LEÇON TREIZIÈME

Convulsions puerpérales.

Messieubs,

Je me propose aujourd'hui de vous parler des convulsions puerpérales et je vous lirai d abord la relation d'un cas que dois à lobligeance de mon ami, le D' L. II. Holbiook, de cette ville.

Observatio.'ç. — Mrs K..., primipare, Agée de 26 ans, d'un tempérament leucophlegmatiqae, au septième mois de sa grossesse, a ressenti depuis quelques jours des douleurs dans le membre inférieur gauche, qui a un peu grossi. Rhus iox. 3, et Pulsatil. 3, ont procuré un soulagement qui a surtout été confirmé par Rhus tox. 20i>.

Janvier 0. — Mrs K... a mangé des noix d'hickory à une soirée.

Janvier T. — Elle a mangé des haricots à dîner, et du jambon à son souper, sans dérangement aucun.

Janvier 8. — A minuit et demi, elle est prise dans la partie inférieure de 1 abdomen de douleurs qui ressemblent moins à celles de renfantemcnt qu'à des coliques. A 5 heures (hi matin, je fus appelé, elle avait eu deux selles et deux vomissements de matières bilieuses. Je lui donnai, à cause de ses écarts de régime, PuLatH, 3, qui produisit un léger soulagement. Je la laissai à 7 heures, prescrivant de lui faire prendre par cuillerées à café, et en alternant, Chamomila 3 et .Ym.ï lom/ca 3.

il heures du matin. I.a douleur a diminué, mais la malade éprouve beaucoup de nausées. Je lui fais prendre une dose d Ipéca 3 et je fais continuer les remèdes précédents. A 5 heures du soir, lavement rectal contenant une drachme d'Opium 1. A G heures, presque toutes les douleurs ont disparu, seuls les vomissements persistent. Je laissai alors la malade, espérant qu elle se remettrait sans complications du coté de l'utérus. Vers les 7 heures, elle

rent

ilCCuu i,uiii viaii iJi leiiuuiu uiiai»', iiiuis uiuu ci c ia.it, ^f-^ «-^

trices. Je donnai Atropine 2« décimale, à prendre par cuillerées toutes les demi-heures. J'obtins ainsi un bénéfice marqué, car Tinlervalle entre les spasmes augmenta de durée. Le paroxysme commentait par les yeux, la tète tournait du côté gauche ; il y avait ensuite des tremblements musculaires et des soubresauts des quatre membres. Puis Mrs K... tombait dans un état de stupeur, avec respiration stertoreuse, jusqu'à larrivéedu prochaui accès, qui n'était que la répétition du précédent.

Janvier 9. — 5 heures du matin. Le professeur R. Ludiam 'est appelé en consultation. Un examen attentif des parties génitales ne révèle aucan changement dans Tétat de rorifîce utérin. Absence totale de contractions utérines. Nous conclûmes que toute opération était contre-indiquée. Je donnai Ignatia toutes les demi-heures et je fis prendre un lavement d*éther mélangé à du lait.

il heures du matin. — L'intervalle entre les accès est augmenté, mais il est caractérisé par de l'agitation et par un mouvement continuel des membres. Il y a eu plusieurs mictions involontaires. Les bruits du cœur fœtal se perçoivent distinctement. A 3 heures de l'après-midi, rupture soudaine de la poche des eaux et je sens la tête pressant fortement sur le périnée. A 4 heures, Mrs K. . . accouche, pendant une convulsion, d'un fœtus mort. Après la délivrance, il n'y a plus que deux convulsions, mais la jactitation et le mouvement constant des membres persistent.

Le soir, à 8 heures, sur l'avis de mon ami, le D' Kellogg, nous donnons Camphor pour l'agitation, bien qu'il eût déjà été administré en olfaction, pendant le premier spasme, sans bénéfice positif. Je verse cinq gouttes de teinture sur un petit morceau de sucre, que je dissous dans un demi-verre d'eau et je fais prendre la potion par cuillerées à café, toutes les demi-heures. Il en résulte bientôt une amélioration notable. Les mouvements diminuent gra- . duollement et, à minuit, Mrs K... était tranquille et dormait.

Janvier 10. — 9 heures du matin, il y a des signes évidents du retour de l'intelligence. On a continué le camphre sans interruption pendant le jour, avec quelques remèdes intercurrents.

Janvier 11. — La malade a bien reposé pendant la nuit Elle reconnaît à peu près ses amis, répond correctement aux questions qu'on lui pose, mais ne se souvient pas de ce qui s'est passé. La langue et les lèvres sont trèssèches, rouges et gonflées, car nos efforts pour protéger ces parties pendant les spasmes sont restés inutiles. On continue le camphre, la bouche est humectée avec une décoction d'écorce d'ormeau ; tisane d'orge pour boisson.

