LEÇON TRENTE-TROISIÈME

Aménorrhée. — Ménorrhagie. — Convulsions

Messieurs.

J'ai souvent eu l'occasion de prôner devant vous les vertus de Mtrt acidum dans une certaine forme de ménorrhagie. Voici une observation que je dois à Tobligeance du D' W. H. Parsons, qui suivait mon cours pendant Tannée 1870-71. ^

Observation. — Mrs S..., âgée de \1ngt ans, tempérament nervoso-bilieux, cheveux et teint bruns, yeux noirs, taille petite, est malade depuis près de quatre ans. Pendant les huit premières années de sa vie, elle était chétive et petite, et bien qu'elle n'ait jamais été très-malade, sa peau était toujours d'une teinte jaunâtre, ses chairs molles et flasques. A cet âge, changement ; elle grandit, prit de l'embonpoint, et finalement devint très-grasse. Cela dura jusqu'à quinze ans, ses règles apparurent alors. Deux mois plus tard, la peau commença à se décolorer d'une façon toute particulière sur diverses parties du corps. Les yeux étaient cernés, langueur, appétit maladif, état général chlorotique ; les règles ne reparurent pas.

Le médecin aux soins de quiMrsS... était confiée, réussit à les faire revenir, mais l'écoulement ne cessa pas au moment convenable ; il était muco-sauguinolent, foncé et avait une mauvaise odeur ; il dura d'abord environ quinze jours. Ensuite il devint permanent, de sorte que la malade ne savait plus comment dater l'époque de ses règles. Cet état de choses avait persisté plusieurs mois sans se modifier, lorsque la mère supplia le médecin d'arrêter la perte. Un médicament resté inconnu fut administré et le résultat désiré fut obtenu ; mais Mrs S... fut prise de convulsions et le médecin se retira en déclarant le cas désespéré. Aussitôt relTet du médicament épuisé, la perte reparut et les convulsions cessèrent.

Elles furent toutefois suivies de spasmes des muscles volontaires ; pendant environ six mois, ces symptômes ne firent qu'augmenter de gravité, et les parents perdirent tout espoir de guérison. Un autre médecin fut appelé et diagnostiqua une ménorrhagie : il se mit en devoir de supprimer l'écoulement et ramena les convulsions. 11 les attribua alors à l'épilepsie et traita sa

malade en conséquence ; mais la jeune fille devînt de plus en plus faible et nerveuse, et finalement, il l'abandonna à son tour, en disant « que cela pas serait en grandissant, ou bien qu*elle finirait par en mourir ».

Au commencement de la troisième année, le D' X est appelé; il se prononce pour une ménorrhagie passive et prescrit UamameH<y CreosoU^ Secale coiiiutum, Pulsatilla, etc. A l'aide de ces remèdes, Fécoulemcnt fut arrêté sans que les convulsions reparussent, et pendant quelque temps, la malade sembla éprouver quelque amélioration. Puis, elle eut de l'aménorrhée (suppiessio mensium) pendant plusieurs semaines, et pendant six mois ensuite, la suppression alternait avec un écoulement continu ; à la fin, Mrs. S... réduite à Tétat de squelette, passait des nuits sans sommeil, avait le côté droit du corps constamment en mouvement et appelait la mort pour mettre un terme à ses souffrances.

Un autre praticien fut consulté et la malade alla mieux sous Finfluence de Senecio, Geheminum, Secale cor, y et la famille conçut de nouvelles espérances. Du côté de l'écoule'ment, il y avait certainement de l'amélioration, mais l'état général était des plus tristes, et au bout de quelques semaines, les accidents primitifs reparurent avec une nouvelle violence.

