LEÇON SEIZIÈME

Céphalalgie menstruelle.

Messieurs,

La réputation de notre clinique nous amène aujourd'hui cette pauvre femme.

Observation. — Mrs... quarante ans, réglée de bonne heure, àdouzeans. Depuis lors, elle a eu des attaques périodiques de céphalalgie qui, dit-elle, reviennent toujours exactement avant ou après les époques. Elle est mère de trois enfants. Sauf le temps de la grossesse et de Tallaitcment et une période d'une année où, pour une raison inconnue, ses règles avaient disparu, cette affection n'a pas manqué de se montrer, pendant vingt-quatre ans, toutes les quatre semaines. Cet arrêt cataménial eut lieu il y a deux ans et procura une complète immunité. Mais le retour de l'écoulement qui fut quelque peu irrégulier, ramena la céphalalgie dont le caractère fut plus prononcé qu'auparavant.

La douleur siège aux tempes et au front, elle est aggravée par la lumière, mais non par le bruit. Quelquefois, mais bien rarement, un excès de fatigue et rinquiélude provoquent un paroxysme. Pendant l'attaque, cette femme a parfois de légères nausées, elle peut aussi vomir ; elle est faible, se sent incapable de marcher ou de se tenir debout, et l'anorexie est très prononcée. Mrs.... aconsulté plusieurs médecins, mais sans bénéOce aucun.

Ces quelques symptômes ne peuvent vous donner qu'une idée approximative des souffrances qui, chaque mois, venaient martyriser

notre patiente pendant plus d*un quart de siècle. souv?ni^ïé|îigM^^^^ C® cas n'est pas rare. Il y a des femmes sujettes à

cette' pénible affection pendant toute la durée de leur vie menstruelle. Et, chose étrange à dire, cette variété particulière du mal de tête est souvent méconnue et mal traitée. J'ai vu des femmes qui avaient eu recours, pour celte affection, aux soins professionnels de nombre de médecins et, néanmoins, on n'avait jamais attaché d'importance à son caractère de périodicité mensuelle, quoiqu'il fût aussi prononcé que dans le cas présent.

La valeur des diflérentes espèces de céphalalgies connexes des affec-

lions féminines n'est pas appréciée comme elle devrait l'être parles médecins. Je ne puis espérer de réformer ce vice de leur pathologie spéciale, mais je désire vous soumettre quelques aperçus pratiques basés sur Texpérience clinique.

Ordinairement^ si ce n'est toujours, ces formes de céphalalgie sont d*origine réflexe . La seule exception importante à cette règle se pré

sente dans les cas d'altérations qualitatives du sang, comme dans la chlorose, la chloro-anémie, la faiblesse consécutive à Tavorlement, la ménorrhagie, la leucorrhée utérine ou l'allaitement trop prolongé. La céphalalgie menstruelle, comme on l'appelle, dépend presque toujours d'une irritation ou d'une inflammation de l'ovaire. De là, la relation de l'accès et du retour de la période menstruelle. L'accès arrive régulièrement chaque mois. 11 peut précéder, accompagner ou suivre l'écoulement, La douleur siège le plus ordinairement au haut de la tête, ou bien dans une tempe ou dans les deux, dans la région orbitaire^ ou même àTocciput. Elle peut ou non s*accompagner du clou hystérique. Dans les cas chroniques elle est parfois décrite comme « une pression exercée par un poids considérable sur le vert ex ». C'est un symptôme persistant et fort difficile à amender, principalement à l'âge critique. Plus souvent peutêtre encore, la douleur est brûlante et circonscrite.

Il est très-commun chez les femmes qui soufi*rent de cette affection de se plaindre de sensations « étranges » dans la tête, ou d'absences

de mémoire. Elles nous diront u que la moitié du temps, elles ne savent où elles en sont». Quelquefois, pendant le paroxysme, une de ces malades annonce avec colère qu*elle a va perdre la tête » et bon gré mal gré, elle peut bien parfois mettre, pour un temps, sa menace à exécution. Celte forme de céphalalgie est particulière aux personnes dont les règles sont difficiles et éloignées, telles que celles à « diathèse » hystérique ou névralgique. Quand le mal de tête accompagne une ulcération utérine, je crois que vous devrez le rapporter ainsi que la lésion du col à quelque maladie primitive de l'un ou des deux ovaires.

Les attaques de céphalalgie qui tiennent à un déplacement utérin ou à de la leucorrhée rappellent l'affection vulgairement appelée « migraine ». Dans cette variété de désordres, les accès Gépiiaiaigie provenant reviennent sans régularité et sans aucun rapport «tieacorrhée.^ nécessaire avec la menstruation. Chez les femmes

qui y sont sujettes, un excès de fatigue, un repos insuffisant, une mauvaise alimentation, une excitation intellectuelle excessive, peuvent en provoquer l'apparition. Les fonctions gastriques sont atteintes d'une façon particulière et remarquable. Incidemment

228 LEÇONS CLhMQlES ET DIDACTIQUES

l'on peut observer les symptômes les plus curieux. Dans ma pratique privée, une dame, en me décrivant ses sensations me disait qu'elle avait eu dans la tête comme « un long ver frétillant à la façon des anguilles du vinaigre ». Il n'est pas rare de trouver chez ces femmes une sensation u comme si elles avaient été scalpées et comme si le cerveau avait été misa nu».