Janvier 12. — On m'appelle à i heure du matin ; la malade est possédée de l'idée qu'elle ne va pas se remettre et parle de mourir. Je suspends le camphre et je donne Acojiit 3, toutes les deux heures. A 4 heures du soir, amélioration marquée des facultés mentales, bien que ses idées fantasques dérangent encore la malade. Il y a une miction abondante, dépôt d'un sédiment poussiéreux, de couleur brique. Le passé est toujours confus dans l'esprit de Mrs K..., qui ne se souvient pas d'avoir jamais été enceinte, mais qui croit qu'une dame de ses amies a été dans cette position.

Janvier 13. — L'intelligence est beaucoup plus nette, Mr.< K... s'est décidée à guérir ; elle se souvient du mariage de sa sœur qui a eu lieu quelques mois auparavant. Des hémorrhoïdes, qui se montrent pour la première fois, viennent la tourmenter.

Janvier 14. — Elle dort bien, va de mieux en mieux et commence à demander des détails de sa maladie.

Janvier 20. — Intelligence complètement nette. MrsK... s'informe de son

infant et la nouTelle de sa mort raiTeclc jusqu'aux larmes. Ignatia 3, toutes es trois heures.

Janvier 22. — Le mieux n'a pas cessé, bon appétit, la malade est restée issise hier pendant trois heures. Un peu de mal de tôle provoqué par de Lrop nombreuses visites. 11 n'y a pas eu de sécrétion de lait.

De toutes les éventualités qui compliquent Tacte de la parturition, les convulsions puerpérales sont les plus graves et les plus alarmantes.

Heureusement elles comptent aussi parmi les conséquences les plus rares du travail. Cazeaux donne le relevé de 38,30(> accouchements pratiqués par des médecins anglais : on y trouve seulement 79 cas de convulsions, soit 1 pour 485. Yelpeau, dans son service de la Clinique, n'observa pas une fois cet accident sur un millier de délivrances. Sur t0,387 accouchements, le D' Joseph Clarke le constata 19 fois; le D' F. H. Ramsbothan, sur 68»435 accouchements, le rencontra 67 fois, ce qui ne donne pas môme la proportion de i sur iOOO et le D'Collins sur 16,414 accouchements le rencontra 30 fois. La rareté môme des convulsions puerpérales ainsi que celle des accouchements anormaux doit nous engager fortement à soigneusement en étudier la pathologie et le traitement.

Les gynécologistes ont divisé les convulsions puerpérales en épilepti-

ques^ hystériques et apoplectiques. Il y a cependant de bonnes raisons

pour faire de Téclampsie puerpérale essentielle Variétés et compUcations. '^ .. j- *• . j i^u ,a • ^ i» i •

une affeclion distincte de l hystérie, de 1 apoplexie

et de répilepsie auxquelles elle peut néanmoins se combiner aussi bien

qu'à la chorée, à la catalepsie et au tétanos.

Il n'y aque très-peu de femmes ayant passé parcelle maladie qui aient une prédisposition à 1 épilepsie ou qui en aient ressenti les atteintes.

Chez celles que cette névrose a frappées avant la i^S^wn}^ *** «^•^^P^-conception, la périodede gestation apporte quelque

relâche à la fréquence et à Tintensité des accès. Le D' Tyler Smith rapporte que sur 13 épileptiques, qui ont fourni un contingent de 51 grossesses, il n'en a trouvé que 2 qui ont eu les convulsions, tandisque le D' Churchill n'a constaté celte concomitance qu'une fois dans sa clientèle. La manière dont s'annonce l'accès, que ne précède pas l'aura épileptique, la fréquence de son retour, la variété deses causes, ses relations avec les contractions de l'utérus, son histoire clinique tout entière, prouvent que les symptômes épilept: formes qui accompagnent les convulsions puerpérales sont des éventuahtés qui peuvent modifier leur marche, mais qui ne leur sont pas essenUelles et qu'elles n'en expliquent pas la réelle nature.

Les convulsions hvstériques se rencontrent de préférence dans les

192 LEÇOiNS CLINIQUES ET DIDACTIQUES

premiers mois de la grossesse. Elles méritent à peine le nom de convulsions et leurs conséquences directes ne sont pas

Convulsions hystériques. -.j» l-l ±' i az '

graves. Les sujets d une constitution hysténque très-marqiiée ont peut-être plus de tendance que les autres aux convulsions puerpérales. Les spasmes locaux et limités qui, quelquefois, accompagnent ou suivent le travail chez les femmes nerveuses et particulièrement excitables, sont purement hystériques. En un mol, l'hystérie, comme l'apoplexie, la catalepsie ou le tétanos, « peut se montrer dans l'état puerpéral, soit comme maladie principale, soit comme complication ou résultat de l'éclampsie. »

Histoire clinique, — L'accès a lieu à toutes les périodes de la grossesse, pendant le travail, immédiatement après l'expulsion de Tenfanl

et du délivre, ou quelques heures, quelques jours,

Date du début. . \ * . x i * -.-

ou mônic quelques semaines après la partuntion. Des 39 cas relevés par Ramsbothau, 17 commencèrent avant le travail, i28 pendant et li après. Braun et Wieger ont trouvé que les convulsions précèdent et suivent 24 fois silr 100 le travail, et l'accompagnent 5 fois sur 100.