Je trouve la malade dans l'état suivant : elle est très-émaciée et peut h peine marcher ; les chairs sont flasques, la peau est molle, décolorée par places, d'un aspect jaufi&tre et sale ; la malade^ qui a toute sa connaissance, a de la rougeur aux pommettes, des sensations de froid alternant avec des bouffées de chaleur ; les yeux sont brillants, entourés d'un cercle foncé, et vont constamment d'un objctà l'autre. D'autres fois, Mrs. S... s'assied, et son regard fixe rappelle celui des idiots, dont elle imite la conduite. Elle se plaint aussi de douleurs de tôte en haut et en arrière ; son pouls est rapide, petit, irrégulier; sa respiration est accélérée ; son corps est presque constamment en mouvement, sa main et son pied droits sont très-agités, surtout la nuit ; elle a des frayeurs qui la réveillent en sursaut. Elle se lève à six heures du matin, mais elle se recouche bientôt et tombe presque immédiatement après dans un profond sommeil qui dure environ deux heures, à la suite duquel elle se sent fatiguée et brisée ; elle a de la répugnance pour la société, recherche la solitude et est complètement abattue. Elle se plaint d'une douleur dans la région dorsale de la colonne vertébrale ; elle a l'estomac très-irritable et croit parfois qu'elle « va s'en aller». Elle mange peu, la nourriture provoque de la douleur à l'épigastre ; elle recherche avec avidité les acides et ne peut toucher ni à la pâtisserie ni à la viande. La langue ^st recouverte d'un enduit blanc -bleuâtre ; il y a de la constipation, l'urine est très -colorée. Pas de douleur dans la région utérine.

L'écoulement vaginal est de nature muco-sanguinolente, très-foncé et fétide, plus foncé que le flux ordinaire, avec des caillots de temps en temps.

Je posai comme condition première que la malade ne mangerait absolument que ce que j'indiquerais, qu'elle quitterait sa chambre, sorte de cachot obscur tout tendu de rideaux, pour une pièce bien aérée, agréable, exposée au soleil, enfin qu'elle resterait en traitement jusqu'à ce que je la déclarasse guérie, cela dût-il prendre un mois ou un an. Elle devait manger des

pommes et des oranges tant qu*elle le pourrait, prendre un peu d*exerdee en plein air et renoncer à son sommeil épuisant du matin. Le médicament prescrit fut NUri acidum à la troisième dilution centésimale, à la dose de quatre globules trois fois par jour.

Le 17 avril, deux jours après, pas de changement, sauf que Testomac est moins irritable et supporte un peu mieux la nourriture. On continue le médicament.

Le 19 avril, amélioration; Mrs S... croit que Técoulement est moins abondant ; mais elle est très-nerveuse et a de l'insomnie. Coffea *, une dose en se couchant, et Nitri acidum comme auparavant.

23 avril. L'amélioration continue; Mrs. S... a bien mieux reposé ; Técoulement a beaucoup diminué ; Tappétit est meilleur ; le pouls est moins fréquent et plus régulier. Ut suprà.

26 avril. Mieux. On ne donne plus Nitri acid. que deux fois par jour.

29 avril. L'écoulement est complètement arrêté ; elle est très agitée et ne peut être ni couchée, ni assise ; elle a des soubresauts au moindre bruit, semble avoir peur de tout le monde, veut sortir du lit, regarde autour d'elle avec effarement et ne peut pas dormir. Hyoscyamus^ deux doses le soir. On ne donne plus Nitri- acid.

30 avril. Elle a bien dormi; se sent reposée : c'est la meilleure nuit gu'el/e ait eue depuis plusieurs mois. Hyoscyamus comme auparavant.

3 mai. Elle est mieux, dort bien, cause plus volontiers, est moins nerveuse ; les yeux sont moins brillants, l'appétit meilleur ; très-peu de douleur de tête. Léger écoulement par le vagin. On redonne Nitri acid,, deux doses par semaine.

15 mai. Je trouve ma malade en bien meilleur état. Elle a eu ses règles qui ont duré quatre jours et se sont spontanément arrêtées l'avant-veille. Elle se sent « tout autre », dort comme un enfant, a bon appétit ; son estomac supporte bien la nourriture ; il n'y a pas de symptômes du côté de la tête. Mrs. S... est gaie, pleine d'espoir, contente de voir sa famille et ses amis ; sa peau a en partie perdu sa teinte habituelle, et en somme, il y a grande amélioration.

