RÉTENTION DKS lU-lGLES

Dans celte forme d'irrégularité menstruelle, il y a un obstacle anormal à rissuê de récoulement. I/(^vulation s'est accomplie convenablement ; la sécrétion ou l'exhalation du sang menstruel à la surface de la muqueuse utérine a eu lieu, et ce sang est versé dans la ca\ilé de l'utérus, mais il ne trouve pas d'issue, i.e canal cervical, ou le vagin, ou ces deux portions de l'appareil génital sont en même temps fermées et il n'y a aucun moyen pour l'écoulement périodiiiut- de se faire jour au dehors.

Edohqie. — La rétention menstruelle peut avoir pour causes une atrésie du col, résultant d'une inflammation consécutive h l'acconclie-

nienl ouà des cautérisations, une occlusion sna-nio-

CaBSCB accidentelles*

dique dcl orifice interne, les flexions ouïes obliquités de Tulérus, la présence de polypes ou de caillots qui obstruent le passage, l'atrésie du vagin ou roc<'lusion de ce conduit par un hymen mal conformé. Dans des cas exceptionnels, elle pr'ut être due à une sorte d'inertie utérine. Alor?, il se fait une exsudation passive, mais la santé générale de la malade est tellement afi'aiblic et la fibre musculaire deTutérus répond si peu au stimulus ordinaire que l'action péiistaltique de cet organe n'est point éveillée comme elle devrait l être. La force qui devrait ouvrir l'orifice interne et expulser le sang men^jtruel n'est pas mise en jeu. La sécrétion est emprisonnée, et la femme ne « voit ); pas.

Symptômes. — Dans les cas de cette nature, le molimen menstruel est

LEÇON VINGT-QUATRIÈME

De la dysménorrhée par obstruction.

Messieurs,

Je liens la relation suivante d'une de mes clientes, femme Irès-inlelligente et très-aimable, qui, dans le but d'ôtre utile à ses compagnes d'infortune, m'a autorisé h vous en donner lecture :

Observation. — Je ne sais pas au juste si pendant mon enfance j'avais une bonne santé ; mais j'étais active et j'avais un caractère vif et sensible. A l'âge de onze ans, mes règles se montrèrent, peut-être le chagrin et l'émotion que me causa la mort de ma mère furent-ils pour quelque chose dans leur apparition. Pendant environ une année, elles reparurent régulièrement, en ne déterminant que peu de douleur ; puis elles cessêrenty probablement parce que j'avais eu les pieds mouillés et que je m'étais trop fatiguée. lien résulta de la toux, de la dyspepsie, et autres symptômes plus ou moins graves. Mon père appela un médecin qui, après plusieurs mois de traitement, ramena les règles; mais celles-ci furent alors très-douloureuses.

A l'âge de dix-sept ans je me mariai ; puis j'habitai Boston quatre années pendant lesquelles j'éprouvai aussi de grandes souffrances morales; chaque époque fut l'occasion de douleurs et j'eus recours à différents remèdes, que des amies m'indiquèrent, tels que le genièvre, par exemple, ou les injections de laudanum, de chloroforme, etc. Vers cette époque, je fus prise « d'attaques de vomissements », pendant lesquelles je rejetais de la bile claire et verte. la valeur d'une cuillerée, ou plus. Ces accès revenaient toutes les dii ou quinze minutes pendant douze heures, jamais pendant moins longtemps. Tandis que les vomissements et, quelquefois la diarrhée, persistaient, la douleur diminuait et finissait par disparaître. Les nausées et les vomilurilions me quittaient brusquement, et sans cause apparente, car mon estomac ne gardait aucun médicament assez longtemps pour qu'il pût produire de l'effet' Ces attaques se renouvelèrent à des intervalles de trois, cinq et huit moitié fus traitée par des médecins d'Elmira, N. Y., de Boston, de Sainl-loui» et de Chicago; mais aucun d'eux ue put me soulager, ni reconnaître la cause de ces attaques paroxystiques.

Pendant la dernière moitié de cette période de dix années, ma santé ë^' nérale s'est notablement altérée, et j'ai beaucoup souffert d'irritation et '^^

tfo»

gfine de l'eatoinac. Je n'ai jamais éprouvé aucun aoulagement durable de te cùlà,

Apn^s quatre ans de st^jour à Bosloti, je suis venue daiisl'Hlinois, et pendant plusieurs années, je me passai de soins médicaux. Enfin on me persuada d'essa ver un traitement bjdrolhérapique d New-York, et c'est lli que l'eïonien vaginal Tut pratiqué pour la première fois. On me dit que j'avais tout simplement u une irritation de l'utérus et du vagin. » Je restai trois mois en Iraîlement, mais je ne cessai pas de aouiïrir aux époques menstruelles.

Quelques années plus tard, je fus confiée aux mains d'un spécialiste renommé de celle ville qui me dit que j'avais une a hypertrophie et une rétroversion do l'utérus i>. Pendant six mois il me cautérisa, et bien qu'il m'eCll déclarée » guérie, 'i je n'en continuai pas moins k soulTrir comme auporsvanl, au moment de mes règles.

Un an plus tard, j'allai dans un autre établissement hygiénique de New- York. I.à, on m'apprit que <• l'utérus était hypertrophié, induré, en rétroversion, fixé en bas, que sa structure était complètement altérée, et que ces modilicalions dataient de bien des années. » La nouvelle était quelque peu décourageante pour une femme que l'on avait déclarée guérie environ un an auparavant. Je restai quaire mois dans celte maison que je quittai sans être guérie, mais avec une certaine amélioration. Cependant la menstruation était lo^jours douloureuse.

Dans 1 hiver de 1 870, de vives douleurs précédèrent le flux menstruel pendant plusieurs heures; et, outre les symptômes qui me menaçaient d'une réappariiion de mes anciennes înfirmilés, je constatai que ma vessie était notablement affectée. A celle époque, et après m'avoir soigneusement examinée, le 11' Ludlam reconnut que la maladie siégeait dans « le col de l'utérus, >• qu'il trouva .■ à peu piès entièrement fermé >■. GrAce au trailemenl qu'il m'indiqua, j'éprouvai un soulagement presque immédiat; ma santé générale s'améliora, les troubles de la vessie disparurent, ceux de la digestion devin rent moins gênants; et je ne souffris plus que très-peu ou même pas du loul pendant ta menstruation. Six mois se sont écoulés depuis la fin de ce traitement et la guéi'ison semble permanente.

Peut-être devrais-je ajouter que mes douleurs siégeaient surloul dans l'abdomen et avaient le caractère de coliques. Les applications chaudes produisaient souvent et tendaient toujours à produire dos évanouissements. La diarrhée accompagnait souvent les douleurs. Je ne pouvais prendre qu'une nourriture très-simple et en très-pelite quantité. Les repas aggravaient toujours mes soulTrances. Après environ trente années d'une menstruation douloureuse, j'ai enfin trouvé le soulagement que je cherchùs.

La dysménorrhée par obstruction est un genre de menstruation douloureuse, qui dépend d'une occlusion ou d'une obstruction, partielle ou complète, de la cavité du col de l'utérus ; ^ il en résulte que le llu.x menstruel ne peut sortir, si

^■Dt est qu'il sorte, qu'avec de grandes soulTrances, et une irrégularité

plus OU moins marquée. Bien qu'il s'agisse ici d'une affection qui n'est nullement rare, l'histoire même de cette malade vous prou\e qu'elle peut exister pendant des mois et des années, sans être ni reconnue, ni convenablement soignée.

Les causes de cette maladie sont nombreuses. Quelquefois, elle dépend d'une malformation congénitale de l'utérus et du col, et alors,

dès leur première apparition, les « époques » subissent un retard anormal et s'accompagnent de vives souffrances. Plus fréquemment cependant, la maladie est acquise et survient à une époque plus avancée de la vie menstruelle. Elle peut résulter d'une flexion de l'utérus, l'organe étant recourbé à la façon d'une cornue. Chez cette femme, dans le point opposé à la petite courbure, la cavité du col est oblitérée. La rétroversion et l'antéversion, le

prolapsus et les autres déviations utérines ont moins

Déviations utérines. j . , i n • x

de tendance que les flexions a provoquer celte forme de dysménorrhée et, dans toutes les formes de menstruation douloureuse, la rélroflexion est plus fréquente que l'antéflexion .

Dans certains cas, l'orifice interne du col et sa cavité sont mécaniquement obstrués par la présence d'un corps étranger, tel qu'un

polype, un fibrome sous-muqueux, ou un caillot ^jproductioniintra-utéri- ancien et, malgré les plus violents efforts d'expul-

sion, le flux est partiellement ou totalement retenu dans l'intérieur de l'utérus. C'est pour cette raison que l'on voit souvent les auteurs décrire la rétention des règles dans le chapitre consacré à la dvsménorrhée, et vice versa.

Mais la dysménorrhée par obstruction reconnaît encore plus souvent pour cause une forme d'endométrite du col dans laquelle le revô-

., . , ^ , tement épithélial de la cavité cervicale s'exfolie et

Âtresie da col. ,

se détruit : il en résulte des adhérences qui s'établissent entre les deux parois opposées du canal. Ces adhérences, qu'elles soient traumatiques, qu'elles succèdent à l'accouchement, ou qu elles soient le résultat d'une pratique fâcheuse très-répandue, je veux parler de la cautérisation, déterminent une atrésie qui obstrue et ferme hermétiquement le conduit.

Règle générale, on admet que les femmes qui ont eu des enfants que l'accouchement se soit d'ailleurs produit prématurément ou à terme — sont à l'abri de la dysménorrhée. Mais cette forme de la maladie succède souvent à des érosions ou à des lésions dépendant du travail de Taccouchement, ou encore aux inflammations locales qui peuvent survenir au voisinage et dans l'intérieur du col ou du vajiu pendant l'état puerpéral.

L'emploi brutal et inconsidéré des caustiques dans le traitement de

l'ulcération utérine (emploi contre lequel je vous ai souvent mis en

garde), est très-nuisible sous ce rapport. Le cautère actuel, ou le cautère potentiel qu'on lui substitue, la potasse caustique, détruisent Tépithélium du col et rien ne s'oppose à l'occlusion de Torince par Tinflammation adhésive consécutive. Dépouillées de leur épithélium, ces surfaces se réunissent, comme le feraient vos doigts si répiderme qui les sépare et les protège était enlevé par une brûlure, et si le chirurgien chargé du pansement négligeait de les tenir écartés jusqu'au renouvellement de la couche épidermique. J'ai observé un grand nombre de ces cas, et je suis persuadé que la coptraction, la cicatrisation et môme l'atrésie du col sont souvent la conséquence des cautérisations les plus énergiques et les plus imprudentes, aussi bien que des plus légères par lesquelles passent un si grand nombre de nos malades avant de se confier à nos soins. Le cas que je viens de vous citer en est un exemple frappant. Mrs.. . avait déjà souffert de dysménorrhée pendant plusieurs années. Les symptômesélaient suffisamment accusés pour être significatifs, et pour fournir enx-mômes la solution du problème, fût-ce à un étudiant de première année. Mais comme si Ton avait voulu rendre sa menstruation nonseulement difficile mais encore impossible, il a fallu cautériser cette personne.

Les symptômes do cette maladie ne sont nullement limités au siège de Tobstruction ; ils se manifestent à l'intérieur du bassin, dans les

lombes et dans les membres, ils sont analogues à ceux qui accompagnent ordinairement le molimen menstruel : mais ils sont, dans ce cas, notablement aggravés. Lorsque la malade n'a jamais été enceinte, la cavité utérine est si petite, que l'exhalation menstruelle, provenant du revêtement muqueux, ne tarde pas à la remplir, et il en résulte un sentiment de distension et de gêne marquée. Il y a presque toujours de la douleur et des battements de l'utérus, ainsi que du ténesme utérin. Chez les femmes qui ont eu des enfants, et qui paient ultérieurement tribut à cette forme de dysménorrhée, Tutérus, si sa capacité n'est pas en réalité plus grande, présente du moins plus de tolérance à l'égard du flux emprisonné. Aussi ces femmes n'ont-elles pas d'ordinaire des douleurs aussi vives que celles qui font partie de la classe précédente.

Chez les unes comme chez les autres, cependant, la présence et la pression du sang, qui ne trouve pas d'issue suffisante, provoquent de

la part de l'utérus des contractions péristaltiques Ténesme utérin. : . . , . it u i i a j* i -.

qui ont pour but de vaincre 1 obstacle et a expulser ce liquide, comme si on avait affaire à un accouchement. Mais les contractions de l'utérus sont beaucoup moins énergiques, parce que les

fibres de son plan musculaire n'ont pas atteint, comme à la fin de U grossesse.leur complet développement et il arrive souvent qu'elles sont plus douloureuses que dans le travail vrai. L'antagonisme qui existe entre les fibres musculaires qui entourent Toriftce de l'utérus, d'unapart, et le corps et le fond de Torgane, d'autre part, tend non-seulement à causer des souffrances atroces dans Tintérieur du bassin , mais encore à déterminer tout un ensemble de symptômes réflexes, analogues à ceux que l'on rencontre dans Tavortement et dans le travail à terme.

Parmi les fonctions qui se trouvent ainsi indirectement atteintes et troublées, la digestion est le plus souvent compromise. II y a presque

toujours des vomissements douloureux et rebelles, à chaque retour de Tépoque menstruelle, quelle qu'en soit la durée. Ils dépendent d'une constriction de l'orifice interne et surviennent de la môme façon que ceux qui se montrent lors de la période de rigidité de cet organe, pendant le travail, ou au moment oti la partie qui se présente franchit l'anneau que forme le col énormément dilaté. Si, cependant, le liquide trouve une voie, si petite qu'elle soit, et si la sécrétion cataméniale peut sortir, même partiellement, la douleur et les nausées peuvent disparaître. Mais à moins que l'écoulement ne s'établisse sans retard bien notable et avec une certaine abondance, les vomissements persisteront probablement. Un point clinique très-curieux, que je ne me charge pas d'expliquer, mais que j'ai souvent observé, c'est que ces vomissements continuent presque inévitablement pendant environ douze heures. Notre malade dit qu'elle vomissait « toutes les dix ou quinze minutes pendant douze heures, mais jamais pendant moins longtemps ».

On rencontre un certain nombre de dysménorrhées par obstruction, dans lesquelles Tarrôt et les troubles de la menstruation donnent

lieu à des désordres digestifs très-complexes, que Indigestion. , ^ , ... ° ^.,. •

beaucoup de médecins ne peuvent ni expliquer, ni guérir. Les fonctions gastro-intestinales sont compromises, comme elles le sont souvent dans les premiers mois de la grossesse. Par suite des connexions vasculaires ou nerveuses qui relient l'utérus h Testomac, ou à une portion quelconque du gros intestin ou de l'intestin grêle, ou au foie, ou bien à tous ces organes en même temps, on voit se produire diverses formes d'indigestion, l'inanition, la constipation et les affections biliaires auxquelles donne si souvent naissance une menstruation pénible et irrégulière.

Dans cette variété de dysménorrhée, comme dans toutes les autres, compiicationg vésicaies ^^ ®st impossible que la vessie et le rectum ne se etrectàieg. ressentent pas des efforts prolongés que fait l'uté-

rus pour se débarrasser de son contenu. Aussi, peut-on presque tou-

jours constater, soit avant, soit après Tépoque, un ténesme vésical et rectal, variable suivant les sujets. Cette douleur accidentelle répond à celle qui est spéciale à la première période du travail de Taccouche-

men^

Concurremment avec le ténesme des organes pelviens, il y a souvent,

ou, pour mieux dire, habituellement, un ensemble de symptômes

nerveux plus ou moins marqués et plus ou moins Trouilles nerfenx. «zi ^ r z i i i • p •& a* i**

mquiélants. La céphalalgie, 1 agitation,! insomnie,

la jactitation, les spasmes et môme les convulsions sont loin d'être rares; toutefois, tous ces symptômes disparaissent dès que le flux est établi, absolument comme ils disparaissent dans Taccouchement, lorsque la rigidité de Torifice utérin cesse, et lorsque la partie qui se présente a franchi Tobstacle. Il est une forme de spasme, très-douloureuse et très-gênante, et à laquelle quelques-unes de ces malades sont sujettes, ce sont les spasmes qui affectent les muscles de la région postérieure de la tête, du cou, et de la partie supérieure de la colonne vertébrale et qui produisent ainsi Topisthotonos. Les spasmes douloureux, cloniques, qui provoquent les crampes des fléchisseurs des doigts de la main et du pied ne sont pas rares non plus. Quelques femmes sont, dans ces moments, sujettes à une cécité passagère, et vous verrez souvent la pupille se dilater d'une façon notable, puis se contracter de nouveau. Chez les femmes qui sont nettement hystériques, il peut exister, pendant les paroxysmes, une inégalité pupillaire très-manifeste.

Dans la véritable dysménorrhée par obstruction, il est rare que les efforts persistants et douloureux de la nature, pour rétablir l'écoulement, finissent par le rendre trop abondant. A ^BipetédeUménorrha. cçi pg^^t de vue, elle diffère des dysménorrhées

congestive, spasmodique, ou membraneuse qui toutes tendent à être accompagnées ou suivies de ménorrhagie. La quantité de l'écoulement n'est pas proportionnée à l'intensité de la douleur. Le flux est peu abondant, intermittent et, comme dans le cas que je vous ai cité, la période in ter-menstruelle est généralement prolongée et irrégulière.

Quand Tobstruction est congénitale, ou quand la cause qui lui a

donné naissance est antérieure au mariage, la mastéruité à la suite de lade reste stérile; car ce même obstacle mécanique,

dysménorrliee par obs- ...

traction. qui empêche l'issue des règles, s'oppose aussi à la

pénétration du sperme dans la cavité utérine. Si l'occlusion de Toriflce du col est consécutive à la cautérisation, ou à une inflammation puerpérale chez une femme qui a eu un ou plusieurs enfants, la stérilité peut résulter de la môme cause.

Si la dysménorrhée dépend d*une malformation congénitale du col, celle-ci sera facile à reconnaître par l'emploi convenable d'un spéculum

de Sims et de la sonde utérine auxquels on joindra

Diagnostic. , . i

le toucher.

Si raffèction a pour origine une inflammation puerpérale ; si elle est consécutive à la propagation jusque dans la cavité du col d'une vaginite simple ou spécifique ; si elle dépend d'une pop onpy . Q^yquité y^pjjjg Qu ^q j^^ présence d'un produit

étranger; ou, si, enfin, elle est le résultat de la cautérisation, l'histoire des antécédents, la connaissance des traitements antérieurs faciliteront le diagnostic. De ce seul fait qu'à la première tentative tous n'aurez

pas réussi à introduire la sonde dans la ca\ité uté- ^^introdnctiou de la son- ^^^^^ ^^^g ^^^ devrez pas conclure, sans autre

preuve, à l'existence d'une dysménorrhée par obstruction. Car alors même que la muqueuse utérine est saine, dans l'intervalle qui sépare deux menstruations, l'orifice interne est, dans nombre de cas, si hermétiquement fermé qu'il faut beaucoup d'adresse et d'habitude pour parvenir à introduire l'instrument. Mais si la cavité du col n'est pas absolument imperméable, vous réussirez certainement avec un peu de patience et d'adresse. Vous pourrez quelquefois insinuer une petite sonde de Sims, alors qu'un instrument plus Yoluraineux, et surtout rigide, ne saurait être introduit sans employer trop de force et sans causer des douleurs inutiles. J'ai à peine besoin de vous rappeler que vous pénétrerez de la sorte beaucoup plus facilement dans la cavité utérine à l'époque menstruelle qu'à tout autre moment.

Vous ne devez pas perdre de vue que, dans cette forme de dysménorrhée, la rétention des règles n'est pas nécessairement complète ou

totale. Ce qui caractérise cette maladie, c'est la ^Lt nui*; ce qu'U signi- présence d'un obstacle mécanique à l'écoulement

menstruel, obstacle qui peut ou non produire une obstruction complète et un arrêt des règles. Le praticien qui ne se rend pas nettement compte de ce fait est exposé à de graves erreurs dans le diagnostic et le traitement de cette maladie ; car la dysménorrhée par obstruction ressemble aussi peu à Tendométrite du col et à l'ulcération de l'utérus qu'à la périmétrite ou à l'hématocèle ; et une confusion de ce genre serait à la fois inexcusable et dangereuse. Le pronostic variera suivant les causes de la maladie, et aussi suivant les conséquences qu'aura eues l'irrégularité menstruelle. Si ron Pronostic peut remédier, par des moyens chirurgicaux, à la

malformation congénitale existante, on obtiendra la guérison. Si l'obstacle, acquis ou accidentel, quelle qu'eu soit la

nature, peut être enlevé, on a des chances de réussite. Le succès, toutefois, dépend beaucoup des modifications directes ou indirectes imprimées à la santé générale par les troubles persistants de la fonction menstruelle. Si la dysménorrhée date de plusieurs années^ il se peut qu'une endométrite symptomatique, une gastrite, une gastro-entérite, une ovarite, une cystite, des désordres chroniques de Tappareil biliaire et digestif, la tuberculose, des affections du système nerveux, ou une altération du sang, aient mis la malade dans un état qui ne permette plus décompter sur une guérison complète. Et cela se voit alors même que récoulement aurait fini par se rétablir d'une façon normale. Aussi ne devrez-vous promettre qu*avec beaucoup de réserve la guérison radicale de cette pénible affection.

Traitement. — La gynécologie moderne, — et ce n'est pas un des résultats les moins satisfaisants qu'elle ait atteints, — nous a fourni les

^^ ^ , moyens de guérir cette maladie dans le plus grand TraiteBMnt eUmrglcal. i , ,

nombre des cas. La nature même de ses causes

doit vous amener à conclure que le traitement de la dysménorrhée par obstruction est principalement du ressort de la chirurgie. La médication interne qui convient au soulagement et quelquefois à la guérison des autres formes de dysménorrhée, n'a ici que peu ou point d'action durable. La cause de la souffrance est physique, mécanique, tout comme dans un cas de calcul biliaire ou vésical et, bien que l'emploi des traitements généraux nous permette de modérer la douleur et les autres symptômes incidents , il n'en demeure pas moins évident que la guérison de la maladie est subordonnée à la suppression de sa cause.

Si Tocclusion siège à l'orifice externe, une légère incision peut suffire pour ouvrir le canal cervical. Si, comme cela arrive le plus souvent, c'est l'orifice interne qui est bouché, il sera prudent d'avoir recours d'abord à la dilatation et de réserver l'incision comme dernière ressource. La dilatation est également applicable à la plupart des cas d'atrésie de la cavité du col de l'utérus.

Lorsque le passage est très-étroit, vous emploierez d'abord une petite sonde de cuivre, que vous pourrez introduire tous les trois ou quatre

jours, jusqu'à ce que le canal soit un peu élargi ; vous pourrez employer ensuite la sonde ordinaire, les petites bougies, la laminaria, les tentes d'écorce d'ormeau, les dilatateurs d'Atlee, de Priestley ou de Nott, et finalement l'éponge préparée. Et, bien que (pour profiter de la tendance du col à se dilater) il soit avantageux de commencer ce traitement à l'époque menstruelle, il importe de le continuer aussi pendant la période inter-menstruelle. Règle générale, ces opérations ne peuvent guère être supportées que

deux fois par semaine; encore faudra-t-il quelquefois les pratiquer moins fréquemment.

Tout comme pour le cathétérisme chez la femme, il vous faudra beaucoup d'adresse pour introduire ces instruments, surtout jusqu'à

ce que des tentatives réitérées vous aient fait con-

trîSttentîf*^*" ^^ ^"^ naître le trajet et la courbure du canal dans chaque

cas particulier. Car la direction de ce conduit est tellement modiQée par la position de la malade, par Tétat de plénitude ou de vacuité de la vessie, du rectum et de Tutérus lui-même, ainsi que par les obliquités de ce dernier organe, que tous les préceptes que je pourrais vous indiquer n'auraient guère d'utilité pratique si vous ne preniez soin de les adapter au cas que vous aurez à traiter. Règle générale, la sonde de cuivre est préférable à la sonde rigide que Von emploie ordinairement. La sonde de Sims est trop flexible et pourrait se replier sur elle-même contre les rugosités du col, ou contre le point rétréci. Si Tutérus est en rétroflexion, il faudra placer la malade en semi-pronation ou même, si cela est nécessaire, la mettre sur les coudes et les genoux, afin que le fond et le corps de l'organe reprennent, sous rinfluence de la pesanteur^ leurs rapports normaux, et de façon aussi que lorsqu'on introduit la sonde, la pointe de l'instrument puisse prendre une direction normale par rapport à l'axe du détroit supérieur. Les cas les plus difficiles sont ceux dans lesquels la cavité du col est sinueuse et tortueuse. On peut, ou non, employer le spéculum pour faciliter l'introduction de la sonde ou des tentes. Dans tous les cas ordinaires, je préfère ne pas avoir recours au spéculum ; mais peut-être trouverez-vous avantage à vous en servir.

On a beaucoup parlé de la fréquence des insuccès de la dilatation dans le traitement de cette maladie, ainsi que des fâcheuses conséquences qui en résultent quelquefois. Mon opinion ^nsttccè» de la dUata- personnelle qui nécessite quelques mots d'explication et qui est basée sur l'expérience et non sur la théorie est que la dilatation, lorsqu'elle est judicieusement employée, réussit beaucoup mieux et est beaucoup moins nuisible qu'on ne le suppose généralement. J'incline à attribuer les insuccès qu'elle adonnés entre les mains de quelques médecins à un manque de précautions de leur part dans le choix et dans l'application des instruments ; peutêtre, aussi, faut-il faire la part de la trop grande hâte qu'ils avaient de guérir leurs malades, sans se préoccuper des conséquences ultérieures. Il est hors de doute que la métrite du col, la cellulite, la péritonite, Dangers qu'on loi at- ^^^ spasmes, des convulsions, et même du téta- *'^"*' nos ^hystérique ont parfois suivi l'emploi des

moyens de dilatation et de l'éponge préparée ; mais il est vraîsem-

blable aussi que si Ton avait recueilli Thistoire exacte et complète de ces cas, on se serait aperçu soit que les tentes avaient été faites avec des substances mal choisies, soit qu*elles étaient trop volumineuses ou avaient été introduites avec trop de force dans la cavité du col, soit encore qu'elles avaient été laissées trop longtemps en place. Une de mes malades avait des souffrances tellement vives, qu elle no pouvait pas supporter, pendant plus de dix minutes, un petit dilatateur d'ébène, dont l'introduction ne présentait aucune difficulté. Si je n*avais pas pris la précaution de rester auprès d'elle et d'observer l'effet produit, si je m'étais borné à recommander de laisser l'instrument en place, pendant plusieurs heures, elle aurait pu être dangereusement malade par le fait seul de cette imprudence.

Il paraîtra sans doute incroyable, surtout à ceux d'entre vous qui sont déjà un peu avancés, qu'un médecin intelligent puisse être assez

^ . ^ ^ imprudent pour introduire une tente d'écorce d'or-

PrAtiffUd bArbAn.

meauou de laminaria chez une malade qu il a fait

venir dans son cabinet, et à qui il permet ensuite de faire plusieurs milles en diligence ou en chemin de fer pour retourner à son domicile, avant que cet appareil soit retiré. Ce n'est pourtant pas rare, surtout lorsqu'il s'agit de médecins de grandes villes pratiquant principalement dans les classes inférieures de la société. C'est à l'abus, et non à l'usage de dilatation qu'il faut attribuer les fâcheux effets qu'on impute si souvent à ce procédé.

Pourvu qu'il n'y ait ni inflammation aiguG de la muqueuse du corps ou du col, ni ulcération, ni cicatrices étendues ou profondes à rompre,

je pense que le coi de l'utérus peut être dilaté, dans A ui duÂtouSi. '•^***^** une partie ou dans la totalité de son étendue, avec

autant de sécurité, sinon avec autant de rapidité, que l'urèthre de la femme. Dans des cas exceptionnels, après qu'on a remédié à l'obstruction par la dilatation, on la voit reparaître six ou. huit mois après.

Un manque de soin dans le choix de la substance employée pour la confection de la tente donne quelquefois lieu à de fâcheuses conséquences. Les tentes d'écorce d'ormeau sont utiles et commodes et donnent de très-bons résultats^ lorsqu'elles sont lisses et assez petites pour se mouler sur le canal qu'elles doivent traverser. Mais lorsqu'on a besoin d'une tente plus volumineuse, elles sont trop rigides et trop droites pour convenir à la plupart des cas. Une grosse tente de laminaria se dilate trop lentement pour être de quelque utilité pratique. L'introduction simultanée de plusieurs petites tentes, afin d'obtenir une dilatation synergique, est une opération mal conçue et qui ne donne pas de résultats satisfai-

sants. Les bougies dures de caoutchouc sont de calibre varié, et on peut les courber et leur donner la forme qu'on désire en les chauffant à la lampe ; ce sont là des conditions qu'on peut invoquer en leur faveur ; mais elles sont trop mousses pour être utiles dans les premières périodes du traitement, alors que le passage est très-étroit. Si Téponge préparée est vieille, elle durcit, et ne convient plus à cet usage. 11 y a plus, si on la maintient en contact avec les liquides du col de Tutérus, elle se décomposera plus facilement. Mais, comme maintenant nos tentes d'épongé sont phéniquées, il est fort probable que quelques-unes des conséquences fâcheuses qu'on attribue à leur emploi seront ainsi évitées dans l'avenir.

L'étourderie hâtive et peu judicieuse avec laquelle on a quelquefois pratiqué la dilatation a soulevé, dans l'esprit de bien des gens, une

opposition contre cette méthode. Il y a des méde-

u^uSatîon? "^*^*^^* * ^^"^ ^^^ ^® dépêchent de dilater le col contracté

dans la dysménorrhée par obstruction, comme un chirurgien se dépêcherait d'amputer une jambe ou d*ezciser les amygdales, lis veulent achever de suite l'opération et les conséquences malheureuses qui peuvent en résulter sont presque invariablement attribuées aux instruments employés, tandis qu'elles devraient l'être à un manque de réflexion chez l'opérateur. La vraie méthode consiste à « tâter le terrain » comme on dit, et à prendre tout son temps pour vaincre l'obstacle sans qu'il en résulte aucun choc pour Torganisme de la malade^ ni aucun risque de voir se produire les affections que j'ai citées parmi les conséquences possibles de l'opération. Si vous ne pouvez pas réussir en un mois, mettez-en deux, trois, six, s'il le faut, en avançant graduellement vers la guérison; cela vaut mieux que de vous hâter, pour arriver ensuite à condamner l'ensemble de la méthode. La dilatation du col, pratiquée avec précaution et persistance, est le seul moyen auquel j'aie eu recours dans le cas que je vous citais au début de cette leçon. Je l'ai employée beaucoup d'autres fois avec le même succès.

Lorsque vous avez consciencieusement essayé la dilatation, et qu'elle ne vous aura pas donné les résultats que vous en attendiez, ou si,

après un soulagement passager, il se produit une ^Incision du col de ru- rechute sérieuse , si enfin vous êtes convaincus

qu'il est impossible d'obtenir à l'aide de ce moyen une guérison radicale, l'incision du col sera une dernière ressource. Je ne veux pas dire que vous ne deviez jamais avoir recours à ce dernier procédé sans avoir essayé la méthode de dilatation ; je pense seulement qu'il est prudent et préférable de réserver cette opération, et cela pour deux raisons : d'abord parce qu'elle comporte de vrais

dangers, et ensuite parce que le moyen le plus simple, s'il réussit, est aussi le 'plus sûr des deux. Mais il est hors de doute qu'il y a des cas où il est indispensable d*inciser, ou de fendre le coi.

Quant au manuel opératoire, je ne puis mieux faire que d'attirer votre attention sur les remarques que fait à ce sujet mon ami, le docteur T. G. Comstock, de Saint-Louis (i).

<c La malade est placée bien au jour dans la pronation latérale gauche, légèrement inclinée sur la poitrine, les genoux bien ramenés contre l'abdomen, et les hanches reposant sur le bord du matelas ; on introduit alors le spéculum (nous employons généralement celui de Gusco) et on engage bien Tutérus entre les valves. Au moyen d'un ténaculum en fil métallique, on saisit cet organe, on Tattire en bas, et on le fixe, en glissant Tune des anses du ténaculum sur le bord du spéculum ; puis, à l'aide d^une paire de ciseaux courbes ou angulaires de Sims, dont une des lames a été introduite avec précaution dans Tintérieur de Torifice assez profondément pour inciser jusqu'à la jonction du col avec le vagin quand on viendra à rapprocher les branches, on sectionne le col d'abord du côté droit, puis du côté gauche. L'opération est alors à moitié achevée. On retire les ciseaux et on introduit l'hystérotome. L'instrument que nous employons est celui du docteur "While; il a à peu près l'aspect de )a sonde utérine ordinaire, mais il est armé de deux lames cachées, que Ton règle au moyen d'une vis placée dans le manche. On introduit cet instrument dans la cavité du col jusqu'à ce qu'il ait pénétré d'un pouce un quart ou même davantage au-dessus de la première incision ; alors on fait sortir les lames avec précaution, et on retire l'instrument, qui sort en incisant de chaque côté l'orifice utérin. On a conseillé d'introduire de nouveau l'instrument et de pratiquer de nouvelles sections de l'orifice interne, tombant exactement à angle droit sur les premières ; mais l'utilité de cette dernière recommandation reste douteuse. Après l'incision, il se produit une petite hémorrhagie (quelquefois même une hémorrhagie très- grave, bien que sur plus de trente opérations, nous ayons été assez heureux pour n'en pas rencontrer), que Ton arrête par des lavages k Teau glacée, par des applications d'une solution de persulfate de fer diluée dans trois parties de glycérine; puis on fait pénétrer un cône d'ouate saturée de la même préparation entre les surfaces incisées. Au-dessous de ce premier appareil on applique un épais tampon de coton humecté et destiné à maintenir l'ouate qui sépare les surfaces incisées du conduit utérin. On met ensuite avec précaution la malade sur le dos, on lui recommande le calme et un régime simple. Je ne touche pas

(1) U. s. Médical and Surgicai Journal, toL VIT, p. 134.

ordinairement au pansement avant trente-six heures environ ; j'introduis alors le spéculum, et je retire toute l'ouate. On fait pénétrer doucement la sonde utérine, et on la passe sur les surfaces incisées pour les empêcher de se réunir. Puis on trempe de Touate dans un mélange composé d'une drachme d'acide phénique par once de glycérine, on Tintroduit, et on la pousse aussi haut que possible entre les surfaces incisées; et on maintient le tout avec une quantité suffisante de coton trempé dans de la glycérine pure.

« Pour que l'opération réussisse, il faut changer le pansement toas les deux jours, pendant deux semaines, recourir de temps en temps à la sonde utérine. Quelquefois, le canal paraîtra se contracter malgré l'opération ; dans ce cas, on peut introduire une tige de laminaria,et la maintenir en place pendant environ douze heures ou même davantage, en plaçant au-dessous du coton imbibé de glycérine.

c( Cette opération doit toujours être pratiquée immédiatement après une époque menstruelle, afin que la malade soit guérie pour l'époque suivante. 11 faut à partir du moment de l'incision dix-sept ou dix-huit jours pour que la cicatrisation soit complète. L'opération peut être faite avec ou sans chloroforme. Nous préférons employer le chloroforme. »

Au lieu du spéculum de Gusco, j'emploie celui de Sîms, et au petit

ténaculum de fil métallique que préconise le D' Gomstock, je substi-

„ ,,^ . tue volontiers celui deNott. Pourpratiquer lesin-

Modlflcations.

cisions, j'ai toujours employé l'hystérotome de

Simpson, en m'abstenant le plus souvent de la première section faite avec les ciseaux, qui me paraît inutile dans les cas ordinaires, où il n'y a ni induration spéciale, ni hémorrhagie utérhie^ ni ûbrômes intrautérins, ni hypertrophie simple ou conique du col. Il peut être nécessaire de répéter l'opération deux et même trois fois.

Si l'opération n'est pas pratiquée avec beaucoup de soin, on peut craindre une hémorrhagie soudaine et mortelle, une hématocèle, une

péritonite, une cellulite, ou une endométrite. Le ' danger de ces accidents est proportionnel à l'étendue et à la profondeur des incisions pratiquées sur l'oriQce interne, ainsi que sur la portion abdominale du col de l'utérus, au-dessus de l'insertion du vagin. Le résultat dépendra aussi de la prédisposition que peut présenter la malade à la ûèvre traumatique et à l'inflammation, ainsi que des circonstances accidentelles qui peuvent favoriser ou retarder la guérison. Après l'opération, la malade devra garder le lit ^, pendant un certain nombre de jours. On a vu sur-

venir des péritonites mortelles, faute de cette précaution, et cela même à une époque tardive, comme le dixième jour après l'incision.

Dans tous les cas, la malade et ses amis immédiats devront être préalablement instruits de la nature de l'opération proposée, des dangers qui lui sont inhérents, et de la possibilité d'avoir à la répéter plusieurs fois avant d'obtenir une guérison que Ton puisse considérer comme complète.

Dysménorrhée névralgrique.