Depaul cite un cas survenu au quatrième mois de la grossesse, Perl'ect eu rapporte deux antérieurs aux premiers mouvements du fœtus,

Meigs un au cinquième mois, Empson un autre Pendant la gestation. ,. .. . * , x^ , .t

au dixième jour des couches, Ramsbothan un au

seizième elSevcr, Hardy, Braun, Simpson etDevilliers noCent la maladie mt'^mc à la sixième semaine après l'at.'couchement. On admet que les convulsions contingentes à la grossesse se montrent plus volontiers à partir du si'ptième mois qu'auparavant.

Quand elles ont lieu pendant le travail, elles cessent ordinairement avec la délivrance. Quelquefois, elles persistent pendant un certain

temps, mais à des intervalles plus éloignés, après ^Influence de raccouche-que Tutérus a été vidé de son contenu. Plus rarement, cependant, elles ne paraissent être nullement influencées dans leur intensité ou dans leur fréquence par la terminaison du travail. Braun dit que les attaques cessent complètement 3 fois sur 100 après l'évacuation de Tutérus, diminuent 31 fois et persisient 32 fois avec la même violence, après ce moment.

Les convulsions éclatent volontiers, quand les parties du fœtus qui se

présentent ont franchi le col, occupentle vagin, reposent sur le périnée

, „ . ou sont sur le point de sortir de la vulve. Il y a, ce- Apparition de l'accès. -..i .. , ,, ...

pendant, des exceptions a cette règle : ainsi, quand

la rigidité de la lèvre antérieure du col empêcho le passage de la tête.

Une excessive irritabilité ou sensibilité des parties molles prédispose les

lemmes nerveuses et délicates à des accès pendant le travail. Ces con-

ditions se rencontrent plus fréquemment chez les primipares, qui fournissent plus des deux tiers des cas de cette maladie. Le D' Collins a relevé cette particularité 29 fois dans 30 cas et le D' Merriman 36 fois dans 48.

Presque toujours, sauf dans les accouchements gémellaires, Tenfant est du sexe masculin. Dans les 28 exemples ciléspar leD' Collins, il y avait

17 garçons. Presque toujours aussi, dans réclampsie puerpérale, c'est la lOte qui se présente la première. On n'a constaté qu'une seule fois, à la Malernilé de Dublin, sur 48,397 accouchements une présentation vicieuse coïncidant avec des convulsions. Le placenta prœvia est Tunique anomalie qu'on rencontre dans réclampsie puerpérale.

H n'est pas plus juste de conclure qu'une femme sera exempte de convulsions, ou qu'elle en sera atteinte, lors d'un accouchement futur,

parce qu'elle a déjà payé tribut à cette mala-

suî?""^** ** ''****^ ^^®- ^^ ^^^s exemples, rares il est vrai, où Té*

clampsie s'est constamment montrée pendant la grossesse ou les couches. Les procès-verbaux de la Société obstétricale de Londres (vol. 1, p. 108) nous eu fournissent un dans lequel on vit une femme faire six fausses-couches consécutives accompagnées de convulsions. Lumpe rapporte l'histoire d'une malade qui fut prise de convulsions à son premier, à son second et h son cinquième accouchement; leD' I. S. P. Lord a vu chez le même sujet cet accident survenir trois fois, et Litzmann l'a noté neuf fois de suite chez une de ses clientes. L'attaque peut ôlre brusque, ou précédée de symptômes prémonitoires, variables suivant les individus. Une agitation excessive, de l'irri^

tabilité, des frissons, de la congestion à la face, du ^^^g^tômei prémoni- ^^^1 de tôle, du malaise, du délire, des troubles

visuels, de l'amaurose avec dilatation des pupilles et regard fixe, des bourdonnemenls d'oreille, de Thypochondrie, des vomissements, un pouls faible qui se relève très-promptement quand le paroxysme a commencé, des tiraillements dans les muscles du visage et des extrémités constituent les prodromes de cette redoutable affection. Quand la malade fixe ses yeux sur le plafond ou l'un des coins de la chambre, quand elle semble suivre un objet du regard, l'accès est proche.

Dans la majorité des cas, les médecins de notre temps, plus observateurs, ont signalé une tendance à des gonflements, à l'ana-

sarque dans diverses parties du corps. Ce symp- «iïlîl-^****' sjmptème ^(^^q reconnu la première fois par Hamilton et

Demanet, il y a plus de soixante ans, se montre parfois bien des semaines avant le « terme », et, quoiqu'il ne soit pas

LUDLAM. ^^

(i)^ LEÇONS CLINIQUES ET DIDACTIQUES

toujours suivi de convulsions, il doit, en réalité, être interprété comme une indication probable de convulsibilité. Cette bouffissure hydropique peut se limiter à la face et aux extrémités supérieures, mais afifectîonne plus volontiers les extrémités inférieures, les chevilles, les pieds et môme les grandes lèvres. Dans les cas exceptionnels, elle diminue ou disparaît aux approches de raccouchement, de sorle qu'elle ne peut être constatée par un accoucheur qui verrait la femme pour la première fois au moment du travail.