J*ai connu une femme qui, pendant quinze semaines consécutives, garda le lit à cause d'une lièvre typhoïde apocryphe. Dans ce cas, le mal de tête revenait tous les quinze jours avec la régularité d'un accès. Les détails qu'on me donna me firent songer à la possibilité d'un déplacement utérin, quoique les médecins qui m'avaient précédé n'eussent jamais porté leur attention de ce côté. Je trouvai la matrice reposant sur le périnée. A peine eût-elle été remise en place, que le mal de tête s'évanouit et la fièvre ne revint plus.Si nous exceptons les émotions violentes, telles que celles que provoque un incendie, rien ne vaut mieux pour remettre rapidement ces malades sur pied que de rendre à Tutérus sa vraie position et de l'y maintenir.

On croit généralement que la céphalalgie menstruelle est occasionnée par un spasme ou une obstruction du col utérin qui empêcherait

la libre issue du flux cataménial. Dans quelques cas exceptionnels, cela peut exister, mais le contraire est certainement la règle. S'il n'en était pas ainsi, l'accouchement, soit à terme, sôit prématuré et tout ce qui assurerait la libre dilatation du col, amènerait une cure complète et radicale. L'histoire de cette femme repousse cette théorie d'un spasme ou d'une lésion cervicale. Elle a eu trois enfants et maintenant elle- est plus mal que jamais.

Ici, le rapport direct entre la céphalalgie et la fonction ovarique est rendu manifeste et par le retour régulier çt mensuel de l'affection et

par son arrêt durant les périodes de gestation el phSretî^o^atioS^ de lactation Pendant la grossesse et l'allaitement,

la menstruation est physiologiquement suspendue. Quand cette fonction cesse, le mal de tête disparait pour revenir avec elle. Gela s'applique aussi à cette période d'aménorrhée, de cause inconnue, qui nous a été signalée. L'afflux sanguin périodique qui se porte sur les organes de la génération, et surtout sur les ovaires, ainsi que la tension nerveuse et l'éréthisme coïncidant avec la crise menstruelle, me paraissent sufflre pour amener la céphalalgie. L'excitation vasculaire et nerveuse vient-elle à être détournée et utilisée ailleurs, — dans le développement de l'utérus gravide ou dans celui des glandes mammaires pendant la lactation, — l'efl^et cesse dès que la cause s'éloigne.

Cette vue sur Tétiologie de là céphalalgie menstruelle est conflrmée par les cas dans lesquels une excitation incidente et temporaire du

système génital occasionne une attaque indépengénitto^^' *** offiaês ^j^nte du retour menstruel et sans connexion avec

lui. Certaines femmes ont toujours mal à la tôte après lecoU. Chez d*aatres, la céphalalgie n*apparait qu*après un premier rapport sexuel consécutif à la menstruation ou à une longue abstinence. Chez d*autres encore, un orgasme vénérien dû à certaines influences ou émotions, surtout s'il ne vient pas à être apaisé, peut être suivi d'une grave attaque de cette forme particulière de céphalalgie. L*incompatibilité dans les rapports matrimoniaux est une cause fréquente de cette affection. D'autres fois, il faut en rechercher l'origine dans un arrêt temporaire, de quelques heures par exemple, de l'écoulement cataménial, ou plutôt dans ce qu'on a appelé la menstruation n intermittente ». La quantité de l'écoulement, qu'elle soit exagérée ou par trop diminuée, a aussi son influence. En somme, chez certaines femmes, toute cause physique ou mentale apportant un grand trouble aux fonctions de la circulation et de l'innervation des organes génitaux internes, est capable de provoquer la a céphalalgie menstruelle ».

Maïs poussons un peu plus loin l'interrogatoire de notre malade :

« Vous vous portez bien, madame, à part ce mal de tôte ? — Non, monsieur, pas tout à fait ; mais quand j'ai mon mal de tôle ou quand je le sens venir, je suis alors si mal que je ne fais plus attention & mes autres souffrances. — De quoi vous plaignez-vous donc encore? — Il me semble que mes membres sont endormis et il me faut un grand effort pour ne pas me laisser aller. Je suis très-sensible à l'air froid. — Avez-vous ces symptômes maintenant, pendant l'inlervalle de vos règles ? — Oui, monsieur. — Ditesmoi ce que vous ressentez au début et pendant la durée de Técoulement. — J'ai souvent dans les entrailles, une espèce de spasme qui précède toujours les règles et disparait ensuite. Quelquefois je deviens un peu aveugle et, tant que je suis malade, j'ai la vue plus ou moins obscurcie et fort peu distincte. — Les symptômes disparaissent-ils avec l'écoulement 7— Oui, monsieur. — Montrez-moi où siège la douleur. — Ici, monsieur, à gauche, juste au-dessus de la hanche. Parfois elle est dans Taine et me donne des élancements jusque dans le bas de celte jnmbc. Ou bien encore, sauf votre respect, elle passe dans mon ventre, d'où elle rayonne jusque dans le bas du dos. — Ëles-Yous bien certaine que ces symptômes reviennent chaque fols avec vos règles ? — Oui, monsieur, Us arrivent sûrement quand l'écoulement luimi>me arrive. »

Maintenant, Messieurs, s'il y avait quelques doutes chez vous au

sujet de rinterprélation de ce cas, vous devez, je pense, les avoir , ,, écartés après cet examen. Quelquefois vous aurez

Lésions primItWes. , , ^, , , ,. , w • • -»• j.