Observation. — Je suis appelé le 16 septembre 1860, auprès de Mrs...., âgée de 21 ans, grande, élancée, d'un tempérament nervoso-sanguin et d'un caractère très-aimable. Je la trouve souffrant de douleurs névralgiques intenses dans les régions utérine, lombaire et ischiatique. Elle a eu ses règles comme d'habitude, il y a plus de quinze jours, et pendant les dix jours qui ont précédé ma première \isite, ces paroxysmes névralgiques avaient pris le type intermittent et se reproduisaient chaque après-midi.

Ma malade eut ses premières règles à l'âge de 1 3 ans. 11 n'y a jamais eu de rétention du flux, mais elle a toujours énormément souffert. Elle s'est mariée, il y a environ six mois, mais elle n'est pas enceinte et n'a du reste éprouvé, depuis son mariage, aucune modification menstruelle. En février dernier, pendant qu'elle habitait West New-York, elle a été prise d'une diphthérie grave, qui a été suivie de rhumatisme ou de névralgrie rhumatismale dans le bras gauche. Lorsque les règles reparurent le mois suivant, il y eut transport de cette douleur sur les régions lombaire et utérine. Depuis lorsl'a époque » a toujours été marquée par les plus vives souffrances. Celles-ci ne présentent guère de rémission bien accusée, sauf huit jours à peu près avant les règles. Pendant le jour et la nuit qui précèdent immédiatement l'apparition du flux cataménial, les souffrances sont presque intolérables. La malade devient extrêmement nerveuse, est agitée, excitée ; elle a du délire, ou des crampes ou des spasmes du caractère le plus inquiétant.

Contre la névralgie, j'ai prescrit tour à tour Arsenieum^ CocculuSf Coffea, HyoscyamuSy et au moment du retour de l'écoulement qui est très-faible, Api» mellifica et Caulophyllin. Ces médicaments ont été administrés, à plusieurs reprises, à des intervalles convenables; chacun des deux derniers a tout d'abord un peu diminué la gravité des symptômes; mais ils sont bientôt restés sans effet.

Dans l'après-midi de la troisième journée de l'écoulement, Mrs. . . a eu des convulsions hystériques graves dont on s'est rendu maître avec Moschus à la troisième trituration décimale. Ce médicament toutefois n'a eu d'autre résultat que de la rendre plus sensible à ses souffrances.

Après un traitement très-assidu suivi pendant tout l'intervalle qui a séparé cette époque menstruelle de la suivante, — intervalle pendant lequel la névralgie n'a été qu'incomplètement soulagée, — le retour des règles, qui eut lieu le 25 octobre, a été marqué par des symptômes absolument semblables à ceux de l'époque précédente. Au bout de six semaines de tentatives consciencieuses, on n'avait rien gagné.

366 LEÇOiNS CLINIQUES ET DIDACTIQUES

Conyaincu que cet état de choses provenait d'une cause locale, je proposai l'exploration vaginale. En introduisant mon doigt avec précaution vers l'orifice externe de Tulérus, — manœuvre qui me permit de constater que les parois vaginales étaient presque aussi fortement contractées que dans le vaginisme, et qui causa à la malade de vives souffrances, — je trouvai Futérus en place et Textrémité inférieure du col parfaitement normale au toucher. En montant un peu plus haut pour m'assurer de Tétai de la portion supérieure du col, mon doigt pénétra dans une rainure qui s'étendait sur tout le pourtour du col, au niveau de la jonction de la portion vaginale de cet oi^ane avec le segment inférieur de l'utérus : cette constriction très-marquée m'amena à la conclusion qu'il y avait un spasme très-accusé des fibres circulaires da col de l'utérus, ou en d'autres termes, un rétrécissement du col, qui le plaçait à peu près dans les môme conditions que si une ligature avait été portée sur ce point.

La sonde de Simpson passa sans difficulté jusqu'à l'orifice interne, mais aucune manœuvre ne réussit à la faire pénétrer jusque dans la cavité utérine. Une sonde plus petite, construite exprès, fut alors introduite, puis une sonde ordinaire, et enfin ce petit instrument en argent qui ressemble à ud pessaire intra-utérin de Simpson put traverser complètement le canal cervico-utérin.

Cet instrument fut soigneusement mis en place à neuf heures du soir un jour avant Tépoque où les règles étaient attendues. On recommanda à la malade de rester tranquillement couchée sur le dos aussi longtemps que possible, afln d'empêcher le déplacement ou la chute de l'instrument. Elle le conserva jusqu'à minuit, c'est-à-dire pendant trois heures, — puis il sortit spontanément. La malade eut une assez bonne nuit. Le lendemain matiot l'écoulement parut ; il était plus abondant qu'à l'ordinaire, et n'avait jamais été aussi peu douloureux depuis des années. Une fois seulement pendant cette période, le flux sembla diminuer ; quelques doses d'Apis meUifica le rétablirent, sans ramener la névralgie.

Contrairement à mon attente, l'amélioration semble permanente. Pendant la période inter-menstruelle qui a suivi, la malade a paru très-bien portante; elle a pu sortir en voiture presque tous les jours, aller en soirée, danser et chanter (car son talent de cantatrice est très-apprécié) ; elle a été en somme la femme la plus heureuse de la ville. Les seuls troubles ultérieurs qu'elle ail éprouvés sont survenus six mois plus lard ; ils consistaient en une légère attaque de colique utérine, qui a rapidement cédé à Ignatia.

Ce cas présente plusieurs particularités remarquables dont la connaissance peut vous intéresser. En dehors de son caractère chronique

et de l'intensité des souffrances éprouvées, le fait rtuôn^pîS^sîqiie? ^'*^^^^ môme que la maladie a été traitée avec un insuccès

marqué par plusieurs médecins éminents, dans différentes villes de notre pays, doit nous conduire à rechercher les causes de ces échecs successifs. La plus manifeste de ces causes estévi-

demment Tâbsence de diagnostic exact. Le mari m'a assuré que l'exploration vaginale n'avait été proposée que par un seul médecin, qui n'avait pas été autorisé à la pratiquer. C'est pour ce motif, — parce qu'ils ne se sont pas livrés aux investigations nécessaires, — que tous ses confrères, parmi lesquels se trouvaient des praticiens distingués appartenant aux deux Écoles, ont été impuissants à procurer la guérison. Mon prédécesseur immédiat avait même dit aux amis de la malade que tous les moyens qu'on pourrait employer n'amèneraient qu'une amélioration passagère, et avait en conséquence autorisé le libre usage du sulfate de morphine, que cette dame, lors de ma première visite, prenait ad libitum et à des doses incroyables.

Une semblable omission, quels qu'en soient les motifs, n'est guère excusable. Assurément, comme médecins , nous devons respecter à la fois toutes les délicatesses de la femme, et toutes les réserves que conseillent et qu'apportent nos confrères dans les cas ordinaires oîi l'exploration physique n'est ni nécessaire, ni justifiée;

mais quant à permettre que des scrupules, si déli- Redressement de rute- ^^ts qu'ils puissent être, viennent entraver la guérison, quant à supposer qu'une médication générale, aveuglément choisie, puisse faire disparaître un obstacle mécanique de ce genre, cela constitue, en tout cas, de la part du médecin, une négligence et une étourderie des plus graves.

Il est à remarquer que, dès que les moyens convenables ont été employés, le diagnostic n'a présenté aucune difficulté, et que le soulagement apporté par une seule introduction dudilata- AméUoration complète teur a été complet et permanent. J'ai revu ma operauJ-e.™^ *"^ ****"* malade trois ans plus tard, et elle n'avait eu aucune

récidive. Dans cette opération, il n'a été fait aucune section des fibres contractées du col ; car, ainsi que vous pouvez vous en apercevoir, cet instrument n'est nullement tranchant. La simple introduction d'une petite sonde, puis d'une autre plus volumineuse, n'a pas suffi pour donner un résultat; car un premier emploi de ces instruments n'a aucunement diminué les douleurs et les souffrances. Il n'y avait point de signes d'inflammation actuelle ou antérieure*, et lors même qu'il y en aurait eu, il serait impossible d'admettre qu'un traitement si simple et si passager ait pu en venir à bout d'une façon presque instantanée et aussi complète.

Il s'agissait donc évidemment, dans ce cas, d'une névralgie, d'une névrose pure, dépendant d'une contraction permanente de quelquesunes des fibres circulaires de la partie supérieure du col de l'utérus, ne présentant pas d'inflammation ou d'altérations consécutives à ce processus, et se manifestant

aussi bien au moment des règles qu'à leur période d'intervalle.

Dans la plupart des cas de dysménorrhée névralgique, la douleur et

les souffrances se limitent àTépoque menstruelle. Une détermination

sanguine anormale vers l'utérus, un léger retard

inén™rhé?*névraigique^ ^^^"^ Tapparition de Técoulement, une irritation

ou un déplacement accidentels de la matrice, une ulcération ou une inflammation de cet organe peuvent déterminer l'attaque. Les douleurs sont limitées à la région du bassin ou de Tovaire, ou bien elles revêtent le caractère névralgique et se localisent en d'autres points ; on constate alors de la céphalalgie névralgique, ou de la névralgie de la face, des dents, des yeux, des doigts, des orteils, des mamelles, des espaces intercostaux, de l'estomac, des intestins, ou même du cœur. Dans de tels cas, les souffrances cèdent d'ordinaire lorsque 1' « époque » est passée. Exceptionnellement cependant, comme dans Tobservation actuelle où le spasme et l'irritation du col étaient continus, la douleur et les souffrances qui siègent dans des points éloignés ne s'amendent pas, mais persistent, au contraire, pendant tout le mois. C'est là un fait qu'il ne faut pas oublier; sans quoi, le caractère permanent de cette forme de névralgie secondaire pourrait vous amener à penser qu'elle est complètement indépendante de Vulérus. Chez les femmes qui sont prédisposées à cette forme de dysménorrhée et qui ont de la propension aux névralgies, les causes les plus

légères peuvent la provoquer. Une de mes clientes, iiorrhSr ** ^**^ dysmé- très-digne de foi, qui savait observer et qui souffrait de cette affection depuis bien des années, avait remarqué que, si elle mangeait peu la veille des règles, ses souffrances étaient notablement diminuées. Elle avait pris l'habitude de ne prendre à r « époque » que des aliments légers et en petite quantité, jusqu'à ce que le flux se fût librement établi. Un bon repas fait au début de la période menstruelle décuplait ses souffrances.

Toutes les habitudes du corps ou de l'esprit qui sont de nature à amener une prostration ou une perturbation du système nerveux sont susceptibles, chez les personnes impressionnables, de provoquer cette forme de menstruation douloureuse. Les souffrances incidentes comme dans la névralgie sont toujours périodiques et paroxystiques. La prédisposition à cette variété particulière de trouble nerveux, qui atteint la fonction menstruelle et détermine de grandes souffrances, s'étend quelquefois sur toute une famille. Il n'est pas rare de voir toutes les filles d'une môme mère, pendant les premières années de leur vie menstruelle ou môme de leur mariage, souffrir de ces troubles fonctionnels. Il n'est pas rare non plus de rencontrer les formes les plus graves de dysménorrhée névralgique chez les femmes dont la vie con-

jugale h. été malheureuse et qui, soit qu'elles soient physiquement impropres au coït, soit qu'elles y répugnent, ou qu'elles le pratiquent avec excès, subissent les fâcheuses conséquences de rapports sexuels frauduleux, ou trop énergiques, ou trop fréquents.

Lorsque le flux s'établit, la douleur disparait ordinairement, si éloigné que soit son siège. Mais quelquefois le soulagement est encore plus

direct et plus positif. Hier encore, une dame me

BeutioB entre récoirie- disait qu'elle se sentait toujours le cœur léger et ment et llntensité de Ia

donienr. Tesprit plein de gaieté dès le moment précis où

commençait l'écoulement; tandis que, quelques minutes auparavant, elle était maussade, irritable et extrêmement sensible aux plus légères contrariétés. Ce soulagement réagit quelquefois de façon à provoquer des crises hystériques, des pleurs, des cris ; il peut aussi être suivi d'un sommeil tranquille et réparateur. Dans des cas très-rares, on voit lui succéder des désirs sexuels désordonnés, allant jusqu'à une nymphomanie passagère.

Quelquefois, mais non toujours, vous trouverez les indications spéciales et caractéristiques du médicament dans la nature, le degré d'intensité, le siège et les caractères particuliers de la cftÊwSliïternM! ""*" douleur, quel que soit l'endroit où elle siège. Ces

détails sont tellement variables, ils se prêtent si peu à une classification, que vous serez forcés de choisir dans la liste des médicaments qui conviennent à la guérîson des névralgies de toute nuance et de toute forme.

Ayant observé qu'une cause aussi insignifiante que le fait d'avaler une ou deux petites cuillerées d'eau froide suffit quelquefois à déterminer une contraction spasmodique du col de l'utéd'Snfroidèl** *° ^•"rus, et par suite une menstruation insuffisante et

douloureuse, mon ami, le D' M. F, Page, a prescrit

plusieurs fois, avec le plus grand succès, Gehemmumi^ quinze gouttes

. . dans une demi-tasse d'eau chaude, à prendre par

petites cuillerées, toutes les cinq minutes, jusqu'à ce qu'une amélioration fût obtenue, et, à partir de ce moment, à des intervalles plus éloignés. Dans cette forme de dysménorrhée, à l'époque ou aux approches de la ménopause, il a aussi grande confiance

dans Veratrum viridCy cinq gouttes dans la même quantité d'eau chaude, et répéter la même dose toutes les dix ou quinze minutes. Toutefois il arrive souvent que le médicament qui a procuré de l'amélioration dans un cas sera, dans un autre, absolument sans eQ'et, alors même que les symptômes présenteront la plus grande analogie.

Quelquefois, cette affection peut être guérie d'une façon très-rapide

LUOLAM. 24

et très -satisfaisante, et sans aucune conséquence fâcheuse, par l'emploi

des moyens locaux. La dilatation, pratiquée avec précaution, peut suffire, — comme elle a suffi chez ma malade, — pour paralyser et vaincre le spasme et Thyperesthésie du col deTutérus qui sont la véritable cause de tout le mal. Dans la dysménorrhée spasmodique et névralgique, je crois qu^il vaut mieux pratiquer cette opération avec des dilatateurs solides qu*avec Téponge préparée. Gellc-ci m*a paru, dans plusieurs cas de ce genre, déterminer une notable aggravation des souffrances, surtout lorsqu'elle est introduite avant Tapparition des règles.

LEÇON VINGT-CINQUIÈME

La chiioirgle et la thérapeutique dans les maladies utérines.

Messieubs,

La ligne de démarcation entre la raison et la folie, entre la vie animale et la vie végétative, n*est pas plus obscure que celle qui sépare les indications chirurgicales des indications thérapeutiques dans la guérison d*un grand nombre de maladies. Ceci est particulièrement vrai dans le traitement des maladies des femmes. Quand doit-on compter, pour les guérir, surTintervention chirurgicale, quand doit-^n tout attendre de Faction des médicaments? G*est là un double problème qui n*est pas résolu. Les uns affirment que^ dans cette spécialité, la chirurgie est presque toute-puissante, tandis que les autres proclament que, seule, la médication constitutionnelle est capable d*atteindre le but que Ton poursuit.

Quiconque a étudié attentivement la gynécologie sait que, dans ce dernier quart de siècle, la chirurgie utérine, de rudimentaire qu'elle

était, est devenue presque parfaite. Elle nous a ttJpiae!'**^ chirurgie fourni les moyens de diagnostic les plus universellement approuvés et les plus pratiques, ainsi qu'une multitude de ressources pour soulager et guérir certaines maladies qui étaient Topprobre de la médecine. Elle a inventé des instruments pour remplir d'anciennes indications; elle a refait la pathologie spéciale des affections de l'appareil génital ; elle a transformé nos opinions, nos tendances et nos ressources, au plus grand bénéfice de la santé des femmes. Elle constitue une branche nouvelle de la médecine; elle a enrichi et amélioré notre littérature; elle a donné essor à une spécialité des plus utiles et qui, déjà plus populaire qu'aucune autre, attirera à soi, dans un avenir rapproché et dans tous les pays, les médecins les plus distingués par leur talent.

Une conséquence très-naturelle de ce progrès rapide dans la faveur populaire et professionnelle, c'est qu'on s'est adressé d'une façon

presque exclusive et parfois déraisonnable à la ^Réclamations exagé- chirurgie dans le traitement des maladies des femmes. Le D' Bennet pose en axiome que l'ulcération et l'induration du col de l'utérus sont au fond de presque toutes les

maladies particulières au sexe féminin. La cautérisation locale guérit souvent ces deux états et, grâce à cette habile confusion, les caustiques sont devenus des spécifiques. La généralisation exerce son attraction sur le médecin qui se plaît aussi aux manœuvres chirurgicales, et la mise en scène fait un succès à Topération. Désormais, ces expériences et ces déductions servent de base à un traitement local que Ton applique indistinctement à toutes les affections de Tappareil de la génération.

Sir Jas. Simpson incise le col pour remédier à la dysménorrhée par obstruction. Sims transforme ses ciseaux en ulérotome et perfectionne

Topération. La même opération ne tarde pas à être conseillée pour la guérison de la stérilité et de la rétroflexion utérine. On rapplique ensuite aux hémorrhagies utérines rebelles, et on en fait un procédé d'exploration et un moyen de faciliter Texcision des fibromes utérins. Aujourd'hui, dans une multitude de cas, on fend le col de Tutérus et les résultats sont des plus variés. C'est une opération favorite : le sang coule et Ton incise dans l'obscurité ; — il y a là une attraction proportionnée aux risques que l'on court.

Les diverses modifications et les divers usages du spéculum utérin, la sonde, les tentes d'épongé ou autres, l'aiguille exploratrice, l'endoscope, l'exploration physique par la palpation, La thérapentiqne nté- l'auscultation et la percussion ont attiré l'attention

Fine négligée dans la pra^ i i n i • j / i

tique. et la confiance presque exclusives des gynécolo-

gisles. Armés de ces instruments et de ces procédés, habitués à les employer dans le diagnostic et dans le traitement, il n*est nullement étonnant qu'ils en soient arrivés àne compter presque exclusivement que sur ces moyens, et que les droits d'une thérapeutique concomitante et conservatrice aient été négligés ou méconnus. Ils considèrent ridée de joindre un traitement médical au traitement chirurgical de l'ulcération utérine, de la métrite du col ou de l'endométrite par exemple, comme superflue. Puisque leurs ressources sont suffisantes, puisque ce qu'il y a à faire est fait, pourquoi se proposerait-on d'y ajouter ou d'y substituer des moyens moins attrayants, moins brillants, moins séduisants, moins à sensation? Car nous aurons beau nous flatter, il demeure évident que, dans cette catégorie de maladies, l'action des médicaments internes les mieux choisis n'est pas et ne peut pas être instantanée. Le soulagement qu'ils apportent dans les affections chroniques de l'utérus et de l'ovaire en particulier ne se manifeste qu'après bien des jours. Ils accomplissent leur œuvre tranquillement, sans rien de l'éclat et de la séduction d'un exploit chirur. gical, c'est-à-dire d'une de ces batailles sanglantes qui coûtent souvent

si cher. C'est un axiome en obstétrique, que, naturel ou provoqué, le travail le plus rapide n'est pas le plus sûr. Dans la chirurgie utérine, les risques sont proportionnés à la hardiesse et à la célérité de Topérateur, deux qualités qui sont presque inséparables de son emploi.

Il est non moins évident que le développement disproportionné de la chirurgie utérine est dû à des causes qui peuvent être expliquées et évitées. Permettez-moi d*attirer votre attention sur quelques-unes d'entre elles.

A. Le scepticisme croissant dans P esprit des spécialistes à Végarddes effets et de r efficacité de la médication interne, — L'exercice d'une spécialité

médicale pousse invariablement le médecin, pourvu des^médîcamente. ^ ^^^'^ <l"'îl soit instruit et réfléchi, à avoir moins de confiance que le praticien ordinaire, dans le traitement général envisagé comme moyen de guérison. L'oculiste et Tauriste ne s'abandonnent guère à la faiblesse vulgaire de médicamenter leurs malades. Ceux qui traitent exclusivement, et avec le plus d'habileté, les maladies des organes respiratoires ont plus de confiance dans les mesures hygiéniques que dans les médicaments. Chez les spécialistes de toutes classes, plus leurs titres scientifiques sont élevés et plus le champ de leurs observations est large, plus leur confiance est faible dans la valeur du traitement général. Car ces hommes sont suffisamment instruits pour savoir peser et distinguer tous les cas, et leur connaissance de la physiologie et de la pathologie leur donne l'assurance que, non-seulement, toutes les parties souflrent avec l'organe ou le membre malade, mais que, par la même raison, tout ce qui abaisse la vitalité générale diminue les chances de guérison.

Ceux qui s*occupent de la pathologie utérine arrivent nécessairement à des conclusions semblables, à moins que leurs idées sur la

médecine et sur sa valeur réelle ne soient stéréociaMMÎ*'''' "*" "**' ^ typées et plus ou moins antiques ; ils abandonnent

peu à peu la vieille thérapeutique et apprennent à n'avoir plus de confiance que dans la chirurgie moderne, avec ses expédients locaux et ses ressources multiples. Uu gynécologiste un peu cultivé ne songerait, à notre époque, pas plus à avoir recours à la saignée générale dans l'hystérie qu'à l'emploi des emménagogues dans l'aménorrhée. Quand le D' Thomas conseille de respecter la constipation dans Tendométrite, cela veut dire non-seulement qu'il se rend un compte exact des indications qui se présentent pour la guérison de cette maladie, mais qu'en proscrivant les purgatifs, il a intérêt à éloigner des causes fréquentes de désordre dans les affections utérines (i).

(\) A Practical Treatise on the Diseasei of IVomen, by T. Gaillard Tbomat M. D., etc., etc. Philadelphie, 1872, p. 227.

Sans nous arrêter plus longtemps à cette idée, il me suffira d'appeler votre attention sur ce fait que l'étude et la pratique de cette spécialité, comme de toutes les autres, ont eu un double résultat : V elles ont stimulé le développement d'une branche spéciale de la chirurgie ; et â* elles ont diminué la conGance universelle dans la médication générale pour la guérison des maladies organiques ou fonctionnelles localisées.

B. La préférence naturelle qu'accordent les médecins ainsi que leurs malades à Vintervention chirurgicale^ au détriment du traitement interne,

toutes les fois que cette intervention est possible. —

popuiairef"''** ^ ^^^ Comparé au chirurgien, le médecin a une situation

très-désavantageuse, et la récompense de son habileté et de sa patience est souvent peu proportionnée au temps et aux soins qu'il a consacrés à la guérison de maladies compliquées et dangereuses. Bien qu'ils puissent être également habiles l'un et Tautre, chacun dans son département scientifique, mon ami, le professeur de chirurgie, acquerra probablement plus de notoriété par Tamputation d'une jambe ou Texcision d'une tumeur que ne ferait mon collègue de la chaire de médecine en guérissant un cas de méningite cérébro-spinale, de maladie de Bright ou d'angine de poitrine. Il résulte de tout cela que, involontairement, nous faisons grand cas d'une opération manuelle, tandis que c'est une chose tout ordinaire et sans importance pour le médecin de tirer son malade d'affaire, d'une façon plus tranquille.

Nous ne critiquons pas cette tendance, bien qu'elle ait quelquefois conduit à de déplorables résultats. Car il est impossible qu'un si grand

nombre de travailleurs actifs et capables consade^.?aitWMîigéi' crent leur vie à l'étude et à la pratique de la chirurgie utérine sans l'amener à un certain degré de perfection. Et plus son champ d'expérience sera populaire et vaste, plus le nombre de ceux qui la pratiquent avec compétence sera grand, plus son étude sera ancienne en date, plus sa littérature sera complète, plus grands, plus marqués et plus durables seront aussi les avantages qu'en retireront à la fois la médecine et l'humanité.

Mais un des résultats les plus frappants de cette préférence pour la

chirurgie est la négligence que l'on apporte à l'étude des relations

.,, , ^ , curatives de nos médicaments avec ces maladies

Hécessité de son étnde. ... .. ,. ,.t i*

que nous considérons ici en particulier. Nous étudions avec le plus grand soin la thérapeutique spéciale des autres affections, et il ne nous est pas permis de transporter ces données dans un autre département de la médecine. En pathologie interne, tous les moyens de recherche et d'analyse clinique sont mis à contribution en

vue d'arriver à choisir convenablement le médicament ou les médicaments. Les symptfrmes sont pesés, les signes sont traduits dans un langage familier, tout enfin est fait, au point de vue médical, pour atteindre la guérison par l'action des forces vitales.

Si nous pouvions montrer, en gynécologie, des résultats thérapeutiques comparables à ceux de la chirurgie utérine, obtenus d*une façon aussi scrupuleuse et aussi exacte, qui pussent supporter une sévère analyse et qui fussent d*un maniement aussi facile, notre puissance serait doublée, et notre spécialité comprendrait les deux grandes divisions de l'art de guérir : la médecine et la chirurgie.

G. Lez avantages et F habileté comparativement limités de ceux qui s'oC' cupent spécialement de thérapeutique utérine. — Les séductions delà chirurgie et la généralisation de sa pratique parmi cSïiSl^^^ *" *P*"les médecins et les spécialistes diminuentle nombre

de ceux qui travaillent à préciser et à déterminer la thérapeutique spéciale des maladies de l'appareil génital. Et la tendance des personnes qui sont atteintes de ces maladies à apprécier les tentatives de soulagement et de guérison d'après les souffrances qu'elles éprouvent et les dangers qu'elles courent entre les mains du chirurgien diminue le nombre de celles qui seraient disposées à attendre patiemment les résultats possibles de médicaments convenablement choisis. Ajoutez que ceux de nos médecins qui pourraient accomplir cette tâche avec le plus de compétence sont ordinairement lancés dans la pratique générale. On peut dire, sans porter atteinte à leur renommée ou à leur talent, que Tune des raisons pour lesquelles la chirurgie utérine a distancé sa rivale, c'est que ceux qui s'occupent exclusivement de médecine ont un champ moins large ouvert à leur activité.

D. La tendance à employer^ dans le traitement interne^ des médicaments désagréables et même nuisibles. — On se figure généralement que, lors-

que les organes génitaux internes de la femme sont malades, ils réclament des médicaments plus actifs que ceux que l'on prescrirait pour une maladie analogue ayant son siège dans un autre organe ou dans un autre appareil. Cette manière de voir est adoptée par beaucoup de médecins qui, pourtant, n'hésitent pas à reconnaître la merveilleuse délicatesse des sympathies nerveuses et vasculaires de l'utérus et de ses annexes. Us sdTfirment néanmoins qu'il est quelquefois nécessaire de médicamenter ces malades d'une façon très-active, sous peine de ne retirer aucun avantage des remèdes administrés à l'intérieur.

Il en résulte que, dégoûtées ou effrayées par un pareil traitement, ces malades se remettent entre les mains de médecins qui ne les médica-

menteront pas du tout, mais qui auront exclusivement recours à d'an* très moyens de soulagement.

E. La théorie qui tend à substituer exclusivement la médicatton générale i la chirurgie dans le traitement des désordres de l'appareil génital. — La

chirurgie est le complément de la thérapeutique, tiqîeT*^* ^^ thérapott- comme une main est le complément de l'autre, ou

comme l'œil droit est celui de l'œil gauche. Prétendre qu'il est possible ^ tous égards de substituer l'une à l'autre , ou de détrôner Tune au profit de l'autre, c'est condamner l'accouchenr à l'usage d'une seule main, ou le micrographe à l'usage exclusif d'an seul œil, en leur refusant le droit de se servir en aucune circonstance de Tautre main ou de l'autre œil. Pratiquement^l'accoucheur est ambidextre, et si le micrographe ne se sert que d'un œil à la fois, il les emploie alternativement tous les deux. Chacun de ces organes a sa sphère d'activité, sa fonction, et ils doivent se partager la tâche à accomplir; car bien que Tun d'eux puisse être préféré à l'autre, par iïuile d'une idiosyncrasie, de Thabitude, de l'éducation ou de certaines circonstances, il n'en demeure pas moins vrai que leur dualité fait partie, et cela d'une façon indispensable, de notre organisation individuelle.

11 en est ainsi des relations de la médecine et de la chirurgie. Toutes deux sont nécessaires, à leurs places respectives ; quant à savoir

laquelle occiipera le premier rang, cela dépendra de nécesâffe?. ^^^^^ **" ^^ tournure d'esprit, des habitudes et de l'éducation du médecin, et aussi, comme nous l'avons montré, de diversescirconstances accessoires. Quiconque déclare Tune ou l'autre superflues, ouproîeste contre l'emploi de l'une ou de l'autre, agit d'une façon déraisonnable. C'est tout simplement une question de délimitation et puisque tout le champ nous appartient, nous pouvons bien, de temps en temps, déplacer une barrière pour augmenter notre moisson.

Pour remédier à celte infériorité de la thérapeutique utérine, il serait nécessaire :

i. D'avoir une série de nouvelles pathogénésies relevées par des femmes ^ avec un soin et un jugement extrêmes. — La santé de la femme est soumise à de nombreuses éventualilés plus ou moins

nécessité de nouTeiies critiques ; aussi est-il très-difficile de trouver une expérimentatioiis pftuio- ^ '

généUqaes fémininog. femme, qui, par elle-même et par son milieu,

puisse, d'une manière satisfaisante, se prêter aux expérimentations ; d'autre part, les médecins vraiment capables de diriger ces enquêtes ne sont guère moins rares, car la démonstration du pouvoir curatif d'une substance exige du médecin qui entreprend

son étude qu'il soit au courant de toute la pathologie utérine, qu*ilait soumis son médicament aux plus minutieuses recherches et qu'il ait éliminé les symptômes propres à l'individu (puberté, menstruation, accouchement, ménopause, etc.)» aussi bien que ceux qui résultent de son milieu spécial (mariage, famille, église, relations sociales, etc.). Il faut tenir compte de ces susceptibilités particulières au sexe féminin et qui ne laissent pas que de nous embarrasser. Il faut, en un mot, que Tobservateur note et classe uniquement les symptômes dérivant incontestablement de l'action pathogénétique.

Si ce travail, qui exige du temps et de la patience, n'a pas encore été accompli, cela n'autorise nullement ceux qui espèrent un avenir meilleur pour la thérapeutique utérine à se laisser aller au découragement. Je vous en conjure, prenez sur vous la ferme résolution d'ajouter aux connaissances que nous possédons déjà sur ce sujet des données pratiques et positives qui, en fournissant un soulagement à la souffrance, prouveront que la science et Thumanilé n'ont pas perdu à vos études.

Supposez en effet que nous ayons sur Calcarea carbonica^ sur Sepia ou surtout autre médicament, une série complète d'expériences relatives à leur influence particulière sur l'organisme de la femme, et dirigées par un spécialiste habile ; n'est-il pas hors de doute que l'influence salutaire de cette découverte laisserait bien loin derrière elle celle qui résulterait de l'invention d'un nouvel instrument, cet instrument fût-il aussi précieux que la sonde utérine ?

2. D'accorder la plus grande attention au diagnostic différentiel des maladies de l'appareil génital de la femme. — Cette condition est nécessaire

^ , , . parce qu'elle intéresse non-seulement le traite-

Etnde du diagnostic. ^ \,. , , , ,. ,

ment rationnel de ces maladies, mais encore la littérature gynécologique. Si le praticien garde ses erreurs pour lui, elles disparaissent à sa mort ; mais s'il vient à les publier, il en perpétuera le souvenir, et en assurera la répétition. Aussi doit-il bien voir ce qui est, et bien faire ce qui est à faire.

Sans manquer au respect que nous devons à ceux qui, directement ou indirectement, ont contribué à nous enseigner les applications de

la matière médicale aux maladies des femmes, il ' faut bien avouer que leurs travaux auraient été plus fructueux, s'ils avaient été plus versés dans la pathologie et le diagnostic des affections utérines. L'histoire clinique de plusieurs centaines de cas qui ont été publiés confirme la vérité de cette remarque et montre l'absence de culture dans cette direction. Si chaque femme qui prend un médicament pour en obtenir les effets physiologiques était soigneusement examinée, au point de vue physique et moral,

avant, pendant et après l'expérience ; si Ton pouvait écarter d'elle toutes les vicissitudes qui sont capables de troubler les sympathies de son appareil génital et de bouleverser sa santé, révolution et Fensemble des symptômes fourniraient, relativement à Faction du médicament, le meilleur critérium que nous puissions obtenir. Et si chaque médecin était parfaitement rompu au diagnostic des symptômes contingents ou de ces désordres passagers et personnels, propres à toutes les femmes ; s'il savait distinguer les phénomènes réellement pathologiques et persistants, qui ne s'amendent pas spontanément, et qui guérissent difficilement, ceux qui relèvent d'une émotion psychique et non d'une action médicamenteuse, nos richesses cliniques décupleraient

de valeur.

Il y a là une voie ouverte à ceux qui veulent se rendre utiles et se distinguer ; car c'est à notre École si pratique, qu'il appartient de

développer le côté médical de la question. Il nous

Étudedeiapatho^énie.^^^^ sur l'action à la fois pathogénîque et cU-

nique des médicaments qui conviennent à l'organisme de la femme,

des données que nous ne possédons pas actuellement. C'est une

condition sine guâ non du progrès. Ce résultat, Etude de la symptoma- i* « . itr. % §

toioffie. nous ne pouvons pas 1 obtenir par lëtude exclusive

de la symptomatologic suivant la méthode ancienne : i* parce que nous devons mettre à profit les ressources et les appareils de la chirurgie, afin de nettement déterminer avant l'expérimentation l'état du sujet.

2"* En les négligeant en effet, nous ne pourrions pas connaître la variété, l'étendue, la nature ou le siège des lésions propres à un cas donné, savoir si elles sont fonctionnelles ou organiques, et nos affirmations de guérison seraient invalidées par notre ignorance.

3® Les tissus qui composent l'appareil génital interne ont, soyez-en persuadés, comme ceux des autres systèmes, une histoire et des relations pathologiques et thérapeutiques qui leur sont propres, tout aussi bien qu'ils ont une histoire et des relations anatomiques, physiologiques et chirurgicales spéciales.

Ménorrhée. — Épistaxis du col utérin.

Observation. — Miss M..., ftgée de 19 ans, est souffrante depuis plus de quatre ans. Elle n'est forcée de garder la chambre qu'à des intervalles irréguliers; elle est d'autre part active, capable de marcher et d'aller envoiturc et, dans une certaine mesure, de remplir ses devoirs de société, dcToir ses amies. Elle a commencé à avoir ses règles à 15 ans. La première époque a été très-douloureuse et très- difficile. L'écoulement étant définitivement

établi, il a persisté pendant trois semaines sans interruption. Après un intervalle de cinq jours^ il a recommencé, mais sans souffrance considérable. Cette fois encore, il a continué presque jusqu*à la fin du mois, pour reparaître de nouveau avec la régularité de Técoulement mensuel normal. G*est ainsi que, pendant quatre ans, le flux a été presque continuel. Le temps le plus long pendant lequel Miss M... en a été débarrassée, pendant ces quatre ans, n*apas dépassé sept jours. La perte de sang n*est pas excessive; l'écoulement est passif, ne s'accompagne d'aucune douleur, et continue pendant le sommeil et pendant la veille. Quelquefois, sous l'influence d'une forte excitation (spectacle, concert, bal, etc.), qui procure une distraction à l'esprit, l'écoulement cesse temporairement pour reparaître ensuite. Le même effet a été noté après une promenade en voiture et un voyage en cbemin de fer; mais ces arrêts sont de courte durée.

Quand la perte s'arrête. Miss M... ne souffre d'aucune incommodité, sauf « UQ afflux de sang à la tête » accompagné de vertige plus ou moins marqué, de céphalalgie, de congestion de la face, de troubles de la vision et d'une sensation de lourdeur et de mollesse, avec tendance au sommeil. Le reste du temps, elle a l'esprit très-net et ne manque pas de gaieté ; pourtant elle se sent un peu affaiblie et énervée par cette perte de sang continuelle. L'appétit est bon. Il n'y a ni douleur ni gêne intra-pelviennes, pas d'hémorrhoïdes, pas de constipation, pas de troubles urinaires. La seule souffrance que l'on note est un endolorissement et une fatigue dans la région des ovaires, surtout du côté gauche, à l'époque menstruelle et après un exercice inaccoutumé. Durant toute sa vie menstruelle, la mère de Miss M. a été sujette à des hémorrhagies analogues.

L'aspect général de cette jeune fille n'indique pas qu'elle soit malade. Elle a parcouru à pied plusieurs blocs de maisons pour venir au Dispensaire^ ce matin, et elle est moins fatiguée qu'on n'aurait pu le supposer. Son teint est légèrement coloré par l'exercice au grand air, car sa sœur nous dit qu'elle est ordinairement assez pâle, excepté lorsque l'hémorrhagie vient de cesser et que le sang lui monte à la tète.

