sa jonction avec la peau. Il n'est pas rare que la surface s'enflamme au point que le mucus qu'elle sécrète se sèche sur les parties et cause une démangeaison si intolérable, que, sans tenir compte de l'endroit où elle se trouve ni des personnes qui l'entourent, la malade ne peut s*empècher de se frotter et de se gratter. Une autre cause de cette pénible affection peut, en certains cas, se trouver daus une maladie du col utérin. Quelques attaques de prurit des parties sexuelles ont été attribuées à l'état variqueux des veines du vagin. D'autres relèvent de la présence d'un parasite particulier (pediculus pubis) ou de Tacarus de la gale {acarus,scabiei) se développant dans la région poilue du mont de Vénus.

Le docteur Meigs rapporte le cas suivant (1 ) :

« Je fus consulté pour une demoiselle d'une vingtaine d'années qui souffrait d'un intolérable prurit et d'un malaise vulvaîre. Son

médecin lui avait, en vain, prescrit nombre de re-

ii?.''oîse'!?TSSinf '^^^ ^^ ^^^^* examiné les parties génitales et

n'avait pu découvrir la cause de la maladie qui ne céda, ni aux applications de nitrate d'argent, ni à d'autres traitements. Ayant été appelé à donner mon avis, je fus très-étonné de voir que nous avions affaire à un trichiasis vulvaire authentique. Les poils qui couvrent la peau et sont en général éloignés de l'épilhéHum vulvaire, avaient envahi cette région et s'étaient implantés sur les bords même de la muqueuse des deux grandes lèvres. Ils étaient raides comme des cils et dirigés en dedans. C'était le chatouillement et la piqûre des pointes de ces poils qui causaient la maladie. Il suffit, pour la fairedisparaître, d'épiler les parties avec une pince. »

Cette sensation de démangeaison, de brûlure, de piqûre, quelle qu'elle puisse être, n'est pas toujours constante et peut offrir des

intermittences. Elle peut être aggravée par l'exercice, la fatigue, l'élévation de la température, le voisinage d'un feu vif, la chaleur du lit, les émotions morales, l'exci-

(1) Wornan^ Ber Diseases and Bemedies^ etc. Philad., 1859, p. 96.

SUR LES MALADIES DES FEMMES. i29

talion de la passion, la mixtion, etc. Elle peut empirer le soir ou pendant la nuit et troubler ainsi le repos et le sommeil. Quelquefois, la patiente est obligée de quitter le lit et de se promener dans sa chambre, afin de se procurer un peu de calme. Cette affection la rend nerveuse, malheureuse, acariâtre et réellement malade. Il y a des paroxysmes qui la rendent tout à fait folle, qui peuvent parfois provoquer un spasme local sous forme de vaginisme, ou, en se généralisant, une crise hystérique. Dans la forme la plus bénigne, la surface cutanée des grandes lèvres est le siège de fourmillements, de frétillements qui mettent la femme à la torture. Dans ce cas, elle soutiendra que des multitudes d'insectes se promènent sur ses parties sexuelles. Quand la muqueuse qui recouvre le clitoris devient le siège de la démangeaison, on voit se développer de la nymphomanie.

Le soulagement que se procurent les pauvres victimes de cette affection en frottant et en grattant leurs parties, n*est en réalité que

passager, et il leur est cependant impossible de répJ^SSSS^UimMi. ^^^^^^ ^ ^^ tentation. Elles peuvent ainsi endommager sérieusement à la fois la surface et les parties molles subjacentes. S'il y a une éruption, les vésicules sont rompues et les ongles peuvent alors provoquer une dénudation et des ulcérations. Quelquefois la sensation de chaleur dans les parties affectées est même pire que la démangeaison.

Chez quelques femmes, Tattaque précède les règles. L'afflux physiologique du sang aux viscères pelviens et Tétat d'irritation des glandes

et nerfs vagino-vulvaires, qui se montrent alors, jjj;jf** P'*«**"^ ^ '*" semblent suffire à expliquer le fait. Ces personnes deviennent excessivement nerveuses et souffrent considérablement à chaque époque. Elles sont, pendant des heures, sur le point d'avoir des accès d'hystérie; elles sont quinteuses, capricieuses, découragées et même complètement démoralisées. Quand l'écoulement s*établit, la crise passe vite et le prurit peut ne plus se montrer de tout le mois. Dans de pareils cas, une leucorrhée abondante vient souvent s'ajouter au flux menstruel. Les formes les plus rebelles de dysménorrhée spasmodique et névralgique peuvent être