plus de peine à localiser la lésion primitive d une céphalalgie sympathique analogue à celle qui se présente à nous, mais il faut toujours la rechercher. Car, lors même que vous ne réussiriez pas à guérir un cas embrouillé, si vous pouvez en déterminer la pathologie spéciale, la cause, la marche, la nature et la terminaison probable, vous aurez presque aussi bonne prise sur la confiance de la malade et de son entourage que si vous aviez pu obtenir uneguérison. II n'y a pas de difficulté exceptionnelle à distinguer cette céphalalgie des autres variétés. La « migraine » affecte les deux sexes indistinctement et môme les tout jeunes enfants. Elle

Diagnostic. — Migraine. , ^ . x i- t x

ne présente pas de paroxysme régulier. Les accès n'ont pas de rapport direct avec le cycle menstruel ; mais ils peuvent éclater à chaque moment, à la suite d'une grande inquiétude, d'une fatigue et d'un écart de régime. Ils disparaissent par le repos, ou sont soulagés par la pression, celle par exemple d'un mouchoir fortement serré autour delà tête, et se terminent quelquefois par un vomissement. Les fonctions gastriques sont principalement dérangées et Ton observe presque toujours des nausées, des vomituritions ou des vomissements. Cette maladie peut précéder la puberté et aussi apparaître après la ménopause. Chez bien des femmes, la migraine est plus fréquente dans les premiers mois de la grossesse et de l'allaitement. Celles qui y sont sujettes ont une tendance à l'abattement et à l'hypocondrie. Un changement de climat est souvent très-favorable.

La céphalalgie v névralgique » est soumise à l'influence des changements atmosphériques, des négligences hygiéniques, du froid et de

l'humidité, d'une tension intellectuelle prolongée, d'une nourriture insuffisante, d'un épuisement nerveux ou d'un trouble des facultés mentales. Cette céphalalgie, si ce n'est- dans les formes régulières intermittentes, comme la névralgie orbitaire ou les maux de tôtc, qui commencent au lever du soleil pour finir à la nuit, ne revient pas régulièrement et n'a pas de connexion intime avec la fonction menstruelle. Elle est souvent soulagée en buvant ou en mangeant. La diathèse rhumatismale prédispose fortement à cette variété spéciale. Les couturières et, en général, toutes les femmes qui n'ont qu'une nourriture insuffisante et malsaine, qui sont surchargées de besogne et font abus du thé et du café, en sont souvent frappées. D'autres fois, des dents cariées provoquent le mal. La douleur est perçante, aiguë, lancinante et erratique; elle apparaît tantôt à un point de la face ou de la tête, tantôt à un autre, tantôt elle est superûcielle, tantôt pi-ofonde.

La céphalalgie « congeistive » qu'on rencontre plus fréquemment dans les livres et dans les journaux médicaux que dans la pratique

courante est caractérisée par le sang qui monte à Céphalalgie conffestl?e. , ^ , iiir-j •••

la flgure, la rougeur et la suliusion des conjonctives, les pupilles peuvent être conlractées ou dilatées, il y a de la photophobîe, le bruit est insupportable et le pouls est plein. Cette forme de céphalalgie accompagne ordinairement quelque inflammation locale et disparait sans laisser de traces appréciables.

La céphalalgie « hystérique » diffère de celles dont je viens de parler par la période de son apparition et de son retour, par la localisation particulière de son siège, par Tallure capri- Céphalalgie Hystérique. . *^ , ... o ' r ^

cieuse des « esprits animaux » et par le caractère

de la souffrance que Témotion la plus légère exagère. Elle a grande tendance à revenir chaque mois, principalement si la patiente a de la dysménorrhée ou de l'irritation spinale ; mais il ne faut pas restreindre absolument son apparition à cette période spéciale. Quelques femmes ont toujours celte céphalalgie lorsque leurs règles sont retardées ou supprimées. Dans d'autres cas, cette affection est une suite de la ménorrhagie. L'accès peut avoir les mêmes origines, le même mode d'invasion et de terminaison qu'une véritable attaque d'hystérie.

Quant à la céphalalgie « menstruelle » proprement dite, elle revient avec la régularité d'un paroxysme d'accès à chaque époque

menstruelle. Si elle a pris l'habitude d'apparaître phaffigi?SMtnw&^^^ au commencement de cette période ou si, au contraire, elle ne vient qu'après la cessation de l'écoulement, ne l'attendez qu'i\ ces moments nettement déterminés. Votre patiente voit-elle ses règles apparaître toutes les trois semaines, la céphalalgie ne manquera pas de se présenter à la même époque. Les règles se font attendre six semaines, elle ne viendra qu'au bout du même temps. Une attaque incidente à la période intermenstruelle n'a pas d'importance, car l'affection viendra tôt ou tard, accompagnant l'ovulation. La grossesse, l'allaitement, l'aménorrhée, la ménopause ou tout arrêt dans la fonction menstruelle interrompent aussi le cours de la maladie qui ne reprendra qu'avec la réapparition de l'écoulement. Le degré de souffrance n'est pas toujours en rapport avec la quantité de sang perdu ni avec la douleur intra-pelvienné et l'accablement consécutifs. Les symptômes quasi-hystériques qui quelquefois accompagnent ces attaques de céphalalgie sont purement incidents et nullement caractéristiques. Dans la majorité des cas, un examen attentif révèle une inflammation chronique ou subaiguê de l'un ou des deux ovaires, ou une irritation, ou une névralgie des mêmes organes.