Il est quelquefois très-important, dans des cas de cette nature, de déterminer le rapport qui existe entre une hémorrhagie utérine passive et la fonction cataméniale. Si l'écoulement trSâSSnf* *^®^ ^ °*^*" remonte au début môme de l'établissement de cette

fonction, à la puberté, comme dans le cas actuel, ou s'il cesse habituellement peu de temps avant « l'époque » pour reparaître ensuite d'une façon régulière, vous pouvez en conclure que

^, . , ,. ^ c'est essentiellement un désordre menstruel. Il y a

Rëffle de diagnostic. , *. » .^ ^ i i

quelques exceptions à cette règle, par exemple, dans les cas de carcinome médullaire et de polypes sous-muqueux, et peut-être aussi dans l'endométrite syphilitique ; mais, dans la plupart des cas, le mode et l'époque de l'apparition de l'écoulement, et sa pério-

dicité régulière dans la suite (alors même que la période serait plus longue ou plus courte qu'à l'état normal) peuvent être considérés conïme une preuve de ses rapports avec le phénomène de Tovulation. Il n'est pas difficile d'expliquer ces phénomènes. L'injection physiologique de la muqueuse utérine, qui est une des conditions de la sécrétion menstruelle, diminue et disparaît après les ^ExpUcation physioiogi- règles, chez la femme bien portante ; mais si la

femme se porte mal, cette plénitude anormale des vaisseaux peut persister, alors même que l'écoulement menstruel a eu lieu ; et il restera alors une congestion passive d'une portion de la muqueuse utérine. Cet engorgement pourra disparaître sous TinOueDce d'une hémorrhagie profuse et abondante, comme dans la ménorrfaagie ou même dans la métrorrhagie ; ou bien encore, il peut céder à une sorte d'épistaxis du col, ou d'écoulement passif^ dans lequel le sang, localement accumulé en excès, vient sourdre au dehors et s'échappe plus lentement. Dans le premier cas, Thémorrhagie critique et alarmante est brusque et de courte durée ; dans le second, elle n'e^t autre chose qu'une prolongation ou une continuation des règles, ne s'accompagnant d'aucun symptôme bien sérieux, et durant jusqu'à ce que le mois soit presque ou tout à fait terminé, et que les menstrues soient au moment de reparaître. L'une est aiguô, active, irrégulière dans ses apparitions ; l'autre est chronique, passive et nettement périodique.

Il y aune autre raison qui fait que l'hémorrhagie de cette femme, malgré sa longue durée, doit être classée parmi les hémorrhagies menstruelles et considérée comme un cas de ménorrhée lernSf"^"**^^®^^^*^" essentielle; c'est que la quantité de Técoulement

n'est pas influencée par l'exercice, ni par toute autre circonstance, d'une façon plus marquée qu'elle ne le serait dans la menstruation ordinaire. Si cette hémorrhagie était liée à la présence d'un fibrome sous-muqueux ou interstitiel, d'un polype, d'une ulcération, d'une dégénérescence cancéreuse, ou d'un engorgement veineux, la quantité du sang perdu varierait suivant les habitudes delà malade. Elle ne serait surtout pas diminuée par une promenade en voiture ou un exercice prolongé.

Si nous envisageons ce genre d'hémorrhagie comme un phénomène critique jusqu'à un certain poinl, et si nous nous souvenons de « Vha-

bitude » qui a été créée pour l'économie par

Sa nature criUque. a a *• n j . , •

sa durée presque contmuelle, pendant plusieurs années, nous devons naturellement nous attendre à ce que l'arrêt provoque des désordres et des souffrances dans les divers organes. De là le « flux de sang à la tête » qui se montre quand l'écoulement cesse et qui disparait dès qu'il se rétablit. La même cause provoquera quelque-

fois une Tiolente attaque de névralgie faciale ou de céphalalgie avec des nausées, des Tomissements, du délire, de Thystérie, des spasmes, du coma, ou môme des convulsions.

Pour vous montrer que cette maladie n'est pas rare et que le cas que vous avez sous les yeux est un cas type, je vais vous lire quelques extraits d'une lettre que j'ai reçue il y a peu de jours du D' R. G. Sabin, du Wisconsin, qui suivait nos cours en 1871-72 :

Observation. — « Ma malade a actuellement 18 ans. Elle a commencé à être réglée à 45 ans, et Técoulement a été presque continu depuis cette époque. Le lemps le plus long pendant lequel elle en a été débarrassée n'a pas dépassé deux semaines, et cette interruption avait été causée par un voyage en chemin de fer. L'écoulement est clair, liquide, de couleur rouge vif, et sans odeur. Après avoir duré un mois ou six semaines, il devient filant et épais, puis il cesse pendant deux ou trois jours. La santé de la malade est toujours troublée quand l'écoulement s'arrête; il y a des étourdissements, des bouffées de chaleur à la face, de la cécité, etc. Ces symptômes disparaissent quand le flux se rétablit, l'urine est foncée et exhale une odeur forte et nauséabonde.

« La malade, qui est de constitution scrofuleuse, est petite, charnue et tourmentée par de fréquentes éruptions humides. Cette perte continuelle ne paraît pas le moins du monde diminuer son poids. Elle avait beaucoup d'embonpoint, étant enfant. Elle va en pension et a bon appétit; sa santé générale paraît bonne.

« Miss M.. . a pris, à différentes époques, Septa, Pulsatillay Caîcarea car6., China^ Hamamelis et Ferrum, Ce dernier médicament améliore son état général et diminue temporairement la quantité de l'écoulement. Hamamelis l'arrête aussi pendant quelques jours ; mais alors la malade éprouve un grand malaise jusqu'à la réapparition du flux.

Dans les cas de ce genre, vous ne devrez jamais manquer de pratiquer attentivement l'examen vaginal avant d'émettre votre opinion sur

la nature et le traitement de la maladie. Tous pourphysique*.** * *"* extmen ^qz trouver le col de l'utérus sensible au toucher,

enflé , congestionné, ou en état d'hyperplasie aréolaire ; ou bien ce sera un petit polype muqueux qui aura suffi à perpétuer le mal. L'exploration bi-manuelle et le double toucher pourront vous révéler une irritation ou une inflammation de l'ovaire qui vous rendront compte des symptômes et vous mettront sur la voie du traitement à employer.

Il est quelquefois important de savoir si ce désordre ou d'autres analogues sont héréditaires. Vous rechercherez spécialement la diathèse Circonstances modifl- hémorrhagique, et vous vous informerez si la ma- «*wce8. ladg n'a pas été chlorotique ou anémique. L'his-

toire clinique de la maladie doit aussi tenir compte des modifications

qui peuvent résulter d'une grossesse, d'un avorlement, ou de l'allaitement. Parmi les autres modifications qu'il ne faut pas négliger, il j a le mariage, les rapports conjugaux immodérés, la résidence dans les montagnes, dans les pays marécageux ou à malaria, les excès de boissons alcooliques. Car ce sont là pour raffection dont nous nous occupons autant de causes que l'on peut éviter.

Le fait de la persistance, pendant plusieurs années, de l'hémorrhagie chez notre malade et chez la cliente du D' Sabin prouvent que ce

phénomène peut continuer indéfiniment sans alté-

L'hémorrhftffie pent rer gravement la santé, et peut durer de la puberté

persigter fans altération . , ° . . ♦ a» »x x* i- •* i»

maniitate de la santé, à la ménopause et ne S arrêter qu à cette limite forcée. Ordinairement, toutefois, les femmes qui sont dans ce cas ne survivent que difficilement à l'âge critique, parce que Tarrèt de l'écoulement habituel tend à provoquer dans d'autres points des manifestations morbides de nature plus sérieuse.

Une des plus fâcheuses conséquences de cette forme d'bémorrhagie

utérine est la stérilité. Quel que soit l'état de la santé générale chez les

, ^ femmes dont la circulation pelvienne est ainsi con-

StèrUité consécntiTe. . » • x * u 4- i -^ i-*x j

stammentmise a contribution, la vitalité des organes génitaux internes est abaissée. Et, alors même que l'ovulation s'accomplirait convenablement, la membranequi tapisse l'appareil génital n'est pas dans un état dénature à favoriser la conception. En outre, il y a de grandes chances pour que l'écoulement sanguin lui-même empêche la fécondité des rapports sexuels. Aussi serez-vous consultés pour des cas de stérilité qui, directement ou indirectement, se rattacheront à des hémorrhagies analogues à celle dont cette femme se plaint depuis quatre ans. Traitement, — Je ne connais guère de cas, dans tout le cadre de la pratique médicale, qui soient plus propres que celui-ci à démon-

^ A M * V* , ^rer l'efficacité d'une médication interne convena- Medeclne et chirnp^e. ^ u • • l u-x z-u

blement choisie et combinée avec un régime hygiénique approprié. Voici une hémorrhagie qui dépend d'un trouble pathologique de l'une des plus importantes fonctions du corps. Elle a une histoire clinique bien définie. Ses symptômes sont significatifs. Ses causes sont palpables et l'on peut les éviter. Le diagnostic et le pronostic ne présentent aucune difficulté. Le traitement est analogue à celui d'autres états morbides, et les moyens thérapeutiques peuvent suffire exclusivement.

A tous ces points de vue, un cas comme celui que vous avez sous » * a l^s yeux diflfere de l'hémorrhagie utérine qui ac-

He pas confondre avec "^ ° , ^

les <hémoiTiiagiesnéces- compagne OU qui suit un accouchement ou un

avortement, ainsi que des pertes de sang habituelles et excessives qui sont la conséquence de productions intra-utérines.

Dans ces derniers cas, Thémorrhagie est accidentelle et plus ou moins dangereuse. Elle est une simple éventualité, à laquelle il faut remédier sans retard, sans quoi, la vie de la malade pourra être sacrifiée. La simple méthode qui consiste à vider Tutérus et à assurer sa contraction peut suffire. Mais dans la forme passive de Thémorrhagie utérine liée à la menstruation, les moyens chirurgicaux sont ou impuissants ou nuisibles et on ne rencontre point dMndication aussi générale. Nous sommes donc forcés de ne compter que sur la thérapeutique utérine.

Dans le choix du médicament, ou des médicaments, nous ne devons pas négliger la signification de certaines conditions ou de certains états

accidentels, par exemple, des différentes dyscrasies,

pair**'**®'*'**^'*® '^°*" ^^^^ chacune a sa portée clinique particulière.

Ainsi :

Si la malade est prédisposée aux hémorrhagies, des médicaments tels que : China, Ipéca, Sabina, Platina, Secale comutum, Ferrum,

Nux Vùintcay Natrum mur,, Bamamelis, Trillmm,

mîSÏÏiiqw*^*''*" ^^ **"* ^^^-^ Calcarea carb., Belladona, Crocus, Carbo

veg., Phosphorus, Arsenicum alb,, Sulphuris acidum, Nitriacidum, peuvent être indiqués. On mettra la malade aux boissons fraîches acidulées, et on lui enjoindra de garder autant que possible le repos, surtout pendant la première semaine ou les premiers dix jours de répoque menstruelle.

Si elle est chloro-anémique, le médicament devra viser les symptômes les plus saillants. Parmi ceux-ci, on notera ceux qui indiquent

une atteinte profonde des fonctions nerveuses et Contre la chioro-anémie. circulatoires, aussi bien que des fonctions digesti-

ves et menstruelles. Et, que l'hémorrhagie soit la cause de Taltération qualitative du sang, ou qu'elle en soit la conséquence, le cas devra être traité comme une chlorose avec complications graves (1).

Dans le cas de scrofulose confirmée avec ménorrhée, j'estime qu'il est de la plus haute importance de satisfaire aux besoins physiologiques de l'organisme avant d'aborder le traitement. foîeMef^*^*^^******^"" ï^'^bord choisissez un régime convenable, qui soit

assimilable et assimilé. Il devra contenir une proportion convenable d'aliments oléo-albumineux. Ceux-ci devront être cuits et préparés d'une façon agréable et engageante et pris à une heure convenable de la journée. L'appétit sera stimulé par les distractions et l'exercice au grand air; car la fonction bématopoiétique, à

(1) Voyez page 80 de ce volnnie.

laquelle le système glandulaire lymphatique est spécialement destiné, doit s'accomplir convenablement; sans quoi, la qualité du sang sera si gravement altérée qu'il en résultera presque certainement une hémorrhagie.

Les principaux médicaments qui conviennent à cette cachexie et aux symptômes auxquels elle peut donner naissance, sous cette forme d'épistaxis du col, sont : Calcarea carb,^ Calcœ'ea phos.f Hepar sulphuriSj Stlîcea, Barytacarb,^ lodium^ Phytolacca^ Carboveg,^ Mezeretm^ Merc. soLjMercjod.^ Sulphur, Nitriacidum^ Muriatic, acidum et Sulphum acidum.

Dans quelques cas rebelles de cette forme d'hémorrhagie uténne passive, vous remarquerez que, lorsque les médicaments les plus soigneusement choisis ont échoué, il vous armera piSfitîqûe* *^^*^* ^"quelquefois de réussir en donnant des médicaments

antisyphilitiques. C'est ainsi que Aali jodatum, Kali hyd,y Tlmja^ Merc. prœcip. ruber, Nitri acidum^ en atténuations variables à votre gré, vous tireront quelquefois d'embarras. Je n'ai pas besoin de vous dire que si vous réussissez en les administrant avec l'idée que la lésion est sous la dépendance du virus syphilitique, il n'est ni prudent ni nécessaire de dire à la malade et à ses amis le motif qui vous a fait choisir spécialement cette catégorie de médicaments.

On retrouve très-souvent, derrière ces affections hémorrhagiques, une maladie de l'ovaire, que vous devrez prendre grand soin de ne pas

méconnaître. Car, en règle générale, Tovarite préoTMieMM*^*"^"^*^"^* ^^^® l hémorrhagie et elle est la cause à la fois de

sa longue durée et de son retour périodique. Ceci est particulièrement vrai lorsque l'écoulement chronique et anormal date de la puberté. Les médicaments les plus propres à guérir cette complication sont ; Belladona, Colocynth,, Bamamelis, Lilium tigr.^ LachesiSj Carboveg,y Conium, Ve7*at7*um vir,, Platina, Mercurius corr,^ et Puhatilla, En un mot, les symptômes capitaux qui appartiennent en propre à la lésion de Tovaire, lorsque l'ovarite et l'hémorrhagie coexistent, vous guideront plus sûrement dans le choix du médicament que la quantité, ou même la qualité de l'écoulement sanguin.

Comme il est possible qu'un changement de climat aide à la guérison, une personne qui a habité un pays de montagne pourra être en-

^ .... voyée dans la plaine, tandis qu'une autre, oui aura

Changement de climat , .,, , l ^ \

résidé dans un pays bas et marécageux, sera envoyée

dans des régions plus élevées. Quelquefois on réussira en faisant quitter les prairies pour le bord de la mer, et vice versa. Le but à atteindre est une rénovation complète à l'aide d'un changement des conditions

extérieures. Un voyage en mer, des bains d'eau salée, peuvent encore être très-utiles.

S'il est nécessaire que des malades comme Miss M... prennent suffisamment d'exercice, il est également important de ne pas les laisser

aller trop loin dans cette voie. L'équilation, la machine à coudre, le patinage ou la danse, par exemple, ne feraient qu'aggraver les troubles existants. Il faudra un exercice plus doux et moins actif.

J'ai plus de confiance, en pareil cas, dans Nitri acidum] à la seconde

dilulion décimale que dans tout autre médicament. Toutefois, ce n'est

^,. : .^ point un spécifique. La malade le prendra quatre

fois par jour, et nous tiendra au courant des résultais obtenus.

Tumeur flbro-kystique de l'utérus.

Je vais terminer cette leçon par quelques considérations sur le cas de tumeur fibro-kystique de l'utérus que je vous ai présenté la semaine dernière à l'hôpital.

Observation. — Mrs. C. D..., âgée de 31 ans, Anglaise, a remarqué, pour la première fois, il y a dix ans, dans la région inguinale droite, une grosseur du volume à peu près d'une orange. Cette tumeur n'a pas paru s'accroître le moins du monde jusqu'après son mariage qui a eu lieu deux ans après. Mrs. D... ne tarda pas à devenir enceinte et l'augmentation du volume de la tumeur fut proportionnée au développement de l'utérus gravide. Après l'accouchement, qui eut lieu à terme, le médecin remarqua cette tumeur et il fut surpris de ne pas voir un second enfant suivre le premier. Mrs. D... sevra son baby à treize mois et, depuis cette époque, la tumeur s*cst accrue plus rapidement et a distendu énormément l'abdomen.

Mrs. D... a été réglée d'une façon normale depuis son mariage et n'a jamais été sujette aux hémorrhagies. L'utérus est en place, la sonde pénètre à une profondeur de trois pouces seulement et la mobilité de l'organe, qui est indépendant de la tumeur abdominale, est nettement constatée. Le mouvement d'ondulation est perceptible et tous les signes sont ceux d'un kyste de l'ovaire.

Le diagnostic porté, vous vous en souvenez, fut celui d'hydropisie de l'ovaire. Le lendemain, en votre présence, une incision fut pratiquée sur la tumeur. On trouva des adhérences de tous les côtés et sur toute l'étendue de la tumeur. Lorsqu'on fut venu à bout de les rompre et lorsque, la tumeur ayant été isolée, on se mit en devoir de l'extraire, on s'aperçut qu'elle était attachée par un pédicule grêle au côté droit du corps de Tutérus, tout près du fond de cet organe. Vous vous rappe-

LUDLAM. 25

lez qu'une ponction pratiquée dans la masse de la tumeur avec le trocart de Spencer Wells n'avait donné issue à aucun liquide. Le pédicule fut lié et la tumeur, qui pesait vingt livres, fut enlevée comme dans les ovariotomies qui ont été pratiquées devant vous, pendant ce semestre.

11 y avait donc ici une erreur de diagnostic, dont je suis responsable. J'avoue le fait et, contrairement à la coutume de la plupart de ceux

qui enseignent, je me propose de vous dire com-

Erreup de diagnostic. . ,° ^. '^ ^x «^^^««i

ment cette erreur a pu être commise, et comment

vous pourrez, à Tavenir, en éviter de semblables.

Lorsque je constatai que la cavité utérine n'était pas augmentée de

volume, et que la sonde, bien qu'elle toucbàt le fond de Tutérus, ne

pénétrait que de trois pouces, et lorsque je me fus Sjrmptômes trompeurs. , , , , , ... • xiz • li. x

assuré que la malade n avait jamais été sujette à

des hémorrhagies, je trouvai très-naturel et très-logique de repousser l'idée que la tumeur pilt être un fibrome, soit sous-muqueux, soit interstitiel ; et, d'autre part, lorsque, la sonde étant dans Tutérus et ma main étant appliquée sur l'abdomen, je constatai qu'il était possible d'imprimer à la matrice des mouvements étendus, sans changer en rien la position ou les rapports de la tumeur, je me crus autorisé à déclarer qu'il ne s'agissait nullement là d'une production utérine. Car, même s'il se fût agi d'un fibrome sous-péritonéal, il y aurait eu simultanéité, synchronisme pour ainsi dire, entre ses mouvements et ceux de l'utérus, tandis qu'ici l'utérus était mobile, et la tumeur immobile.

L'opération nous permet maintenant de comprendre pourquoi nous ne nous sommes pas rendu un compte exact de ces anomalies, et pourquoi ce signe différentiel si important entre les tumeurs de l'utérus et celles qui n'appartiennent pas à cet organe a été pour nous sans valeur dans le cas actuel. Le pédicule était long de trois pouces ou même davantage; il était grêle et bien isolé. La tumeur était solidement maintenue de tous côtés par des adhérences. La longueur, la forme et le siège du pédicule permettaient à l'utérus de se mouvoir librement, sans mettre en mouvement la tumeur, alors même que celle-ci n'aurait pas été si solidement Hxée aux parties voisines.

Le D' Atthill, en parlant de la valeur diagnostique de la mobilité de l'utérus, lorsqu'elle est indépendante de celle de la tumeur dans des cas de ce genre, dit: « Cependant, même dans ce cas, l'erreur est possible, car si une tumeur fibreuse part de l'utérus, en étant rattachée à celui-ci par un pédicule modérément long, ou même court, il pourra se faire que nous puissions imprimer à l'utérus des mouvements assez étendus pour nous permettre de conclure qu'il est libre, et, d'autre part, il est possible que, dans un cas de maladie de To-

vaire, Tutérus soit si bien fixé par des adhérences qu'il soit dépourvu de toute mobilité (1). »

Dans la plupart des tumeurs ûbro-kystiques de Tutérus, les kystes sont petits. La fluctuation sentie au travers des parois abdominales ^st par conséquent trompeuse. Le mouvement d'ondulation n*est pas pathognomonique de Thydropisie de Tovaire, car vous avez pu le constater dans le cas actuel, et pourtant il n'y avait aucune maladie de cet oi^ane. Sa présence est expliquée, elle aussi, par ce que nous a révélé l'opération. Lorsque mon collègue a ouvert la cavité péritonéale, on a remarqué qu'elle contenait une couche de liquida) ascitique, qui ne pouvait pas obéir à la pesanteur et quitter la paroi antérieure de l'abdomen à cause des adhérences. Les fibromes sous-péritonéaux sont rarement uniques et, lorsqu'ils sont multiples, le bord de chacun d'eux peut être délimité plus facilement, et la nature probable de la tumeur peut ainsi être déterminée à l'avance.

En examinant ce cas, je ne vois donc pas comment il aurait été possible de décider d'une façon positive si les symptômes étaient ceux

d'un fibrome utérin, ou ceux d'une hydropisie de i^&^^M^^tSb^!"^ Tovaire. En d'autres termes, le diagnostic différentiel de ces deux affections (surtout lorsqu'il y a fibro-kyste unique) est, dans l'état actuel de nos connaissances; imparfait et même impossible. Nous ne pouvons guère les distinguer qu'après une incision exploratrice.

Une observation analogue et très-intéressante m'a été rapportée par le D' B. R. Westfall, de Macomb, Illinois ; je vais vous donner lecture de ses notes :

« 30 novembre 1868. — Je suis appelé pour voir Mrs S..., âgée

de 32 ans et qui accouche pour la seconde fois. Ayant remarqué que

Obs rrati l'abdomen paraissait extrêmement volumineux,

j'appliquai la main sur la paroi abdominale, et je sentis deux tumeurs distinctes, de volume à peu près égal et qui, pendant les contractions utérines, étaient suffisamment isolées l'une de l'autre pour me permettre de tracer leurs limites respectives. Pensant que l'une des deux était une tumeur ovarienne, j'interrogeai la malade pour savoir si elle Tavait remarquée. Elle me dit qu'elle s'était aperçue de la présence des deux tumeurs quelques mois après la conception, et qu'elle croyait qu'elle accoucherait de deux jumeaux. Elle n'avait j'amais ressenti ni aucune douleur ni aucun malaise qui pusisent lui faire soupçonner une maladie. Le travail marcha et se termina heureusement. Le rétablissement fut aussi rapide que d'habitude :

(t) Clinical Lectures on the Dittaus peculiar to Women, by Lombe Atthill, M. D, etc. Dublin, 1871.

j*examinai la tumeur fréquemment dans la suite, et je constalai chaque fois une rapide diminution de volume. Au bout de trois mois, je n'en trouvais plus trace.

En octobre 1870, je fus appelé pour examiner de nouveau ma malade qui s'était aperçue qu'elle était enceinte et que la tumeur était de nouveau en voie de développement. Je trouvai celle-ci située comme auparavant à gauche de l'utérus, et d'un volume à peu près égal à celui de cet organe. Elle continua à s'accroître dans la même proportion que le fœtus. La malade n'en ressentit aucune incommodité, si ce n'est que ce grand poids la gênait lorsqu'elle était debout. L'accouchement et la convalescence se passèrent d'une façon aussi satisfaisante qu'auparavant, mais la tumeur ne diminua pas de volume aus^ rapidement que la première fois, et ne disparut jamais complètement. Au moment de son plus petit volume, elle avait à peu près la grosseur et la forme d'un œuf d'oie. Elle resta quelque temps dans le statu qm,

20 octobre 1871 . — Neuf mois après l'accouchement, la menstruation se rétablit et la tumeur commença à augmenter de volume et à s'accroître d'une façon perceptible, à chaque époque menstruelle. L'accroissement était brusque, et surtout marqué quelques jours avant le moment où les règles devaient venir. Quinze mois après sa naissance, l'enfant fut sevré et, depuis celte époque, l'augmentation de volume fut encore plus rapide et finit par atteindre des dimensions qui donnaient à la malade l'aspect d'une femme au septième mois de sa grossesse.

10 janvier 1872. — On résolut de pratiquer l'ovariotomie. Le chirurgien qui soignait Mrs. S..., et qui avait diagnostiqué un kyste, fit une ncision et, ayant introduit un trocart, ne vit sortir aucun liquide. La tumeur fut reconnue pour un fibrome. La malade mourut trente heures après l'opération. »

Si celte même erreur n'avait pas été fréquemment commise par des hommes d'une grande expérience et d'une sagacité professionnelle éprouvée, j'aurais été beaucoup plus contrarié du résultat obtenu dans le cas de Mrs. D... Spencer Wells dit : « Il est très-difficile, peutêtre impossible, de distinguer un kyste multiloculaire de l'ovaire d'une tumeur fibro-kystique de l'utérus, lorsque les kystes sont volumineux, et lorsque le lien qui unit la tumeur au reste de l'utérus est de forme allongée. J'ai enlevé une fois une tumeur de ce genre que plusieurs médecins très-expérimentés avaient crue ovarienne. Le kyste contenait environ vingt-six pintes de liquide. Le pédicule qui le rattachait î\ l'utérus avait trois ou quatre pouces de longueur et l'utérus pouvait se mouvoir d'une façon tout à fait indépendante de la tumeur.Ce ne fut que lorsquej'arrivaiàlaseclion du pédiculeque jesus à quoi m'en tenir.»

SUR LES MALADIES DES FEMMES. 38f

Le D' C. Lee cite un cas de production utérine fibro-kystique prise pour une hydropisie de Tovaire, dans lequel Tutérus, « qui était parfaitement mobile sur la sonde, ne permettait pas le plus léger mouvement à la tumeur abdominale. » Dans le mémoire du D' Lee sur le Diagnostic différentiel des tumeurs deVovaire et des tumeurs fibro-kystiques de tutérus (i), vous trouverez les détails de dix-huit cas dans lesquels on avait diagnostiqué une tumeur de Tovaire et qui, après la section et la séparation de la tumeur d'avec ses attaches péritonéales, furent reconnus pour des cas de tumeurs extra-utérines.

Spencer Wells a, dans quelques cas, pu distinguer un fibro-kyste de l'utérus d'une hydropisie de l'ovaire, en obtenant par la paracentèse une sérosité claire renfermant de 5 à 15 pour 100 de sang. Ces deux liquides étaient chez notre malade si intimement mélangés qu'ils ne se séparèrent qu'après plusieurs heures de repos. On ne peut, du reste, ni toujours ni même souvent, obtenir par la ponction ce liquide spécial. Car, suivant Kœberlé, dans le ûbro-kyste utérin, il peut être ou jaunâtre, clair, séreux et riche en lymphe ou en cholestérinc, ou bien brunâtre, épais, séro-purulent ou sanguin. Ce qui veut dire que, en tant que symptôme distinctif et considéré isolément, ce signe n'a pas plus de valeur que les autres.

(l) New York Médical Journal ^ y q\,, XIX, p. 452.

LEÇON VINGT-SIXIÈME

Ulcération aphtheuse de l'orifice et du col de Putéms.

Messieurs,

L'histoire clinique de cette malade nous fournit roccasion de Toas présenter quelques observations sur une forme d'ulcération utérine qui, bien qu'elle ne soit pas très-commune, n'en est pas moins une affection très-gênante.

Observation. — Mrs. S..., âgée de 40 ans, mère de quatre enfants, est malade depuis dix-huit mois. Elle est pâle et a l'aspect usé d'une personne dont les forces ont été épuisées par des pertes abondantes ou une nourriture insuffisante. Elle a une leucorrhée légère, mais l'écoulement n'a aucun rapport avec la période menstruelle et, d'après sa description, il parait être exclusivement vaginal. Il y a, par moments, une vive sensation de brûlure dans le vagin et au col de Tutérus ; elle s'aggrave quand la malade reste longtemps debout, ou sort en voiture. Elle tend aussi à devenir plus vive le soir. Quelquefois, il y a de la strangurie ; mais elle est de courte durée et peu intense. n n'y a pas beaucoup de gène ni de douleur intra-pelviennes. L'appétit est pauvre et capricieux. La nourriture « ne parait faire aucun bien ». Le système nerveux est ébranlé. Mrs S... ne peut pas dormir, est extrêmement anxieuse au sujet de ses enfants et, en somme, a rien ne marche plus du tout ». A l'examen, on trouve le vagin considérablement enflammé, chaud et sec; la lèvre antérieure du col est le siège d'un ulcère aphtheux qui est grand comme deux fois l'ongle du pouce. Le seul traitement que Mrs. S... aitsuiri a cousis té en une série de cautérisations bi-hebdomadaires continuées pendant quatre m ois et, à la suite desquelles, sa santé est devenue si mauvaise qu'elle a été obligée de les interrompre.

G3tte forme d'ulcération utérine commence par une légère éruption vésicu la ire ou herpétique qui siège sur le col. Les vésicules qui sont

aussi délicates que celles de la varicelle crèvent rup ve. bientôt, l'épi thélium se détache et l'on voit apparaît j de petits points ayant l'aspect de lait caillé. A l'aide d'un pin- C31 1, on ^peut aisément enlever ces petites plaques [et la surface dé-

nudée représente un véritable ulcère. Si plusieurs de ces vésicules sont confluentes, elles finissent par donner lieu à une plaque étendue d*ulcération. Quelquefois les ulcérations sont petites, jaunes et à contours réguliers ; d'autres fois, elles sont beaucoup plus étendues, à base enflammée et à contour irrégulier et déchiqueté. Par moments, la sérosité qui s'écoule des vésicules est acre, produit des excoriations et propage ainsi Taffection aux surfaces voisines.

Les principaux caractères de Tulcère aphtheux sont les suivants : il est peu profond, il est précédé et ordinairement accompagné par une

éruption herpétique sur le col de Tutérus ; enfin le

Symptômes. r r- i

revêtement épithélial essaie sans cesse et en vain de se reconstituer. La surface de cet ulcère, telle qu'on la voit au spéculum, est à moitié cachée sous un revêtement anormal qui s'exfolie et se reproduit constamment. Sous ce rapport, cet ulcère ressemble à Tulcère aphtheux de l/i stomatite et, comme ce dernier, il est l'indice évident d'une altération de nutrition, d'une sorte de cachexie scorbutique.

Le diagnostic est très-important, car il joue un grand rôle dans la direction que l'on donne au traitement. Les seules formes d'ulcération

utérine avec lesquelles celle-ci puisse être confon-

Diagnostic.

due sont les ulcères diphthéritiques etsyphilitiques.

On distinguera l'ulcère aphtheux de l'ulcère diphthéritique par la délicatesse et rimperfeclion d'organisation de la membrane qui le recouvre et qui, sous le rapport de la couleur et de l'épaisseur, est très-différente du dépôt caractéristique de la diphthérie. Les symptômes généraux concomitants sont beaucoup plus graves dans la diphthérie que dans les cas ordinaires d'ulcération aphtheuse.

L'ulcération syphilitique est d'une teinte rouge foncée et jamais de nuance claire ou jaune, et les symptômes généraux constitutionnels sont totalement différents de ceux qui se rencontrent dans la forme aphtheuse d'ulcération utérine.

Les principales causes de cette maladie sont une nutrition défectueuse, l'appauvrissement du sang, la chlorose, la tuberculisation des

ganglions mésentériques, la gastrite ou la gastroentérite chroniques et l'épuisement qui peut résulter de la gestation et de l'allaitement.

Le traitement est très-simple et, s'il est convenablement choisi, il est couronné de succès. Presque tout dépend de l'exactitude du diagnostic de la maladie. Des cas de ce genre guéris- Traitement. * 1 r • » * 1

sent quelquefois sans qu on y pense et sans que le

médecin ni la malade se rendent compte de ce qui s'est passé. Plus souvent, cependant, ils sont aggravés par le traitement adopté. Ce r

sultat doit bien souvent être attribué à ce fait que le médecin ne dii» tingue pas toujours la variété particulière d'ulcération à laquelle il a à faire et que les moyens choisis sont mal appropriés, trop violents et, par conséquent, nuisibles. Il est loin d'être rare de voir des cas trèssimples de cette nature persister pendant des mois et» finalement , être presque ou même entièrement sacrifiés sur Tautel de la cautérisation.

Laissez-moi vous dire, Messieurs, que dans tout ce qui a trait à notre art, je ne connais aucune tentation comparable à celle qui pousse le médecin à diagnostiquer et à prétendre guérir les plus graves désordres utérins, alors que ceux-ci, en réalité, n'existent pas. Il n'est pas rare que les malades ne déclarent souffrir de quelque inûrmité particulière et qu'à tort ou à raison elles ne réclament un traitement éner^que. On a rhabitude de céder à leurs caprices et d'attacher surtout une grande importance à tous les genres d'expédients locaux.

Des milliers de femmes ont été ainsi cautérisées pour des ulcérations utérines qui, avant l'application d'un escarrotique, n'avaient aucune

, , existence réelle. Quantité d'entre elles ont fait pé-

Pratlquereprelienslble. .. ^ , ■, .

nitence en portant des pessaires ou autres appareils de sustentation pour des déplacements utérins qui n*existaient que dans leur imagination ou dans celle du médecin. Celui-ci, qui tenait à découvrir une maladie, les a condamnées au lit, aux tr^temenls les plus irrationnels et a abusé ainsi de leur faiblesse native.

Le médecin qui soigne une jambe cassée ou une petite vérole doit être habile en diagnostic et, dans une certaine mesure, honnête. Son égoïsme peut le pousser à faire à ses malades autant de visites que possible et h extorquer d'énormes honoraires pour ses services ; mais, en ce qui touche la nature de l'accident ou de la maladie, il n'a, relativement, guère occasion de tromper le patient ou ses amis. Mais, lorsqu'il est consulté pour une femme que l'on suppose souffrir de quelque infirmité de l'appareil génital, les conditions changent. Il fait en quelque sorte son diagnostic dans l'obscurité, et qui viendra le contredire? Son opinion et son habileté n'ont guère à redouter la critique, ou la compétition salutaire d'un concurrent. Et de là résulte, dans la spécialité qui nous occupe, une tentation à laquelle ne savent pas résister ceux qui cherchent leur profit dans des situations plus ou moins troubles.

Bennett et nombre d'autres auteurs moins illustres ont fait du col de l'utérus le centre de la pathologie féminine; trop de médecins en font le foyer de leurs intérêts pécuniaires et le torturent par cupidité personnelle et par manque de conscience, aussi bien que par manque de savoir.

Toici une pauvre femme dont la maladie locale est le signe d'une cachexie constitutionnelle. Elle est malade de la tête aux pieds. Son

organisme tout entier est troublé. Quelques petites vésicules se sont

développées sur son col utérin, la muqueuse s'est

Maladie constituUon- rompue et un ulcère aphlheux a fait son apparition.

locale. Cette ulcération s'est perpétuée parce que Tétat

général dont elle dépendait n*a pas été guéri. Un instant de réflexion vous prouvera que la cautérisation est contre-indiquée. Car, alors même que ses effets locaux seraient avantageux et inoffensifs, elle ne saurait faire de bien au point de vue général. La cause persistant, Teffet se reproduirait.

Il est pour ces cas une méthode de guérison plus habile et plus heureuse, dans laquelle on s'attache à corriger l'état vicieux de l'organisme, exactement comme on le ferait dans un

nérSeî^^"^^"^ ^* **^*^ *^ ^^^ ^® stomatite des nourrices (1). Vous pourrez

prescrire un régime composé surtout d'aliments azotés. Le bœuf sous forme de biefstecks ou de bouillon, la soupe aux huîtres, le blanc d'œuf et le lait sont les aliments qu'il faut préférer. Pour corriger l'état strumeux, les végétaux acides seront aussi nécessaires. Les pommes cuites au four, les pêches, les raisins, les oranges ou la limonade sont presque toujours agréables et utiles. Quand les malades ont renoncé au thé et au café, je leur prescris quelquefois d'en reprendre l'usage, en vue de modérer les phénomènes de désassimilation.

Dans la première période vésiculeuse et dans les ciSSase ** '®'^*®^® ^•^^' cas anciens ou lorsqu'une nouvelle poussée de vésicules se produit de temps à autre, Cantharis^ Jthus tox.y OU Aurum muriaticum suffisent ordinairement.

Il existe aussi un état aphtheux de la bouche et Contre l'état aphtbenz. . , i. ^ .

de la muqueuse alimentaire ; vous pourrez vous

trouver bien de prescrire Arsenicum album, Hydrastin, Nux vomica^

Belladona, Mercur, iodat., Nùnoxx Sulfura acid.

Je crois qu'il est avantageux, dans cette forme d'ulcération utérine,

surtout, d'employer localement le médicament que Ton administre à

l'intérieur. On peut l'employer avec de l'eau, ou de Traitement local. * * .^ »

la glycérine, ou un mélange de ces deux substances

comme véhicule. Une injection très-simple et très-commode consiste à ajouter une cuillerée à potage de glycérine à de l'eau de savon de Castille. Outre les médicaments déjà nommés, Coptis trifolia. Borax, Kali bichromatum et, depuis ces dernières années, Carbolic. acid. en solution faible méritent d'être mentionnés. Si la suppuration est trèsconsidérable, comme cela arrive quelquefois, les injections de Calendtda peuvent être employées avec avantage. S'il y a de la vaginite chronique

(1) Voyei page 184.

avec leucorrhée abondante et desquamation de répilhélium vaginal, l'injection que vous choisirez, quelle que soit sa nature, devra être mise en contact avec toute la membrane muqueuse de ce canal, à l'aide d'un instrument comme celui que voici, c'est-à-dire d'un spéculum cylindrique perforé de nombreux trous, de la dimension d'un gros grain de plomb. Contre la forme herpétique de cette maladie, Leadam recommande de faire des injections avec une solution faible de Thuya occ. et de les répéter deux ou trois fois par jour.