attribuées à cette espèce de prurit. Quelquefois, le ^Prurit MCMipaffiié de prurit se fait sentir pendant quelques nuits, après Berrfaée. la fin de 1 écoulement, à chaque période ; ou bien il

peut être dû à la suppression des règles et constitue alors le prurigo latent d'Alibert. La prédisposition à cette désolante maladie semble accroître avec l'âge. Elle n'est pas rare à Tâge critique

et nombre de femmes en souffrent plus ou moins Pmrtt à la ménopavse. , ^ j i j- -a- j i x i

vers le temps de la disparition de leurs règles.

LCDLAM. 9

La démangeaison des parties génitales est aussi une des contingences de la grossesse. Elle apparaît plus communément après qu'avant le troisième mois, et peut ou provoquer Tavortement ou Prurit pendant la gros- persister jusqu'à la délivrance. Quelques femmes

en sont atteintes à toutes leurs grossesses. Voici une observation remarquable de prurit local et général, chez une femme enceinte, publiée par M . Maslieurat-Lagémard (1) :

Observation. — u Madame D., âgée de trente-deux ans, est petite, mince, d'un tempérament nerveux. Elle est habituellement bien portante et biea réglée ; elle est blonde, elle a la peau blanche et très-belle, et sur aucune de ses parties, elle n*a jamais remarqué la plus légère éruption.

Elle est devenue enceinte pour la première fois à l'âge de vingt et un ans. Cette grossesse, comme toutes celles qui ont suivi, s'annonça par la cessation . des menstrues, par du malaise, du dégoût, des envies de vomir, des vomissements rares. Tous ces légers accidents, qui le plus souvent sont inhérents à la grossesse, se dissipèrent promptement, et au bout de six semaines à deux mois, madame D. mangea et se porta aussi bien qu'elle l'avait fait jusqu'alors. Elle ne s'apercevait pour ainsi dire pas de sa grossesse, lorsqu'au sixième mois, et sans aucune cause appréciable, elle commença à éprouver des démangeaisons assez vives qui se manifestèrent presque instantanément sur toute Té tendue de la peau : les jambes, les cuisses, les parties génitales, tout le tronc, le cou, la face, le cuir chevelu, les membres supérieurs, rien n'y fut soustrait, si ce n'est toutefois la paume des mains; peu à peu ces déman* geaisons devinrent de plus en plus vives et sur toutes les parties en même temps. Vers le huitième mois, elles duraient alors depuis six ou sept semaines, elles se manifestèrent dans la paume des mains et en môme temps sur les parois abdominales, mais avec une intensité telle que madame D. exerçait des frottements assez forts pour se déchirer la peau. Ces frottements involontaires des mains sur le ventre, parties les plus douloureuses, furent poussées au point qu'ils déterminèrent un accouchement prématuré qui eut lieu à huit mois, huit jours environ après que les démangeaisons eussent envahi la paume des mains.

L'enfant était mort. »

L'auteur ajoute que le même fait se reproduisit à chacune des six grossesses de cette femme.

Les maladies qui siègent aux environs et à l'intérieur du col utérin s'accompagnent quelquefois d'un prurit invétéré, qui peut durer des

années et défle toutes les ressources ordinaires de ntëSâî*""***"^*"" ^^ thérapeutique. Il peut être dû à une simple induration ou ulcération du col, à de l'endo-métrite, à des hydatîdes ou à des productions polypeuses ou fibreuses. Une

• (1) Gazette médicale^ 15 mars 1848, p. 304.

forme très-pénible est due au contact de matières irritantes fournies par des excroissances végétatives ; et quelques auteurs croient que le prurit de lavulve est, dans des circonstances particulières, un signe précurseur du cancer utérin à son premier stage (?). Dans d*autres cas, la maladie utérine est causée par une extension de Tinflammation, concomitante du prurit, de la vulve à la cavité utérine.

Comme dans ce cas, cette affection peut tourmenter la femme, seulement pendant le temps qu'elle nourrira. En pareille occurrence, le

sevrage est un remède aussi prompt que certain et ^^Teniiiialsm par le m- ^git comme Tavortement dans l'exemple cité plus

haut.