Le pronoslic variera avec Tàge, le tempérament de la malade, le milieu dans lec^uel elle se trouve, la nature et la durée des désordres

sexuels, la possibilité de surveiller et de diriger son étal général au point de vue physique et moral. Les cas chroniques ne guérissent pas aussi rapidement que les cas récents qui sont beaucoup moins compliqués. Plus on approche de la ménopause, plus la maladie est rebelle, quoique cependant, elle tende, comme d*un commun accord, à disparaître avec les règles. Des grossesses répétées et surtout de fréquents avortements en rendent la guérison plus difficile. Les chagrins domestiques sont aussi un obstacle presque insurmontable. L'engorgement périodique des ovaires, contingent à la menstruation, renouvelle et perpétue la lésion de ces organes, quelle qu'elle puisse être. Si nous pouvons prévenir Texacerbation mensuelle de ces désordres génitaux et régulariser la fonction au point d*cn faire un acte physiologique et normal, la cure est virtuellement accomplie. Autrement, la maladie continue et augmente jusqu'à ce que la santé générale s'en aille et que des accidents se produisent. Chez les femmes qui ont ce qu'on appelle « la tète faible », la maladie peut, à la fm, déterminer une espèce de folie. Traitement, — La première indication consiste à corriger et à surveiller toute habitude ou circonstance qui peuvent provoquer un ^ ,. , afflux anormal du sang aux organes génitaux in-

Traltement hygiénique. i- ^i»*

ternes. Une nourriture malsame ou trop fortement épicée, le vin et les liqueurs, l'isolement ou la recherche passionnée de la société, toutes les influences morales et mentales agissant sur l'appétit vénérien, l'usage d'un corset trop serré, le travail de la machine cl coudre, la constipation, sont, pour cette maladie, autant de causes qu'il faut éloigner. Ajoutez l'cquitation qui parfois a été, à juste titre, accusée de tous les desordres. Les cas exceptionnels retirent un grand bénéfice de la cessation des rapports sexuels, huit jours avant le commencement et huit jours après la fm de l'écoulement menstruel. L'une de mes patientes avait remarqué qu'elle était presque sûre d'une attaque grave de céphalalgie si le rapprochement conjugal avait lieu au début de la nuit, quand elle était fatiguée et non le matin, quand elle avait été reposée par le sommeil.

Si l'utérus est dévié de sa position normale, il faut l'y remettre. S'il y a quelque obstacle à la libre sortie des règles, soit par suite d'une atrcsie, d'une flexion ou d'un spasme d'un col utérin, il faut l'écarter. Le système général doit être fortifié contre toutes les influences débilitantes. Dans les intervalles des règles, la malade doit être bien nourrie et se promener chaque jour à pied ou en voiture pour prendre sa part d'air pur et de soleil.

Lc' repos au moment des règles est un élément important de guérison pour cette forme de céphalalgie. Ni le corps ni Tesprit ne doivent alors être surmenés. Vous serez très-attentifs à ce point car, sans cela, la malade peut à son insu déranger tout ce que vous avez fait ou tout ce que vous voulez faire pour la soulager. Si elle est occupée comme couturière ou maîtresse d'école, gouvernante d*enfants ou de maison, comptable^ etc., elle doit, autant que possible, éviter tout excès de préoccupation, de travail trop renfermé quelques jours avant, pendant et immédiatement après les règles. Si elle appartient h une classe plus élevée de la société, elle doit être avertie de se garder de toute excitation. Il lui faut, pendant ce temps, négliger les obligations fashionables qu'on appelle les devoirs du monde, les parties de plaisir, le bal, Féglise, le théâtre et le concert, et prendre grand soin d*eUe-mème jusqu'après la fin de la crise.

11 faut maintenir les extrémités chaudes, la tète fraîche, la peau perméable, la miction et la défécation libres, la circulation régulière, plus particulièrement quelques jours avant Tapparition de Técoulement. Les malades doivent être mises à Tabri du froid et du gros temps. L'une des plus mauvaises choses pour elles est d'avoir les pieds trempés et glacés par la neige fondue.

Quand cette maladie est greffée sur une diathèse névralgique, Télectricité appliquée à propos procure parfois un réel bénéfice. Dans quelques cas, on obtient du soulagement en faisant, aux tismî^'*'*** *^ ™*«'^^- époques, frictionner à fond les extrémités et la

colonne vertébrale par une personne forte et saine. J'ai entendu parler de quelques cures obtenues par un u magnétiseur » ambulanL

Les remèdes les plus utiles dans cette maladie sont ceux que leur

action sur les fonctions de reproduction indique le plus souvent pour

,.. . les dérangements menstruels. Les svmplônies pro-

MéAioameiits internes» x i ix • i» - ix j i I i i i • *

près à la lésion d ou dépend la céphalalgie sont

souvent, pas toujours cependant, un meilleur guide dans le choix du médicament que ceux qui caractérisent plus spécialement la céphalalgie. Pulsalilia, Sepia^ Nux vmnica, BelladonOy Ignatia, Calcarea carù,, Pialina, Banjta carL^ Lachests, Chamomilla et Apis mellifica sont le» représentants les plus importants de cette classe de médicaments.