L'objection qui s'élève contre l'emploi topique des astringents, comme, par exemple, de l'acide tannique, de l'alun et de l'acétate de

plomb, dans des cas de ce genre, est que ces méastrinwntV etc."*^" ^®* dicaments ne possèdent aucune relation curative

spéciale ou spécifique avec la maladie elle-même et, ensuite, qu'ils sont très-susceptibles de déterminer une modification de la circulation qui tendrait à atteindre la fonction menstruelle et, par cela même, à compliquer le cas.

Nous donnerons à Mrs. S... Arsenicum alb, 3, trois fois par jour. Son

régime se composera de pain et de lait, avec du bœuf, des pommes de

. , terre et des tomates à son dîner. Une fois par jour,

PrfiscrlDtioD. K t *

elle boira un verre de bonne limonade fraîche et elle ne laissera pas passer la journée sans faire une promenade à pied ou en voiture. Elle emploiera aussi l'injection de glycérine et de savon tous les soirs et tous les matins (i).

Ulcération diphthéritique de roriflce utérin.]

Dans cette variété d'ulcération utérine, les symptômes constitutionnels correspondent à ceux que l'on rencontre dans la diphthérie, lorsqu'elle affecte d'autres membranes muqueuses, tiottiîèFs*"*** constittt- comme, par exemple, les fosses nasales et les voies

respiratoires. On trouve les mêmes traces d'empoisonnement du sang, la même prostration, les mêmes phénomènes concomitants et les mêmes conséquences que lorsque la gorge est le siège d'un dépôt pathologique.

L'examen vaginal révèle l'existence d'une ulcération sur l'une ou sur les deux lèvres du col qui est couvert, ou presque couvert, d'un dépôt

. ^ , hétéromorphe. Ce dépôt, ou pseudo-membrane,

Symptômes pliyslqaes. luz* -j 4 a k

est un produit étranger qui, dans un temps donné,

s'exfolie. Dans quelques cas, au lieu d'une ou deux ulcérations de

grandes dimensions, il y a un grand nombre de plaques petites,

blanchâtres, brillantes, dont la grandeur varie depuis celle d'un pois

(1) En quatre Bemiines, la malade fat gaérie. Elle ne prit aucun autre médicament

PMudo -nieniliraiie.

SUR lES M;VLAD1ES DES FEMMES. 395

jusqu'à celle d'uoe noisette. Ces plaques peuvent Cire ou ne pas Être cohérentes. Au toucher, elles donnent une sensation rugueuse ou sèche qui est tout h fait spéciale.

La pseudo-membrane qui recouvre l'ulcération dtpbthêritique, ou la plaque, Ëït d'ahord très-adhérente et ne peu! pas être détachée, sans i"on emploie plus ou moins de force et sans qu'il 1 résulte une hémorrhagie. Au bout d'un peu de temps, cependant, le frottement des parties pentîant les mouvements, dans la marche ou la slalioa assise, ou bien l'introduction sans précaution du doigt ou du spéculum peuvent la détacher. Une fois enlevée, elle laisse à vif une ulcération saignante, douloureuse, rebelle, qui suppure et qui peut ou non se recouvrir spontanément d'unenouvelle couche analogueàlapeau de chevreau mouillée, Suivant Becquerel, la formation de ces fausses membranes précède le développement de l'ulcération ou du chancre diphthérîlique. Ces ulcères ne peuvent être diagnostiqués avec cerLitudo que lorsqu'il y a des vestiges de la pseudo-membrane.

Règle générale : plus la surface de l'ulcération diphthérîlique est étendue, plus ceile-ci est superûcielle ; plus ses dimensions sont petites, plus elle est profonde. Plus l'ulcération est pror.H«Q « «"uiMMi"''*" foiide, plus l'écoulemenlesl abondant. Quelquefois le liquide qui s'écoule est acre et corrosif et, comme dans la diphthérie nasale en particulier, il détruit, ou quelquefois infecte par inoculation les tissus voisins. Cet écoulement est toujours fétide et, lorsqu'il provient directement de la surface ulcérée, il présente l'odeur dipblhéri tique spéciale. La diphthérie vraie peut être transmise à d'autres personnes par l'inoculation de ce virus.

L'ulcération diphthéritîque de l'orillce utérin est rarement une affectioD idiopathique. La gorge et d'autres parties sont généralement atteintes les premières, puis viennent la vulve, le vagin et le col de l'utérus. Comme dans l'ulcération syphilitique, la partie supérieure du vagin et le col sont moins souvent le siège de la lésion que la partie inférieure du vagin et la vulve. On a remarqué que, comme les autres formes de diphthérie, ce genre d'ulcération utérine a surtout des chances de se produire pendant le règne épidémique de la variole, de la rougeole et de l'érysipèlc. Bien des affections obscures de l'appareil génital résultent, sans aucun doute, de ce que la femme a été longtemps exposée à la diphthérie et s'est fatiguée à soigner des sujets alleiiiLs de celte maladie. Dans ces cas, la membrane muqueuse uléro-vaginale est probablement 1 d'une inflammation ou d'une ulcération diphtbérilique, sans que l'o en soupçonne rien.

Si l'ulcération diphthérilique de Torifice et du col de Tuténis se produit pendant la grossesse, elle causera probablement ravortemenl; si c'est pendant la période puerpérale, elle peut envahir la cavité utérine; dans ces cas, on a rencontré à Tautopsie des plaques pseudo-membraneuses qui tapissaient Tutérus lui-même.

Le D' Tilt cite un cas dans lequel il affirme que la malade a eu une ulcération diphthéritique de rorifice utérin par suite de piqûres de sangsues. Mais, pour produire une ulcération de celte nature, il est nécessaire que la cause spécifique entre en jeu. Car cet agent spécifique, quel qu'il soit, est aussi indispensable dans ce cas que dans l'angine ou la conjonctivite diphlhéritiques. Les seuls cas d'ulcération diphthéritique de l'orifice de rniénis et du vagin que j'aie traités se sont montrés chez des femmes qui, en veillant et en soignant des sujets atteints de diphthérie, avaient acquis une prédisposition à cette forme de la maladie et l'avaient ainsi gagnée. Il est possible et même probable que quelque désordre antérieur, du côté de l'appareil génital, ait, dans chacun de ces cas, déterminé la localisation de la lésion sur l'utérus plutôt que sur la gorge. Lorsque règne une épidémie de diphthérie, il faut examiner très-soigneusement au spéculum cette catégorie de malades.

Le traitement ne doit pas difi'érer essentiellement de celui qui convient aux autres formes de la diphthérie. S'il est un médicament qui

mérite d'être mentionné avant les autres , c'est Cantharis, Et cela, non pas seulement à cause de son indication fréquente dans les autres formes de diphthérie, mais aussi à cause de son action thérapeutique spéciale sur le col de l'utérus. Mercuriusind,, Kali bich., Kali brom., Phytolacca^ Nttr, act'dum, lodium, et Hepar suJphuris peuvent rendre de grands services, sous le bénéfice de leurs indications particulières.

Localement les injections de teintures d' Bydrastïs on de Ca/em/ula,

ou de l'un quelconque des médicaments ci-dessus dénommés, étendues

- ,. ... d'eau ou de glycérine, ou de ces deux substances à

xr&it6in6nt locfti. i *» •

la fois, rendent quelquefois de grands services. Si

'écoulement est d'une fétidité très-repoussante, le chlorate dépotasse, dans la proportion d'une demi-drachme pour quatre onces fluides d'eau distillée et employé de la même manière, est un bon antiseptique. 11 en est de même d'une solution faible d'acide phénique, de créosote, ou de permanganate de potasse. L'objection que l'on peut faire à ce sel de potasse est tirée de sa couleur. Mon ami, le D' W. Holcombe, a fait usage du If ah btckromicum, à la dose d'un demi-grain du médicament brut dissous dans un grand verre d'eau, « en injection contre les ulcérations du col de l'utérus et contre la leucorrhée, avec û& bons

SUR LES Maladies des femmes. 397

résultats ». Cet agent peut aussi être employé pour améliorer les ulcérations diphtéritiques et la diphthérie vaginale.

Cellulite pelvienne. — Périmétrite. — Abcès pelviens.

Je vais maintenant vous montrer un cas de cellulite pelvienne. Cette malade vient de Thôpital où je la traite depuis plus d'une semaine. Voici son histoire clinique, telle qu'elle a été recueillie par le médecin résident :

Observation. — Mrs. S..., âgée de 30 ans, a été, il y a trois mois, accouchée au forceps d'un enfant mort. Elle fut ensuite, au dire de son médecin^ atteinte de la fièvre puerpérale. Lorsqu'elle est entrée à Thôpital, elle se plaignait d'une douleur aiguë dans la région iliaque droite, douleur qui s'aggravait au toucher et par le mouvement. Il y avait une tumeur (pour laquelle on lui a appliqué des vésicatoires) dans la fosse iliaque droite, tumeur à contour irrégulier et que Ton pouvait très-nettement sentir au-dessus du bord du bassin. Le membre correspondant était rétracté. Mrs. S... ne pouvait pas se coucher sur ce côté et avait de la diarrhée, avec des selles noires, brillantes. Elle se plaignait de crampes dans la région utérine, quand elle allait à la garde-robe. Brûlure pendant la miction. Émaciation. Pouls à 85, faible. Enduit sur la langue. Hier, Mrs. S... a commencé à avoir un écoulement de pus assez abondant, provenant de Tulérus, et les symptômes se sont déjà un peu amendes. Jusqu'à ce moment, le vagin était chaud, sec et très-sensible. La tumeur pouvait être reconnue par le toucher et était située sur le côté droit du col de l'utérus et dans le haut de la paroi antérieure du vagin.

Synonymie. — Cette maladie a reçu plusieurs noms qui ne servent qu'à jeter la confusion dans l'esprit ; c'est ainsi qu'on trouve les dénominations suivantes: cellulite pelvienne, cellulite péri-utérine, périmétrite, paramétrite, abcès pelvien, abcès intra-pelvien, abcès de l'utérus, abcès et inflammation des ligaments larges. Le terme de cellulite péri-utérine, proposé par le D' Thomas, qui localise la lésion d'une façon plus précise et qui implique l'idée d'une maladie de l'utérus, cstpeut-ôtre celui qui soulève le moins d'objections.

Vous savez que le bassin est tapissé par un fascia qui se réfléchit sur les muscles contenus dans cette cavité ainsi que sur les organes pelviens et qui sert à les protéger, à les renforcer et à Tissu oeUulaire pelvien. ,, r^ ii vj r-i

les séparer. Or, entre les couches de ce fascia pelvien, lorsqu'elles sont en contact l'une avec l'autre, aussi bien qu'entre le fascia et l'organe qu'il recouvre ou qu'il sépare d'autres organes, se trouve interposée une certaine quantité de tissu cellulaire lâche. Ce tissu est surtout abondant entre les replis dfts ligaments larges, vers la portion abdominale du col utérin, entre l'utérus et la

vessie, au voisinage de Turèthre, dans le septum recto-vaginal et dans l'espace recto-sacré. 11 y a des dissidences considérables entre les auteurs relativement à la présence de ce tissu aréolaire entre le péritoine et Tutérus lui-même, la majorité affirmant qu'il y en a si peu qu'il est presque superflu de le mentionner. Par suite, il y a des médecins pour qui la cellulite péri-utérine proprement dite est une sorte de mythe, un des raffinements du diagnostic utérin.

Mais je ne crois pas qu'il y ait antagonisme entre Tautorité de l'anatomiste et l'expérience du gynécologiste, lorsque celui-ci décoavre

que rinflammation siège quelquefois dans le tissu

Suggestion importante. , , . i» ix <» #

aréolaire qui environne 1 utérus, car cette forme de la maladie est surtout un incident de Tétat puerpéral. Et, si nous nous souvenons des modifications qui surviennent dans les autres tissus utérins par suite de la conception, je ne vois aucune raison de douter qu'il y ait, pendant la grossesse, un accroissement et un développement analogues de ce tissu cellulaire. Les auteurs n'ont, à ma connaissance, rien dit sur ce sujet. Il peut, néanmoins, être vrai que ce tissu en particulier, comme la tunique musculaire de i*utérus, se produise et disparaisse ensuite pour remplir certaines indications physiologiques très-importantes et eue ce développement consécutif et cette disparition constituentunedescausesprédisposantesdelacelluUte, envisagée comme Tune des éventualités du travail prématuré ou i terme. En tout cas, je vous soumets cette idée qui me semble offrir quelque chose de pratique.

La cellulite péri-utérine est donc une inflammation du tissu connec-

tif au voisinage de l'utérus et dans l'intérieur du bassin. Ainsi que je

^ l'ai dit, lorsqu'elle n'est pas traumatique, elle est

Tune des suites, ou l'un des dangers de l'état puerpéral. La gestation et le travail de l'accouchement sont, par conséquent, ses causes prédisposantes les plus puissantes. C'est une maladie moins fréquente que la péritonite puerpérale et la phlébite, mais probablement plus commune que ne l'avaient pensé beaucoup de praticiens. {La malade sort.)

Les auteurs divisent cette maladie en trois périodes, mais j'en distinguerai quatre. La première estla période de congestion, la deuxième

Quatre périodes ^®^^® d'épanchement,la troisième celle d'absorption

ou de résolution et la quatrième celle de suppuration. J'ajoute la période de résolution, parce que je crois qu'un traitement approprié nous permet quelquefois de guérir nos malades,

sans permettre à la maladie d'atteindre la période de suppuration.

Première période f ou période de congestion, — La congestion peut s'é-

tablir brusquement, quelques heures après l'accouchement, ou bien

elle peut tarder jusqu'à ce que quelques jours ou

ymp mes. quelques semaines se soient écoulés, et elle peut

survenir alors d'une façon insidieuse. Les symptômes sont ceux qui marquent le début d'une fièvre inflammatoire. Il y a un frisson plus ou moins marqué qui peut, ou non, être répété. Si le frisson manque, il est souvent remplacé par des sensations de froid qui sont quelquefois douloureuses, persistantes et proportionnées à l'épuisement de la malade. La réaction fébrile est très-marquée ; la chaleur de la peau est souvent intense, le pouls plein, fort et rapide, ou, chez les sujets faibles, accéléré, fréquent et irritable. La langue est recouverte d'un enduit, et il n'est pas rare qu'il y ait des nausées avec tendance au vomissement.

Ces symptômes s'accompagnent ou sont suivis presque immédiatement de douleur et de gêne intra-pelviennes. La localisation de cette

douleur varie avec le siège de l'inflammation. Si le ^^Dottieup intra-peiTien- 1\^^^ cellulaire placé entre les ligaments larges est

atteint, la douleur sera ressentie dans le côté correspondant du bassin ; si le tissu cellulaire qui entoure le col de l'utérus est le siège de la lésion,' elle sera profonde, très-vive et se manifestera dans la partie supérieure du vagin ; tout contact avec cet organe^ même le toucher le plus délicatement pratiqué, sera insupportable. Si le péritoine est aussi enflammé, la douleur sera aiguô et lancinante. La plus grande partie delà douleur est cependant attribuée à la pression de l'épanchement (qui s'est répandu dans le tissu cellulaire) contre les organes voisins. La vessie, dans bien des cas, le rectum, dans d'autres, sont ainsi mécaniquement comprimés,'ce qui donne naissance à de la strangurie et à du ténesme que n'amendent point les remèdes ordinaires. Très-souvent et plus spécialement après la formation de la tumeur causée par cette accumulation de sérum, la souffrance est lancinante et paroxystique. Ordinairement, elle n'est pas diffuse, mais bien localisée et circonscrite dans son étendue : dans les cas aigus, la période congestive ne dure que quelques heures.

Seconde période ou période d^épanchement. — Gomme dans la péritonite ou dans la pleurésie, la période d'épanchement succède généralement à la précédente avec assez de rapidité : la ^Formation de la tu- sérosité s'échappe des capillaires dans les mailles

du tissu aréolaire, infiltre celui-ci et se solidifie comme si elle était rejetée de l'organisme. Un phénomène analogue se produit dans les vésicules pulmonaires lors de la période d'hépatisation de la pneumonie. La tumeur qui en résulte varie dans sa forme et dans ses dimensions, suivant les circonstances ; si l'espace compris

entre les fascia est limité et d*une forme particulière, le fi gonflement* aura la même étendue, la même configuration. La tumeur atteint rapidement son maximum de volume et sa consistance s*accroît de plus en plus, ou parfois elle se ramollit. Si la malade est dans un état de faiblesse et d'adynamie, le coagulum ne sera pas ferme et la tumeur restera flasque ou deviendra plus molle, à peu près comme il arrive dans rhématocèle pelvienne. Dans beaucoup de cas, la tumeur est extrêmement sensible au toucher ; dans d'autres, il n'en est pas ainsi.

Dans la majorité des cas de cellulite péri-utérine, la tuméfaction est située dans la partie latérale du bassin. Vous pourrez la rencontrer

dans Tune ou l'autre des régions iliaques, et sa

**^* présence sera surtout bien reconnue à Taidede l'ex-

ploration bi-manuelle. L'index de la main droite étant introduit dans le vagin, pour examiner Toriûce et le col de l'utérus, ainsi que le culde-sac de Douglas, on examine en même temps la région iliaque au travers de la paroi abdominale, avec la main restée libre. La tumeur se trouvant ainsi entre les deux mains, son volume, sa forme et sa consistance, qu'elle reste au-dessous du bord du bassin ou qu'elle le dépasse, pourront être assez exactement précisés. S'il reste quelques doutes, on pourra introduire le doigt dans le rectum, et explorer toute la partie des parois postérieure et latérale de l'utérus qui se trouve à portée. Règle générale, l'utérus est fixe ou n'est que très-légèrement mobile.

Un des premiers symptômes qui indiquent l'épanchement est la chaleur locale du vagin avec gonflement et sensibilité au toucher, le tout

se faisant sentir surtout d'un côté de ce canal et

Symptômes.

restant limité à un point. Plus tard, la paroi du vagin qui recouvre la tumeur s'épaissit et s'indure. Elle peut, ou non, garder sa sensibilité.

Si la tumeur se développe dans l'une ou l'autre des fosses iliaques, le membre correspondant sera ordinairement mais non toujours fléchi. Cette rétraction de la cuisse soulage la douleur en relâchant les muscles dans le voisinage immédiat de la tumeur. Elle est involontaire et la malade se plaint plus ou moins vivement, lorsque le membre est placé dans l'extension.

Si la femme est dans l'état puerpéral, le lait et les lochies sont ordinairement supprimés : cette suppression complique le cas et atteint . ,, ^ plus particulièrement le système nerveux. Le délire.

Symptômes incidents. ;»• • i» -. . , , , .

i insomnie, 1 agitation, les spasmes, les convulsions, la manie môme en ont été les conséquences. Dans des cas plus rares, il y a rétention d'urine et, plus rarement encore, suppression presque totale de cette sécrétion. Le vomissement accompagne fréquemment

la cellulite pelvienne, peut-être, comme le suggère le D' Atthil, à cause de la coexistence ordinaire d'une endométrite.

Cette période d*épancbement et la tumeur qui en résulte peuvent persister sans se modifier pendant un temps variable, allant d'une

semaine à un mois. Leur durée n'a pas de limite

fixe. Quelquefois, par suite d'une rechute, la congestion s'établit de nouveau; il en résulte un autre épanchement et, la sérosité se répandant plus abondamment, il y a un accroissement brusque et marqué de la tumeur. Ou encore, l'inflammation étant passive, la tumeur devient insensiblement plus volumineuse ; ou bien elle peut se former primitivement dans la fosse iliaque droite et, après un temps plus ou moins considérable, atteindre de telles dimensions qu'elle vienne remplir la fosse iliaque gauche. La succession de plusieurs tumeurs de ce genre dans la même région est loin d'être rare.

Troisième période^ ou période de résolution. — La période de résorption, ou de résolution, est celle dans laquelle la tumeur peut rester

quelque temps dans le statu quo et, finalement, peut manquerî* ^^^ disparaître sans se terminer par suppuration.

Comme vous devez le penser, si, pour une raison quelconque, par exemple par suite d'une cachexie, d'une grande faiblesse résultant d'une maladie antérieure, d'inanition ou d'une médication immodérée, la vitalité de la malade est très-atteinte, la résolution sera impossible et la suppuration surviendra presque inévitablement. Aussi, dans ces conditions, que nous avons grande chance de rencontrer , la troisième période manquera souvent complètement.

Mais si la malade jouissait antérieurement d'une santé vigoureuse, si la gestation et le travail n'ont pas épuisé ses ressources nutritives et

nerveuses, si elle a reçu tous les soins que com-

la^éMintSiif'^^'***** * P^^® s^^ ^^^^ ®* surtout s'il n'y a pas, pour le moment, de constitution épidémique (érysipèle ou affections puerpérales), on peut voir la tumeur entrer tranquillement en résolution et disparaître graduellement. Si le gonflement est dû à du sérum épanché et non à de la lymphe coagulable, il pourra se résorber plus facilement.

Quatrième période ou période de suppuration. — Cependant, si la tumeur est abandonnée à elle-même, ou mal traitée, comme cela a lieu

dans la majorité des cas, la maladie tend à se ter-

Symptômes*

mmer par suppuration. Au début, les symptômes sont variables comme ceux de toute espèce d'abcès. La douleur et la sensibilité au toucher qui avaient pu cesser tendent à reparaître. La tumeur peut redevenir très-sensible et le mouvement ou la pres-

LCDLAM. 26

sion exercée sur elle par un effort pour se tenir debout^pour uriner on

pour aller à la selle, peuvent provoquer des soufmSSte* ^^^^^^ ^''^'frances extrêmes. Le membre ne peut plus être mis

dans l'extension ; la malade se plie sur elle-même, dans. son lit. Une sorte de fièvre beetique à type rémittent s'établit; il y a des sensations de froid, alternant avec une grande chaleur et des exacerbations fébriles dans la soirée, qui induisent quelquefois le médecin en erreur. Quand la malade dort, il y a une transpiration profuse, épuisante, comme dans les plus mauvais cas de phthisie. La face et la peau sont pâles ; la physionomie prend cette expression caractéristique, bien connue des chirurgiens, et qui révèle la présence de formations purulentes dont réconomie cherche à se débarrasser. Le pouls continue à être rapide, bien qu'il ait perdu de sa force. Il y a de Tanorexie et une grande débilité, avec ou sans diarrhée.

Alors même que la tumeur aurait jusque-là été ferme au toucher comme du ûbro-cartilage, ou presque comme un squirrhe, elle peut

«w ^ 1 • *- ^ commencer à se ramollir. Ce ramollissement peut Siège de la flnctnatioii. . . , '^

être reconnu, soit par la palpation abdominale, soit par la palpation vaginale, soit par les deux combinées. II peut survenir graduellement ou se développer plus rapidement. Plus la malade est faible, moins elle présente de résistance à ce processus, et plus vite apparaît la fluctuation. Celle-ci s*observe, dans la plupart des cas, à la partie supérieure du vagin, sur un des côtés du col utérin, ou directement derrière lui, dans le cul-de-sac postérieur.

c( Par suite d'une disposition spéciale des couches des fascias pelviens, lorsque du pus s*est formé dans le cours d'une cellulite pelvienne, siégeant dans la moitié supérieure du petit bassin, — et c'est là, il faut vous en souvenir, le siège le plus commun de la maladie, — il tend toujoursà prendre cette direction et à se frayer une issue, soit à la base inférieure des ligaments larges, soit dansle cul-de-sac postérieur du vagin. C'est dans ces points où la lame du fascia paraît singulièrement miuce et faible, que l'on commence ordinairement à découvrir la fluctuation (1). »

Cette fluctuation peut être due à la présence d'un épanchement de la partie liquide du sang, ou d'un épanchement de pus. Mais si la maladie a persisté, comme dans le cas que nous avons

seJÎWus.'*' ^* '*"** ^^"^ ^^^ y^"^' pendant un temps considérable, si

elle s'est accompagnée de fièvre inflammatoire, si elle a été suivie de fièvre hectique, de transpiration abondante après le

(I) Clmical Lectures on the Dùeases of Women, by Sir J. Y, Simpson. D Appleton and Co New York, 1872, p. 75.

sommeil, si le pouls a été fréquent, irritable, vous aurez raison de croire à la présence du pus dans la tumeur.

Il est important de se souvenir qu'après s*être formé, le pus peut se frayer spontanément une issue par la vessie, Tutérus, le vagin ou le

rectum. S*il s'est formé au détroit supérieur, il peut

natiînf^**'"^*"^^""*"^*^^*'* ^ ^* pesanteur, fuser le long du trajet des

muscles, glisser sous les fascias pelviens et sortir avec les vaisseaux fémoraux, de façon à se diriger vers Faine. Quelquefois, il passe en arrière, à travers la grande échancrure sciatique, et forme un abcès dans la région de la hanche; il peut même se diriger vers le grand trochanter. Dans des cas rares, il perfore à la fois l'utérus et la vessie, laissant une fistule entre ces deux organes. Plus rarement encore, il s'épanche dans la cavité péritonéale. Sur soixante-dix cas de cellulite pelvienne puerpérale, le D' Mac Glintock, de Dublin (1), a trouvé que trente-sept s'étaient terminés par suppuration et issue du pus. Vingt-quatre fois, l'abcès s'est ouvert à l'extérieur et, sur ces vingt-quatre fois, vingt fois il s*est vidé par la région iliaque, deux fois au-dessus du pubis, une fois par la région inguinale et une fois près de l'anus. Six autres fois, le pus s'est ouvert un chemin par le vagin, cinq fois par l'anus, et deux fois par la vessie.

Relativement à la nature essentielle de cette maladie, il y a longtemps queje partage et que je professe l'idée mise eu avant par Yir-

chow, que la cellulite pelvienne est, en réalité, une

u%ïiffite^eîî2nne. ^* ^^^^ d'érysipèle. Son histoire clinique, ses allures

épidémiques et sa thérapeutique spéciale la rapprochent de l'érysipèle plus que de toute autre maladie. Il est très-probable que beaucoup de cas de cette affection ont été pris pour des péritonites puerpérales, et que la propagation de cette

rénsîpèie.^''***^** *^**^ dernière maladie par certains ferments doit, à la

vérité, être expliquée par l'inoculabilité du poison érysipélateux, comme dans le cas d'érysipèle phlegmoneux.

Causes, — Je vous ai déjà rappelé que la cellulite pelvienne est une des éventualités de l'état puerpéral. Elle peut résulter de lésions produites lors d'un accouchement normal, il est vrai,

^ ^^' mais pendant lequel la femme a été privée de tout

secours. L'une de ses causes les plus fréquentes est la lésion traumatique du col de l'utérus, par suite de la pression qu'exerce sur cet organe la partie qui se présente, et spécialement la tête, pendant l'accouchement. Dans l'avortement, elle peut être consécutive à une lésion analogue du col de l'utérus. Aussi, est-elle comparativement fréquente

(1) Clinical Memoirs on ihe DUeases of Women.

lorsque ravortement a été provoqué par des moyens qui sont presque nécessairement nuisibles.

La cellulite puerpérale est une des conséquences des intenrentions chirurgicales dans 1 avortement, surtout lorsqu'on a tardé d'une façon

peu justifiée à recourir au forceps ou à d'autres in- ^Conséquence de la ûjtr struments , ou lorsque ceux-ci ont été employés

d'une façon imprudente et maladroite et lorsque la malade n'a pas été dans la suite convenablement soignée et surveillée. Ces causes sont relativement plus actives, lorsque Toi^anisme est affaibli, et lorsqu'il y a tendance à la scrofule, à la phthisie et même à certaines maladies aiguGs, à la pneumonie et à Térysipèle, par exemple.

La cellulite non puerpérale peut résulter de Tintroduction avec trop de force, ou du maintien trop prolongé de la sonde et de l'éponge

préparée ou autres moyens dilatateurs. Dn pes-

la chiïÏÏSe^^téSSSf' ^* s^^^® intra-utérin, qu'on porte habituellement,

fût-il le meilleur du monde, peut également provoquer la maladie. L'incision du col de l'utérus, pratiquée en vue de guérir une dysménorrhée obstructive, ou pour enlever des fibromes et pour en prévenir le développement, ou môme pour arrêter une hémorrhagie utérine, est encore une cause assez fréquente. Cette affection s'est montrée à la suite de l'amputation du col, de l'ovariotomie, de la ligature ^'un polype, de l'excision de tumeurs hémorrhoïdales, de l'opération des fistules recto- ou vésico-vaginales, et de celle que l'on pratique pour les ruptures du périnée. On Ta vue aussi résulter de l'emploi de caustiques très-actifs, comme la potasse à la chaux, du port trop prolongé de pessaircs vaginaux, d'un coit immodéré et excessif, el enfin de la propagation de la métrite parenchymateuse et de l'ovarile au tissu aréolaire situé dans le voisinage de l'utérus et entre les lames des ligaments larges.

Maladies coïncidentes, — La cellulite péri-utérine parcourt rarement toute sa marche sans être plus ou moins compliquée d'autres maladies. Cela est vrai du reste de presque toutes les affections que vous serez appelés à traiter. La ligne de démarcation qui sépare la pneumonie de la pleurésie, ou le rhumatisme de la névralgie par exemple, est bien plus marquée, bien plus nette dans les livres qu'elle ne l'est au lit du malade. De même, vous remarquerez très-souvent que cette forme de celluHte est plus ou moins confondue avec la pelvi-péritonite, l'ovarite et l'endométrite et, alors, son histoire clinique et ses symptômes seront nécessairement modifiés.

Diagnostic. — Ce fait complique le diagnostic. Si vous n'êtes pas plus

DifacnludD dlïgiiDsilc. '

PeUl-piHtODlte.

habiles que VOS prédécesseurs, vous serez quelquefois bien embarrassés pour distinguer la pelvi-périlonite , l'hémalocèle " pelvienne, les fibromes utérins et la cellulite pelvienne. Permetlez-moi donc de réclamer tonte votre attention pour cette étude de diagnostic.

Le tissu aréolaire pelvien étant situé entre les lames des ligaments larges et au-dessous de la tunique externe de l'utérus et, ces lames et cette tunique étant constituées par des replis du péritoine, on peut supposer que, dans l'inflammation de ces deux espèces de tissus, les symptômes seront nécessairement distincts, pour ne pas dire pathognomoniqucs et faciles à reconnaître. Règle générale, la douleur dans la première période, avant l'épanchement, es! moins aiguë dans la cellulite que dans la pelvi-pêritonite. Dans la première, si l'exsudation de la partie liquide du sang est abondante, il en résulte une augmentation de la souffrance, tandis que dans la seconde, comme dans la pleurésie ou dans la synovite, l'épanchement est suivi d'une diminution, sinon d'une rémission complète de la douleur; celle-ci peut reparaître, mais, dès ce moment, elle est moins aigufict son caractère est complètement changé.

Dans la plupart des cas de cellulite, la sensibilité au toucher, la douleur et la chaleur locale sont rapportées h la fosse iliaque, et c'est là qu'elles commencent à se manifester. La même chose arrive dans l'ovarite puerpérale, lorsque le revCtement périlonéal de l'ovaire s'enflamme. Mais, dans la cellulite, la douleur ne change pas de siège et elle ne tend pas non plus à se généraliser dans toute l'étendue de l'abdomen, tandis que ces deux symptômes sont propres à l'ovarite sun'enue chez une femme récemment accouchée.

J'ai copié sur le tableau le parallèle du D' Tbomas qui donne les signes difiérenliels de la cellulite péri-utérine et de la pelvi-péritonite (1).

CELLUUTE PÉRl-UTÉKlriE.

pouvant Gire senlie au-dessus du bord du bisain.

2° Tendince k !■ suppuration,

3" Sensibilité de l'abdomen prineîpslentent au niveau de 11 Tosas iliaciue.

i' Tuméraction se montrant ordinairement sur le cAlé du bassin. ligne

&' Tendance peu marquée aux rccbutes imensuelles. meu!

PELVl-fÉlUTONITE.

1- Tumeur, quand toniefois on peut la reconnaître, placée Irès-haul, — «eulcnient dans le cul-dR'Sac vaginal, et ne s'Éteudaut pai au-dessus du détroit supérieur.

7° Suppuration moias fréquente,

A' Sensibilité excessive da l'abJomcn au* dessus du bord du bass

t- Tuméraction se n

□édiD

noittrant prËa da la a très-marquÉe aux reehutea

ï T. Gaillard Thomas, M, D. t

e^ Rétraction fréqaente de la crnsse. 6* Rétraction rare de U caisse.

?• Douleur vive et continue. 7* Douleur excessive et souvent paroxyv

tique.

8» Physionomie peu altérée. 8» Physionomie très-anxieuse.

9* Pas de nausées ni de vomissements 9* Nausées et vomissements looveot

excessifs. excessifs.

10" Il n'y a pas nécessairement de dépla- 10* Le déplacement de raterai est la

cément de Tutéras. règle.

1 1* L*utérus n'est immobile que dans une 1 1* L'utérus est immobile de toutes parts, mesure limitée.

Plusieurs de ces signes réclament une explication : si, par exemple, rinflammation dans la cellulite était toujours limitée au ligament large d'un côté ou de Tautre, la tumeur pourrait invariablement être attânte sans difficulté, àTaide d'une pression verticale sur la fosse iliaque du côté correspondant. Mais, en fait, son siège n'est point aussi constant. Il peut arriver que le tissu connectif qui entoure le segment inférieur de Tutérus, ou celui qui environne le col utérin, soit enflammé, tandis que celui qui sépare les lames du ligament large restera parfaitement indemne. Dans ce cas, nous ne devrons pas rencontrer la tumeur au détroit supérieur, mais nous pourrons constater sa présence par le vagin et parle rectum. Dans des cas exceptionnels de cellulite pelvienne, il est absolument impossible de localiser la tumeur.

La péritonite est plus que la cellulite directement en rapport avec les troubles menstruels et avec le retour du cycle cataménial. Le début et le peu de durée de la douleur péritonéale sur la ligne médiane et l'absence de toute tendance marquée à la suppuration vous permettent ordinairement de distinguer cette maladie de la cellulite pelvienne. Par suite de Textension de l'inflammation, dans cette forme de péritonite, rinduration, s'il en existe, n'est pas toujours limitée à la ligne médiane, comme l'était la douleur au début de l'attaque. Quand une inflammation blennorrbagique, ou même simple, se propage de la cavité utérine au travers des trompes de Fallope et envabit l'abdomen et le bassin, elle tend plutôt à donner naissance à une péritonite qu'à une cellulite. Vous ne devez pas oublier non plus que, tandis que la peldpéritonite est une affection très-commune en debors de l'état puerpéral, la cellulite pelvienne ne survient presque jamais que cbez les femmes récemment accoucbées.

Il faut reconnaître toutefois que la ligne qui sépare ces deux maladies n'est pas toujours très-nette. Car soit en raison de la contiguïté

des tissus atteints, ou de la coexistence fréquente affMtfoM*"^"® ^** ^*" de ces deux lésions, soit à cause de l'imperfecUon

des moyens de diagnostic difl'érentiel dont nous disposons, un fait subsiste, c'est que ces deux affections peuvent se com-

biner à notre insu et que nous sommes quelquefois exposés à les prendre l'une pour l'autre.

Bien que la cellulite et l'hématocèle pelvienne atteignent toutes deux leur maximum de fréquence après Taccouchement, les états gé- X. ,-. néraux de l'organisme dans lesquels elles suryiennent de préférence n en sont pas moins très-différents. Ainsi rhématocèle pelvienne est la conséquence d'un état de faiblesse et d'adynamie, dans lequel le sang est devenu de mauvaise qualité par suite de pertes excessives de ce liquide comme dans Thémorrbagie utérine, ou de la rupture d'un ou plusieurs petits vaisseaux pendant le travail. Elle est aussi incidente à la diatbèse bémorrbagique. Ni Tune ni l'autre de ces conditions n'appartiennent à l'étiologie de la cellulite pelvienne.

Dans l'bématocèle pelvienne, la formation de la tumeur n'est précédée ni par la congestion locale, ni par les symptômes propres à la première période d'une inflammation aiguë, comme dans la cellulite. Elle se manifeste brusquement et s'accompagne de signes de prostration, d'anéantissement et de collapsus. La tumeur, dans l'bématocèle, varie de consistance, mais elle n'est jamais dure et ligneuse au toucber, comme dans la cellulite. Plus le sang est appauvri, plus la tumeun est molle. Dans la cellulite, la tendance à la suppuration fait que la tumeur se ramollit avec le temps ; c'est la modification inverse qui survient dans la tumeur de l'bématocèle ; elle devient graduellement plus dure qu'elle ne l'était au début.

Les fibromes utérins surviennent insidieusement et s'accroissent trèslentement. A moins qu'ils n'occasionnent des troubles mécaniques, ils

ne sont pas sensibles au toucher et ne causent de douleurs ni dans l'utérus ni dans les parties adjacentes. S'ils sont sous-muqueux ou interstitiels, ils sont caractérisés par des métrorrbagies fréquentes et des hémorrhagies intermenstruelles, ce qui n'arrive pas dans la cellulite. La tumeur, dans le cas de fibrome, est ferme et ne donne pas au toucber la sensation œdémateuse; elle n'a aucune tendance à la suppuration. Les fibromes n'immobilisent pas l'utérus, comme cela arrive souvent avec la tumeur de la cellulite.