Quand Taltaque approche, les paupières sont agitées d*uii clignotement incessant, les yeux s jnt fixes et tournés en haut, lespupilles sont

dilatées, la physionomie est altérée, les muscles du Le stage convulsif. , •. \ ^ i * j.

visage s agitent et seconvulsent spasmodiquemenl,

l'angle de la bouche se tord dans la môme direction que les prunelles, la tôte roule lentement dans le môme sens et les muscles du cou, des bras, du tronc et des jambes se prennent successivement. La gorge, le larynx, le pharynx, le diaphragme et les muscles intercostaux sont également atteints, la respiration s'interrompt, devient irrégulière tumultueuse ou môme s'arrête. L'expiration est striduleuse, l'inspiration hâtive, phénomènes qui amènent Tasphyxie avec décoloration des iéj^uinents et turgescence de la peau, du cou, de la face, des yeux et de la langue. Les sphincters anal et vésical peuvent être atteints et laisser échapper l'urine et les matières fécales. Dans quelques cas, l'utérus se débarrasse brusquement de son contenu. Les mains se crispent et, de temps à autre, les bras sont projetés avec violence. J'ai lu dans une observation, que la tôte de l'humérus se luxa de cette façon. Les muscles des mâchoires se contractent spasmodiquement et les dents, en se rapprochant brusquement, peuvent entamer sérieusement la langue, les lèvres et les joues. Les glandes salivaires sécrètent une quantité anormale de liquide que colore le sang des blessures produites par la soudaine occlusion des mâchoires. M. Finney cite un cas avec luxation du maxillaire inférieur. Denman a noté l'expiration violente qui produit à travers les dents serrées un sifflement pathognomonique. C'est môme quelquefois le premier symptôme de l'attaque.

Il y a encore bien des points intéressants dans l'histoire de Téclampsie, je ne puis que vous en signaler quelques-uns. La marche des

spasmes qui gagnent successivement les muscles de haut en bas est particulière et significative. Dans tous les cas que j'ai eus à traiter, la tôte était tournée à droite. Meigs a remarqué que les spasmes affectent d'abord les muscles extenseurs et ensuite les fléchisseurs des extrémités; après quoi, ces deux ordres de muscles deviennent rigides.

L'interruption de la respiration, si elle se prolonge ou se répète trop

souvent, peut, ainsi que Tasphyxie qui en résulte, amener une effusion

.. ^ .^ mortelle de la cavité cérébro-spinale. Mais, en ce-

STmpttaBSS cenbnoz. ^ o

néral, la desoxygénation du liquide sanguin et

la complète insensibilité qu'elle provoque, doivent être regardées comme une sorte d'anestbésie critique, qui a pour mission de mettre fin aux paroxysmes. Après Taccès, la malade peut dormir tranquillement ou avoir la respiration stertoreuse. Si les convulsions n'ont pas duré trop longtemps, si elles n'ont pas été trop violentes ou trop fréquentes, la malade reprend graduellement connaissance ; dans le cas contraire, elle tombe dans le coma et devient complètement insensible aux impressions extérieures. Ce symptôme est observé de bonne heure chez les femmes pléthoriques, prédisposées à l'apoplexie et est de la plus grande importance. Cette abolition de la conscience survient d'autant plus soudainement et plus complètement que les accès, s'ils sont positivement de nature éclamptique, se succèdent rapidement. Lîtzmann a rem.irqué qu'au début d'une convulsion le pouls est lent, puisqu'il monte très rapidement à 120 ou 150 pulsations par

minute. Il devient aussi plus petit et plus faible, Le pouls. f f f '

quand Tintervalle entre les accès diminue. La durée de l'accès, dont je viens de vous tracer une esquisse, varie d'uneà cinq minutes et plus. Si les convulsions accompagnent le travail,

elles ont une tendance à revenir avec la régularité oarSiime'*^^**" *" ^^^ contractions utérines. Quelquefois, quoique

rarement, elles précèdent les douleurs. Wegscbeider cite un exemple, dans lequel elles comniencèrenL quarante-huit heures avant le travail. Dans les convulsions yws^ parlum^ même chez les primipares, j'ai remarqué que les paroxysmes revenaient généralemeni avec chaque « arrière-douleur » et que, si tout allait bien, ils diminuaient de fréquence à mesure que ces douloureuses suites de Taccouchement s'éloignaient. Ils peuvent persister à des intervalles plus ou moins éloignés, pendant un temps qui varie de quelques heures à plusieurs jours. La malade peut n'avoir qu'un accès ou bien elle ne succombera qu'au bout de trente, quarante et mèaie cent accès, comme elle peut lout aussi bien résister. 11 est de règle que si la mère a eu plus de trois ou quatre fortes convulsions avant la délivrance, l'enfant ou les enfants viendront morts. Si elles se produisent après le travail, il y aura suppression du lait et des lochies.