Si vous voulez comparer les symptômes accusés par cette malade avec ceux de Sepia vous en reconnaîtrez aisément la similitude et vous accorderez votre préférence à cette substance dans le cas présent. La semaine prochaine, Mrs... sera de nouveau n mal » et, durant ce court intervalle, elle fera bien de prendre une dose de Sepia tous les soirs. Nous la renvoyons, en attendant, à la fin de la quinzaine.

Prolapsus de l'utérus avec latéro-version droite.

Observation. — Mrs... accuse de nombreux symptômes qui la font, dit-elle, souffrir depuis plus d*un an. Elle est mariée, mais n*a jamais eu d*enfants, ni fait de fausse couche. Elle éprouve des tiraillements dans les hanches et dans les cuisses, il y a une constipation opiniâtre et parfois de la strangurie. Les selles ont lieu naturellement et à de longs intervalles, mais sont accompagnées d*efforts et de ténesme ; quelquefois môme, ces efforts se produisent en vain. Les matières fécales sont toujours dures, sèches, des scybales, en un moL Pendant les efforts de la garde-robe, Mrs... croit audauefois que « tout va sortir au dehors d'elle ». Tous ces désordres s*aggravent pendant les règles et quelque temps après. A certains moments, elle ressent dans la cuisse droite des crampes vives, qui surviennent brusquement après une station verticale, une marche ou un exercice prolongés. Le seul soulagement que la malade ait encore trouvé pour cette dernière manifestation, c'est de se coucher sur le côté opposé, c'est-à-dire sur le côté gauche. En se tenant tranquille dans cette position pendant quelques instants, ces douleurs crampoïdes cèdent et disparaissent bientôt entièrement. Mrs... n'a jamais pu, depuis Toriginc de ces troubles, se reposer sur le côté droit sans malaise, et si, en dormant, elle vient à le faire, les crampes de la cuisse droite l'éveillent d'emblée. Elle a, dans la région temporale, une céphalalgie presque constante qui a tendance à passer, pendant et après les règles, dans la région occipitale. L'écoulement est trop abondant. Il dure toute une semaine et non plus quatre jours comme auparavant ; il est aussi trop fréquent, revenant, au plus tard, toutes les trois semaines.

Vous avez, sans nul doute, observé la fréquence relative de la constipation comme élément ordinaire des maladies des femmes. L*une des

causes les plus ordinaires de ce fait est la paralysie iyî?e^1ctoîi^'^ '*'* '"*" ^^ rectum. Par le toucher, j'ai trçuvé une chute de

l'utérus qui était, en même temps obliquement couché, de droite à gauche, en travers du vagin . L'explication la plus plausible de ce déplacement est que la descente et la pression de Tutérus contre les intestins ont amené la paralysie de ces derniers. L'accumulation des matières fécales dans le rectum a poussé le fond de l'utérus vers la cavité cotyloïde droite et la latéro-version fut une conséquence naturelle et nécessaire. La constipation a-t-elle précédé ou suivi le prolapsus ? C'estlà une question à laquelle on ne peut répondre. La lâtéroversion dépend toujours d'une pression portant sur l'un des côtés ou sur le fond de l'utérus et on la signale dans les cas de fibromes, de tumeurs de l'ovaire ou de l'intérieur des ligaments larges. Quand elle est due à l'une de ces maladies, elle peut indifféremment

siéger à droite ou à gauche. Mais, lorsqu'elle résulte de la pression

d'un paquet de matières fécales, comme dans le cumuSSond£"fèl^. ""^^^ actuel, le fond de F utérus se portera toujours

vers la cavité cotyloîde droite et le col vers la tubérosilé ischiatique gauche. Le diagnostic peut être confirmé par Tintroduction de la sonde utérine.

Les symptômes incidents sont intéressants et significatifs. Les douleurs crampoldes dont se plaint Mrs... sont imputables à la pression du corps de l'utérus sur les branches antérieures des nerfs sacrés. Quand elle se couche sur le côté droit, Tutérus tombe sur ces nerfs ou est pressé contre eux par le rectum distendu. Quand elle se tourne sur le côté gauche, Tutérus s'éloigne et la crampe cesse. Quand elle marche trop vite ou reste trop longtemps debout, le prolapsus s'accentue davantage. Plus la matrice est près du périnée, plus la pression du rectum vers le côté droit du bassin est directe et marquée. Les efforts de la garde-robe ne font qu'accroître la difficulté, et il n'y a pas lieu de s'étonner que la malade éprouve cette sensation d'expulsion de tous les or-, ganes hors du bassin.

Ces douleurs crampoîdes sont très-semblables à celles qui accompagnent le travail à une période avancée. Dans les présentations du

^ . „ sommet principalement, quand la rotation s'opère

soudainement et quand la tête passe rapidement à travers le détroit inférieur, la pression directe sur les nerfs sacrés provoque souvent dans les mollets des crampes qui arrachent des cris à la femme. De môme, quand il y a rétroversion brusque, par chute ou choc, une jambe ou les deux peuvent être saisies de crampes violentes et même de paralysie. Chez cette pauvre femme, il n'y a ni hydropisie des pieds ou des chevilles, ni varicose, parce que la pression ne s'exerce pas sur les vaisseaux des extrémités inférieures, les vaisseaux sortant du bassin supérieur au-dessous du ligament de Poupart échappent ainsi à la pression de l'utérus. Celle-ci n'existe que lorsque cet organe est augmenté de volume, après le quatrième mois de la grossesse.