Si, toutefois, vous ne pouvez pas préciser autrement la nature de la tumeur pelvienne , vous pouvez y introduire par sa surface vaginale une aiguille exploratrice. Si vous ramenez une ou deux gouttes de pus sur l'instrument, c'est un signe positif d'abcès ; si vous ne rametiez que du sang et que celui-ci soit d'une couleur pourpre foncé, vous pourrez avoir affaire à une hématocèle ; enfin si vous ne ramenez aucun produit anormal, ce symptôme négatif vous donnera de bonnes raisons de

croire qu'il s*agit probablement d'un fibrome utérin. C'est là un excellent moyen de diagnostic qui peut devenir très-précieux entre tos mains. Car la santé de votre malade, aussi bien que votre propre réputation, dépendent de votre habileté dans le diagnostic.

Suites. — La suite la plus ordinaire de cette forme de cellulite est l'abcès pelvien. Il arrive souvent qu'une seule évacuation du con-

tenu de la tumeur est insuffisante. Dans bien des cas, ces abcès conlinuent à donner du pus pendant des mois et môme pendant des années. Les symptômes concomiUDts varient avec le siège de la tumeur et les moyens d'évacuation. Il sort des quantités incroyables de pus, et les forces et la vitalité de la malade peuvent être absolument et à tout jamais minées.

Un autre résultat assez fréquent de cette affection est la stérilitfc. Il n'est pas rare de voir une femme perdre son premier-né par suite

d'un accouchement laborieux, avoir de la cellulite pendant la période puerpérale, puis recouvrer une santé parfaite sous tous les rapports, à cela près qu'elle reste stérile pour l'avenir. Dans ce cas, l'inflammation cellulaire a suspendu la fonction de reproduction. C'est là souvent aussi le résultat indirect d'un avortement criminel.

^ ^, , La menstruation est quelquefois très-gravement

atteinte, soit par suite de complications ovariennes, avec cellulite, soit par suite d'une obstruction partielle ou totale des trompes de Fallope ou du col de l'utérus.

Parmi les autres suites, il faut ranger certains déplacements utérins et les fistules vésico- ou recto-vaginales qui sont quelquefois causées par la destruction des cloisons qui séparent soit la vessie, soit l'intestin du vagin.

Pronostic. — Le pronostic doit être porté avec beaucoup de réserve. Si Ton peut obtenir la résolution de la tumeur et prévenir des récidives

graves, la malade guérira probablement. La guédii^oncomîuSteV. "^*^ "^^^ dépendra beaucoup des forces et de l'état

général de' la malade. S'il y a affaiblissement notable, le cas laissera moins d'espoir. Le pronostic sera également aggravé, s'il existe quelques-uns de ces désordres chroniques et incurables de la digestion qui peuvent compliquer cette maladie. Cependant, vous ne devrez jamais désespérer de guérir même le plus mauvais cas, tant que la malade ne sera pas à la mort et tant que vous pourrez lui fournir les ressources physiologiques nécessaires à sa guérison.

Si la maladie règne épidémiquement, vos prévisions seront d'autant plus réservées. Si elle survient pendant les mois d'hiver ou de prin-

temps, pendant des temps mauvais ou orageux, alors que régnent

rérysipèle, la diphthérie, la scarlatine, la dysenterie ^CtoMtitution épidemi- g| ^^^^^3 maladies de la môme famille, ce sont là

autant de chances défavorables. Les cas qui ont pour origine une lésion traumatique sont généralement plus graves que ceux qui doivent être rapportés à des causes plus ordinaires.

Si la maladie envahit d'autres organes, comme cela arrive lorsque le pus qui s'est formé trouve une issue par Tutérus ou par la vessie, la terminaison peut être funeste, en raison des complications graves qui en résultent. Si l'abcès se vide dans la cavité de l'abdomen, la malade est exposée à mourir subitement.

Mais l'heure de notre conférence vient de toucher à sa fin et je remets à plus tard le traitement de la cellulite.

LEÇON VINGT-SEPTIÈME

Cellulite pelvienne {sutte).

Messieurs,

En terminant ma dernière leçon, j'ai fini mes remarques sur la pathologie spéciale de la cellulite péri-utérine. Pour bien vous montrer que cette maladie peut après une marche erratique se terminer par un abcès pelvien et que les médecins sont exposés à commettre, dans ces cas, des erreurs de diagnostic, je vais vous lire Tobservation recueillie de la bouche môme d'une malade qui est en traitement.

Observation. — J*ai 28 ans et je suis accouchée il y a deux ans de mon premier et unique enfant. J'avais joui d'une santé parfaite pendant ma grossesse, sauf que j'avais eu mal à un sein, ce qui était dû à une imprudence de ma part. Le travail commença à sept heures du soir et dura jusqu'à une heure du matin : j'accouchai d'un enfant mort. J'étais traitée par une sagefemme qui me donna des poudres, un peu de vin^ et qui me fit boire abondamment de l'infusion de cannelle, pour accélérer les douleurs qu'elle trouvait trop lentes. De dix heures du soir à une heure du matin, j'éprouvai une douleur continue et je finis par accoucher debout. L'enfant qui, deux heures avant la délivrance, \1vait encore, était volumineux.

Pendant plusieurs jours après l'accouchement, je perdis une grande qaan tité de sang en caillots, et exhalant une odeur repoussante. J'éprouvai presque immédiatement des douleurs dans le bas des côtés et dans les aines et, cinq jours après, je fus prise d'un frisson très-\if, suivi d'une fièvre brûlante. Mon lait disparut vingt-quatre heures plus tard. Le flux devint jaunâtre et aqueux, de sanguin qu'il était. Un médecin fut appelé et déclara que j'avais une fièvre puerpérale. Il prescrivit des médicaments pour combattre la fièvre, et ordonna des injections vaginales avec de l'eau phéniquée. Tout d'abord, je parus aller mieux, mais, au bout de quelques jours, la douleur dans les côtés reparut. Le médecin m'examina au spéculum, et dit que j'avais des ulcérations sur le col de l'utérus. Il les brûla deux fois par semaine pendant environ deux mois avec le nitrate d'argent ; mais, avant qu'elles fussent guéries, je fus, un matin, prise dans les intestins de crampes vives, qui durèrent toute la journée et furent suivies de frissons et de fièvre. Ces crampes revenaient tous les deux ou trois jours, et étaient très-douloureuses. Le médecin me prescrivit de l'élixir parégorique, puis du laudanum.

Dans le milieu du mois de mai suivant, je fus forcée de changer de résidence. Le Toyage que je fis en Toiture fut très- douloureux et, au bout de quelques jours, je me trouvai plus mal que jamais. Je commençai à avoir une douleur vive et continue dans la région iliaque gauche, et le médecin, après un nouvel examen, déclara que j'étais menacée d'une tumeur de Tovaire et d'une induration du ligament large gauche. Un Uniment verdàtre fut app^qué sur tout le côté de l'abdomen et l'enflure disparut graduellement; mais le ligament (celui de Poupart) est toujours resté dur. Je pris à cette époque beaucoup de fer et de l'iodure de potassium que je continuai jusqu'à ce que mon estomac ne pût plus le supporter.

Pendant l'été, il s'établit une diarrhée, avec du ténesme et une douleur qui persistait après chaque évacuation. Ceci dura plusieurs mois et me laissa l'intestin dans une très-grande faiblesse. Mon état s'améliora pourtant graduellement et, finalement, le médecin m'ordonna de sortir. La marche était difficile et douloureuse. Au mois d'août, pendant que j'étais en plein air, je pris un grand froid et je redevins très-malade, avec des crampes dans l'estomac et dans l'intestin, des vomissements, de la diarrhée et un ténesme épouvantable. []n autre médecin fut appelé en consultation : mon état fut jugé très dangereux. Les praticiens dirent que j'avais un commencement de péritonite, avec gonflement considérable de l'utérus et inflammation générale.

La fin de septembre arriva, sans que je fusse encore capable de me lever -, la diarrhée et les douleurs continuèrent et me rendirent si faible et si misérable que, dans le mois de janvier suivant, je résolus d'essayer de l'homœopathie et, en conséquence, j'envoyai chercher le D' S... En un mois, la diarrhée et la douleur cessèrent complètement, mon appétit revint et je repris de l'embonpoint et des forces. Je me trouvai en réalité tellement mieux que j'acceptai une proposition qui me fut faite d'aller en Europe. Mais, vers le milieu de mars, je commençai à ressentir une douleur très-marquée dans le côté droit (région iliaque) qui, jusqu'à ce moment, avait été en bon état. Ces douleurs devinrent bientôt si vives que Je perdis toute espèce de repos. Rien d'anormal ne pouvait être perçu ou senti dans cette région. Les douleurs ressemblaient à un déchirement et s'étendaient depuis la hanche droite jusqu'au genou, en passant par l'aine. Toutes les souffrances que j'avais endurées auparavant n'étaient rien en comparaison de celles-ci. Pendant six semaines, je ne dormis pas une fois sans le secours de l'hydrate de chloral dont une très-petite quantité, du reste, me suffisait.

Le D' S... crut que mes souffrances étaient dues à de la névralgie et, pensant que l'air de la mer me guérirait très-probablement, me conseilla de ne pas renoncer à mon idée d'aller en Europe. C'est pourquoi, bien que j'eusse remarqué la présence de deux petites grosseurs dans l'aine gauche, je ne m'en préoccupai pas, vu qu'elles n'étaient pas douloureuses. Je quittai Chicago pour New York, dsms les derniers jours de mai. Le voyage me fut très-nuisible, les grosseurs augmentèrent de volume et je fus obligée de me mettre au lit presque immédiatement après mon arrivée à New York.

Le !•' juin, le D' F... vint me voir et, après m'avoir complètement examinée, me dit que je ne présentais aucun signe indiquant que J'eusse

jamais eu une tumeur ovarienne, que les glandes étaient gonflées, que in& maladie serait longue et incommode, mais qu'il pensait que je guérirais avec des soins convenables. Il ne voulait pas m'effrayer en me disemt que j'avais déjà eu un ou plusieurs abcès.

Le premier de ces abcès fut ouvert par le médecin le 8 juin et le second une semaine plus tard . Même après qu'ils eurent été vidés, les mouvements dans le lit étaient très-dif6ciles et la marche tout à fait impossible. L'écoulement de pus continua à être abondant pendant un mois, et, comme j'avais renoncé à mon projet de voyage, je ne me trouvai pas assez bien portante pour retourner à Chicago le 12 juiUet. Le D' F... craignait que le chemin de fer ne déterminât la formation d'un autre abcès ; mais mon voyage ne parut pas me faire autant de mal que le premier.

Arrivée chez moi, je fis venir le D' R. Ludlam et, bien que j'eusse encore, par moments, des souffrances très-vives, je pus me lever et m'asseoir dans un fauteuil devant le feu. La marche était encore difficile et je m'en abstenais. Le grand incendie éclata au commencement d'octobre, ma maison fut brûlée, et l'on s'attendait à me voir entièrement abattue par cette secousse ; mais, en ceci, nous fûmes agréablement déçus, car je ne me sentis jamais si bien portante que pendant les six mois qui suivirent cet événement. L'un des abcès (son orifice) se ferma complètement, et l'autre cessa, pour ainsi dire, de donner du pus.

A la fin de mars, je commençai à éprouver un retour des andennes dou> leurs dans le côté gauche, ce qui fut attribué à ce que je m'étais trop fatiguée pendant mes courses. J'eus des frissons et de la fièvre, et le médecin craignit qu'un nouvel abcès ne se formAt. Trois semaines plus tard, un abcès vint à se montrer juste au-dessous de la cicatrice laissée par le premier. Il fut ouvert et donna issue à du pus, mais en moins grande quantité qu'auparavant. Sous tous les autres rapports, et à l'exception de ce désordre local, je suis bien portante.

Outre les symptômes dont cette malade nous a donné le détail avec

tant d'intelligence, il en est d'autres qu'a révélés l'examen physique.

.^».i , Pendant que le dernier abcès était en voie de for-

Symptômes additionnels. .

mation, le toucher révélait dans le cul-de-sac vaginal gauche un gonflement de la grosseur d'un œuf de poule à peu près. Cette tumeur était un peu molle et très-sensible, en sorte que, lorsque j*appuyais le doigt sur elle, ma malade était près de s'évanouir. Le bord gauche de l'utérus et le col étaient tuméfiés et bouffis, ou œdématiés. On sentait que le cul-de-sac de Douglas était épaissi, induré et moins souple qu'à l'état normal, de façon à faire croire (probablement au moment où la malade éprouvait un ténesme si marqué du rectum) qu'il y avait aussi une tumeur rétro- utérine. Le vagin était chaud et sec. Les manœuvres combinées, avec pression sur la fosse iliaque gauche, ne pouvaient pas être supportées. Le tissu péri-rectal était également induré. La vessie et l'urèthre ne paraissaient pas avoir été

atteints. La palpation abdominale n'était pas douloureuse. L*utérus était repoussé du côté opposé, c'est-à-dire à droite (latéro-version droite], déplacement qui pouvait expliquer les attaques vives et prolongées de névralgie dont cette personne avait souffert plus d'un an auparavant.

Je ne dois pas négliger de vous faire remarquer que, dans ce cas, les deux premiers abcès se sont vidés au-dessus et le dernier au-dessous du ligament de Poupart. La malade prend Calcarea carbonica, 3, le matin, l'après-midi et le soir.

Traitement, — On a dit qu'en pratique il n'y avait pas grand avantage à pouvoir faire un diagnostic exact entre la cellulite pelvienne et

les maladies qui lui ressemblent. Mais je suis. Mes-

mnSS^MUc^SfS. ^'^ ^^®^^^ » ^'^^ ^^Î5 *^"^ différent. Car, supposez

qu'un médecin vienne vous dire qu'il importe fort peu que son malade ait une pleurésie ou un érysipèle et que le traitement sera le même, en substance, quel que soit le nom de la maladie, que direz-vous de lui et quelle confiance pourra-t-il vous inspirer? Et si nous lui demandons de distinguer la pleurésie de l'érysipèle, pourquoi ne lui demanderions-nous pas aussi de séparer, quand cela est possible, la péritonite de l'érysipèle ? En d'autres termes, s'il y a dans Tanatomie pathologique de l'inflammation des différences qui varient selon qu'elle siège dans tel ou tel tissu en particulier, et si ces différences caractérisent toujours la maladie en question, pourquoi n'auraient-elles aussi aucune influence sur le traitement? Puisque les symptômes, la marche et le mode de terminaison de ces maladies sont, en réalité, si dissemblables, y a-t-il une raison valable pour traiter Tinflammation d'une membrane séreuse comme si elle était identique à l'inflammation du tissu cellulaire? Je ne le pense pas.

Je sais bien que l'on peut à force de raffinements, — et l'on est trèstenté de le faire, — mélanger tellement les symptômes qui différen* , . cient les maladies, qu'on ne leur laisse plus aucune signiucation particulière, et que Ion en armt à exclure toute idée pratique touchant la pathologie et la tbérqicstique. Mais c'est là une vue extrême. Nous devons avoir et nous toujours une théorie de la maladie dont nous entreprenons la El, quoi que vaille cette théorie, elle fournira à notre esprit k de la pathologie spéciale de cette affection. Toutes choses i nous avons, à ce sujet, des vues nettes et correctes^ plat de chances de réussite, car le médecin qui sait amc aussi précisément que possible ce qu'il désire guérir rement le plus grand soin dans le choix des pour atteindre son but.

Actuellement, notre connaissance clinique de la nature, des particularités, des complications et des tendances de la cellulite nous permet non-seulement de traiter les symptômes qui se manifestent dès le début de la maladie, mais encore de prévoir et d'éviter ceux qui pourraient survenir dans la suite. Lorsque nous sommes appelés auprès d'une malade comme Tune ou l'autre de celles dont je vous ai parlé et qui font le sujet de ces remarques, nous devons nous préoccuper de mettre un terme à l'inflammation ou, tout au moins, à quelques-unes de ses plus graves conséquences.

Quelles sont donc les conséquences que nous désirons éviter autant que possible? Les indications consistent : i^ à empêcher l'exsudation

de la partie liquide du sang ou du sérum dans les mailles du tissu aréolaire intra-pelvien ; 2® si Tëpaûcbement est déjà produit, à favoriser sa résorption et sa disparition; 3* à empècber la suppuration ou la formation de Tabcès. Ces indications générales concernent donc les trois dernières périodes de la cellulite pelvienne, auxquelles elles correspondent, savoir : Tépanchement, la résolution et la suppuration.

En considérant ces questions dans Tordre indiqué, vous arriverez peut-être à vous faire une idée aussi juste que possible de la thérapeutique spéciale de la cellulite pelvienne. Nous aument^*^^*' l'épanché- pQj^g aussi bien le droit de croire que nous possédons des médicaments capables d'agir sur le Ussa cellulaire congestionné et de prévenir les épanchements qui pourraient s'y produire , que de croire que nous en avons d'analogues pour la première période de l'inflammation des séreuses. Il n'y a aucune raison pour que nous ne puissions pas, en nous y prenant à temps, empêcher, dans bien des cas où la cellulite est imminente, la maladie de dépasser la période de congestion. Nous devons pouvoir juguler cette maladie, comme nous le faisons quelquefois pour la pleurésie, la péritonite, la synovite et la pneumonie.

Il va de soi que, si la malade est particulièrement susceptible, si les conditions internes aussi bien que les circonstances extérieures s'unissent pour favoriser le développement de la maladie, et par-dessus tout, si nous ne sommes pas appelés au début, ou peu après, si nous ne savons pas à quelle maladie nous avons afl'aire, les chances d'épanchement seront beaucoup plus grandes. Notre devoir est bien simple. S'il y a des médicaments capables de faire disparaître ou de diminuer l'accumulation et la stagnation des globules rouges ou blancs dans les vaisseaux du tissu connectif et de prévenir ainsi les conséquences ultérieures, nous devons les prescrire d'une façon intelligente.

Les eff'ets bien connus d'Aconit, pour calmer la fièvre, régulariser

la circulation, provoquer des sueurs ou une diurèse critiques et mettre

un terme aux inflammations locales commençantes, en font un médicament très-utile, dans cette période de la maladie. La maladie étant consécutive à la parturition et liée, comme elle Test, dans la plupart des cas, à la fièvre traumatique, plus remploi de ce médicament est précoce, mieux cela vaut. Je préfère, quant à moi, le donner à la seconde ou à la troisième atténuation décimale, et, dans ces circonstances particulières, répéter la dose toutes les quinze, vingt ou trente minutes.

Si la malade a extrêmement souffert pendant le travail, si ce travail a été très-prolongé, ou s'il ne s'est achevé qu'avec l'intervention d'instruments. Arnica peut être employée localement et à l'intérieur. Il n'y a aucune objection sérieuse à l'emploi alternatif d'Arnica et d'Aconit pour remédier à ces symptômes. Les doses d'Arnica doivent toutefois être séparées par des intervalles plus longs que les doses d'Aconit, et si vous le préférez, vous pouvez employer des dilutions plus élevées.

Belladona a une relation spécifique avec la cellulite, surtout lorsque celle-ci revêt le type ou le caractère érysipélateux. Au début de la

maladie, elle peut même être préférable à Aconit pourvu que la fièvre ne soit pas très*intense et que Les symptômes nerveux prédominent. Administrée de bonne heure et sans perdre de temps, elle peut suffire pour prévenir l'inflammation, surtout chez les femmes nerveuses et délicates, qui présentent un arrêt des lochies, du météorisme abdominal, de la céphalalgie, du délire et de la photophobie. Beaucoup de médecins expérimentés et dignes de confiance prescrivent Aconit et Belladona alternativement, pour combattre les symptômes, et pensent que ces médicaments, ainsi administrés, rendent de grands services. Pourrait-on dans ce cas obtenir les mêmes résultats prompts et satisfaisants à l'aide de ces médicaments administrés isolément? Mon expérience ne me permet pas de me prononcer sur ce point, et je ne crois pas que l'expérience isolée d'un seul praticien puisse résoudre cette question.

Il est un autre médicament qui peut, je crois, rendre d'incalculables services dans la période de début de la cellulite puerpérale, comme il

en rend dans la péritonite puerpérale, c'est Veratrum viride. Ceux d entre vous qui assistaient à la séance de l'Académie de médecine de Chicago, tenue le mois dernier (février 1872), se rappelleront l'excellent rapport du D' W. H. Burt, de cette ville, sur les effets physiologiques et toxiques de cette substance (i). La merveilleuse propriété qu'elle possède d'influencer et de

(1) Voyez U. S, Med. and SurgicalJoumai, vol. Vm, p. 368.

régler les mouvements vasculaires, de régulariser la circulation et, pour ainsi dire, d'effacer des congestions locales qui aboutiraient presque inévitablement à rinflammation, commence à être utilisée par les médecins de toutes les Écoles.

Le résultat de mon expérience, tel que je Tai exposé devant l'Académie, pendant la discussion du Mémoire du D' Burt, m*a donné la conviction que ce médicament possède une relation spécifique avec l'appareil génital de la femme. Quelle est au juste cette relation, voilà ce que je ne saurais dire; mais Veratrum v, me semble particulièrement propre à diminuer et à écarter les inflammations puerpérales. Depuis bien des années, j*ai l'habitude de le prescrire toutes les fois que, chez une accouchée, je vois apparaître les premiers symptômes d'une congestion pelvienne ou péritonéale ; et, toutes les fois que mes instructions ont été fidèlement suivies, le résultat a été des plus heureui. Veratrum virîde ramène le lait et les lochies, lorsque ces flux ont été brusquement supprimés, il calme les perturbations nerveuses, diminae la tympanite et le ténesme vésical ou rectal, et jugule ordinairement la maladie. Lorsque je suis appelé à temps, il est rare que je ne réussisse pas à écarter une cellulite menaçante à Taide de ce médicament J'ai l'habitude de le donner à la seconde ou à la troisième dilution décimale. Dans les cas urgents, la dose doit être répétée toutes les vingt minutes^ ou toutes les demi-heures, quatre ou cinq fois de suite, puis moios souvent.

Vous trouverez le détail de quelques cas très-intéressants d'érysipèle guéris par l'emploi local et général de Veratrum viride dans le traité de Matière médicale du D' Haie (1).

Outre l'emploi fidèle de l'un ou de plusieurs de ces médicaments internes, on retire des avantages, sans risque aucun pour la malade, de

l'application locale de la chaleur sèche au moyen Adi avants locaux. , ^

de flanelles, d'une assiette que l'on plonge dans

l'eau bouillante, que l'on enveloppe dans un linge, et que l'on place directement sur l'endroit douloureux. On se sert aussi de serriettes que l'on trempe dans l'eau chaude et que l'on tord ensuite avant de les mettre sur l'abdomen. Il faut réitérer fréquemment ces applications. Mais ce qu'il y a encore de mieux, c'est le simple et vieux cataplasme de son que je vous ai si souvent recommandé quand il y a menace d'une inflammation puerpérale dénature quelconque.

Dans la période d'épanchement qui ne peut pas être évitée dans beaucoup de cas, et dans la majorité de ceux pour lesquels vous serez appelés

(I) The Homœopathic Materia Medica ofthe New Remédies^ by E. M, Haie, M. D, etc. Seconde édition, 1867, p. 1053.

dans la cliciilèle privco, vous rencoiilrerez cerLainement l'indication

d'une autre classe de médicaments. Au premier rang cheSlin!* ''"'''"'° '' *""" ^^ ceux-ci, se trouvent Apis melli/ica,Arsenicumalb.,

Bryonia, H/ius loxicodendron, DigilaU's, Caniharis, Mercuriiis sol., Siibium, Hellebvrus ni'ger, Colchicum etSulphur, qui pourront ëlre administrés suivant les syraptàmes particuliers, ouïe groupe de symptAraesque l'on aura constatés.

Relativement à l'emploi d'i4 pis me/., qui est un médicament Irès-précieux à celle période de la maladie, je suis d'avis que si beaucoup

des médecins qui l'ont employé ont échoué, c'est

qu'ils se servaient «l'une préparalion infidèle. En 1868, mon ami leD' J. D. Graig, de Niles(Mich.), m'envoya une trituration de ce médicament, préparée par lui et qu'il avait prescrite avec d'excellents résultats. Sa méthode consiste à extraire le durd delà mouche à miel, ainsi que la poche à venin, à l'aide de pinces, et fi les triturer ensuite avec du sucre de lait dans la proportion de deux grains de sucre pour un dard. C'est ce qu'il appelle la première trituration, avec laquelle on peut faire les suivantes, suivant la manière ordinaire. J'ai prescrit celle préparation dans la seconde période de la cellulite et dans l'hydropisie avec de bons résultats, et je puis par conséquent vous la recommander.

Mais, si vous désire/ l'acililer la résolution et contre-balancer la tendance à la suppuration (deux indications qui sont identiques), il est

indispensable que vous soumettiez votre malade &

Régime confenablB. . - ■ f , j. ,■ .,

un bon rL'gimc. Si la digestion est aLLeinte, si la

malade ne prend pas de nourriture ou ne la supporte pas, il faut remé- I dier h ce désordre aussi promplement que possible. Et après, il faut r veiller à ce qu'elle ne tombe pas dans cet état d'inanition que vous voulez justement éviter. Car, dans la plupart des cas de ce genre, la quantité de sérum épanché, le volume de la tumeur elle danger de la formation d'abcès sont en rapport direct avec les modifications qualitatives du sang et avec la destruclion trop rapide des tissus qui se produit dans l'organisme. El, si vous ne TorliQez pas la malade contre ces dangers en relevant ses forces, vous vous apercevrez, lorsqu'il sera trop lard,oubien qu'il s'est produit une infiltration passive maislrôs-élendue de sérosité, ou que du pus s'est déjà formé et cherche une issue. C'est pourquoi, dans ces circonstances, ne vous laissez pas induire en erreur par l'état fébrile. Si l'on pouvait désirer un pareil résultat, une diète sévère serait assurément le meilleur moyen de déterminer la flôvre hectique et les symplOmes qui l'accompagnent. Car plus votre malade est faible, plus elle est exposée à avoir de la fièvre et à ne se débarrasser de sa tumeur

que par la suppuration. Dans Tétat puerpéral surtout, quand les forces ont été minées par la gestation, et quand les feoimes sont encore sous l'influence de T accouchement, il y a une prédisposition marquée k \ai dialhèse suppurât we de Trousseau. Si vous persistez à maintenir un régime alimentaire insufGsant, les médicaments les mieaz choisis ne vous tireront pas d'embarras C'est là un des états dans lesquels une bonne nourriture rend plus de services que les médicaments. Je crois fermement que la malade qui était devant vous, à ma dernière leçon, serait morte pendant la première semaine qu'elle a passée à l'hôpital, si elle n'avait pas été convenablement nourrie.

Je ne connais rien de plus avantageux dans quelques-uns de ces cas que certaines préparations alcooliques. Il n'y a aucun danger d'activer

l'inflammation ou la fièvre, en employant de ^' bonne eau-de-vie ou du whiskey. Cette stimulation

sera bien supportée et pourra aider à franchir une passe dangereuse. L'alcool agit bien surtout quand on le mélange à quelque substance nutritive, comme du lait, des blancs d'œufs, ou du consommé. Le punch au lait peut être donné par cuillerées à potage, toutes les heures ou à intervalles plus éloignés, suivant les circonstances, et continué jusqu'à ce que la crise soit passée. Le vin ne suffit pas, les liqueurs fennentëes seront plus utiles dans la suite.

Certains moyens externes peuvent conduire au même résultat. J'ai grande confiance dans le cataplasme de son que je vous ai déjà recom-

mandé. Il peut être appliqué jour et nuit, pendant un temps illimité. Lorsque l'induration, ou plutôt la tumeur, est au-dessus du bord du bassin, un excellent expédient, pour faciliter sa résolution, est l'application locale d'huile camphrée, qui se compose, comme vous le savez, de résine de camphre dissoute dans de l'huile d'olives. On en fera de larges onctions sur la région enflammée que l'on recouvrira ensuite d'une épaisse couche de coton. Si la douleur est très-aigufi et, plus particulièrement, si elle est ovarienne, on ajoutera une partie de teinture d'Hamamelis à quatre parties d'eau chaude et on fera avec ce mélange des applications locales au moyen de compresses. Si la cellulite est d'origine traumatique, on emploiera Arnica de la môme manière. Un vésicatoire enlèverait de la vitalité aux tissus et serait positivement nuisible; il en serait de même de la teinture d'iode. Le repos absolu est indispensable à la guérison.

Règle générale pour le traitement de la période suppurative : éviter, si vous le pouvez, l'écoulement du pus; provoquez-le, si cela est néces-

Poop provoquer la sup- saire. Si VOUS découvrez qu'il se forme réellement parauon. yjj abcès, peu importe le lieu où la fluctuation

commence à se manifester, donnez à la malade Hepar sulphuriSf

Cakarea carb., Merrurius sol., Sulpkitr, ou tout autre médicamont que réclameront les symptAmes. Ou, si l'écoulement est déjà trop abondant et trop ancien, arrèlez-le à l'aido de Sihcea.

I-es cataplasmes émolHents de Tarine de graine de Un, d'écopce d'ormeau ou de pain et de lait, les fomentations chaudes et le bain de siège pourront quelquefois soulager la douleur et h&ter la formation et l'écoulement purulent. Vous pouvez encore faire des applications d'eau chaude dans le vagin au moyen d'un siphon.

Sil'abcÈs se dirige vers l'extérieur (ce qui est à souhaiter), il peut et doit être ouvert dès qu'il est prCl à se vider. Attendez que le tégument qui recouvre la tumeur soit ramolli et aminci, et nSeS"* " ^"^ """^ ^y^^ ^'*''^ "^^ pratiquer l'ouYerlure aussi bas que possible, alln de ne pas ouvrir la cavité périlonéale. 11 est prudent d'inciser près du ligament de Poupart, et, do préférence, en partant de la partie médiane de ce ligament et en se dirigeant de dedans en dehors, pour éviter la gaine des vaisseaux fémoraux. Quelques auteurs recommandent, lorsqu'on ouvre ces abcès, de faire une incision valvulaire, pour empêcher l'introduction possible de l'air dans la cavité abdominale.

A moins que l'on ne perçoive une fluctuation très-marquée de la tumeur, sur une portion de la paroi antérieure du vagin, ou que l'aiguille exploratrice ne vous ait assuré de la présence du pus sur ce point , ou n'est pas autorisé à ouvrir l'abcès par le vagin, car on risque, dans ce cas, de blesser l'un des viscères pelviens. Mais lorsqu'il y a un point fluctuant, on peut le ponctionner avec beaucoup de précaution et évacuer le pus, comme on le ferait s'il s'agissait d'une tumeur sanguine accessible. 11 est plus prudent, comme dans l'hémalocèle, d'ouvrir un abcès de ce genre par la cloison vaginale que par le côté rectal de la tumeur, cette dernière région étant plus riche en petits vaisseaux. On doit, toutes les fois que cela est possiljle, vider la poche entièrement, de peur qu'une fistule chronique ne vienne à se former.

Une fois ï'abcÈs vidé , on peut mettre encore des cataplasmes, pendant quelque temps; puis on pansera avec une lotion de Calendula, c une solution faible d'acide phénique dans de l'eau. Si des Qstules se sont produites, on pourra injecter l'un ou l'autre de ces mélanges,

Mrs S... prend maintenant Apis meUificaZ, toutes les trois heures. Oa continue les applications locales d'huile camphrée et elle est au régime le plus substantiel que puisse fournir l'hôpital,

Va^lnlsme.

OBSERviTiON. — Mrs N. .,, âgée de 23 ans, mariée, a en une

Tr&ltamenl DlléTicor.

santé depuis Tâge de quatorze ans. Ses règles firent alors leur apparition, pendant qu'elle était en pension. Elle a présenté tous les symptômes ordinaires d'une dysménorrhée spasmodique, à chaque retour menstruel. Le sang, après le premier jour, coulait librement, et continuait d'ordinaire pendant environ une semaine. Elle s'est mariée à dix-huit ans. Bientôt après son mariage, la dysménorrhée a cessé et la menstruation est devenue fadlc et normale, jusqu'à l'époque actuelle. Mrs N... n'a jamais eu d'enfant, ni fait de fausse couche. Elle a été réglée, comme d'habitude, la semaine dernière. Une leucorrhée légère et passagère succède quelquefois au flux cataméoia]. Elle se plaint de grande fatigue après le plus léger effort. Cette fatigue est surtout marquée à certains intervalles qui n'ont aucun rapport appréciable avec le cycle menstruel . En tous autres moments, elle est active, vigoureuse et peut se promènera pied ou à cheval. Elle a une douleur assez vive et un en- -iolorissement le long de la partie supérieure de la colonne vertébrale, depuis es vertèbres cervicales supérieures jusqu'aux dernières vertèbres dorsales. Si elle s'assied, si elle se tient debout, si elle écrit, elle remarque une augmentation de la douleur, qui ne parait pas être influencée par les changements de température. Quelquefois, elle dit éprouver une sensation de brûlure le long de celte portion de la colonne, ou encore dans la région de l'ovaire gauche. Occasionnellement, la douleur passe du dos à Tovalre. Tant qu'elle siège dans ce dernier point, la région iliaque gauche est sensible au toucher et, involontairement, la malade rétracte la cuisse ou la fléchit sur Vabdomen.

Mais elle se plaint principalement d'une douleur et d'une extrême sensibilité au toucher qui siègent à l'orifice du vagin. Cet orifice est tellement sensible et le plus léger contact est tellement douloureux que les rapports conjugaux sont rendus presque impossibles. Depuis plus de quatre ans, elle ne s'y est résignée qu'un très-petit nombre de fois, et alors elle a souffert un martyre indescriptible.

L'examen physique montre que les parties sont parfaitement normales ; seulement, juste en dedans de l'orifice vaginal, il existe une grande sensibilité au toucher et, au moment où le doigt vient à toucher les caroncules myrtiformes, il se produit un spasme immédiat de la tunique musculaire du vap'n. Ce canal se resserre alors au point de ne permettre l'introduction du doigt qu'au prix de violents efforts. La partie supérieure du vagin est flasque et de capacité suffisante. L'utérus est bien à sa place et ne parait modifié sous aucun rapport. Il n'y a rien du côté de la vessie ni du rectum.

Cette affection est très-douloureuse et les femmes en souffrent quelquefois, en silence, pendant des années, sans avoir le courage de réclamer le secours d'un médecin. Je crois que, sous des formes plus bénignes, elle est plus fréquente qu'on ne le suppose généralement. Elle peut survenir chez les vierges, ou chez les femmes mariées, mais jamais chez celles qui ont eu un ou plusieurs enfants.

Les symptômes sont semblables à ceux dont notre malade a donné le

détail. Il y a presque toujours à la région spinale de la sensibilité, de

Tendolorissement et de la gène, qui sont générale-

ymp m s. ment localisées entre les épaules et le long de la

portion cervicale de la colonne. Quelquefois cependant ces phénomènes se montrent plus bas et la malade les décrit comme une faiblesse du dos et des hanches. L'endolorissement ou la faiblesse sont paroxystiques et s'aggravent par Tezercice, mais plus spécialement par l'excitation génésique. Le retour des paroxysmes alterne souvent avec une douleur de l'ovaire, ou une sensation de brûlure et une irritation dans cet organe. Il n'est pas rare qu'une toux hystérique, de Taphonie, des maux de tête, ou une tendance à des spasmes généraux accompagnent cette irritation spinale. La dysménorrhée spasmodique et la strangurie compliquent souvent ces cas et ajoutent leur contingent de souffrances. {La malade sort.)

Mais le symptôme particulier et distinctif du vaginisme est l'hyperesthésie de la vulve et de l'extrémité externe du vagin : celle-ci est

^. . . . tellement sensible que même le plus léger contact Hyperesthésie locale. ... , . -. j. j u-

détermine la contraction spasmodique du sphincter du vagin et l'occlusion de ce canal. Le sphincter anal peut se fermer en même temps. Le siège et l'étendue de cette surface douloureuse varient suivant les sujets. Chez les vierges^ elle peut être limitée à la face externe de l'hymen, et cette membrane, dans ces cas, est plus épaisse et plus solidement organisée que d'habitude. Chez les femmes mariées, dont l'hymen a été rompu, la àensibilité est souvent plus marquée en un des points situés le long des caroncules myrtiformes ou des attaches de cette membrane. Les caroncules peuvent être extrêmement sensibles. Dans beaucoup de cas, le point le plus douloureux est situé sur le côté du méat urinaire, ou près de cet orifice; dans d'autres, il est aux environs de l'orifice de la glande vulvo-vaginale, et, quelquefois, à la fourchette.

Dans ces conditions, le contact du doigt, d'un pinceau ou d'une plume, peut causer une véritable torture, et, même, amener des convulsions. Le coït est impossible, et l'on ne peut pas introduire le plus petit spéculum sans provoquer les plus violentes douleurs ; dans quelques-uns des cas que j'ai traités, l'orifice vaginal était si complètement et si étroitement resserré, que je ne pouvais pas introduire mon petit doigt, ni même une sonde de femme dans le vagin, sans déployer une force exagérée. L'acte sexuel ne peut s'accomplir que d'une façon plus ou moins incomplète, et au prix de souffrances tellement vives, que les époux sont obligés d'y renoncer. La plupart de ces malades avouent ou qu'elles font lit à part, ou qu'elles ne cèdent à l'ardeur de leur mari qu'à de très-longs intervalles. Ordinal-

rement, ces femmes restent stériles. On a vu cependant, malgré ces circonstances embarrassantes, la conception se produire et la guérison spontanée survenir à la suite de la gestation et de la parturition.