Étiologie. — Les causes se partagent en causes prédisposantes et en causes excitantes. Parmi les premières, se trouvent le tempérament

bvslcri(iue et toutes ces influences et habitudes qui

CanMS prédisposantes. » > ... ,

concourent, directement ou mdirectement, à son développement. Les tendances à l'apoplexie, à Tépilepsie, à l'anémie ou

lîMi LKÇONS CLINIQUES ET DIDACTIOUES

aux affections des reins appartiennent aussi u cette catégorie, ainsi que la propension aux désordres spasmodiques transmise par Thérédité. Les convulsions puerpérales sont plus fréquemment observées dans les grandes villes que dans les campagnes.

Les causes excitantes sont nombreuses et variées. D'après des observations relevées par des auteurs de renom, les convulsions qui accompagnent les coucbessont, en un certain sens, épidémi-

Causes excitantes. ^ ^ , ^^^^ , . ^ ^

ques. Sur les 20OO accouchements auxquels Gazeaux

assista pendant son internat à rHôLel-Dicu et son clinicat à la Faculté, il

n'y eut que trois cas de convulsions, tandis que, dans son service de

la Clinique, il y en eut sept dans une seule période de quatre mois.

Ramsbotham nota des faits analogues aussi bien que Tapparîtion de la

maladie pendant les chaleurs, quand les nuages sont chargés de fluide

électrique. Dans ma pratique privée, j'eus une fois à traiter deux dames

qui n'avaient enlre elles aucune espèce de relations el qui furent

prises d'éclampsie puerpérale la même semaine — coïncidence des

plus désagréables et des plus graves.

Il est certaines conditions psychiques qui prédisposent à une attaque et qui môme la précipitent. Chez une de mes clientes, primipare, la maladie éclata à la suite d'une sortie inconsidérée de la mère de la jeune femme qui avait accouché quelques jours avant la On des neuf premiers mois de son mariage. La crainte et l'effroi même de l'accès sont de puissantes causes excitantes. Dans des cas exceptionnels, quand les parties sont dans un état d'hyperesthésie ou quand la patiente éprouve trop de répugnance pour l'examen local nécessaire, le loucher peut provoquer le premier paroxysme. La joie ou les démonstrations excessives causées par la naissance de l'enfant, surtout après un travail bref et rapide, la frayeur et la colère, la honte, la misère, le dégoût, une entrevue avec le mari pendant ou après la délivrance, peuvent avoir le même effet. On sait qu'un régime irrationnel, pendant les derniers mois de la gestation, tend à un résultat analogue et M. Owen Davis cite un cas de ce genre, survenu chez une femme qui, au Buitième mois, avait mangé des moules. Sur la fin de la grossesse, les coquillages et la marée sont donc à éviter. Dans l'observation du D' Holbrook, les convulsions relèvent probablement de l'écart de régime qu'il a signalé. Un grand épuisement causé par un excès de fatigue, un travail prolongé ou une hémorrhagie profuse ont quelquefois agi dans le môme sens.

Mais ces causes que je viens d'énumérer ne permettentpas toujours d'expliquer la production de cette effrayante maladie. Les opinions ne sont pas d'accord sur les conditions et les circonstances dont elle réclame le concours et ont donné naissance à trois théories que, pour

la commodité du langage, nous désip^nerons sous le nom de mécanique, de nerveuse et de toxiémique.

L*liypothèse mécanique attribue les symptômes de Téclampsie puerpérale à la pression de Tutérus gravide sur les gros vaisseaux et au désordre qui en résulte aussi bien pour la circulation tma^wk^Smèrêltt, ^® l'abdomen et des membres inférieurs que pour

celle de la tête et des extrémités supérieures. Nonseulement, la distribution normale du sang est ainsi dérangée, mais sa qualité se trouve également altérée et ce liquide est, à la fois, moins nourrissant et plus dangereux pour les tissus avec lesquels il est mis en contact. La grande susceptibilité des centres nerveux les expose d'autant plas k ressentir les effets de celte action dont les phénomènes nerveux et convulsifs sont la conséquence naturelle et nécessaire. Cette explication s'appuie sur ces faits que les convulsions sont plus fréquentes chez les femmes dont les parois et les tissus abdominaux n*ontpasété simultanément développés et relâchés par des grossesses antérieures; que la prédisposition à ces phénomènes et le danger résultant augmentent avec l'accroissement de volume de Tulérus et que les convulsions sont souvent arrêtées par l'évacuation de cet organe et rintégrité de son évolution ultérieure.

Les partisans de Torigine nerveuse peuvent se ranger en deux classes. Les ans «oient dans la grossesse une impressionnabilité particulière

du système nerveux à Tégard de causes qui, inofcX^^i^'^^nS^. f^'ï^sîves en temps ordinaire, peuvent, à ce moment, engendrer les plus terribles conséquences. Cette « irritabilité » morbide ou cette « convulsibilité » constitue, d*aprës eux, une puissante prédisposition aux convulsions. Le mode d'action n'est pas clairement établi, mais il ressort de ceci une vague notion sur la facilité des troubles fonctionnels, à cette période particulière, et sur les mouvements spasmodiques et convulsifs qui en proviennent.