L'une de ces causes suffit à nous expliquer les complications vésicales particulières au cas dont nous parlons. La strangurie a pu être

^ . , causée par le déplacement du col utérin, ou par la

pression de 1 utérus contre le col vésical et 1 urè- Ibre, Le col utérin a une connexion si intime avec la portion inférieure de la vessie qu'il ne peut pas être franchement déplacé, sans tirailler sur cet organe qui s'irrite et s'enflamme alors plus ou moins ; de là, le ténesme. De là aussi, cette habitude de rapporter presque exclusivement à la vessie les symptômes les plus marquants et les plus persis-

230 LEÇONS CLIiMQUES ET DIDACTIQUES

tants des déplacements utérins. Les troubles urinaires correspondent, dans Tesprit des malades, à un trouble rénal qui n'existe pas et pour lequel on consulte le médecin, alors que Tutérus seul est entrepris.

Ces prolapsus peu marqués, qu'on observe pendant la période menstruelle et les premières semaines de la grossesse, sont quelquefois la cause d*une miction fréquente et douloureuse. Les souffrances sont, cependant, soulagées spontanément par Tissue des règles et la cessation de rhypérémie mensuelle d'une part et de l'autre par rascension finale de Tutérus dans le grand bassin. Dans les prolapsus chroniques, tous ces symptômes tendent à disparaître, du moins temporairement, par le redressement de l'utérus.

Ce cas nous fait bien saisir la possibilité de déplacements de la matrice, sans connexion aucune avec un avortement ou un travail à terme. Le fréquent retour de la menstruation et l'excès de l'écoulement indiquent un désordre primitif de cette importante fonction.

Traitement. — La maladie de cette femme reconnaît deux causes :

d'abord la paralysie du rectum, puis l'abondance et la fréquence excès-

, ,. ^ . sives des règles. Tous les symptômes qui ont une

Indications principales. . , "., /^* .^i,,

importance moindre peuvent être rapportés h J une de ces deux causes.

Nous voici en présence de la forme de constipation la plus commune cbez les femmes. Si la tunique musculaire du rectum a perdu sa tonicité par la négligence de la malade à répondre aui appels de la nature ou à se rendre régulièrement, chaque jour, au cabinet, cette mauvaise habitude doit être corrigée. Des lavements à l'huile d'olive ou à Thuile de ricin apportent un soulagement temporaire, en désagrégeant le paquet formé par les matières fécales. Les aliments rafraîchissants sont plus utiles dans les constipations dont la cause réside dans la portion supérieure de l'intestin et certaines de ces patientes qui sont atteintes d'une paralysie du rectum pourraient manger du pain bis, du gruau d'avoine, des figues, des pruneaux, des pommes cuites jusqu'à leur dernier jour, sans en retirer aucun bénéfice.

S'il y a un prolapsus ou un déplacement de l'utérus qui pressent directement contre le rectum, cette pression doit disparaître pour que

la constipation puisse guérir. Ces causes peuvent

serrutérus^*^^^* "^^^^^^^ ^°"^^*"®'^ entre elles, la déviation utérine peut

provenir du manque d'élasticité du rectum, de

la présence des matières fécales dans l'intestin ou d'un effort pour

aller à la garde-robe. Les pessaires sont contre-indiqués dans un cas

de déplacement utérin avec menstruation profuse et trop fréquente.

Les remèdes les plus ordinaires de cette variété de constipation et

qui répondent aux déplacements utérins incidents sont Alumina, Nux vomiea^NatrummuricUicum^Plumbum, Opium, Belladona, Sulfur^Zincum et Lycopodium.

Parmi ceux qui ont la meilleure réputation pour la cure des menstruations fréquentes et copieuses, vous trouverez Calcar, carb., China, Phosphori acid., Canthar.^ Zincvm, Spongia tosta, Sulfnr, Creosotum et Magnesia carb.

Cette malade prendra, le soir, Nux vomtca 3 et Calcar. carb, 3 le matin; elle se fatiguera le moins possible et gardera le lit au moment des règles. ^

Inflammation aiguë du col de l'utérus.

Obsebvation* — Mrs...,trenle-cinq ans, est mère de trois enfants dont le dernierasii ans. Elle nous raconte que ses règles vinrent, il yahuitjours,àrépoque voulue et sans phénomène anormal. Le matin même de leur apparition, elle entreprenait un ouvrage qui devait Toccuper cinq jours de suite à la machine à coudre. Le soir du premier jour, le flux s'arrêta pour quelques heures, mais revint après un bain de pieds et une nuit de repos. Le troisième jour, nouvelle interruption et le quatrième, cessation absolue de Técoulement, quarante-huit heures avant la date habituelle.

Mrs... se plaint maintenant d'un mal de tête avec léger vertige. La face est congestionnée et les pupilles sont quelque peu dilatées. Le bruit la fatigue et elle ne peut pas supporter la lumière. Il y a des douleurs sécantes et lancinantes dans la portion supérieure des cuisses, aux environs des hanches. Le mouvement et la station verticale les aggravent Mrs... > éprouve aussi, dans rintërieur du bassin, une douleur brûlante et qui presse par en bas, avec de la strangurie et un malaise général. Elle est très- nerveuse et peureuse.

Au toucher, on trouve le museau de tanche étalé, le col gonflé, chaud, sec et d*une sensibilité exquise. La plus légère pression, en cet endroit, est insupportable. La matrice descend très-bas dans le bassin, au point de venir reposer sur le périnée, quand la malade se tient debout.