Si ces symptômes persistent pendant des années, si la malade est soumise à tous les tourments moraux qui en sont la conséquence indirecte et aux éventualités pathologiques qu*un pareil état du système nerveux devra presque nécessairement faire naître , la santé générale finira par être atteinte et déclinera plus ou moins rapidement. La malade vieillira prématurément, maigrira, deviendra dyspeptique, hypochondriaque et ne sera plus qu'une misérable « épave nerveuse ». Les plus tristes conséquences peuvent en résulter pour son ménage et pour sa famille. Elle aura de la tendance à croire, et il se pourra même que son médecin lui dise, qu'elle a une affection incurable de Tutérus. Son mari s'éloignera probablement d'elle et son mariage ne sera qu'un leurre.

Cette maladie se complique fréquemment d'une dysménorrhée spasmodique, qui peut en être la cause ou l'effet. Quelquefois elle tire son origine d'un prurit de la vulve, dû à une éruption quelconque. Enfin, elle peut encore reconnaître pour causes des végétations du méalurinaire, la vulvite folliculeuse, le ténesroe vésical, uréthral ou rectal, les hémorrhoïdes, les fissures de l'anus ou de la vulve, la vaginite, les déplacements utérins, l'irritabilité de l'utérus, les névromes nodulaires du vagin ou de la vulve, ou le contact d'un écoulement acre dans la leucorrhée utéro-vaginale.

Les femmes les plus cultivées et les mieux douées, celles qui sont d'un caractère élevé et d'une nature impressionnable sont les plus sujettes à cette affection. Cela est surtout vrai pour celles de ces femmes qui ont une prédisposition héréditaire à l'hystérie et qui sont exposées aux différentes formes de l'irritation spinale. Toutes les femmes comprises dans cette vaste catégorie sont extrêmement exposées à contracter des mariages mal assortis et à souffrir de certains antagonismes personnels qui heurtent leur sensibilité et troublent leur équilibre génésique. Il peut arriver, par exemple, qu'une femme délicate, sensible, impressionnable qui, si elle était convenablement mariée, serait parfaitement heureuse et satisfaite, se trouve unie à un homme dont les approches brutales lui causent de plus en plus de répugnance et de dégoût et finissent par développer chez elle cette sensibilité morbide qui va ruiner sa santé et son bonheur. J'ai vu un cas de ce genre dont le spectacle était certainement l'un des plus douloureux auxquels il m'ait été donné d'assister dans ma carrière professionnelle. Il n'y a pas d'influence toxique dont le contre-poison soit plus difficile à trouver que celle qui résulte d'une pareille incompatibilité.

Vous n'aurez aucune difficulté à poser le diagnostic. Examinez d'abord la malade à Taide du toucher : si elle est extrêmement nerveuse

et craintive, si elle tremble comme quelqu'un qui a la fièvre, si elle a des convulsions, au moment où vous touchez la vulve, s'il y a un spasme. manifeste du sphincter du vagin qui ne permette . l'introduction du doigt dans ce canal qu'au prix d'une torture plus ou moins vive, vous ferez mieux de vous arrêter et de placer la malade sous l'influence d'un agent anesthésique.' Quelques bouffées d'éther ou de chloroforme calmeront ses appréhensions, vaincront sa résistance, diminueront l'hyperesthésie de la membrane muqueuse vulvaire, et par-dessus tout, relâcheront les muscles contractés et permettront au doigt ou au spéculum d'entrer avec la plus grande facilité.

Le D' Sims nous a donné les caractères distinctifs du vaginisme dans une de ses phrases laconiques : « L'hyperesthésie est un signe diagnostique; le spasme, un signe pathognomonique (i). »

Le pronostic est, en général, favorable. Si, cependant, la maladie était le résultat d'une lésion profonde des centres nerveux, comme cela arrive quelquefois, bien que très-rarement, il n'y aurait guère de chance d'obtenir une guérison radicale. Il faut tenir compte aussi de la durée de la maladie et des incursions qu'elle a pu faire dans le reste de l'organisme. Mais , dans presque tous les cas de vaginisme, vous pouvez compter sur la guérison, pourvu que vos instructions soient suivies et que votre malade ait la patience d'attendre le résultat.

Traiteinent, — Le traitement est à la fois médical et chirurgical. Les médicaments les plus fréquemments indiqués sont ceux qui sont propres au soulagement et à la guérison des désor-

Traltement médical. . , . . , .. i.v . ,

dres mtercurrents, plus particulièrement de ceux de la menstruation, de l'innervation et de la digestion, ainsi que des douleurs et des souffrances qui se montrent du côté de la vessie, de Turèthre et du rectum. Ces médicaments doivent être soigneusement choisis et appropriés. Je ne sache pas qu'aucun d'eux possède une relation curative particulière avec le vaginisme considéré isolément, ni qu'on ait rapporté une seule guérison bien authentique de cette maladie par l'emploi de la seule médication interne. Belladona, Atropina, Thuya, Macrotin, Sepia, Cocculus, Contian, Platina, Nux vomica, Pulsaiilla^ Hyoscyamus, Ignatia, Mercurius^ tels sont ceux qui sont ordinairement indiqués. Si cela est nécessaire (et cela l'est souvent), on pourra employer l'un d'entre eux, conjointement avec le traitement chirurgical.

(1) CUmcaî notes on utérine surgery, by /. Motion Sims, M. D, etc., etc. New York, i86G, p. 320.

424 LEÇONS GLII9||ÛS^ ET DIDACTIQUES

Ainsi qu'il arrive d'ordinaire dans lès questions de gynécologie, les

auteurs sont divisés relativement à remploi de l'instrument tranchant

pour la cruérison radicale du vaginisme. Mon opi- Traitement chimrirical. . ,, ,r « i j-w

mon personnelle, basée sur de nombreux cas traités avec succès, c'est qu'à moins qu'il n'y ait une raison particulière pour chercher une guérison très-rapide, il vaut mieux essayer d'abord des moyens plus doux. Cela est surtout vrai dans les cas qui ne sont pas très-graves.

Un des moyens indiqués pour vaincre cette tendance au spasme de la fibre musculaire vaginale est la dilatation du canal, ou plutôt de sa

portion rétrécie, à l'aide de bougies graduées. On peut couper en deux une bougie rectale ordinaire et enduire Tune des moitiés avec du cérat simple, de la glycérine, de l'huile d'olive, ou avec une pommade contenant une partie d'extrait de belladone pour six d'axonge ou de cérat simple. Cette bougie sera introduite avec beaucoup de précautions et laissée en place, suivant les circonstances, pendant un temps qui variera de quelques minutes à une heure, ou môme davantage, et au bout duquel, elle sera retirée. La malade devra nécessairement garder pendant ce temps la position horizontale. On peut ôtre obligé de commencer avec un très-pctil instrument de ce genre ; mais on arrivera graduellement à en employer de plus gros, et leur présence sera supportée sans souffrances. On apprendra assez vite à la malade à les introduire et à les retirer ellemômc. Au bout de quelque temps, avec un régime convenable, des médicaments appropriés et des habitudes réglées sous tous les rapports, vous verrez que vous pourrez introduire la bougie rectale du plus fort calibre sans faire souffrir la malade et que la guérison sera effectuée. L'interdiction absolue du coït pendant tout le temps de la dilatation est une condition du succès.

OBSEnvATioN. — Mars 1862. Mrs... me consulte pour être guérie d*un état d'irritabilité et de sensibilité du vagin qui, pendant ses trois années de mariage, a été pour elle une cause de souffrances cachées et un obstacle positif aux rapports sexuels. C'est une femme très-intelligente, d'une nature franche. Elle est très-désireuse que je fasse quelque chose pour la soulager, car elle craint surtout que son mari ne se détache d'elle et que sa famille et ses amies ne continuent à la plaisanter sur sa stérilité.

A l'examen physique, il n'y avait rien d'anormal du cuté des organes génitaux externes, sauf l'hyperesthésie de la vulve et de l'orifice vaginal. Le contact le plus léger et le plus délicat du doigt produisait immédiatement le spasme vaginal et causait à la malade les mêmes souffrances qu'elle disait éprouver dans l'acte conjugal. Je lui fis inhaler de l'éther sulfurique et ces symptômes disparurent. La dilatation à l'aide de bougies enduites de cérat

SUR. LES MALADUARINSS^ FBMMES. • 425

simple belladone fut commencée et Cont{bnée tous les deux jours, pendant deux semaines, puis tous les jours pendant une semaine, et tout obstacle aux rapports sexuels fut ainsi écarté. Mrs... devint bientôt enceinte et elle a maintenant un fils, un magnifique garçon de neuf ans. Elle ne prit aucun médicament.

Dans la plupart des cas auxquels ce mode de dilatation s^adapte également bien, la guérison ne s^efTectuè pas toujours aussi rapidement. Elle demande généralement environ deux mois, quelquefois un peu plus et quelquefois moins. Si vous le préférez, vous pouvez vous servir d'une série de dilatateurs coniques en verre, comme ceux que je tiens à la main, au lieu d'employer les bougies. Ces dilatateurs ont été inventés par le D' Sims et donnent de très-bons résultats. Les bains chauds et Télectricité sont d'utiles adjuvants de ce traitement, dans lequel j'ai une grande confiance. Scanzoni a traité cent cas de vaginisme par une méthode très-analogue et il a guéri toutes ses malades sans avoir recours à l'instrument tranchant.

On cite un très-petit nombre de guérisons par l'excision d'une tumeur irritable que l'on rencontre quelquefois à l'orifice de l'urèthre.

D'autres cas ont été guéris par l'ablation de névroinSâus! ** *^®"*mes vaginaux; la guérison de vaginites, de fissures et de maladies que l'on pouvait traiter localement et généralement a produit le même résultat.

Le.D' Tilt conseille de pratiquer la dilatation forcée des muscles constricteurs du vagin par un procédé absolument semblable à celui

qu'employait récemment devant vous votre pro- ^^(jpération du docteur fesseur de chirurgie pour vaincre un spasme du

sphincter anal. Après avoir anesthésié la malade, il introduit ses deux pouces, appliqués dos à dos, dans l'orifice vaginal, puis il élargit celui-ci de force, pendant cinq ou six minutes. On introduit alors un tampon ou un dilatateur que Ton maintient en position pendant plusieurs jours à l'aide d'un bandage en T. Ce mode de traitement toutefois n'est pas applicable lorsqu'il coexiste, ou lorsqu'il subsiste une affection utérine ou vaginale.

Le D' Sims pratique en arrière des incisions profondes à droite et à gauche de la ligne médiane du vagin. La malade doit être placée sur le

dos, complètement anesthésiée à l'aide del'éther ou Sims?'^***^'* ^^ docteur ^^ chloroforme. Alors avec une paire de ciseaux

courbes, enlevez les restes de l'hymen. Pour séparer les grandes lèvres latéralement, pour ouvrir le canal aussi largement que possible et pour tendre fortement la fourchette, introduisez l'index et le médius de la main gauche dans le vagin. Puis avec un bistouri ordinaire, faites à travers le tissu vaginal une incision située un

peu sur la droite et dirigée de haut en bas vers le raphé du périnée, formant ainsi l'un des côtés d'un V ; puis portez le bistouri du côté gauche, et incisez obliquement en vous dirigeant vers la première incision de façon à la rejoindre sur le raphé. Suivez ensuite la direction même du raphé jusqu'à ce que votre incision ait la forme d'un T. De cette façon, l'incision intéresse le sphincter vaginal dans une étendue d'environ un demi-pouce, mais sans le traverser complètement, et elle devra différer suivant les sujets et l'état de développement des tissas.

S'il y a une hémorrhagie considérable, la compression, les applications locales de glace ou de persulfate de fer l'arrêteront. Si l'écoulement de sang est abondant, mais non excessif, on peut introduire le. dilatateur immédiatement, et la pression qu'il exercera servira à l'arrêter. Ordinairement, le dilatateur n'est appliqué que vingt-quatre heures après l'opération; il est maintenu en place par un bandage; après quoi, il est gardé « deux heures le matin et deux ou trois heures le soir, suivant la tolérance de la malade. » Le D' Sims dit : « J'ai souvent été étonné de la rapidité avec laquelle les incisions guérissent, le processus étant apparemment facilité par la pression du dilatateur en verre, que l'on doit porter chaque jour deux ou trois heures, et jusqu'à ce que, les parties étant entièrement guéries et la sensibilité au toucher ayant disparu, on puisse déclarer la malade apte à remplir sans douleur ses devoirs conjugaux (I). »

Ainsi donc, en un mot, l'opération de Sims est préférable à celle de Burns, qui consistait à diviser le nerf honteux. Quelques cas très-intéressants de guérison par la méthode de Sims ont été rapportés par les D" H. B. Clarke, T. G. Comstock, W. Tod Helmuth et par d'autres encore. Vous trouverez un intéressant mémoire sur ce sujet par un de nos anciens élèves, le D' W. A. Burr, de Nebraska, dans le dernier numéro du United States Médical and SurgicalJoumal (2),

Dans quelques-uns des cas que j'ai traités, lorsque les restes de l'hymen paraissaient constituer le foyer de l'hyperesthésie, je les enlevais . avec des ciseaux courbes et j'achevais la guérison

au moyen de la dilatalion et sans incision. C'est ce traitement que j'adopterai dans le cas que vous venez d'avoir sous les yeux.

Il y a des attaques de vaginisme accidentelles et passagères, que l'on

peut guérir à l'aide d'un expédient plus simple, mais non moins utile.

On fait un mélange composé de chloroforme, une Anesthésie locale. ,, i.ij«i- \ ^ l - j

drachme, huile d olives et glycérine, une once de

chacune, on en imbibe un tampon de coton que l'on place dans le vagin,

(1) Bulletin of the N, Y. Academy of Medicine, vol I, p. 434.

(2) Volume VU, p. 367.

pourvu toutefois que le spasme vaginal n'en empêche pas Fintroduction. S*il en est ainsi, on pourra Tintroduire dans le rectum et le spasme cessera très-rapidement. On pourra ensuite avoir recours à un traitement médical et hygiénique approprié, afin de guérir radicalement les états ou les maladies dont ces paroxysmes dépendent.

Physométrie.

Obsebvation. — Mai 1864. Mrs B..., ftgée de vingt-quatre ans, d*un tempérament sanguin et nerveux, est mariée depuis six ans et mère de deux enfants. Elle est accouchée du plus jeune il y a un an, pendant les émeutes de la ville de New York. Elle dit avoir eu un accouchement court et facile, après lequel elle s*est bien portée jusqu*au troisième jour ; mais, à ce moment, comme on faisait courir le bruit que la maison qu*elle habitait allait être incendiée ou détruite, elle fut obligée de changer de domicile. L'endroit où elle se rendait n'étant distant que de quelques minutes, elle insista pour faire le trajet à pied, ce qu'elle accomplit, non sans grande excitation morale. Le résultat fut une suppression, d*abord partielle, des lochies, qui devint complète après le cinquième jour.

Au bout de peu de temps, les symptômes que Mrs B. présente actuellement commencèrent à Tincommoder et persistèrent pendant toute Tannée. Ils consistent en une augmentation du volume de l'abdomen, circonscrite, située sur la ligne médiane et s'étendant du pubis jusqu'à l'ombilic. Les dimensions de cette tumeur augmentent tellement par moments que la malade a Taspect d'une femme arrivée au septième mois de sa grossesse. D'autres fois, et surtout après une bonne nuit, elles se réduisent notablement; toute excitation en provoque l'accroissement.

Lorsque la malade s'étend, la tumeur obéit & l'influence de la pesanteur, ou roule vers le côté sur lequel elle est couchée, mais sans changer aucunement de forme et sans qu'il y ait de borborygmes. Elle est, avons-nous dit, circonscrite, et présente toujours une sonorité tympanique. Les parties voisines donnent à la percussion des bruits normaux. Les sensations de Mrs B... se sont bornées à une sorte d'endolorissement par suite de la pression de dedans en dehors et à de la distension. Elle a conscience d'avoir, à certains moments, laissé échapper des flatuosités par le vagin, mais elle n'a jamais eu d'éructations.

Quelquefois, dit-elle, cette tumeur ou ce gonflement semblait lui remonter dans l'estomac et dans la gor^e. De temps en temps, elle a de la céphalalgie et de la congestion de la face, surtout dans l'après-midi. C'est une femme très-intelligente, qui est sûre de n'avoir jamais eu auparavant aucun trouble utérin ni urinaire, et à tous les autres points de vue, elle est bien portante. Elel n'a pas pu nourrir son enfant.

Il s'écoulera peut-être bien longtemps avant que vous rencontriez un

cas aussi net de cette curieuse affection. Elle est assez rare pour que

beaucoup de médecins, ayant une grande pratique, ne raient jamais pu constater directement. Si tous remarquez les caractères physiques de cette fausse tumeur, vous obse^ verez que ses contours sont aussi bien définis que ceux d'un kyste de l'ovaire. Elle peut être très-dure ou céder à la pression comme un ballon mou ; à la percussion, elle donne un son tympanique que vous entendez très-distinctement. La tumeur change de position quand la, malade se couche sur un côté ou sur l'autre, elle roule et oscille dans une certaine mesure, mais il n'y a ni saillie à la région lombaire ni aplatissement de la surface antérieure de la tumeur, quand la malade est couchée sur le dos, comme cela arrive dans Tascite.

La physométrie, ou collection de gaz dans Tutérus, est presque toujours, directement ou indirectement, rattachée à la gestation ou i rétat puerpéral. Quelquefois, cependant, elle survient pendant la menstruation, ou bien encore à la suite d'hydatides utérines, de môles, de polypes, et de toutes les tumeurs intra-utérines susceptibles de décomposition, soit avant, soit après qu'elles ont rompu leurs connexions avec Tutérus. Soit à titre de cause,- soit à titre d'eCTet, les symptômes hystériques existent toujours dans les cas de ce genre, comme dans les autres formes de tympanite auxquelles les femmes sont plus spécialement, mais non exclusivement, sujettes. Les lochies, le lait et les règles se suppriment. Quelquefois cependant les seins se remplissent, comme ils le font dans la grossesse. Les symptômes nerveux prédominent.

Les causes les plus communément admises de cette singulière infirmité sont la rétention et la décomposition, dans Tutérus, du fœtus,

d'une portion quelconque de Tarrière-faix après Taccouchement, ou bien des modiGcations analogues survenues dans des fragments de productions intra-utérines que la nature n'aura pas réussi à expulser, ni le médecin à enlever. Le gaz

qui se forme consécutivement à la décomposition

Décomposition des ma- des matières organiques est fétide et il est empritières organiqaos reto- r i •

naes dans rntérus. sonné dans la cavité utérine par Tocclusion spas-

modique de Torifice du col.

Il est possible que des changements analogues se produisent dans Texcrétion menstruelle, ainsi que dans la membrane (caduque menstruelle) qui s'exfolie quelquefois pendant ce processus; celle-ci, retenue par l'occlusion du col, pourrait subir aussi une décomposition chimique. L'arrêt des lochies peut aussi amener le développement de cette variété de tumeur utérine. Cette cause devient plus puissante lorsqu'elle se joint, comme dans le cas actuel, à des appréhensions et

à des inquiétudes, ou encore à une exposition précoce aux intempéries atmosphériques et à un excès de fatigue, succédant presque immédiatement à la naissance d'un enfant.

Quelques auteurs attribuent l'augmentation de volume de la matrice, dans la physométrie, à Temprisonnement dans ce viscère de Tair atmosphérique, soit qu*il y soit attiré par une sorte rntéraï^ ^* ^^ ^^ ^® succion, soit qu'il s'y introduise, lorsque Tori-

fice utérin est ouvert pour l'expulsion de certains produits. L'air profite de ce passage pour se précipiter dans l'utérus vide et le remplir. Le D' Harley cite un exemple dans lequel l'introduction de l'air dans le vagin alternait avec son expulsion par ce conduit (i). Un phénomène de ce genre peut, à ce que l'on croit, se produire exceptionnellement dans l'utérus.

Mais il y a dés cas dans lesquels, à moins de l'attribuer à une émotion morale, il est impossible de découvrir la cause de l'affection. En

supposant l'existence d'une prédisposition à l'hys- Canses morales. w . ., » • i î-i j

térie, il n y a aucune raison valable pour que des

flatuosités en excès ne puissent pas être sécrétées, ou formées dans l'utérus aussi facilement qu elles le sont manifestement dans Tintestin ou dans l'estomac, sous l'influence de causes analogues. Et rien n'est plus commun que la tympanite hystérique consécutive aux émotions morales, chez les malades de cette catégorie. Mais je ne m^àttardcrai pas à multiplier les remarques sur ce sujet.

Le diagnostic est beaucoup plus facile qu'il ne l'était, il y a quelques années. Vous n'avez qu'à mettre la malade sous l'influence du chloroforme ou de l'éther, et les caractères différentiels de ce genre de tumeur se manifesteront d'eux-mêmes. Car s'il s'agit d'un cas de physométrie ou d'une fausse tumeur de nature quelconque, l'augmentation de volume disparaîtra complètement. Vous pourrez vous assurer que l'accumulation s'est faite dans l'uiérus et non dans l'intestin, en introduisant une petite canule, ou une sonde d'homme, par l'orifice utérin. Plaçant alors l'extrémité externe de l'instrument dans une cuvette remplie d'eau, vous pourrez vider la tumeur et vous assurer que des gaz s'en échappent réellement. J'ai fait hier cette expérience sur notre malade et je suis par conséquent certain de mon diagnostic.

Le traitement consiste à enlever toutes les substances en décomposition qui peuvent être demeurées dans l'utérus et à prévenir leur rétention ultérieure. Le col peut être maintenu ouvert, afin de faciliter le libre écoulement de ces substances, ainsi que l'issue des gaz, à l'aide de l'éponge préparée et

(l) Transactions of the Obstétrical Society of London^ vol. IV, p. 173.

des moyens ordinaires de dilatation. Si la maladie est récente et si les lochies ont été supprimées, il faut autant que possible, les rappeler. Si la malade est hystérique, cette tendance doit être combattue à Taide de moyens appropriés d'ordre médical, moral et hygiénique. Si le tolume excessif de la tumeur est trop incommode, on pourra le Tider un certain nombre de fois, pour soulager la malade. Mrs B... prendra Belladona 3, toutes les quatre heures pendant la journée (1) .

(1) En un mois, Mrs B... était rétablie et la menstruation était redevenae oormaJe.

LEÇON VINGT-HUITIÈME

Aménorrliée, avec prolapsus utérin et vomissements rebelles.

Messieurs,

Je crois que nous occuperons d*une façon très- profitable la première partie de cette leçon en étudiant un cas tiré de ma pratique particulière. Il m'a beaucoup intéressé et pourra contribuer à votre instruction. Il s'agît d*une aménorrhée avec prolapsus utérin et vomissements rebelles. La malade m*a donné par écrit le détail de ses symptômes.

Observation. — Je suis ftgée de 22 ans et mariée ; j'ai souffert pendant six ans de troubles gastriques opiniâtres, revenant par intervalles. Cette affection se manifesta, pour la première fois, après une forte attaque de diarrhée. Puis revinrent des vomissements d'aliments digérés en partie ou qui n'avaient encore subi aucun changement. Ce symptôme m'incommodait surtout le soir, après souper, mais il pouvait aussi se montrer après les autres repas. Le café, la pâtisserie et toute nourriture forte, les légumes frais, et plusieurs espèces de fruits étaient les premières choses que rejetait mon estomac. Conséquemment, mon régime fut réduit à la viande et au pain. Pendant un temps, toutes les viandes fraîches furent bien supportées; mais à la fin, le bifteck devint le seul aliment que je pus tolérer.

Le trouble de la digestion survint pour la première fois vers la fin de Tété et continua pendant plusieurs mois. Il reparut Tannée suivante à la même saison et dura jusqu'au milieu deThiver, avec suppression des règles pendant trois mois. Ces différents désordres me causèrent de violents maux de tôte et du ballonnement de l'estomac et de l'abdomen. Ceci ne m'empêcha pas d'engraisser, pour maigrir ensuite au retour des règles. La saison d'après, je retirai grand profit d'un séjour de neuf mois à Saratoga. Après y avoir pris les eaux, je retournai chez moi, guérie en apparence. J'eus alors deux années de bonne santé relative; elles ne furent passagèrement troublées que par quelques symptômes de l'ancienne affection qui s'amendaient généralement, grâce à la discipline de mon régime.

La troisième attaque fut précédée, accompagnée et suivie d'une fièvre bilieuse et d'une dysenterie, affections qui me rendirent très-malade pendant plusieurs semaines. Le trouble gastrique ne me quitta pas comme d'habitude lorsque vint l'hiver. Les symptômes persistèrent pendant plus d'une année ; es nausées et les vomissements augmentèrent de fréquence et de violence.

n y avait en outre grande ftcreté dans les matières que je rejetais, de Vangoisse et des sensations de brûlure. Il me semblait avoir Festoniac rempli d*un grand nombre de quartiers de pomme en perpétuel mouvement. La constipation et le gonflement du ventre étaient constants. Les médicaments paraissaient impuissants; tous les aliments étaient abandonnés Tun après Tautre ; mes forces décroissaient graduellement : je devins nerveuse, mes nuits furent agitées, je faisais des rêves désagréables et une fièvre intermittente sourde finit par s'établir. La viande ou toute autre nourriture solide ne pouvait plus passer et bientôt Torganisme tout entier tomba dans une prostration et une débilité complètes.

La région de l'estomac devint alors très-dure à la main, mais extrêmement sensible au toucher. Pendant sept mois, la menstruation fut entièrement suspendue. Depuis septembre jusqu'au milieu de décembre, je devins de plus en plus faible. Je commençai alors insensiblement à aller mieux, mais les vomissements continuèrent presque chaque jour, pendant environ quatre mois encore. Depuis six mois, je n'avais pris aucune nourriture solide quelle qu'elle fut et je vivais exclusivement de bouillies. Pendant deux autres mois, je n'avais avalé que du lait et du bouillon léger et filtré.

Le premier vomissement de pus eut lieu en septembre et, à partir de ce moment, je continuai à rejeter de cette matière. En novembre, elle devint plus abondante et fut rcjctée jusqu'à une fois par heure dans la journée. Le plus abondant de ces vomissements purulents fut précédé d'une faiblesse avec difficulté de respirer et engourdissement. Outre le pus, il y avait un liquide clair qui causait dans la gorge, dans la bouche et sur les lèvres une vive sensation de brûlure et de cuisson et une mousse épaisse, ressemblant à du blanc d'œuf battu dont la présence n'était pas constante.

Une excitation intense, des nuits agitées et souvent sans sommeil ainsi que de vives douleurs dans la tète, dans le dos et dans les hanches épuisèrent terriblement ma constitution délicate. Pendant six mois, à l'exception d'un petit nombre de jours, les vomissements revenaient par intervalles d'une à six heures. Je fus alitée pendant quatre mois.

Tel était l'état dans lequel je trouvai la malade lors de ma première visite. Elle était mariée depuis quelques mois. Son mari et sa famille étaient extrêmement inquiets. Si, h certains moments, elle avait le teint rosé des Anglaises, elle avait habituellement l'aspect d'une femme qui ne pouvait pas vivre longtemps. Un examen plus approfondi, et pratiqué de temps en temps, suivant que la malade était plus ou moins apte à le supporter et suivant que Toccasion se présentait, révéla les symptômes additionnels suivants :

Ordinairement, pendant le temps de ces vomissements, l'appétit était impérieux et presque vorace et il y avait une grande dépression morale. Pendant plusieurs mois après que les vomissements furent devenus presque quotidiens, il n'y eut pas ou presque pas d'amaigrissement ; les joues étaient rouges et les yeux brillants, comme en parfaite santé, mais le teint avait une nuance

bleuâtre particulière, surtout le matio. Les pieds et les mains qui, à d'autres moments, étaient presque aussi froids et aussi décolorés que du marbre, devenaient chauds et brûlants. La transpiration avait une odeur forte et désagréable. Cette odeur s'accentuait avec la fréquence et l'abondance des vomissements de pus. Pendant bien des semaines, l'estomac fut tellement sensible que la malade pouvait dire à quel moment Taliment y entrait et dans quelle partie de Torgane il se trouvait. Il y a à noter cette sensation bizarre qui, pendant plusieurs mois, précéda la maladie et faisait croire à ma cliente à la présence de quartiers de pommes au niveau du cardia. Elle éprouvait en même temps une faiblesse comme par inanition et qui ne faisait qu'augmenter, lorsqu'elle mangeait.

Chacune de ces attaques était caractérisée par un arrêt plus ou moins prolongé des règles. La malade se plaignait aussi de faiblesse et d'endolorissement dans les lombes et dans les hanches, ainsi que de tiraillements, de dysurie passagère et de constipation opiniâtre.

Ma première impression fut qu'il y avait un ulcère perforant de l'estomac, et comme vous devez le supposer, mon pronostic fut très-réservé. A ma seconde visite je découvris la complicaïse excitante! ^^"™* cation menstruelle, et la troisième entrevue me

décida à demander l'examen des parties, qui me fut accordé. Je trouvai la vulve en état d'hyperesthésie, avec une constriction considérable de l'orifice vaginal. L'utérus était en prolapsus sur le plancher du bassin et extrêmement sensible au toucher. A l'aide d'une petite manœuvre délicate, l'organe fut soulevé autant que cela était possible, vers le détroit supérieur, et j'ordonnai à la malade de se coucher principalement sur le côté gauche. Je prescrivis Nux vomica 3, une dose à prendre toutes les trois heures.

Le lendemain matin les douleurs pelvienne et sacrée avaient disparu, le mal de tôte avait diminué, les vomissements avaient été

moins fréquents et la malade avait bon espoir.

piafrde^i'utéru?"^ *° ^^®^» ®^'® garda le lit pendant encore tt'ois semaines environ, à cause du prolapsus et aussi du flux menstruel qui reparut dans les quinze jours. Tous les quatre ou cinq jours, l'utérus était, à l'aide de l'index, remis en place. Calcarea carho^ ni'ca 3 fut après Nux vomica le seul médicament que prit la malade, à l'exception de Caulophyllin et de Coffea, qui furent donnés incidemment, pour provoquer le repos et le sommeil. La menstruation devint

normale soiis tous les rapports. Les troubles gas- Histoire ultérieure. ^^.^^^^ diminuèrent au point que la malade put

prendre avec plaisir et garder presque toute espèce de nourrilo». « fièvre intermittente sourde » disparut, et toute son andenne lui revint. En quelques semaines, sa santé fut parfaitement

Lddlam.

bout de six mois elle devint enceinte, et maintenant elle a un enfant brillant de santé et âgé d'environ un an. Elle a traversé la période de la gestation sans vomissements et celle du travail et de Tallaitement, sans aucun symptôme fâcheux ou inaccoutumé. Deux ans se sont écoulés depuis et elle n'a point vu reparaître sa maladie.

Mon but, en vous rapportant ce cas, n'est point de faire des réflexions sur Tun ou Tautre des médecins qui m'ont précédé, mais de signaler

quelques points pratiques qui vous seront utiles

ques'?*'*^*'^*^*^^* ''*^' ^^"^ votre clientèle. Le premier de ces points, c'est

que votre habileté dans le diagnostic et votre succès dans le traitement dépendront de la façon consciencieuse dont vous examinerez et vous analyserez le cas qui vous sera soumis. On a beaucoup parlé de l'importance de la «totalité des symptômes », comme base de traitement. Dans un cas ardu et compliqué comme celui-ci , la « totalité des symptômes » comprend beaucoup de choses. Elle classe et dispose les symptômes gastriques, digestifs et nerveux comme les plus saillants et ceux qui peuvent le mieux suggérer des indications; mais on s'aperçoit que les médecins qui se vantent de prescrire d'après ces données ont une grande tendance à négliger les complications menstruelles et utérines, ou tout au moins, ne leur accordent pas l'importance qu'elles méritent. Et ce fait explique plusieurs de leurs insuccès. Car si nous attachons une importance exagérée au caractère des matières rejetées ou à la fréquence et aux autres particularités des vomissements, comme pouvant servir à interpréter la nature de la maladie et à indiquer le remède spéciflque et convenable, il en résultera que notre pathologie se trouvera en défaut et que notre thérapeutique prendra une mauvaise direction.

Dans un cas de cette nature, il est quelquefois très-difficile et môme impossible de décider quelle est la catégorie de symptômes qui a réel-

Symptômes dominants. '^"'^''.^ ^^ P^^' ^'^^^^ signification. Pour établir

notre jugement, nous ne devons pas nous en tenir aux faits bruts et constatables à première vue, mais il nous faut en rechercher les causes et la nature, car nous risquerions fort de tenir pour caractéristiques et suffisants les signes qui sautent le plus aux yeux, alors qu'en réalité ils ne le sont pas.

Ce cas est probant. Il y avait un prolapsus grave de l'utérus, qui se

renouvelait évidemment chaque fois que le malade souffrait de troubles

Déductions pratiques. 8^^^"^"^^. La cause de sa maladie était mécanique,

et quand elle entrait en jeu, elle agissait suivant un mode identique. Le trouble fonctionnel réflexe de l'estomac a été si grave et a duré si longtemps, qu'il a fini par déterminer une ulcération non douteuse de cet organe. Mais même lorsque les symptômes

dépendant de cette ulcération étaient h leur maximum de gravité, il n'y avait en eux rien de caractéristique relativement à la cause de ces désordres et au meilleur moyen de les guérir.

La seconde proposition c'est que, tout en prenant soin de ne point exclure arbitrairement ou par négligence quelques-uns des symptômes,

nous ne devons point accorder aux autres, indis-

syïp^ômês essênUdV*** tinctement et sans de bonnes raisons, une importance exagérée. La déviation utérine et l'arrêt menstruel étaient ici les particularités capitales. Dès qu'on y a eu remédié, les symptômes gastriques plus éloignés ont disparu. Il serait imprudent de conclure de cela que les pessaires et les emménagogues sont les meilleurs remèdes des ulcérations stomacales accompagnées de vomissements ; aussi bien que de déclarer que ces phénomènes sont invariablement dus à un prolapsus, ou à quelque autre cause agissant en dehors de l'estomac. C'est là une conclusion qui intéresse à la fois le médecin et les malades. Le tact seul permet au médecin de débrouiller récheveau emmêlé de la maladie.

Quiconque, dans un cas de maladie utéro-gastrique, pourra distinguer la lésion primitive de la lésion secondaire, trouvera du même coup

le traitement qui convient à ces cas complexes et

Moyens de réussir. ,., , •* • ^-^ in

qu il n aurait pu instituer sans cela. Il pourra, en connaissance de cause, emprunter son remède à la chirurgie ou à la médecine, en s'en rapportant à son expérience, aux auteurs, à nos ouvrages de matière médicale, ou à cette « cérébration inconsciente », qui nous est si nécessaire dans la pratique.

Vous comprendrez facilement combien l'irritabilité extrême et per^ sistante de l'estomac dans un cas de cette nature peut finalement amener les plus sérieuses conséquences. Quand les ali-

m?nS'excessifV^**"^"*" ï^^ï^ts sont presque continuellement rejetés, il est

impossible que la malade soit convenablement nourrie. Ses fonctions d'assimilation sont forcément entravées, aussi bien que la digestion, la circulation, la respiration et l'innervation. La santé générale se mine, une affection organique peut indirectement résulter de ces troubles et arriver jusqu'à l'épuisement et la mort.

Les maladies d'une portion quelconque de la muqueuse gastro-intestinale sont plus graves lorsqu'elles se compliquent de désordres

utérins et menstruels. Chez les femmes, les déransoîd«rutéîtyasmq«et gements intestinaux, les indigestions, les constipations et les diarrhées sont plus graves quand il y a complication de troubles in tra- pelviens, comme, par exemple, de déplacements utérins, demétrite chronique du col, d'ovarite, de rétention menstruelle, de leucorrhée et de ménorrhagie. L'action indirecte

et éloignée de ces différentes lésions — qui compliquent, même lorsqu'elles ne Font pas causé, le désordre alimentaire, — et Tabsence de tout signe bien évident de troubles utérins ou menstruels, peuvent amener le médecin à les négliger, en tant que facteurs principaux de la maladie. Si nous ajoutons à cela que Texamen physique des organes pelviens, qui serait nécessaire, est ordinairement la dernière chose à laquelle on pense dans ces circonstances, vous verrez comment il est possible que des maladies aussi compliquées résistent au traitement et se terminent fatalement.

Ces affections ne comportent pas plus une description unique qa*un seul genre de traitement. Quelle que soit la cause indirecte, c'est elle qui doit être combattue d*abord. Il se peut que sur cent cas de vomissements chroniques et persistants il n'y en ait pas un seul qui dépende aussi directement que celui-ci d'un déplacement utérin; mais la possibilité même de cette corrélation ne doit pas vous échapper, à cause de son importance pratique.