Trois mois plus tard (10 août) je vois ma cliente qui me conGrme son entière guérison. Les symptômes nerveux ont disparu, ainsi que les irrégularités menstruelles.

Cette observation démontre bien le danger qu'il y a à vouloir « forcer l'écoulement des règles » au moment de la puberté. Voici une jeune

ûlle qui entre dans sa quinzième année et chez qui ^^Emménagognës à la pu- j^ fonction cataméniale tend à s'établir, La période

préliminaire de la crise est traversée, le flux s'est une fois montré et peu à peu tout marchera bien. Mais les parents, alarmés de rétat maladif de leur enfant, appellent un médecin qui attribue tous les désordres au retard de la menstruation, non sans quelque apparence de raison. Mais, soit négligence, soit oubli, il ne tient nul

compte de la délicatesse de la fonction de Tovulation, des éventualités dont elle dépend, de sa facilité à se déranger, et bravement, il se met en tête non de lui venir en aide, mais de la violenter.

Qu'arrive-t-il alors? Une foule de désordres qu'on aurait pu éviter vient assaillir la patiente. Un écoulement d'origine pathologique se

montre et ne reparait plus spontanément au bout Dangers de cette prati- ^g quatre semaines. On insiste sur les médicaments,

et ce flux qui, auparavant, ne voulait pas couler ne s'arrête plus que par reffet des astringents les plus puissants.

Les désastreuses conséquences de Tavortement ne vous sont pas inconnues, et plusieurs fois, au cours de ces leçons, j'ai eu l'occasion de vous en entretenir. Eh bien, Messieurs, question de fœticide mise à part, souvent le danger n'est pas moins terrible pour les jeunes filles qu'on bourre d'emménagogues.

Le fait même de l'apparition des règles était l'indice de leur retour pour le jour où la santé aurait été complètement rétablie. D'autre part,

tous tes praticiens pourront vous l'attester, sou-

tenJfsmeSItraeUM^^^ ^^^ règles, au début de leur fonctionne-

ment, prennent les allures les plus capricieuses. Ainsi, elles peuvent faire défaut pendant un mois, deux mois, une année même, sans que l'économie générale en soit affectée. Puis, sans provoquer de désordres, elles reprennent leur cours normal si un médecin, dans son ardeur irréfléchie, ou des offlcieux trop téméraires ne leur ont pas créé d'obstacles. Une observation attentive vous permettra de reconnaître que maintes et maintes fois la menstruation intermittente ou irrégulière relève de pareilles maladresses, perpétrées à répoque ou aux approches de la puberté. C'est ainsi qu'un médecin amateur de ces traitements à effet peut, à lui seul, créer plus de maladies que n'en pourront guérir cinquante de ses confrères plus habiles et plus prudents.

Les relations du système nerveux et de la fonction menstruelle sont mises en pleine lumière par cette observation clinique. Quand l'hé-

morrhagie s'arrêtait brusquement, la malade avait mcMSuelies?"^*'**** *^ ^^^ convulsions, et quand le flux reprenait son

cours, celles-ci cessaient de leur côté. Chaque fois que l'écoulement diminuait, les spasmes nerveux et les mouvements choréiques s'accentuaient davantage. Alors même que les convulsions n'étaient pas l'effet d'un arrêt des règles, ces secousses et ces spasmes si incommodes n'en persistaient pas moins. Il semblait véritablement que la malade fût « condamnée » à avoir des troubles menstruels, ou une affection convulsive. Le problème thérapeutique consistait à guérir l'un de ces désordres, sans provoquer l'autre.