Le spéculum montre le col tuméfié et sensible, dans un état de congestion qui double son volume normal ; mais il n'y a pas de signe d'abrasion ou d'ulcération. L'épithélium de la portion vaginale est intact et l'orifice externe ne sécrète aucun écoulement.

C'est là un cas d'inflammation aiguë du col de l'utérus. Les auteurs décrivent deux variétés d'inflammation du col. Dans Tune, la subs-

tance parenchymateuse du col utérin est le siège

de l'inflammation : métrite cervicale ou, selon

Thomas, hyperplasie aréolaire. Dans l'autre, l'inflammation est limitée

à la muqueuse qui recouvre la portion vaginale et limite son canal :

nS LEÇONS CLINIQUES ET DIDACTIQUES

cndo-métrite cervicale. Ces maladies sont si fréquentes et si incommodes qu*il nous est nécessaire d*étudier leur histoire clinique arec le plus grand soin.

La métrite cervicale est très- rare chez les femmes qui n'ont pas eu un ou plusieurs accouchements à terme ou prématurés. Les changements qui se passent dans le col, pendant les six pwîr^ ^^*' ^^* '*""*" ^^riïîcrs mois de la grossesse, prédisposent fortement h cette maladie. Le col vierge est ferme et fibreux, presque cartilagineux de texture. Sa vascularité n'est guère prononcée et son étroitesse se prête juste à peine à la libre issue des règles. Mais les modifications inhérentes à la grossesse altèrent la consistance de ses tissus non pas d'une façon temporaire, mais bien, dans un sens, d'une façon permanente. La contraction et Tinvolution qui succèdent à la délivrance ne rétablissent pas le col dans son intégrité et dans sa fermeté primitives: de là, une prédisposition à des maladies dont il avait été exempt jusqu'alors.

L'une des plus fréquentes de ces affections est la métrite cervicale aiguë. Les causes excitantes qui lui sont particulières ont une énergie

plus active et plus nocive quand elles entrent en jeu

causc*prédîsp"sante"^"*' ^^* moment OU aux environs de la période menstruelle.

Peut-être cette femme ne serait pas tombée malade si la venue de Técoulement n'avait pas coïncidé avec l'exercice auquel elle s'est livrée. Mais elle n'avaitpris garde à cet événement: cette incurie, qui est commune à nombre de médecins aussi bien qu'aux femmes, lui faisait, entreprendre, le jour même de l'apparition des règles un ouvrage qu'elle devait continuer pendant toute leur durée. On a beaucoup parlé et écrit à propos de la machine à coudre comme

cause de maladies utérines. Je crois bien qii'il ne mîiîdïirntériiicT**'^ ^* faut accuser que l'abus que l'on fait de cet instrument. Le danger est qu'il offre aux ménagères un moyen si prompt et si expéditif qu'elles laissent accumuler la besogne pendant des semaines et même pendant des mois. Elles se mettent alors à l'ouvrage pendant plusieurs jours et plusieurs nuits de suite afin de s'en débarrasser en une seule fois. La machine à coudre est en elle-même aussi inoffensive que le piano. Quand on touche du piano ou quand on le travaille pendant des heures, pendant des journées entières, on se rend malade. Si les femmes voulaient seulement demander à la musique une diversion ou une récréation, ce résultat ne serait pas à craindre. Les ouvrières qui sont obligées de demander chaque jour de la semaine leur entretien à un travail continu à la machine à coudre ne peuvent guère échapper à certaines maladies fonctionnelles et organiques de l'utérus .

Tout ce qui tend à meurtrir, blesser ou irriter le col de cet organe peut, chez les personnes prédisposées, provoquer une métrite cervicale. Un exercice trop violent, Téquitation, une cerrSâSÂ idjnôf "^*'*'* voiture mal suspendue, un pessaire mis de travers,

l'excès des rapports conjugaux, le prolapsus et les diverses flexions de l'utérus, la station verticale trop prolongée à laquelle sont condamnées les dames de comptoir et les personnes qui assistent à une réception, un soudain arrêt du flux et l'extension, dans rendo-mélrite cervicale, de l'inflammation de la muqueuse du col à son parenchyme, sont les causes excitantes les plus ordinaires de cette Qialadie.

Il est aisé de comprendre comment il est possible à l'une de ces causes de produire cette forme de métrite, en transformant l'injection

physiologique dies tissus utérins nécessaire à leur j^ 4'acttoB et résui- nutrition et à la fonction menstruelle en une congestion pathologique. Un arrêt local de la circulation, une inertie temporaire ou stase du sang dans ces trames organiques lâches et dilatables constituent le premier stage du processus inflammatoire. Nous ne pouvons pas prévoir les suites de cet engorgement. Si la cause persiste et si le traitement n'est pas dirigé avec habileté, le col peut devenir le siège d'une inflammation chronique, d'une hypertrophie, d'une induration et, peut-être même, d'un dépôt squirrheux.

On confond plus facilement la métrite cervicale avec l'endométrile cervicale qu'avec toute autre maladie. Dans la première de ces affections, le col est conflé et sensible, non pas seulement à un toucher délicat, mais aussi a la pression qui s'exerce par l'intermédiaire du vagin et du rectum. Il n'y a pas d'abrasion ou d'ulcération, ni apparence d'hyperlrophie des villosités (qui ont été souvent prises pour des ulcérations granuleuses) ni écoulement leucorrhéique. Les symptômes généraux sont analogues àceux des formes les plus graves de congestion ou d'inflammation localisée dans les autres parties du corps. On note presque toujours de la douleur de tête, de la photophobie, de la congestion de la face et des symptômes semblables à ceux que nous avons relevés chez notre malade.