11 n'y a pas et il ne doit pas y avoir de contradiction entre les indications chirurgicales et les indications médicales que peut présenter

à la fois un même cas. L'utérus peut être remis en

dé^e^ne Yfxcittent%^ P^^^® ®* ^® ^^^ ^u besoin dilaté ; des topiques peuvent

être appliqués sur le museau de tanche, sans que le traitement général, basé sur des indications différentes, doive, pour cela, être interrompu.

Irritabilité utérine. — Hystér algie.

Observation. — Mrs J...,ûgée de vingt-sept ans, mariée, ayant trois enfants dont le plus jeune a deux ans, est malade depuis neuf ans. Elle est naturellement délicate et impressionnable. Elle s'est mariée à dix-huit ans, et est partie immédiatement pour faire son voyage de noces, qui comportait une excursion dans une ville éloignée et une visite de quinze jours chez les parents de son mari. Lorsqu'elle fut de retour chez elle, elle se sentit le système nerveux fortement ébranlé. Elle attribue ce fait au manque de sympathie qu'elle éprouvait pour son mari et au désaccord qui existait entre eux; son mari, dit-elle, ne l'a jamais comprise, et ne s'est jamais donné la peine de lui être agréable. Pendantqu' elle était jeune fille, après l'âge de quatorze ans, elle a beaucoup souffert aux périodes menstruelles, phis spécialement pendant les div ou douze premières heures. Pour comballre ces douleurs, elle prenait ordinairement du thé chaud, du genièvre et gardait le lit. Depuis la naissance de ses enfants, elle n'a plus souffert de cette dysménorrhée; mais elle n'a pas été bien portante un seul instant. Les principaux malaises ont un caractère fugace. Elle est trèssouffrante quand elle sort et quand elle rentre, le matin et le soir. Les seules douleurs qu'elle éprouve sont des douleurs fulgurantes, erratiques et passage-

res, siégeant principalement dans la partie inférieure du dos et de Tabdomen. Par intervalles, elle est forcée de rester au lit pendant plusieurs jours. Souvent, il y a de la strangurie, surtout après le coït, qui la fatigue et Ténerve toujours. La menstruation est régulière, mais moins abondante qu'elle ne devrait être. Mrs J... est surtout heureuse quand elle est dans une nombreuse société; lorsqu'elle peut s'oublier et se distraire, il lui semble qu'elle est « comme tout le monde ». Pour cette raison, elle aime à sortir de chez elle et à faire des visites. Ses nuits sont agitées, et elle rêve de tous les événements agréables ou non de sa vie passée. Ses pieds sont toujours froids.

L'examen ne révèle aucun signe de maladie organique dans le voisinage ou dans Tintérieur du bassin. L'utérus est très-irritable et sensible au toucher. Il paraît légèrement augmenté de volume, mais n'est pas déplacé. Lorsque le doigt vient à toucher cet organe, elle éprouve cette tension douloureuse et cette sensation désagréable et insupportable qu'elle a toujours ressentie pendant les rapports sexuels.

11 y a un grand nombre de maladies dont voici un exemple, et dans lesquelles la lésion organique évidente de Tutérus et de ses annexes

est le plus pitoyable critérium que Ton puisse trouver de la nature véritable de l'afTection, des souffrances qu'elle implique et des difficultés qui entravent la guérison. L'utérus irritable n'est ni enflammé, ni ulcéré, ni congestionné, ni déplacé. Il n'y a pas de lésion de tissu en connexion nécessaire avec cette maladie. Elle ne donne lieu à aucun écoulement caractéristique ou critique. Les dimensions de Torgane sont normales, ses rapports anatomiques ne sont pas modifiés, et il n'y a aucun obstacle particulier qui s'oppose à la menstruation, à la conception, à la parturition.

Ainsi donc, en ce qui concerne son anatomie pathologique, cette aft'ection, comme l'azote, se distingue par ses caractères négatifs. Le

fond de cette maladie est l'excitabilité et Tirri-

y rc8 8 c. i^jj^'i-^ jg l'utérus, dont les sympathies et les re-

lations nerveuses sont exagérées et désordonnées. L*inflammation de cet organe ou des organes voisins peut exister comme conséquence ou comme complication, mais elle n'est pas un facteur essentiel. De même aussi, dans quelques cas, il y a des symptômes incidents d'irritation spinale et de troubles réflexes de tous les genres imaginables, qui sont des phénomènes contingents, s'ajoutant à l'exaltation morbide de la sensibilité utérine.

La maladie est, dans le plus grand nombre des cas, comprise entre les limites de la vie menstruelle. Elle se montre chez les femmes mariées ou non mariées, mais elle est plus fréquente chez les premières. Celles qui ont été enceintes, qu'elles soient ou non arrivées à terme,

passent pour y être plus sujettes que celles qui n'ont jamais conçu. Il

y a toutefois bien des exceptions à cette règle. En général, les femmes qui sont faibles, nerveuses, impressionnables et qui ont été sujettes à des irrégularités légères, spasmodiques et douloureuses delà menstruation, sont très-exposées à cette affection dans le reste de leur existence. Un mariage malheureux, une perte d'argent ou d'une position sociale, le manque d'occupation, le désappointement, la solitude, la crainte de quelque infirmité féminine, l'usage immodéré du thé et du café, le chagrin, la jalousie, i'avortement fréquent, les grossesses trop rapprochées, les idées erotiques et les excès vénériens sont autant de causes dont il faut tenir compte. Les diathèses rhumatismale et névralgique prédisposent fortement à cette forme d'hystéralgie.

Les causes déterminantes sont nombreuses aussi. Tout ce qui peut, directement ou indirectement, exalter la susceptibilité et les sympathies

nerveuses de Tutérus (alors môme que le stimulus Causes déterminantes. .. . , * • «. -r j j •

serait naturel et inoifensif dans des circonstances

différentes) a de grandes chances de nuire, surtout si ce stimulus est trop souvent mis en jeu et sans ménagements. Les émotions qui, convenablement contrôlées, sont saines et utiles, peuvent se liguer avec les passions, pour déranger le système nerveux utérin et Tune des fonctions ou toutes les fonctions qui ont quelque rapport avec lui. Sous leur influence, l'utérus peut devenir tellement irritable que la menstruation peut se supprimer, ou devenir intermittente, ou trop rare ou trop abondante, ou môme très-douloureuse. Ou bien encore, cette irritabilité utérine peut amener la stérilité.

Les désirs sexuels non satisfaits ont, dans bien des cas, des effets à peu près identiques à ceux des excès vénériens. Les femmes n'ont pas seulement les passions et les désirs sexuels de l'homme ; mais elles ont encore ces crises périodiques, qui s'accompagnent d'une exaltation et d'une excitation particulières du système génital, et qu'elles ne traversent pas toujours impunément. Ces crises impliquent certaines vicissitudes qui troublent l'innervation utérine, et qui se perpétuent naturellement par leur fréquent renouvellement. L'excitation et la réaction qui peuvent se produire sont si exagérées qu'il est presque impossible de les maîtriser. Il en résulte un état d'irritabilité de l'utérus et de tout l'appareil génital.

D'autres causes de ce genre sont : l'accomplissement passionné et trop fréquent, ainsi que les fraudes de l'acte sexuel, sans égard pour l'état physique ou moral de la femme; l'équitation; les promenades prolongées pendant ou immédiatement après les règles; des relevailles trop promptes après l'accouchement et surtout après Tavortement; la

lactation trop prolongée ; les fausses couches fréquentes; l'usage d'injections astringentes ou froides, en vue de prévenir la conception ; la constipation par paralysie du rectum; la danse; le patinage; les coups et les chutes sur la colonne vertébrale ; les efforts musculaires excessifs ou le travail de la machine à coudre; la station verticale trop continue, ou la station assise dans une situation contrainte, à un pupitre ; le prolapsus, la rétroversion ou la rétroflexion de Tutérus; la pression de la vessie, de l'intestin , des ovaires, ou de quelque tumeur pelvienne ou abdominale contre l'utérus ; les obstructions mécaniques ou spasmodiques du col utérin ; Tulcération du vagin ou de la vulve ; la nymphomanie; le vaginisme etrirritation ovarienne. L*utérus est généralement exempt de cette forme d'irritation, jusqu'au moment de la puberté.

Quelques-uns des cas les plus rebelles et les plus douloureux d'irritabilité utérine que j'aie jamais traités sont survenus chez des femmes qui, étant mariées depuis plusieurs années,

tcSrn?p?e?we?^"*^*'"^'^v^^^'^^ pas eu d'enfant. Dans beaucoup de ces

cas, la conception s'est produite presque immédiatement après le mariage, mais pour des raisons qui leur ont paru légitimes à cette époque, et sans avoir une idée exacte du danger qu'elles couraient, ces personnes ont forcé les règles à reparaître et, en somme, ont pratiqué des avortements. Ces pratiques viennent-elles à réussir: l'utérus se vide de son contenu; mais il y a des conséquences indirectes qui se manifesteront dans l'avenir et altéreront alors la santé et le bonheur de ces femmes. Je pourrais vous raconter l'histoire de mainte belle personne qui paie un lourd tribut à cette affreuse maladie, et qui donnerait tout au monde pour avoir un enfant. Toute sa vie elle aura le remords d'avoir, quelques semaines après son mariage, avalé les «pilules infaillibles» d'un misérable, ou suivi les funestes conseils d'une commère.

Une autre source féconde d'irritabilité utérine, c'est cette cautérisation téméraire du col dont je vous ai parlé si souvent. Il y a certaines

femmes sur l'organisme délicat desquelles cette (>>n8éqiienc« des eau- espèce de cruauté raffinée réagit de la façon la plus

nuisible. Et c'est une chose singulière que l'indifférence et l'aveuglement des médecins qui ont habituellement recours à cette pratique. Laissez-moi vous citer un cas, pour lequel j'ai été appelé hier :

Observation. — Mrs..., femme active, intelligente, âgée de vingt-deux ans, d'un tempérament nerveux, mère d'un enfant de deux ans, n'est pas bien portante depuis six mois. Ses soucis de ménage, ses ennuis avec les domesti-

ques, la chaleur de la température, les fatigues d*une trop nombreuse société Tont beaucoup aiTaiblie physiquement et moralement. Elle n'a à se plaindre d'aucun symptôme positif, si ce n'est d'un mal de tète qui s'accompagne de nausées et auquel elle est sujette et qui revient maintenant plus souvent et plus vivement.

Pendant plusieurs semaines, elle a tâché de se guérir au moyen de médicaments qu'elle avait chez elle, et finalement au moyen de toniques de divers genres, que lui recommandaient quelques-unes de ses amies. Mais les symptômes persistèrent comme auparavant. Elle continua à s'occuper de son ménage, à faire ses courses dans les magasins et au marché, et comme d'habitude, alla à l'église et à l'école du dimanche.

Finalement, sur l'avis d'une voisine, elle consulta une femme-médecin, qui cautérisa le coi de l'utérus et renouvela cette opération deux fois par semûnc. Cela dura deux mois, et il n'y eut de relâche qu'au moment des rAgles. Depuis la première application du caustique, Mrs... se sentit beaucoup plus malade ; mais on lui conseilla de persévérer, lui assurant que l'amélioration était une chose certaine. Ce traitement barbare et répété l'énervait de plus eu plus ; elle ne pouvait plus dormir, elle passait ses nuits à se promener dans sa chambre; elle avait perdu le peu d'appétit qui lui restait; elle avait froid et était prise de faiblesses avec perte de connaissance pendant un temps assez long ; elle se découragea, se désespéra et tomba dans une mélancolie profonde. Son mari me rapporte qu'elle devient véritablement folle pendant les heures qui suivent l'application des caustiques. D'autre part, Use déclara une strangurie fort douloureuse, et après la deuxième semaine une leucorrhée corrosive et cuisante, bien qu'il n'y ait jamais eu le plus léger symptôme de Tune ou l'autre de ces affections auparavant.

A la fin delà septième semaine, après avoir subi douze fois ce « traitement», Mrs... conclut résolument que sa santé serait entièrement ruinée, si elle persévérait dans cette voie. En conséquence, elle congédia son médecin et m'envoya chercher.

Symptômes, — Il serait tout à fait impossible de vous énumérertous les symptômes de cette curieuse maladie. En général, la douleur est

siège de la douleur. ^^^^ ^® proportion avec la lésion utérine. Elle va-

rie de siège et de nature. Ordinairement elle est localisée en quelque point de la partie inférieure du dos, ou bien dans rintérieur ou au voisinage du bassin; mais très-souvent elle est située dans la tête, la colonne vertébrale, la poitrine ou l'abdomen. Les douleurs sont passagères, paroxystiques et névralgiques, ne s'accompagr.ant la plupart du temps d'aucun trouble constitutionnel profond ou spécial. Elles sont notablement influencées par les émotions, et sont

aggravées ou soulagées suivant l'état mental. La du^mou?ement.^^**"^° *^ position modifie le retour et la gravité des paroxysmes. La plupart des femmes qui ont un utérus irritable éprouvent de la difficulté à garder la position verticale pendant

BeaumbliiDi:*

Sun LES MALADIES DES FEMMES. W

un temps un peu long. Elles no peuvent pas rester debout ou assises pendant plus de quelques minutes, sans éprouver de gi'andes sour- IVances, et il leur est presque impossible de monter ou de descendre un escalier. Souvent la position horizontale est la seule supportable. Ces malades ont parfois une frayeur mortelle de la dérécation et de la miction, l'un ou l'autre de ces actes tendant à être suivi de douleurs excessives, d'épuisement et de faiblesses, Quelquefois il y a un désir irrésistible d'uriner, surtout lorsque la malade est couchée; puis le besoin d'aller à la selle la tourmente des qu'elle se met sur son séant. Et pourtant la composition de l'urine peut ne pas Être modifiée et la constipation peut persister.

A ces symptômes il faut ajouter ceux qui simulent certaines affections locales et qui se présentent aussi dans l'hystérie. Les plus communs de ces désordres sont la dyspnée, l'aphonie, '" les palpitations du cœur, l'angine de poitrine, la pleurésie, les névralgies et le gonHementdes seins, surtout avant ou pendant la menstruation, les douleurs et l'irritation de l'ovaire, la céphalalgie, les névralgies faciale et sus-orbitaire, la gastrodynie, la dyspepsie, les vomissements chroniques, la dépression morale, lu monomanie, l'engourdi.ssement des extrémités, la paralysie musculaire et la roideuret l'impuissance .des articulations.

Les symptômes nerveux comprennent l'insomnie, la distension gazeuse de l'abdomen, la dépression morale, la tristesse sous l'influence des émotions, une grande mobilité dans les sentiments, l'aigreur ou la tendance soupçonneuse du caractère, l'absence d'empire sur soi-même, la lassitude, l'indilTérence, l'hypochondrie, une extrËme susceptibilité à l'égard du ridicule ou des reproches, des changements d'humeur, de la jactitalion, de l'agitation, des spasmes locaux ou généraux, des tremblements, des paralysies partielles et des modifications circonscrites dans la température de la partie affectée.

Naturellement, tous ces symptômes ne se rencontrent pas dans tous les cas d'irritabilité utérine; mais, pour uu d'entre eux qui manque. vous en trouverez dix ou vingt autres. En un mot, les symptômes sont sujets aux mêmes variations et sont, au moins pour un grand nombre, aussi inexplicables que ceux de l'hystérie, à laquelle cette aifection se rattache si étroitement. Ils s'aggravent généralement & l'époque menstruelle, et sont considérablement influencés par l'étal psychique de la malade. Elle souffrira vivement, par exemple, d'une douleur qui alarmera sa famille et qui la rendra sérieusement mulude. Une amie viendra l'inviter à sortir en voilure, ou à faire une visite, et aussitôt les symptômes disparaîtront.

S]iinpt6nics Dcrveoi.

SjinpIAiiiBs ciprlcleoi

La famille est terrifiée de la voir se lever si vite ; et le médecin qui Ta laissée chez elle une heure auparavant, pourra la rencontrer à plusieurs milles de sa maison, allant porter des aumônes à des malheureux ou se promener pour son plaisir.

Une malade qui ne peut pas rester assise dans un fauteuil pendant plus de cinq minutes, pourra s'étendre à moitié dans sa voiture et se

promener ainsi pendant des heures ou pendant dc^u maïadîe!**^***^*^^* toute la journée, sans donner le moindre signe de

fatigue ou de souffrance. Ou bien, elle s^occupera des affaires de son ménage, de Téglise, ou de quelque entreprise charitable, avec toute la puissance d'exécution d'une personne qui se porte bien et qui est capable de supporter n'importe quelle fatigue. Et pourtant, en ce qui touche le contrôle qu'elle peut exercer sur ses mouvements, elle n'a pas plus de volonté qu'un enfant.

L'examen par le vagin, comme dans le cas de Mrs. J., révèle un étal

de sensibilité plus ou moins marquée de l'utérus. Le col est dou-

^ ^ . loureux au toucher, et si l'on pousse l'orfirane vers

Examen physique*

le détroit supérieur, on fait énormément souffrir

la malade. Dans quelques cas, la douleur à la pression est Hmitée à un petit point. Les manœuvres les plus délicates, pratiquées en vue d'introduire la sonde ou le spéculum, occasionnent plus de souffrance que d'habitude. Quelquefois, on sent l'utérus comme gonflé et légèrement augmenté de volume. Il y a des occasions où il est plus ou moins en prolapsus, et dans des cas très-rares, il est soit en rétroflexion, soit en rétroversion.

Diagnostic. — Cette maladie est quelquefois confondue avec la coccigodynie. Mais dans celle-ci, qu'elle ait pour cause une violence subie

pendant le travail, ou bien une chute ou un coup, la malade ne peut pas s'asseoir carrément, ni se relever sans éprouver immédiatement une douleur des plus atroces, qui est toujours rapportée à la pointe du coccyx. Dans Tirritabilité utérine, la douleur n'est pas toujours si limitée et la malade peut ordinadrement s'asseoir pendant dix ou quinze minutes, avant que la douleur et la sensation pénible surviennent. Dans la première de ces affections, la position couchée est aussi douloureuse que la position assise droite; il n'en est pas ainsi dans la seconde.

Dans la première, la douleur névralgique a de grandes chances d'augmenter quand la malade va à la selle et la pression exercée par le doigt dans une direction quelconque détermine un paroxysme local :dans l'irritabilité utérine, la douleur qui accompagne les selles ne diffère pas de celle que produit ordinairement la constipation, et la pression sur le coccyx ne cause aucune douleur bien caractéristique ni bien violente.

SUR LES MAUDIES DES FEMMES. 4i3

Vous distinguerez cette affection des maladies organiques de l*ulérus par Tabsence des écoulements qui se produisent dans Tulcéra-

tion utérine et dans la leucorrhée. On ne saurait la ruîSîîlWéwShée^'^ confondre avec la dysménorrhée, car, bien que Tir-

ritabilité utérine tende à s'aggraver à Tépoque des règles, les manifestations douloureuses ne sont pas liées h la menstruation et continuent souvent d'une époque menstruelle à Tautre.

Traitement, — Toute prédisposition, héréditaire ou acquise, de la malade, doit, si cela est possible, être écartée afin que les remèdes

appropriés puissent agir d'une façon plus efficace. Il en est de môme de toutes les causes déterminantes, si, toutefois, vous pouvez les découvrir, ce qui dans certains cas est extrêmement difficile. Remplir ces indications est une tâche qui demande beaucoup de temps et énormément de tact; mais, si vous possédez l'entière confiance de votre malade, et si vous montrez suffisamment de persévérance, vous réussirez à lui rendre la vie supportable, sinon à accomplir une cure radicale.

En général vous devrez vous rappeler que les malades de ce genre sont faibles, débilitées et mal nourries. Si elles prennent une quantité

suffisante de nourriture, celle-ci ne les soutien généwusî*"*'^ ^*^ ^^rcespas comme elle devrait le faire à l'état normal.

Elles ont une inclination trop prononcée et exclusive pour le thé, le pain grillé, les gâteaux secs et diverses petites friandises qui ne peuvent guère les nourrir. Elles sont très-sujettes à avoir de la répugnance pour les viandes, pour le lait et pour toute espèce de nourriture animale; par suite de leurs habitudes, il se développe une sorte de dyscrasie névralgique, qui est souvent sous-jacen te aux formes les plus graves d'hystéralgie, et qui peut môme en ôtre la cause.

La première chose à faire, chez de pareilles malades, est de restaurer leurs forces et leur vigueur générales, en stimulant la digestion et en lui fournissant des aliments convenables. Ne leur permettez pas de grignotter dans leurs chambres et forcez-les à se mettre à table avec leur famille et de gagner ainsi de l'appétit.

L'air pur et le soleil sont indispensables ; mais la quantité et la nature de l'exercice doivent dépendre de la force primitive de la malade, des

complications et du cours particulier de la maladie. Plus la tendance hystérique est accusée, plus doivent ôtre grandes la force de volonté de la malade et sa résolution de surmonter les obstacles physiques qu'elle rencontre sur sa route. 11 y a de ces malades qu'il faut presque pousser dehors pour qu'elles fassent l'effort nécessaire pour marcher ou sortir en voiture.

Wt LEÇONS CLINIQUES ET DIDACTIQUES

ei pour qu'elles se persuadent que là locomotion est dans le domaine des choses possibles.

Mais il serait exagéré d'affirmer que toutes les malades se ressemblent sous ce rapport, car il en est quelques-unes qui feraient des courses trop longues ou trop éloignées, et qui ont besoin d'être modérées dans leur ardeur, tandis que d'autres sont absolument trop faibles et trop souffrantes pour prendre un exercice actif qui m ferait qu'aggraver leur état. Il faut s'enquérir scrupuleusement des eil'orts que coûte à la malade une promenade à pied ou en Toiture. Si elle peut faire trois quarts de mille, sans danger et même avec bénéfice pour sa santé, il serait peut-être imprudent et nuisible de lui faire achever complètement le mille. Les longs voyages sont plus supportables pour cette catégorie de patientes qu'ils ne Tétaient avant rinvention des « sleeping-cars » ; mais, en dépit de ce perfectionnement, les excursions en chemin de fer ne sont pas toujours très-bien supportées. Lorsque cela est possible, il est mieux de prendre le bateau.

11 n'est pas toujours facile de régler dans tous leurs détails les habitudes de ces malades. Mais une fois que vous avez trouvé le point

sur lequel doit porter votre réforme, il faut résolûment vous mettre à 1 œuvre, vous emparer de Tesprit de votre cliente de façon à la diriger selon vos idées, tout en lui laissant croire qu'elle n'en fait qu'à sa guise.

Une erreur très-commune dans le traitement de Tirritabililé utérine consiste à croire que la chirurgie utérine, à laquelle on recourt

ordinairement , aide à la guérison ; elle est au caifcoriJ^tadiqa^^^^^ contraire plus nuisible qu'utile. 11 n'y a pas une

seule opération à pratiquer dans un cas d'hystéralgîe, sans complications. Les caustiques, l'instrument tranchant, Teponge préparée, Thystérotome, la sonde, les pessaires de toute espèce sont autant d'instruments de torture, qui aggravent invariablement la maladie. Ce n'est que lorsque quelques-uns des états accidentels qui forcent à y avoir recours viendront se surajouter à l'irritabilité utérine, que le médecin intelligent se résoudra à les employer.

Pour calmer les douleurs spinales, sacrées et pelviennes, diverses applications topiques sont permises et utiles : ce sont les mêmes que

dans les autres formes de névralgie. L'eau salée sur le dos, les frictions sèches, et de haut en bas, le long de la colonne vertébrale, l'eau chaude ou froide appliquée localement, la douche en pluie, les pédiluves, l'habitude de porter une épaisse couche de coton le long du dos, ou de la soie sur la peau pour isoler le corps et le protéger contre les brusques change-

SUR LES MAUDIES DES FEMMES. 4i5

ments électriques, les badigeonnages de la région douloureuse avec le collodion riciné, les ventouses sèches, les emplâtres poreux ou d'arnica, le magnétisme, l'électricité, les ceintures et les plaques galvaniques et remploi d'injections vaginales douces et calmantes, tels sont les plus communs et les plus utiles de ces expédients.

J*eus, un jour, une consultation avec un vieux médecin pour un cas de diphthérie. Nous étions d'accord sur la médication interne, lorsque

mon ami me conseilla de prescrire une application

ployer.'"^* " ^'^^ ^*' *"' ^^P^^"® extrêmement simple, dans le seul but

d'occuper la garde et les personnes qui veillaient, avec quelque chose qui pouvait ne pas être bien utile, mais en somme n'était nullement dangereux. Car, me disait-il, vous savez que « le diable trouve moyen de faire faire le mal, même par les gens qui se croisent les bras ».

Partant de ce principe, et vous rappelant la tendance de la nature humaine à dépasser la mesure, surtout en ce qui touche les soins à donner aux malades, vous ferez bien de détourner le besoin d'activité de la garde et de l'entourage à l'aide d'une petite besogne inofTcnsive, qui leur enlèvera le prétexte de faire du mal, involontairement bien entendu.

Il est inutile que je répète ce que j'ai déjà dit du choix des médicaments lorsque j'ai parlé du traitement de l'hystérie (1). Il n'y a pas

de spécifique pour le soulagement et la guérison

ciflque* *'**^'^*''* *^*" ^® l'irritabilité utérine. Si l'on se place dans les

conditions convenables, si l'on réussit à les maintenir, les médicaments donneront les résultats les plus marq\iés ; sinon ils resteront impuissants. Les symptômes sont si complexes et si souvent contradictoires que vous aurez une grande difficulté à choisir le vrai médicament.

Il est fort probable que parmi les médicaments nouveaux qui, dans ces derniers temps, ont attiré l'attention, nous pourrons trouver des

ressources plus sûres pour la guérison des divers

veViLi "^*'^*"*°^^ '*^^" ^^'^^^^^^ nerveux symptomatiques d'une affection

ou d'une irritation utérine. Quant à moi, je suis arrivé à avoir une grande confiance dans Macrotin, GelseminuiHy Caulop/iyllin, Lilium iigrinum et Senecin, Les autres médicaments de cet ordre sont Scutellana, Ambra grisea^ Cypripedtum et Veratrum vlride. Mais les vieux polychrestes ne doivent pas être oubliés. Mrs. J. prendra une dose de Macrotin trois fois par jour; on lui

(1) Voyez page 277,

appliquera rélectricité le long de la colonne vertébrale deux fois par

semaine, le mardi et le vendredi soirs. Je crois qu il vaut mieux dans ces cas employer rélectricité le soir que dans la matinée. Il faut enfin que notre malade s'arme d'une bonne philosophie et de résignation, et ne se laisse ni trop tourmenter ni trop fatiguer par les mille affaires du ménage.

LEÇON VINGT-NEUVIÈME

La sonde utérine.

Messieurs,

Pendant que nous attendons ce matin qu'on introduise notre première malade, je vais vous parler de la sonde utérine. Et de façon à rendre mes réflexions aussi pratiques que possible, je disposerai mon sujet de la façon suivante : 1^ pourquoi, 2" quand et 3<* comment nous devons recourir à l'emploi de ce précieux instrument.

1^ Pourquoi, ou dans quel but employons-nous la sonde ?

Vous savez sans doute que cet instrument, dont vous trouverez

plusieurs modèles sur celte table, est en usage depuis des siècles. Les

anciens en faisaient un agent curatif. Us ne Tem- D&ns le diagnostic. , . o §

ployaient guère que pour remettre l'utérus en position, lorsqu'il avait été déplacé. Mais, entre les mains des gynécologistes modernes, il est regardé presque exclusivement comme un auxiliaire du diagnostic^ Grâce à lui, ijous pouvons reconnaître :

a. Certaines maladies du col utérin. — Si nous connaissons les dimensions et la longueur normale du col de l'utérus, nous pouvons,

en introduisant cet instrument, décider s'il s'agit ^^Dâns les maladies du ^^^^^ hypertrophie, d'une atrophie ou d'une immobilité de cette partie de l'organe, d'une imperforation, d'une métrite cervicale, ou d'un polype, ou d'un déplacement utérin. L'atrésie, l'oblitération et les flexions du col, aussi bien qu'une occlusion plus ou moins permanente de l'orifice interne de l'utérus, dans la dysménorrhée mécanique et spasmodique, peuvent aussi être reconnues au moyen de cet instrument.

b. Dans les maladies qui affectent la cavité et le corps de t utérus. — La facilité même de l'introduction de la sonde à travers l'orifice interne de l'utérus pendant la période intermens-

ca%éV"rSe!*^*" *^* ** ^'*"^'^® ^®^^ supposer que tout n'est pas normal

dans l'intérieur de cet organe. C'est un signe d'endométrite, ou de la présence de quelques produits accidentels, comme, par exemple, de fibromes sous-muqueux ou interstitiels, de

polypes, d'hydatides, de végétations en chou-fleur, ou d'une dégénères cence cancéreuse.

c. Pour mesurer le volume de Vutérus, — A l'état sain, Tutérus non imprégné mesure environ deux pouces et demi de Torifiee externe au

fond. Mais cet organe est tellement extensible, telmrdYrîtéîîTs*^ ^* ^*'°' lement susceptible de développement et de variations de capacité et de volume, par suite de causes tant pathologiques que physiologiques, que nous pouvons quelquefois tirer de grands renseignements de sa mensuration. C'est la sonde utérine qui donne les meilleurs renseignements sur ce point spécial. En introduisant l'instrument dans la direction de l'axe de l'organe, et en lui faisant parcourir toute la longueur, nous obtenons, à l'aide du curseur, les dimensions longitudinales. Si celles-ci atteignent quatre ou six pouces, ou davantage, la femme n'étant ni enceinte ni récemment accouchée, nous sommes certains d'avoir affaire à quelque désordre pathologique. Par ce moyen donc, nous somnies à môme de

diagnostiquer une hypertrophie longitudinale de uiéîtae. ^'^^^''^^P^^® l'utérus, dont j'ai un exemple très- intéressant, que

je vous soumettrai à la première occasion. Par ce moyen aussi, nous pouvons reconnaître une rétraction incomplète ou excessive de l'utérus, consécutive à l'accouchement, aussi bien que les augmentations de volume dues au développement dans la cavité de cet organe de diverses variétés de tumeurs fibreuses ou autres. Ainsi dans le cas de Mrs H...., qui fut en voire présence opérée d'un gros kyste de l'ovaire, l'utérus mesurait six pouces, et était considérablement augmenté de volume (1). Afin d'avoir une mensuration exacte, il est préférable d'employer la sonde graduée,

d. Pour vérifier la mobilité de l'utérus, — Dans des cas qui sont loin d'être rares, l'impossibilité de faire mouvoir l'utérus est un moyen de diagnostic d'une grande valeur. Pour ceci, nous introduisons la sonde et nous observons si, en le faisant mouvoir latéralement, l'utérus bouge avec elle : s'il remue, c'est qu'il est libre et n'a point contracté d'adhérences pathologiques. Si, au contraire, il ne se meut pas avec l'instrument, nous acquérons la preuve de modifications anormales qui le fixent aux parties voisines.

Ce signe se rencontre dans le cancer du segment inférieur de l'utérus et dans certains cas confirmés de cellulite pelvienne, et plus souvent,

dans lapelvi-péritonile. Nous le rencontrons aussi, ^^ansie carcinome wté- j^^is plus rarement, dans les cas anciens et chroniques de rétroversion et de rétroflexion, dans lesquels l'organe est rivé, pour ainsi dire, au rectum et aux tissus pelviens postérieurs.

(I) Voyez page 324.

Voici, comme vous le savez, un moyen de différencier les tumeurs utérines des tumeurs ovariennes ou des autres tumeurs abdominales.

Placez la main gauche sur Tabdomen et faites ^Ms les tumeurs uté- mouvoir la sonde dans Tutérus avec l'autre main,

comme je viens de l'indiquer : si le mouvement de Tutérus est communiqué à la tumeur, ou, en d'autres termes, si Tutérus et la tumeur se meuvent simultanément dans la môme direction €l dans la môme étendue, nous sommes certains que la tumeur est utérine. Mais si Tutérus peut se mouvoir indépendamment de la tumeur, il est hors de doute que celle-ci est extra-utérine.

e. Dans le diagnostic des déplacements uténns, — Il vous est certainement venu à Tesprit que tout déplacement considérable de Tutérus implique nécessairement une déviation de son axe. La riSrîs!** ^*^****®''' **• direction de son plus long diamètre, et par conséquent de sa courbure, est changée. Pour connaître la direction qu'a prise Torgane luxé et retendue du déplacement, particulièrement dans les cas de flexion et de version, nous ne pouvons guère compter que sur la sonde. Si Tutérus est en place, ce que nous pouvons appeler la courbure pelvienne de l'instrument (de même que nous parlons de la courbure pelvienne du forceps) regarde en avant, vers la symphyse du pubis, et sa pointe correspond à Taxe du détroit supérieur. Mais s'il est incliné en avant, ou en arrière, ou latéralement, la courbure ou la concavité de l'instrument se trouvera dirigée vers la vessie, le rectum, ou la fosse iliaque droite ou gauche, suivant le cas. La sonde utérine de Sims, qui est une sonde modifiée ou atténuée, est alors quelquefois très-utile.

Dans le prolapsus, la sonde entre plus facilement et sa pointe prend la direction de Taxe du détroit inférieur ou du vagin et regarde vers la concavité du sacrum ou vers Téminence sacro-vertébrale. Dans la providence, Torifice étant au point le plus inférieur de la tumeur, la sonde est facilement introduite. Par ce moyen, nous distinguons la procidence d^ Tinversion ; car, dans cette dernière, Torifice est impossible à trouver avant que l'organe ait été remis en place.

Depuis ces dernières années, ainsi que je l'ai dit, la sonde ne sert pas souvent à corriger la position de l'utérus. Dans des cas exceptionnels cependant, on peut encore l'utiliser dans ce

ru^ros!® ''*^*'^*°*''* *• ^^^' L®^ ^" EUiolt, Sims et d'autres ont apporte

à l'ancien instrument des modifications qui le rendent plus sûr et plus commode.

2* Quand doit-on introduire la sonde ?

J'ai connu des médecins pour qui la sonde était inutile, parce

LUDLAM* 29

4o0 LEÇONS CLINIQUES ET DIDACTIQUES

qu'ils n'avaient pas assez de tact pour découvrir, ou parce qu'ils n'avaient jamais appris qu'il y a certains moments plus avantageux pour l'emploi de cet instrument. Règle générale, je crois que l'introduction de la sonde est plus aisée dans les premières heures de la journée. Si vous voyez votre malade dans la matinée, avant qu'elle soit levée ou fatiguée, l'opération sera plus facile et vous renseignera mieux que si vous attendez jusqu'au soir ou jusqu'au moment du coucher.

Il est bon quelquefois d'opérer quelques heures ou un jour avant les règles. La dilatation préparatoire qui précède le flux fait bâiller

ToriGce interne, et le rend moins irritable qu'ai or- ATaDtleflazmenstrneL ,. . , , , ., . .

dmaire : la sonde passe alors rapidement, et presque sans douleur ni gêne.

Vous ne devez pas essayer de l'introduire quand il y a de Texcilation, de l'agitation et des craintes. Gela ne serait pas prudent non plus

dans le cas de ramollissement du col, si les règles cAime^^ ^* malade est étaient absentes, parce que la femme pourrait être

enceinte, et que vous provoqueriez une fausse couche. Il serait également inutile et même nuisible de recourir à la sonde immédiatement après l'accouchement ou trop tôt après la menstruation.

3° Comment doit-on introduire la sonde ?

A moins que le col de l'utérus ne soit fermé par une atrésîe de son canal, ce qui est relativement rare, la principale difficulté dans l'introduction de la sonde se rencontre à l'oriGce in- ^mracuité à ropiiice in- ^^^^^ ^^^^ obstruction est causée soit par une

déviation du canal utéro-cervical en ce point, soit par un état d'irritabilité des fibres musculaires, qui forment une sorte de sphincter autour de l'orifice, et se contractent spasmodiquement à l'approche de l'instrument.

C'est une erreur très-répandue de supposer que l'utérus sain est presque droit, tandis qu'en réalité il ne l'est pas. Gruveilhier et d'autres anatomistes ont montré que, même chez les ^^bUqttité de l'axe uté- p^^^^g ^^j^^^^ j^ ^^^^ ^^ Torgane est projeté en

avant vers la vessie, comme dans l'antéversion. A

la jonction du col avec le corps de l'organe, il existe une courbure qui

a la forme d'un angle obtus, ainsi que cela se voit très-nettement sur

ce magnifique modèle et sur les figures dessinées sur le tableau.

Eh bleu, pour pénétrer dans la cavité utérine, l'instrument doit sui-

SUU LES MALADIES DES FEMMES. 4oi

vre celte courbure à partir de Toriflce utérin interne ; sans quoi, sa

pointe ne peut pas atteindre le fond. Si la courbure,

huTe'utéîîne.*^* ^* ^^^^ ^^ ^^ flexion en avant, était invariable et uniforme

chez toutes les femmes, on serait peu gêné de ce côté; mais il n'en estpas ainsi. Car nous constatons que, même chez les personnes bien portantes, il y a de grandes différences, non-seulement dans la forme, levolume et la position de Tutérus, mais encore dans le trajet et la direction de son canal. Ainsi s'explique le fait auquel j'ai déjà fait allusion : quand un premier cathélérisme a révélé les particularités individuelles d'une malade, cette opération devient moins difficile par la suite. Il y a toutefois bien des exceptions à cette règle.