D'autres praticiens partagent l'opinion émise parle célèbre Marshall Hall. Les complications et les modifications morbides des actions

réflexes transmises par la moelle épinière ren- CMseï réflexes. draient compte de tous les phénomènes propres à

toutes les variétés d'éclampsie. Le développement de l'utérus pendant la durée entière de la gestalion, mais surtout après le quatrième mois, implique un changement considérable dans ses fonctions nerveuses et dans sa circulation. Les nerfs centripètes ne transmettent plus alors au centre spinal que des impressions qui ne se réfléchissent pas sur le système génital. Ces impressions, ou ces soi-disant courants, dont la qualité et peut-être aussi l'intensité sont altérées, prennent aisément

une nouvelle direction. De là Tentreprise de muscles éloignés et les symptômes convulsifs ; de là aussi les excitations partant des mamelles, des ovaires ou des autres trajets nerveux p(^riphériques qui concourent indirectement au môme résultat.

Si l'accès se produit pendant le travail, la pression des parties du fœtus qui se présentent pour la sortie, la dilatation violente du col utérin, la résistance du périnée, le contact du doigt de raccoucheur ou des branches du forceps, l'introduction de la main dans l'opération de la version peuvent ôtre la cause excitante d'impressions qui sont comme télégraphiées au centre spinal, et de là à la moelle allongée, pour se réfléchir ensuite sur le système musculaire dont les différents départements se convulsent successivement pendant le paroxysme.

Les attaques postérieures à la délivrance peuvent provenir de la présence de caillots ou de fragments de placenta retenus dans la matrice, d'une incomplète involution de cet organe ou d'un déplacement dont il peut ôtre affecté à ce moment.

Chacune de ces irritations appliquées aux extrémités des nerfs de sensibilité peut ainsi indirectement engendrer et perpétuer l'attaque convulsive. Comme dans le cas cité au début de cette leçon, celle-ci peut troubler ou môme supplanter les vraies contractions utérines. Le travail s'arrête, la vie est en danger parce que les forces désignées pour l'accomplissement de la parturition sont détournées de Itur destination.

La théorie toxiémique rapporte les symptômes de cette affection à

la rétention dans le sang d'un ou de plusieurs principes morbides.

„^, . L'analogie symptomatique qui rapproche l'éclamp-

Théorle toxiémique. • j 11 x • ^ j 1x1 -o ^-Iz

sie de 1 urémie permet de conclure à leur identité d'origine. L'élimination défectueuse de l'urée par les reins, la présence de l'albumine dans l'urine et l'œdème, qui, parfois, se montre à une période avancée de la gestation impliquent un état de convulsibilité ou de prédisposition aux convulsions. La rétention de l'urée dans le sang est, au dire de Braun et d'autres, la cause principale des phénomènes qu'on observe dans l'éclampsie puerpérale.

L'histoire des complications rénales dans cette maladie est une des plus intéressantes et des plus instructives. L'albuminurie, danspres-

.,^ . . que tous les cas de convulsions puerpérales, est

Albuminurie , , x- r >

plus qu une simple coïncidence. D'après Blot, la quantité d'albumine qu'on trouve dans une urine albuminurique ne provenant pas d'une malade atteinte d'éclampsie, est de 33 p. 100. S'il y a éclampsie, elle peut monter à 74 p. 100. On a, sans nul doute, maintes fois constaté l'albuminurie chez des femmes enceintes sans qu'elles aient eu des convulsions; mais la proposition inverse

SUR LES MALADIES DES FEMMES. i99

n*estpas vraie. La présence accidentelle d'une proportion considérable d'albumine dans Turine a pour corollaire répuisement des ressources nutritives de Téconomie. Elle signifie aussi que les reins n'éliminent pas Turée aussi complètement qu'ils le devraient. Considérée comme un symptôme prémonitoire de Téclampsie puerpérale, l'albuminurie est de la plus grande importance. L'œdème des extrémités inférieures, Tascite et Thydropisie de Tamnios s<ms complication d'urine contenant de l'albumine et des cylindres fibrineux, ne sont pas suivis d'éclampsie urémique.

Soit qu'on regarde l'albuminurie comme ré^^ultant le plus souvent d'une néphrite desquammative aigu6 — et, dans ce cas, l'albuminurie dispardtra après que la délivrance aura eu lieu — soit qu'on la regarde comme une névrose, c'est-à-dire comme un dérangement fonctionnel des reins dû à des causes nerveuses, la signification et la valeur de la maladie restent évidentes dans les deux hypothèses. Il en serait de même, si la kyestéine était réellement séparée du sang par les reins et si on la confondait avec l'albumine, comme l'ont suggéré Simpson et Bedford. La chose essenticUo n'est pas que la fonction rénale soit troublée, mais que le système nerveux se trouve impliqué d'une manière idiopathique ou symptomatique.