Heureusement, les changements organiques du col utérin consécutifs à la métrite cervicale aiguë, se développent si lentement qu'un

traitement prompt et convenable peut empêcher

la maladie de passer à l'état chronique. Dans bien

des cas, cependant, ces modifications s'opèrent immédiatement et

d'une manière latente, de sorte que le médecin n'est souvent consulté

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qu'après la fin du premier stage. Sans doute, le fréquent retour des règles sert à perpétuer l'aptitude du col utérin, qui a été une fois enflammé, à subir de nouvelles attaques qui Unissent par rétablissement d'une forme chronique de la maladie. La métrite cervicale a grande tendance chez les femmes qui ont le col anormalement long ou dont la fibre est quelque peu lâche, à persister malgré le traitement. Même remarque pour les sujets d'un tempérament bilieux accentué ou qui ont souffert anciennement de désordres hépatiques. Les afl*ections chroniques du rectum, comme le prolapsus ou les hémorrhoïdes, retardent quelquefois ou arrêtent la guérison.

Traitement, — L'augmentation de souffrances qu'éprouve celte femme, quand elle est levée, doit nous engager à lui recommander

tout d'abord la position horizontale. On ne peut compter sur une guérison, quand la position ou la posture de la malade favorise et détermine un apport sanguin aux parties enflammées. Il faut particulièrement recommander le lit ou le canapé à ces femmes pendant la période cataméniale et les quelques jours suivants. On doit leur épargner toutes les émotions qui, directement ou indirectement, excitent l'appareil génital. La vessie sera régulièrement vidée et on ne tolérera pas la torpeur ou l'inactivité des intestins, car, sans cela, la circulation intra-pelvienne pourrait, par son désordre, annihiler l'effet des remèdes les mieux appropriés.

Si, dans un cas donné, on a lieu de croire qu'une des causes susmentionnées a déjà provoqué une attaque, il faut l'éloigner au plus

. . , vite. Empressez-vous de découvrir l'origine du mal;

Eloigner la cause. , , . .

sans cela, vous laisserez passer, sans avoir pu agir, l'occasion de guérir l'affection ou d'empêcher son développement chronique.

L'expérience m'a, par de nombreux exemples, démontré que les c( moyens préventifs » l'emportent sur les « moyens curatifs » dans les cas

d'engorgement du col utérin avec commencement laxie"^ ^ ^* ^^^^^' d'inflammation des tissus profonds . L'hygiène

marche ici de pair avec la thérapeutique. Il ne servirait de rien de donner à cette femme de la belladone, ou autre remède, et de la renvoyer sans instruction spéciale relative à son genre de vie et à ses habitudes. Nous devons mettre à profit la connaissance que nous avons de la physiologie et de la pathologie spéciales qui peuvent, dans des cas de ce genre^ peut-être ne pas nous indiquer le remède correspondant exactement aux symptômes, mais qui nous renseigneront sur les particularités les plus importantes de l'affection. Cette personne commettrait un vrai suicide en persistant à faire

marcher sa machine à coudre. Une pronnenade à pied ou à cheval, trop rapide ou trop prolongée, lui est aussi nuisible et un voyage de Chicago à New- York, entrepris avant que son état actuel n'ait été soulagé et que ses prochaines règles ne soient venues sans encombre, pourraient la gratifier d'une maladie de quelques mois ou même de quelques années de durée. Mentionnons encore le jeu de croquet, le repassage, le balayage, les réceptions et soirées, les visites aux magasins et aux écoles, etc. Il faut veiller à toutes les irrégularités de la menstruation. Il faut, pour cette catégorie de malades, absolument proscrire les pessaires ou autres moyens de support qui prennent leur point d'appui dans le vagin. Ceci s'applique aussi aux injections froides ou astringentes, ainsi qu'aux lotions et onguents contre leshémorrhoïdes.

S'il vous est possible d'attribuer la maladie à un traumatisme, il n'y a pas de mal à prescrire une injection vaginale composée d'Arnica^ de

„ , , glycérine et d'eau tiède. En cas d'hémorrhoïdes,

Mesures locales.

avec aspect veineux du vagin et condition variqueuse des veines des extrémités inférieures, Hamamelts est préférable pour l'injection. On peut parfois soulager la chaleur brûlante et la douleur du bassin avec de la glycérine mélangée à cinq parties d'eau. J'ai euroccasion de retirer les meilleurs effets de la méthode préconisée par Sims et qui consiste à porter de la glycérine pure sur le col, à l'aide d'un morceau de coton ou d'épongé. J'ai pu ainsi, chez une de mes malades, retirer h peu près la valeur d'une petite cuillerée de sérum qui engorgeait et gonflait le col ballottant dans le vagin. Grâce à ces moyens simples et inoffensifs, on peut prévenir le développement ultérieur d'une affection chronique.

Le traitement interne aura pour base les principaux symptômes particuliers au cas que vous aurez à soigner : cette femme prendra Bella-

dona^ 3, toutes les trois heures et seulement toutes les six heures, quand les symptômes seront un peu amendés. Nous la renvoyons à la semaine prochaine.

LODLAM. 10