C'est à cause des variations de trajet et de courbure du canal utérin chez les différents sujets à l'état sain ou maladif, qu'il est préférable d'employer une sonde flexible, capable de mm. ^^^^^ ^^ l'instru- s'adapter à la courbure actuelle, au lieu d'une sonde

rigide, qui ne céderait pas et qui demanderait plus de force pour être introduite. Pour cette raison, la sonde de cuivre, et, dans quelques cas, la sonde de baleine sont préférables à la sonde démodée de Simpson. Cette sonde de cuivre s'insinuera d'ellemême, tandis que, bien des fois, l'ancienne sonde ne passerait qu'au prix des efforts les moins justifiables. Lorsque le canal utérin est courbé à angle aigu et forme un coude, ou lorsque l'utérus est tordu sur lui-même en spirale, on peut quelquefois introduire une sonde de Sims, comme celle que je tiens à la main, et la retirer avec assez de soin pour qu'elle conserve la forme de l'organe. On donnera ensuite la même courbure à une sonde de plus gros calibre qu'on pourra passer avec plus de facilité.

Quant à la meilleure position à donner à la malade, elle dépend beaucoup du cas que l'on veut examiner. Ordinairement, il vaut mieux

que la femme se couche sur le côté gauche, sur

Position de ^malade. ,.. i.., i- xw

un ht ou sur une chaise longue , les cuisses fléchies sur l'abdomen et les jambes fléchies sur les cuisses. Cette position vous permettra de trouver le col plus facilement et de donner une direction convenable à la pointe de l'instrument, lorsqu'elle aura pénétré dans le canal cervical. Si la malade est couchée sur le dos et si Tutérus n*est pas en prolapsus, et plus particulièrement si le vagin est long et si vous avez l'index court, vous éprouverez une difficulté considérable à parvenir jusqu'au museau de tanche. Et, lorsque vous y serez parvenu, votre doigt ira porter sur la lèvre antérieure, et l'organe fuira dans la concavité du sacrum, de façon qu'il vous sera presque impossible d'introduire la sondOi même dans l'orifice externe.

Il y a des cas exceptionnels dans lesquels Tutérus est déplacé par en haut, et qui, quclfe que soit la position de la malade, rendent très-difficile l'application de Tinstrument. On recommande alors de mettre la malade debout, le dos appuyé à un mur, pendant qu'on pratique l'opération. Mais ordinairement ceci n'est pas nécessaire.

S'il y a rétroversion ou rétroflexion, la femme peut être mise sur le lit, la chaise longue ou la table, comme pour l'introduclion du spéculum de Sims. Elle sera placée sur le côté gauche, en^Srtèw! ^*'^*'^*' reposant fortement sur l'abdomen, avec la cuisse

droite fléchie et la gauche allongée. Ou, si ceci ne suffit pas, la pesanteur aidant pour amener le fond de l'utérus en avant, de façon que la sonde puisse passer facilement, la femme se placera sur les genoux et les coudes. Avant qu'elle ne se mette sur les genoux, vous ferez bien de saisir le col, de crainte qu'il ne recule et ne vous échappe ainsi. Cette indication peut être remplie au moyen du ténaculum utérin, de la pince à griffes ordinaire. Ce qui réussit également bien, et est moins douloureux, c'est d'introduire la sonde aussi loin qu'elle peut aller avant de basculer, el de la maintenir dans l'intérieur du col, pendant que la femme change de position.

Pour l'antéversion et l'antéflexion, il faut avoir soin de recommander à la femme de rester étendue sur le dos pendant un certain nombre

d'heures avant l'opération ; elle devra aussi se garei^aYant* ^*'*"*"**'**^ der d'uriner à moins de nécessité absolue, pendant

. un temps à peu près égal, afln que l'accumulation du liquide dans la vessie favorise le redressement de l'utérus ; car il ne faut pas oublier que l'état de plénitude ou de vacuité de la vessie et du rectum exerce une noUible influence sur la facilité du calhétérisme utérin.

Quelques médecins ont l'habitude d'employer toujours le spéculum, afin d'introduire plus aisément la sonde. Depuis l'invention du spéculum de Sims en particulier, cette pratique est decuîS^etdeïïonde.^'*" venue très-fréquente. Voici mon opinion personnelle : si, dans des cas rares, il peut être nécessaire d'employer conjointement ces deux instruments, dans la pratique ordinaire nous pouvons réussir aussi bien, et même mieux, sans le spéculum et le ténaculum. Vous devez apprendre à introduire la sonde utérine sans le secours de la vue tout aussi bien que vous apprenez à vider la vessie d'une femme, à l'aide du seul toucher, sans découvrir son corps en aucune façon.

Quand on veut se faire la main à ce genre particulier d'exercice, il

HodB d'IntrodncUDii.

est certaines petites choses dont on doit tenir compte. Ainsi, il faut placer la malade dans uno position convenable, s'us- Bemarqaes pratiques. j , .■ .■ > , . ., -

surer de la direction de la courbure utérine, se servir d'un instrument qu'on maniera avec plus de précaution que de force, et ne pas trop se presser. J'ai déjà parlé du moment et de la position qu'il convient de choisir. Pour se rendre compte du trajet du canal utérin, le toucher doit précéder l'introduction de la sonde. Eu passant le doigt avec soin sur tous les cOlés du col, aussi haut que possible, vous pourrez obtenir la direction de l'axe cervical et reconnaître toute flexion un peu accusée de l'utérus, flexion qui tend surtout il se produire en un point opposé à l'orifice interne, là où le revêtement périlonéal fait défaut en avant. Dans tous les cas de version, il faut absolument s'assurer de la position de l'orifice et du col, avant d'introduire la sonde.

Dans les cas ordinaires, on porte l'extrémité de l'index droit sur l'orifice externe et l'on fait glisser la. sonde le long de sa face palaire avec la main gauche qui la guide el qui la fait entrer dans la cavité du col. (Juand elle a pénétré ù un pouce environ, son manche doit être abaissé vers la commissure postérieure de la vulve et sa courbure tournée vers la symphyse pubienne. Avec un peu de délicatesse et de lUtonnemenls l'instrument franchira l'orifice interne et arrivera jusque dans la cavité utérine. (Juelquefois cependant il pourra être nécessaire de retirer la sonde et de modiDer un peu sa courbure. Dans certains cas, elle n'aura pas pu passer parce que sa pointe se sera logée dans une do ces lacunes qui ."iont si nombreuses dans le conduit cervical.

Si vous employez trop de force, il pourra se faire que l'instrument pénètre non pas dans la cavité utérine, mais dans la cavité abdominale. Cet accident est surtout susceptible de se produire Tioî^B ^" '"*""'"'■" lorsque la sonde glisse sur le col el pénètre dans le cul-de-sac de Douglas; et aussi lorsque le tissu du col a été ramolli et plus ou moins désorganisé par une maladie chronique. Une péritonite mortelle peut quelquefois résulter de cet accidentai la malade est jeune et nerveuse, dites-lui exactement ce que vous voulez faire ; expliquez-lui que vous n'avez rien à couper, qu'elle souffrira très-peu et qu'en réalité ce n'est qu'an moyen de faire remonter le loucher plus loin que ne le permet la longueur de votre doigt. Pendant l'opération, il faudra détourner son attention. Lorsque vous aurez trouvé une bonne sonde, servez-vous-en babiluel- , lement et exclusivement. 11 vaut mieux mettre

quinze, vingt, trente minutes, ou mémo davantage, à cette petite opération délicate, qui a plus d'importance qu'on no

se figure, que de vous hâter, sans profit aucun pour vous et pour la malade. Si vous échouez à une première séance, prenez un autre rendezvous et essayez de nouveau : vous pouvez peut-être mieux réussir à la fois suivante.

L'instrument devra être enduit avec de Thuile, de la graisse ou de la glycérine, ou mieux encore avec du savon et de l'eau que vous trouverez sur la table de toilette.

Ménopause. — Age critique.

Observation. — Mrs C. W... est âgée de quarante-deux ans; elle a de Feczéma aux mains et sur les avant-bras. Cette éruption a commencé il y a un an et n'a pas cessé depuis, allant tantôt mieux, tantôt plus mal. Ce n'est pas une maladie héréditaire; elle ne l'a jamais eue qu'une fois auparavant, et c'était dans sa treizième année ; à cette époque, l'éruption dura environ six mois, et finalement disparut sans aucun symptôme grave. La santé générale a toujours été bonne. Mrs C. W... n'a été sujette à aucune autre maladie cutanée. Elle a cinq enfants, dont le plus jeune est âgé de treize ans. La fonction calaméniale n'a jamais rien présenté de particulier ; son établissement a seul provoqué quelques troubles. La malade fut réglée à treiie ans, cl fut alors indisposée pendant environ six mois. Elle se rétablit complètement après que l'écoulement fut devenu facile et régulier, et que l'ancienne éruption eut complètement disparu.

La vie de la femme est une succession de crises. La puberté, le mariage, la gestation, la parturition, l'allaitement, apportent leurs épreuves respectives et spéciales, et s'accompagnent dédeS'i\?edKii^?i?''''ventualilés particulières. Mais il est encore une

autre époque qui a son histoire physiologique et clinique : je fais allusion à celle que l'on désigne sous les noms divers d'âge critique, de cessation des règles, de retour d'âge et de ménopause.

L'âge auquel survient cette période varie suivant les sujets, et n'a pas plus de fixité que celui qui correspond à la puberté. La ménopause est

en rapport intime avec rétablissement précoce ou tardif de la fonction menstruelle, ce qui nous permet de déterminer à peu près l'époque à laquelle les règles doivent normalement cesser. Ainsi envisagée, la durée ordinaire de la vie menstruelle est de trente ans. Si notre malade a été trSSt' *' ^ "^^^ °*°^ « indisposée » pour la première fois lorsqu'elle

n'avait que treize ans, et si nous ajoutons trente à ce chiffre, nous aurons quarante-trois ans comme limite normale da cycle menstruel.

Mais ce calcul est simplement approximatif; nous devons faire la part des différentes circonstances qui peuvent modifier cette règle, et

parmi lesquelles les particularités héréditaires sont

peut-être les plus marquées. Il y a des familles dans lesquelles toutes les femmes cessent d'être réglées prématurément, à trente ans par exemple; d'autres à trente-cinq ans, et d'autres encore chez lesquelles la ménopause s'ajourne jusqu'à cinquante ans et même jusqu'à la soixantième année, époque à laquelle le flux menstruel dégénère en une sorte de métrorrhagie. Dans ces cas, la date de la cessation des règles n'a aucun rapport avec celle de leur apparition. 11 arrive souvent que les femmes qui commencent le plus tôt à être menstruées continuent à l'être pendant un temps plus long que celles qui n'ont commencé qu'à une époque plus tardive.

Au point de vue physiologique, les changements qui signalent la cessation d'une des plus importantes fonctions de l'économie féminine

sont réellement merveilleux. La révolution qu'ils critîquc.**"*^® ^* ^'*^*^ provoquent est fertile en incidents; cette fonction,

qui est l'apanage de Tinstinct maternel, qui transforme la femme en un être fécond, qui disparaît momentanément pendant la gestation et Tallaitement, n'est pas une de celles qui peuvent s'établir et s'arrêter après un certain nombre d'années, sans faire courir à l'organisme des risques de toutes sortes.

Aussi nous apercevons-nous que l'approche de l'âge critique prédispose les femmes à diverses maladies, de nature plus ou moins sérieuse.

Et, chose très-étrange, il arrive souvent que la man2^tf!eiu!Xioil^^^^ ladie dont elles peuvent avoir souffert à la puberté

reparaît alors. G'estce qui arrive dans le cas que nous avons sous les yeux. Les affections éruptives et nerveuses, ainsi que les

hémorrhagies de certaines membranes muqueuses, itL^m^U^?^^^ '"" o^i le plus de chances de revenir ainsi. Dans des

cas de ce genre, il peut arriver que bien des années se soient écoulées sans aucun signe de l'affection qui n'attend que la ménopause pour faire sa réapparition. L'exactitude de cette assertion se vérifie plus facilement chez les femmes nerveuses et pléthoriques que chez les lymphatiques.

Mais il faudrait se garder de conclure que la ménopause offre toujours ce rapport d'intimité avec la puberté. Très-souvent, les épreuves qu'a traversées la femme depuis l'établissement de ses règles ont si bien changé sa nature qu'elle a acquis des prédispositions morbide? nouvelles et différentes. La grossesse, la parturition et l'allaitement laissent leurs traces dans son organisme, et le retour est alors impossible aux processus pathologiques d'autrefois.

Une autre particularité digne de remarque, c*est que beaucoup de maladies guérissent ou disparaissent consécutivement à la ménopause.

L'atrophie et la paralysie de Tovaire font disparai- ^jtoWjon de maladies ^re une source sans cesse renaissante de maladies.

Le cycle menstruel et Texcitation des systèmes nerveux, vasculaire et glandulaire dont il s*accompagne, sont supprimés. Une période de repos continu et une tranquillité relative sont tout autant de conditions favorables au rétablissement de la santé. Lorsque la période critique est passée, la femme est débarrassée de bien des incommodités. Des femmes minces peuvent devenir corpulentes et même obèses ; des impotentes, clouées sur leur lit, se lè?ent et marchent, et un changement complet et radical résulte de la ménopause chez telles femmes qui ont échappé aux périls de cette période. Elles entrent avec de nouvelles espérances et sous de nouveaux auspices dans une nouvelle phase de la vie.

Symptômes, — L'approche de la ménopause varie suivant les sujets. Chez quelques femmes le changement est brusque ; mais, pour la majorité, il est lent et graduel. Il n*est pas rare que le flux devienne intermittent, ou plutôt irrégulier. Un, deux, trois, peut-être six mois, et quelquefois une année ou plus, peuvent s'écouler entre deux époques. Maintes fois les règles sont trop fréquentes et trop abondantes pendant un temps, pour retarder ensuite et présenter les plus grandes bizarreries dans leur écoulement.

Dans un nombre considérable de cas, la quantité de l'écoulement diminue peu à peu pour se réduire à quelques gouttes et finalement

disparaître. D'autres fois , au contraire, il augmente et la tendance de l'écoulement cataménial à se transformer en hémorrhagie est souvent observée. Sur 500 femmes à la ménopause, Tilt a constaté que 208 avaient des hémorrhagies de différentes sortes. De ce nombre, 138 ont eu soit une seule perle terminale, soit des pertes successives (1).

Parmi les autres pertes supplémentaires du flux menstruel, à la ménopause, sont les hémorrhoïdes, l'entérorrhagie, l'épistaxis, l'hémoptysie, rhémorrhagieetTapoplexie cérébrales, l'hématémèse, l'hématurie, la rupture des veines variqueuses, le saignement d'oreilles et les ecchymoses cutanées. Chez les femmes pléthoriques, ces écoulements sont critiques jusqu'à un certain point, et malgré leur danger intrinsèque, ils jouent dans l'économie le rôle salutaire de soupapes de sûreté.

L'arrêt brusque du flux habituel, et plus particulièrement chez les

(1} Tht change of life in health and diseases^ by Edward John Tilt^ M. D,, etc. London, 1869, page 65.

femmes qui sont en bonne santé, est souvent une cause d'alarme pour

elles,parce qu*elles craignent alors d*ètre enceintes, aw»?*™"'** ** "^ Ce soupçon trouve une confirmation apparente dans

la coïncidence des troubles gastriques qui peuvent succéder à Tàge critique. Elles éprouvent des maux de cœur le matin, l'appétit est capricieux; il y a un sentiment de plénitude et de malaise, de la pesanteur et de la douleur pelviennes, qui rappellent, sinon absolument, du moins de près, les débuts de la grossesse. Vous serez certainement consultés pour des cas de ce genre, et^ pour votre gouverne, n'oubliez jamais qu'il y a des femmes qui cessent d'être réglées à l'âge très-précoce de vingt-cinq ans.

Quelquefois l'indigestion la plus violente, et aussi la plus persistante et la plus rebelle, les coliques, la diarrhée, les hémorrhoïdes, la

Symptômes digestifs, ^y^®^^"^ ^^ 1^ constipation, surviennent avec le

premier symptôme du déclin de la fonction menstruelle. Souvent ces attaques cessent d'elles-mêmes et disparaissent, lorsque la crise est définitivement traversée. Chez quelques femmes, elles suppléent le flux cataménial et peuvent prendre la forme chronique.

La circulation est très-irrégulière, ainsi que le prouvent les bouffées de chaleur à la face et en d'autres points du corps, les congestions, les

étourdissements, la rougeur brusque et la décolora- ^Troubles de la circula- ^Jq^ ^q i^ peau, le refroidissement, les cuissons et

l'engourdissement des extrémités, les accès brusques de transpiration, les sensations de froid, les frissons et les hémorrhagies actives.

Les symptômes nerveux de la ménopause et leurs conséquences sont très-prononcés et quelquefois très-gênants. Ils comprennent depuis

les troubles psychiques légers, vulgairement connus sous le nom « d'impatience, d'agitation », jusqu'aux convulsions les plus intenses et jusqu'à la paralysie. Les maux de tête, le vertige, l'irritabilité nerveuse, le pseudonarcotisme, la mélancolie, l'insomnie, la jactitation, la dyspnée, les cauchemars horribles, les évanouissements, l'éréthisme^ la dépression, la débilité, les crispations, les spasmes, la manie et l'hystérie confirmée^ ne sont pas rares à cette période. L'une ou l'autre de ces affections peut précéder, accompagner ou suivre la cessation des règles. Dans bien des cas, le désordre est passager; mais dans d'autres il devient fixe et persistant. Les affections spasmodiques ont une grande tendance à durer, et à prendre une allure périodique et régulière : elles sont très-difficiles à guérir. Le système nerveux ganglionnaire est toujours atteint.

11 y a une forme d'épilepsie qui n'est pas rare à cette époque. J'ai tu

plusieurs exemples de ce genre que ne pouvait en aucune façon expli-

. quer Thérédité. Pas plus tard qu'hier, j'ai été con-

^ *^ ' suite par mon ami le D' W. R. Mac Laren au sujet

d'une malade dont voici l'observation.

Observation. — Mrs..., âgée de quarante-cinq ans, est arrivée à l'âge critique. Les règles reviennent tous les quatre ou six mois. Elles sont très-abondantes. A peu près toutes les sept semaines elle a une attaque d'épilepsie. Il n'y a ni contraction ni rigidité musculaires très-intenses. La face est pile, et pendant le paroxysme il y a de la respiration stertoreuse, avec écume à la bouche. L'accès, pendant lequel la malade est étrangère à tout ce qui se passe autour d'elle, dure environ quatre minutes. Après quoi, elle dort pendant trois quarts d'heure. La ménopause a commencé chez elle il y a un an, et a coïncidé avec les premiers paroxysmes épileptiques. Cette aiTcction n*est pas héréditaire dans la famille, bien que la mère de Mrs... ait eu aussi des attaques ù IVige critique.

Les troubles des nerfs de sensibilité spéciale ne sont pas rares. La surdité, la cécité, l'aphonie, la perte du goût ou de l'odorat et de la

sensibilité tactile dans diverses régions de la peau, dersèns.*^ ^®^ '^^^^^^^ sont les plus communes parmi ces affections. Ces

complications tendent surtout à se produire chez les femmes faibles, nerveuses, débilitées, chez lesquelles, pour une raison quelconque, la ménopause se prolonge, ou chez celles qu elle épuise.

Le système respiratoire entre pour sa part dans ces niaux éventuels. Ce sont surtout les femmes qui sont prédisposées aux maladies de poitrine, qui ont hérité de cette tendance, ou qui ont respiratcfire.^" système ^(.-^^ g^j^j quelque atteinte d'une affection organique

commençante du poumon, à la puberté ou avant cette époque, qui courent des risques du môme genre à l'âge critique. Peut-être la première chose que l'on observera sera-t-elle un crachement de sang plus ou moins abondant, ou une toux nerveuse, irritante, qui peu à peu s'établit et passe à l'état d'habitude confirmée, en s'accompagnant d'une expectoration abondante. Parfois, ces symptômes aboutissent à un déclin rapide et la malade meurt au bout de quelques semaines. D'autres fois, ils s'amendent d'eux-mêmes lorsque la cause première a disparu, et que la crise menstruelle est heureusement franchie. Souvent des cures très-vantées de phthisie pulmonaire doivent ôtre attribuées à ce fait que les cas de ce genre se terminent et guérissent spontanément.

Mais, comme vous devez le supposer, c'est la fonction génitale, c^

SUR LES MALADIES DES FEMxMES. 459

sont les organes sexuels qui sont le siège des plus sérieux désordres par

suite de la cessation définitive des règles. Ainsi, ^^Troubicsdusystèmegé. jg D' Tilt (1) a constaté que sur 500 femmes, à

Tâge critique, 463 souffraient d'affections utérines, parmi lesquelles se trouvent le catarrhe et le cancer de Tutérus, la métrite et l'hypertrophie du col, les ulcérations utérines, Thémorrhagie, rhystéralgie, la leucorrhée, les déplacements, les tumeurs, les hydatides, les polypes et les fibromes. Toutes ces maladies sont plus graves si la malade en a déjà souffert précédemment.

Les autres complications sont Tovarite, l'induration de l'ovaire, son atrophie, le développement de tumeurs kystiques ou d'abcès dans cet

organe, et l'hématocèle. Citons encore, parmi les

Maladies incidentes. ,..,,. •, j i / z ,• i

maladies de 1 appareil de la génération, le cancer <iu sein, dont le développement paraît, dans bien des cas, être hâté par l'arrêt permanent de la sécrétion menstruelle.

Les femmes souffrent quelquefois soit d'un rhumatisme, soit d'une névralgie qui les incommode extrêmement, et peut même leur enlever

très-rapidement ce qui leur reste de forces. Les ^^Rhumatisme et né^rai- ^g^^ affections peuvent se combiner et elles peuvent siéger isolément ou simultanément dans l'intérieur du bassin. L'arrivée de l'âge critique peut agir comme cause excitante et provoquer une attaque de rhumatisme chez une personne qui non-seulement n'en avait jamais eu auparavant, mais que l'on supposait exempte de toute prédisposition à cette maladie. Je pourrais vous citer bien des cas de ce genre ; mais il doit suffire d'attirer simplement votre attention sur le fait en lui-même.

Pronostic, — Si des maladies graves surviennent à la ménopause, ou la suivent presque immédiatement^ vous serez embarrassés pour porter

un pronostic. Des autorités éminentes sont d'avis ic^meiuSurfriS^mn/^q"® l'activité ovarienne est proportionnée à la vigueur constitutionnelle et que, règle générale, la vie est plus longue chez les femmes dont la puberté a été tardive et la fonction menstruelle très-prolongée. Vous aurez donc un sûr critérium dans ces antécédents de la malade (surtout en ce qui touche l'ovulation). Si la malade a été faible, maladive, si elle a souffert de troubles menstruels tels que la dysménorrhée, la ménorrhagie, l'aménorrhée, ou si ses forces ont été minées par une leucorrhée chronique, de la diarrhée ou un traitement intempestif, si elle a été épuisée physiquement et moralement, le cas offre de faibles ressources. On peut «ndireautantdes mauvais effets de la scrofule et des grossesses répétées.

<1} Loc, cil,, p. 8?.

Nous sommes donc forcés de faire la part des mauvais antécédents de la malade et de régler notre pronostic en conséquence. 11 s'agit d'une crise inévitable, et la question est de savoir si la femme a une réserre de forces suffisante pour la traverser et pour y survivre.

Les hémorrhagies critiques cataméniales sont dangereuses, non pas, comme le croyaient les anciens, parce que certaines substances toxiques du sang des règles sont retenues dans la Causa du danger. o o

Circulation et demandent à être éliminées, mais

parce qu'il se fait vers un tissu ou un organe délicat un afflux surabondant

de sang, qui peut bientôt se terminer parla désorganisation et la mort.

Si la cessation du flux périodique réagit sur les poumons, et éveille

la diathèse tuberculeuse, il n'est pas prudent de promettre la gaé.risoQ

^, ^, ^ , de la malade. Il en est de même des troubles di-

Oiathèse toberculease. .-i.-,^.,. w i. ,

gestifs dont j ai parlé, car bien que quelques-unes de ces affections utéro-intestinales s'amendent d'elles-mêmes, lorsque les règles ont entièrement disparu, dans bien d'autres cas, cependant, elles ne font que suivre une marche plus rapide et plus funeste.

Traitement, — L'âge critique est donc entouré de tant de dangers que son traitement devient une question très-importante. La première h 1 i chose à faire est de régler les habitudes de la ma-

lade, et toutes les circonstances qui l'entourent, de façon à la protéger contre ces dangers. L'état de son esprit, la durée et la nature des exercices auxquels elle pourra se livrer, sa nourriture, exigent du médecin une surveillance stricte et rigoureuse. Rien n'épuise les femmes, au moment de la ménopause, comme le manque de sommeil, de repos, et les mille petits soucis de la vie, toutes choses qu'elles pouvaient autrefois surmonter par un simple effort de volonté. Il faut stimuler ces malades, leur procurer une société agréable, les distraire d'idées trop personnelles qui les rendraient nerveuses et ^. ^ malheureuses, et les intéresser au bien-être et au

DlstractioDs. ,

bonheur d'autrui : c'est là le moyen de les habituer à leur nouvel état mental.

Il faut aussi empêcher chez elles le développement de toute maladie à laquelle elles seraient prédisposées. Si elles ont une tendance aux

hémorrhagies par pléthore, que leur régime soit

Se prémunir contre les simple et non excitant, que leurs habitudes soient prédispositions herédi-

taires. aussi actives que possible, dans les limites indiquées

par la prudence, et qu'elles prennent (suivant leurs

indications spécifiques) des remèdes tels que : Aconit^ BeUadona^ Yera-

trum vir., Gelseminum, Bryonia ou Ipeca, Si cependant l'hémorrhagie est

« * .«.z . . passive, et si elle est le résultat de l'anémie ou d'ha- Gontre Hiémorrhagie. f.. , . .

bitudes vicieuses, vous pourrez avoir recours aux

médicaments suivants :-/Viïr«adrfMm, China, Arsenicumalb.^ Secale cor. Sabina^ Crocus, Trillium, Erechthùes, Puhatilla, Ferrum met. et Carbo vegetabilis. Les boissons froides acidulées doivent toujours être préférées dans les cas de cette catégorie. Le thé et le café doivent être interdits, aussi bien que tout exercice violent.

Outre cette tendance à Thémorrhagie, qui est toujours alarmante et souvent dangereuse, surtout à celle époque de la vie, il y a à redouter

certaines formes plus ou moins insidieuses de tu-

pMÏÏSe.^*^"***"^*^* ^®^^^^^^®* ^'^^^ ^"® nécessité pour nous de combattre cette prédisposition toutes les fois qu'elle

existe. Dans ce but, certaines mesures de précaution sont nécessaires. L'exposition au grand air n*est pas nuisible en elle-même, mais il faut prendre garde que les malades ne commettent une imprudence sous ce rapport. Il ne faut pas leur permettre de prendre froid, d*avoir les pieds mouillés, de sortir pendant un orage, de porter des vêtements insuffisants, quelle que soit la mode, ni de trop parler ni de trop chanter. Il faut qu'elles évitent surtout la fraîcheur du soir, et on ne doit pas leur permettre de s'asseoir en plein air, comme beaucoup de femmes ont l'habitude de le faire. Ces malades ne doivent pas quitter leur vieille habitation pour aller demeurer dans une maison neuve, dont les murs ne seraient pas secs. En un mot, sans être trop méticuleuse, la malade devra prendre un soin tout particulier de sa santé à cette époque, car une légère imprudence ou un rhume qui, sans cela, eussent été insignifiants, peuvent agir comme causes excitantes, et pro voquer le développement d'une maladie latente qui deviendrait bientôt funeste.

Les médicaments indiqués dans ces cas sont : Calcarea carb., Calcarea phos., Sanguinaria, Phosphorus, Stannum, Mercurius iod., Kali iod., Kali ùrom.y Kali carb., Hepar. sulph., Lachesis, Sepia, Lycopodium, Nitri acid. , Ignatia, Bryonia eiSilicea. On doit prendre grand soin de reconnaître et de soigner lesf premiers symptômes de la tuberculose chez une femme qui traverse l'âge critique; car, en le faisant, il est hors de doute que l'on peut, en lui épargnant bien des incommodités et des souffrances, prolonger sa vie.

Les symptômes gastro -intestinaux seront traités suivant les indications spécifiques, en donnant cependant toujours la préférence, lorsque cela est possible, aux médicaments qui sont gSiUU^ ^** tponbiei di- gjj relation curative avec la fonction génitale aussi

bien qu'avec la fonction digestive. A cette classe appartiennent les médicaments suivants : Nux vomica, Çolocynth., Arienicum alb., Mercuriw^ Pvdsatilla, Natrum mur.^ Bryonia , Calcarea carb.^ Cocculus^ Veratrum aib.^ Veratrum vtr., ChamomiUa^ Sulphur

462 LEÇOiNS CLINIQUES ET DIDACTIQUES

et Belladona, Le régime doit être réglé avec le plus grand soin.

La merveilleuse influence d* Aconit sur la plupart des troubles de la

circulation, pendant la ménopause, est depuis longtemps connue. Cest

un médicament précieux et presque indispensable. ihc^ïuiliionT^^^^^ ^^ Les autres médicaments auxquels on peut avoir recours sont : Veratrum viride, Gelseminum et Belladona. Non-seulement ils sont indiqués physiologiquement et pathogéniquement dans beaucoup de cas, mais leur indication comprend aussi leurs relations spéciales avec les désordres de Tappareil sexuel, et plus spécialement avec ceux qui dépendent de certaines crises de la circulation utéro-ovarienne. Contre les bouffées soudaines de chaleur qui constituent les symptômes les plus gênants dans les cas bénins, le D' Madden recommande Lachesis à la sixième ou à la douzième dilution ; le D' John F. Gray Sanguinaria, et le D' Trinks Suiphuris acid. Vous trouverez les indications de ces remèdes dans Texcellent livre du D' Richard Hughes sur la Thérapeutique (1).

Les indications fournies par les épiphénomènes nerveux sont presque identiques à celles des troubles menstruels les plus ordinaires^

comme la dysménorrhée, Taménorrhée et la méne?veS. ^'' '^"P^^"^®* norvhsigie : Belladona, Ignatia, Hyoscyamm, Coffea,

Chamomillay Moschus, Pulsatilia, Caulophyllirty Macrotin et Senecin sont plus généralement indiqués.

11 en est de môme des maladies des organes génitaux qui peuvent survenir à cette époque de la vie. Les règles que j'ai maintes fois formulées au sujet de leur traitement médical et chisystème gé1!itS®°^*®* ^^ rurgical doivent être mises en pratique, et exigent

ici plus de soin et de prudence qu*à Tordinaire. Tout ce qui peut, d'une façon ou d'une autre, déranger les modifications qui aboutissent à l'atrophie des ovaires et de Tutérus, et qui font partie du processus critique, doit être soigneusement évité. Ces altérations de tissu font partie de la ménopause au môme titre que la cessation du flux menstruel. L'inflammation qui pourrait interrompre cette métamorphose régressive des tissus doit être prévenue, et si ses effets se sont déjà produits, combattue aussi rapidement que possible.

Contre les complications rhumatismales et néet la'^Svriigli?"^*^*™* vralgiques, Macrotin^ Rhus tox., Atroptn^ Zinciva-

lerianat,^ Mercurius et les médicaments analogues sont indiqués.

(1) À Manual of Therapeutics^ by Richard Hughes, L. R, G. ?• Ed. etc., etc., N.-Y* 1869^ page 445.

Fistule vésico-vaginale datant de seize ans et demi, guérie

en une seule opération.

Grâce à Tobligeance de M. T. M. Martin, Tun de vos condisciples, du Wisconsin, j*ai aujourd'hui l'occasion de vous présenter un spécimen de fistule vésico-vaginale qui, à certains égards, est très-remarquable, elque je me propose d'opérer ce matin. Pendant qu'on éthérise la malade, je vais vous lire un résumé de son histoire clinique.

Observation. — Mrs... trente-quatre ans, est mariée depuis dix-huit ans, et eut son premier enfant dix-huit mois après son mariage. L'accouchement fut trèsdifficile et Irès-long ; la mère de Mrs... rapporte que la tôte de Fenfant s'étant engagée dans le bassin, le médecin administra l'ergot de seigle, à hautes doses, pour hâter la délivrance, mais que ce moyen ne produisit pas son effet. Deux autres médecins furent appelés et se décidèrent à [«ratiquer la crâniotoniie. Cette opération mit Mrs... à deux doigts de la mort; cinq ou six jours après, Turine commençait à couler par le vagin, et depuis cette époque (c'est-à-dire depuis seize ans et demi), elle n*a jamais suivi son trajet naturel. Mrs... n'a jamais pu la retenir un moment, quelque position qu'elle prit. L'écoulement se produit aussitôt que les uretères versent leur liquide dans la vessie.

Pendant les deux ans qui suivirent l'accident, Mrs... fut impotente et ne pouvait pas, la première année, se tenir debout. La seconde, elle était encore obligée de se servir de béquilles pour marcher; la santé générale ne paraissait pas alteinle, quand se produisit une seconde grossesse. La délivrance eut lieu à ternie et heureusement. Depuis la foi*mation de la fistule, Mrs.,, eut six enfants. Us furent mis au monde sans forceps ou autres instruments, et sont tous en vie. La mère de Mrs..., qui l'a soignée dans toutes ces occasions et qui a l'habitude de panser la fistule à l'aide d'un spéculum, est persuadée que l'ouverture vésicale a quelque peu diminué à chaque accouchement successif. Mrs... a, depuis sept ans, passé presque tout son temps au lit ou dans un fauteuiL Sa santé actuelle est bonne, mais cet incessant flux urinaire est la cause d'un vrai martyre.

J'introduis un spéculum de Sims, et grâce à notre éclairage, nous

pouvons fort bien examiner la fistule. Elle a une forme ovale, et est

. ^ . , ,. . assez large pour permettre à un œuf de poule de

Description de la lésion. ,. : . , . , , . ,,

passer directement du vagin dans la vessie. Gomme vous ne pouvez pas vous rendre, de vos places, un compte exact de la lésion, même ceux d'entre vous qui sont aux premiers bancs, je vous prie de descendre Tun après l'autre et de comprendre l'opération que je me propose de pratiquer. Voici dans la cloison qui sépare la vessie du vagin une ouverture anormale, qui a un pouce trois quarts de long.

Elle s*étend de rorifice interne de Turèlbre jusqu'au cul-de-sac antérieur inclusivement, de sorte que, la malade étant debout, le bord postérieur de la fistule est, sur une longueur de trois quarts de pouce, formé par la surface antérieure du col utérin. Vous avez vu le bout de la sonde à la partie inférieure de Touverture, l'urine afflue et coule constamment. La malade, d'après ses sensations, est convaincue que ce liquide n'a jamais passé par Turètbre depuis Torigine de son affection ; ce qui, du reste, n'a rien d'impossible ni d'étonnant. Le contact de l'urine, qui d'abord enflamma et ulcéra la muqueuse vaginale, lui a depuis fait perdre sa coloration et sa vascularité; et l'a durcie au point <le diminyer les cbances de réunion dans une première opération. Aussi serons-nous obligé de recommencer plusieurs fois avant d'arriver à une entière guérison, fait que j'ai déjà expliqué à la malade et à ses amis.

La première chose à faire est d'aviver ou de rafraîchir les bords de la fistule. Nous nous servirons des ciseaux courbes, dont vous voyez

., , . plusieurs échantillons sur la table, ou du bistouri.

Avlvement des parties. ; .,, u- a • ^ i • »

Le meilleur bistouri est celui qu on peut manier

sous tous les angles. Il faut avoir grand soin de ne pas couper ou blesser la muqueuse vésicale, et de rafraîchir et d'égaliser exclusivement le côté du vagin. La surface vaginale est ici presque cartilagineuse et si dure que nous préférerons les ciseaux au bistouri, et que nous procéderons, dans ce temps de l'opération, avec grande lenteur. Nous ne pouvons, comme en le fait quelquefois, tailler un lambeau continu de la muqueuse, et force nous est de l'enlever par languettes. Le vagin se remplit d'urine qu'il faut éponger, comme vous le voyez. Nous voici près de l'orifice d'un des uretères, que révèle le flot urinaire, et il faut prendre garde de ne pas le blesser ou de ne pas l'entamer. Nous avons fort à faire autour de l'extrémité supérieure de l'ouverlure; il faut nous armer de patience et de courage; mais enfin, voilà que c'est Uni.

Nous sommes maintenant au bord formé parle col utérin. Comment allons-nous assurer la réunion et rafraîchir les surfaces en ce point ? Deux expédients se présentent. Nous pouvons aviver la surface du col qui regarde la vessie, ou nous pouvons continuer à tailler depuis l'angle supérieur de la fistule complètement autour du col de façon que, les bords étant rapprochés, le col soit tourné dans la vessie. Pour des raisons manifestes, je préfère le premier procédé. S'il ne réussit pas, nous pourrons toujours recourir au second. Remarquez la différence de délicatesse et de vascularitéqui existe entre la muqueuse qui recouvre le col et celle que je suis en train de couper

Le temps de l'opération achevé et la marge de cette grande fissure

finalement dénudée de sa muqueuse du côté du vagin et sur tout son

pourtour, nous arrivons maintenant à la dernière Pose des sntnres. ». j * 4 -i . - ^ x ^