Le vrai danger du prurit vulvaire est sa permanence qui, à la fin, épuise tellement l'énergie nerveuse de la patiente que celle-ci de-

vient une proie facile pour les maladies organiques.

Les cas invétérés ont une tendance à s'accompagner de désordres digestifs de la plus sérieuse nature. Le pronostic varie en conséquence avec l'histoire clinique, l'étiologie, les complications et la durée de Taffection aussi bien qu'avec le tempérament, Tâge de la malade, les désordres constitutionnels, s'il en existe chez elle, et sa vigueur primitive.

Traitement. — Il est local et général. Il serait cruel de refuser à notre malade des palliatifs qui pourront tempérer ses souffrances, sans arrêter la marche du traitement. Et, comme ces moyens topiques doivent varier suivant les cas, il faut en faire ample provision.

Et d'abord citons la propreté, qu'on assurera à l'aide de fréquent»

lavages au savon de Castille, ou aux savons de miel ou de goudron.

. „ ^ . . La malade s'appliquera fréquemment des cora-

presses de vieille toile douce, trempées, a son gré, dans de Teau froide ou chaude. On peut employer de même l'eau de son, qui sert aussi en injections. S'il y a une éruption vésiculain^ avec une surface dénudée, ou si la brûlure do Turèthre cl la djiurif; sont prononcées, la teinture de cantharides, mélangée à l'eau oukik glycérine, sera appliquée en compresses sur la vulve. Urtkn est appropriée aux formes érylhémateuses avec teinte écarkk* muqueuse et aux brûlures et aux piqûres d'aiguilles qu'a

Si l'ulcération est aphtheuse, n'oubliez pas le Uma aBàoan- < Hydrastis^ qui sont, dans ces cas, d'excellents pallialib^-X^ -m^dÊasà, m émulsions d'huile d'olive et d'eau de soude. Ou Utt le vagin de la charpie trempée dans de l'huile iTi lombat recommande une lotion composée d'vsfr de Cologne pour une tasse d'eau chaude. lAfrimt fIfiBt. ^ Hr- -s^--^' d'amidon, cinq parties, et camphre, aae jOBCiflL. 92^ tHii^r.^ ^^

fois par jour sur la partie enflammée, préalablement lavée. Scanzon vante un Uniment composé de chloroforme, deux parties, et huile d'amandes, trente ; Hewitt préfère une partie de Tun contre six de ]*autre. Dans des cas extrêmes, d'autres prescrivent un mélange de cérat et de chloroforme. On peut, exceptionnellement, recourir aux pulvérisations de rhigolène, d'éther ou de chloroforme.

Si l'inflammation locale est considérable, je prescris des cataplasmes d'écorce d'ormeau moulue ou de farine de graine de lin. Si le cas est

chronique et rebelle, surtout s'il y a de la syphilis, ouïttttïs*. ^^^^^^^'^^^ on peut badigeonner les parties avec une solution

de nitrate d*argent (un grain par once d*eau distillée). Si la maladie est invétérée, les acides chromique et cyanhydrique sont recommandés et utiles.

Si le prurit est dû à des poux, on oindra les parties génitales externes avec un onguent au nitrate jaune de mercure. Une infusion de tabac

détruit aussi le parasite. S'il y a trichiasis de la

doî?" *" ^^^' ^^*^" ^^^v®> rappelez-vous le traitement du D' Meigs.

Contre les ascarides qui se logent dans le rectum ou le vagin, ou dans ces deux conduits, il y a les injections d'eau salée, d'huile d'olive, les décoctions d'ail, etc.

Le calme et l'air pur ont une heureuse influence. Les rapports conjugaux doivent être généralement, mais non pas toujours, défendus.

^ ., On doit prescrire un régime convenable, nullement

Repos, pcgime, etc. ., * . • . j. * i u • i i«

excitant et mterdire toute boisson alcoolique.

Je ne veux pas vous retenir plus longtemps sur les indications spéciales des remèdes internes. Qu'il vous suffise de savoir que la plus „ . ., ^ , ^ grande importance s'attache à la cause spéciale et

Médication intenie. " ,„. . ..,..,,,, ,

a 1 nistoire individuelle de chaque cas que vous aurez à soigner. Il n'y a pas plus de spécifique pour cette affection qu'il n'y en a pour l'hystérie. Natrum muriaticum, Sepia, Silicea^ Camphor., Arsenic, Calcar. carbon,, Conium, Mercurius et les différents acides sont le plus fréquemment prescrits.