Est-ce l'urée, le carbonate d'ammoniaque, ou quelque autre produit primaire, secondaire ou tertiaire des phénomènes d'élimination qui altère les fluides en circulation et cause tout le mal? Nous ne le saurons peut-être jamais, mais l'action nocive d'un élément postorganique est indéniable ; que l'urée soit l'agent responsable, c'est probable et c'est par elle principalement que les centres cérébro-spinaux sont ébranlés. Frerichs, Bichat, Courten et Gaspard ont, à la vérité, chez des animaux, injecté dans les veines, et sans dommage aucun, de l'urine filtrée et même une solution d'urée. Et il est égalementhors de conteste que, dans quelques cas de dégénérescence graisseuse ou granuleuse, d'hydropisie ou de désorganisation exagérée des reins chez l'homme, on a constaté une remarquable immunité à l'égard des symptômes nerveux et con- Yulsifs. Ce sont là des faits curieux, intéressants et d'une réelle importance clinique; mais ils ne prouvent pas que l'état puerpéral ne crée pas une susceptibilité particulière aux effels toxiques d'une substance qui aurait dû être éliminée. L'urémie semble régulièrement exagérer l'excitabilité hystérique des femmes grosses ou accouchées

et les prédisposent aux convulsions. Simpson coiiïïîSmié"'™*'*** ^* croyait « que l'état morbide du sang produit un

excès, tout à fait en dehors de l'ordre habituel, de l'irritabilité ou de la polarité du système nerveux et plus spécialement de celui de la moelle épinière », qui les livre indirectement,

mais plus compiétemenl, à rinfluence des causes de convulsions. Il résulte des remarques précédentes qu'une explication exclusive de l'étiologie des convulsions puerpérales ne saurait convenir à des médecins éclairés et expérimentés. Des obstacles mécauon^lm exciusWe^^^^ caniques à la libre circulation du sang et la pression

de l'utérus sur le vagin, le rectum, la vessie ou Testomac et les vaisseaux rénaux peuvent sans nul doute produire des convulsions. Il en est de môme de Thyperesthésie du système nerveux général ou local et de toute cause capable de déranger la circulation nerveuse du système exe ito- moteur. Il se peut également que d'autres cas relèvent d'une intoxication urémique dont ralbuminurie, l'œdème et l'infiltration générale du tissu cellulaire dans les différentes parties du corps sont les premiers et plus significatifs symptômes.

Veuillez m'excuser si je me permets de croire et de vous dire qu'un fait unique et significalif a été négligé par tous les gynécologistes qui

se sont occupés de ce sujet. Quoique cette doctrine qûes^^^^^*^°^ physioiogi- ^^^ g^^ pj^g généralement admise ou enseignée, il

est cependant vrai que certains tissus organiques sont susceptibles d'être iîTitéspar leurs produits de décomposition. Cette vue se trouve confirmée par les effets de la cbolestérine sur le système nerveux dans une large classe de maladies dépendant d'un désordre hépatique. L'urée provient d'une métamorphose destructive du tissu musculaire et les reins sont chargés de son excrétion. Quand, en raison de sa non 'élimination, sa proportion dans le sang est grandement augmentée, le tissu musculaire est sujet à se déranger. Les crampes, les spasmes, les convulsions sont le résultat naturel de l'irritation produite par cet agent nocif non-seulement sur les centres nerveux, mais encore sur les fibres musculaires elles-mêmes. Accordez, fait du reste concédé par quelques physiologistes de notre époque, que ces fibres possèdent une faculté intrinsèque de contractilité et vous concevrez aisément que le contact direct de l'urée puisse amener d'aussi fâcheux résultats. C'est pour cette raison, à mon avis du moins, que, dans quelques cas, nous avons des convulsions nettement tétaniques, et, dans d'autres, des accidents cataleptiques. L'idée avancée parFrerichs queTurée se décompose en carbonate d'ammoniaque ne change rien au fait, ni à ses conséquences relativement au ïnodus operatidi, Tessier, Piberet, Rilliet, Barlhez, Picard et d'autres ont remarqué l'absence de lésion des centres nerveux chez les sujets morts d'urémie.

Anatomie pathologique, — Cette partie de l'histoire de l'éclampsie n'est pas complète. Les lésions relevées dans d'autres organes que les reins sont incidentes et nullement pathognomoniques. Les changements

de texture et de vascularité de Tencéphale varient avec le caractère apoplectique^ aussi bien que les effusions séreuses ou sanguines qui se forment dans les ventricules ou entre les méninges cérébro-spinales. Quelquefois Tencéphale est exsangue et sa masse a diminué de consistance et est ramollie. Dans bien des cas, le cœur est vide et flasque. Les plèvres et le péricarde peuvent être le siège d'un épanchement. Les poumons sont quelquefois pâles ou œdématiés, et môme emphysé* mateux. Il peut y avoir des traces d'inflammation abdominale et utérine.

En 1843, le D' Simpson releva, pour la première fois, la dégénérescence granuleuse des reins chez une femme morte d'éclampsie puerpérale.

De nombreuses observations authentiques, rele-

itSîe^"Sw.** **"**' ^^^^ ^®P^'^ ^® temps, établissent la fréquence

relative de la « maladie de Bright » comme affection coïncidente. Braun cite plus de trente cas, et Hasse, HohU Blot, Cohen, Simpson et d'autres ont considérablement grossi cette liste. Les lésions rénales relevées par Tautopsie dans les cas de convulsions urémiques, appartiennent à Tun des trois stages de la maladie de Bright. Dans le premier, il y a congestion de l'organe, légère hémorrhagie, répithélium n'est pas alléré, mais les tubes urinifëres sont remplis d'une exsudation fluide ou coagulée, dans laquelle le microscope découvre des cylindres flbrineux. Dans le second, le rein est augmenté de poids, il est plus friable, graisseux, mou et laiteux: c'est le stage de l'exsudation. Dans le troisième, le rein est ratatiné, diminué de poids et de volume, festonné, tuberculeux et d'une coloration jaune sale à sa surface. Les canalicules urinifères sont complètement dépouillés de leur épithélium. Ce dernier état est particulier à la forme chronique de la maladie de Bright qu'on ne trouve que rarement chez les personnes qui ont succombé à des convulsions puerpérales.

On a beaucoup discuté sur l'origine de ces symptômes évidents de la maladie de Bright révélés par l'autupsie dans cette forme d'éclampsie. Scanzoni soutient que, quand ils existent, il faut plutôt les ranger parmi les conséquences que parmi les causes de l'attaque convulsive. Mais Brûcke dit d'une façon catégorique : « La manifestation de l'urémie ne dépend pas tant de Yintemité de la lésion anatomique que de Yétendue de l'exsudation morbide des reins. » Christison a aussi montré que ff le coma et les convulsions peuvent survenir tout au début de la a maladie de Bright et qu'alors ils marchent beaucoup plus rapidement « que lorsque la dégénérescence est plus avancée. Il mentionne aussi « leur présence indépendamment de toute hydropisie et leur arrivée « occasionnelle peu après la disparition d'une ascite. » La durée passagère de l'albuminurie, dans la plupart des cas de convulsions puerpé-

raies, prouve que la lésion n'est pas nécessairement très-profonde. La présence des cylindres fibrineux, des granulations graisseuses que, pendant la vie, le microscope découvre dans l'urine albumineuse, ou qu'après la raorl, il retrouve dans les tubes rénaux, démontre bien Texistence d'une altération des tissus qui, si Taccouchement ne survenait pas, aboutirait presque toujours à une dégénérescence granuleuse du rein. Simpson est de Tavis que « Talbuminurie, avec convulsions, etc., apparaissant lors d'un accouchement, sauf lors du premier, est généralement le résultat d'une dégénérescence rénale permanenle, et persiste après la délivrance. »

Diagnostic, — Les convulsions puerpérales se combinent si aisément avec l'hystérie, l'apoplexie ou Vépilepsie, et leur nature, leur gravité aussi bien que leur traitement en sont tellement modifiés, que leur diagnostic différentiel est de la plus haute importance.

La convulsion hystérique tient plus de la nature du spasme que de celle de la convulsion ; les contractions musculaires ne sont ni marquées ni régulières dans leur ordre de succession ; les muscles du tronc et des extrémités sont plus vivement affectés que ceux de la face; l'opisthotonos n'est pas rare; la malade n'a pas d'écume à la bouche et ne se mord pas la langue ; pas de respiration stertoreuse ou sifflante; pas d'anesthésie avec turgescence de la face et peau violacée; pas d'accélération prononcée du pouls après le début de l'attaque ; pas de coma augmentant graduellement ; pas d'albuminurie précédant l'attaque, et, si elle lui succède, pas de tubuli ou de débris graisseux ou fibrineux dans le liquide ; pas de régularité dans la nature et la durée du paroxysme qui souvent unit par une explosion de sanglots et de pleurs, ou par de grands éclats de rire, ou par des éructations gazeuses. Bien des convulsions hystériques ont, sans nul doute, été bien souventprisespourdeséclampsies puerpérales.

Dès le début, la convulsion apoplectique manifestera ses relations avec une effusion et une compression intra-crâniennes. La connaissance

, , ,. est suspendue, la sensibilité abolie et un coma avec

La forme apoplectique. « , . . . . .

profondes inspirations stertoreuses survient brusquement ; les convulsions sont légères, peu marquées et ne fournissent pas un critérium delà gravité de l'attaque; les muscles sont flasques et sans pouvoir.

Nous avons déjà fait en détail le diagnostic différentiel de la convulsion épileptique franche et de l'éclampsie puerpérale. Dans l'épilepsie

comme dans l'hystérie, les symptômes rénaux sont forme.^**^^*** épiiepti- essentiellement différents de ceux propres à l'affection qui nous occupe. La présence dans l'urine d'albumine, avec débris cylindriques, n'a jamais été observée à la

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duile d*une attaque d'épilepsie. Des épileptiques peuvent être frappées de maladie de Bright et être prises pendant la grossesse, le travail ou la délivrance, d'éclampsie urémique; mais ce n'est là qu'une simple coïncidence. La fréquente connexion entre les convulsions épileptiques et une élimination rénale imparfaite a, cependant, conduit le D' Todd à reconnaître une variété de Tépilepsie qu'il désigne sous le nom d'epilepsi'a renaUs. Les symptômes antérieurs et concomitants nous permettent, dans un cas donné, de décider entre l'épilepsie avec complications rénales et Téclampsie puerpérale dépendant d*une urémie.