Vous savez que le temps pendant lequel les femmes sont sujettes aux convulsions, aux spasmes, aux paralysies hystériques, est limité à la vie menstruelle. Chez les filles, la chorée ou danse de Saint-Guy diminue à rapproche de la puberté, et finit par disparaître quand la fonction cataméniale est établie. 11 existe une forme de manie menstruelle qui peut accompagner l'aménorrhée ou la ménorrhagie, et qui, sous bien des rapports, ressemble à la manie puerpérale. Tout cela démontre le rapport intime qui existe entre les phénomènes de Tovulatiou et ceux de l'innervation.

Un fait qui mérite toute notre attention, c'est cette folie quisubo^

donne la guérison de la maladie chez certaines personnes atteintes

d'hémorrhacie utérine, à l'arrêt de la perte. 11 est Arrêt de l'écoulement. , > .^ . j- *• » x * n

des cas où cette indication est assurément celle que nous avons seule à remplir. Tels sont ceux où la perte est sous la dépendance de polypes, de fibromes, d'hydatides ou de fragments de placenta retenus dans l'utérus, d'excroissances ou d'un cancer. Dans ces cas, la combinaison des moyens chirurgicaux et médicaux peut souvent remédier au désordre d'une façon rapide et certaine.

Mais quand, comme ici, l'hémorrhagie n'est que la manifestation d'un état pathologique de la muqueuse utérine, d'un désordre général de la fonction cataméniale, il ne suffit pas d'arrêter Técoulemenl. Alors même que la malade est assez heureuse pour échapper à des troubles ultérieurs plus alarmants, cela ne veut pas dire que sa maladie soit guérie. Le médicament doit posséder un rapport curatif intime avec la lésion sous-jacente qui a déterminé ce symptôme particulier; sans quoi, il n'ofi'rira aucun avantage permanent.

Les troubles digestifs sont une conséquence très-naturelle et presque nécessaire du désordre menstruel. Il en est de môme de la chloro-

anémie. Rien ne peut être mieux approprié à leur

et&*(ft?q'uesf*^*^^*^'''^ soulagement que les soins attentifs apportés au régime de la malade et à son milieu. L'air pur, le soleil, les fruits acides, une chambre gaie, une société agréable, ont été pour la guérison d'utiles auxiliaires. En fait, ainsi que le résultat l'a prouvé, le pieilleur traitement à instituer fut précisément celui qui fut adopté. Nitri acid, était peut-être le seul médicament capable de corriger l'irrégularité» menstruelle sans aggraver le désordre nerveux, en même temps qu'il mettait fin aux paroxysmes convulsifs et apaisait les troubles alimentaires. Mais à lui seul, il ne pouvait effectuer une cure radicale. Comme médicament intercurrent, Ht/oscyamus a rendu tous les services qu'on était en droit d'attendre de lui.

Nitri acidum dans rhémorrhagie utérine.

Tous les praticiens qui ont une expérience un peu considérable ont rencontré des cas de métrorrhagie succédant à un avortement, ou

compliquant la ménopause et qui résistaient à

▼oKmeïï?*****''^*'***"*^^^ ^®^ moyens hémostatiques ordinaires. L'hé-

morrhagie peut continuer pendant des semaines, d'une façon passive et irrégulière. Il en résulte que la malade s'alfaibut beaucoup et se décourage. Il y a perte d'appétit, mal de tète, malaise et toute une série de symptômes que Ton peut attribuer à l'épuisement continu des ressources physiques de l'organisme. La malade ne peut ni s'asseoir sur sa chaise, ni se tenir debout, sans que l'incommodité augmente.

Ces cas sont faits pour exercer la patience du médecin et pour soumettre son habileté à la plus rude épreuve. Peut-être les astringents

auront-ils déjà été essayés, mais sans résultat. Ou

nierrcssort'*'" ** *^ ^^®^ ^^* médicaments plus usuels, plus familiers,

Ipecdy China, Secale cor,, Sabina, Crocus, Hamamelis, TriUium, ou Erechthiiis pourront avoir échoué entre vos mains. Dans ces cas, Nitri actd. vous donnera quelquefois d'excellents résultats. Mon habitude est de le donnera la seconde ou à la troisième atténuation décimale, la dose étant répétée toutes les heures, ou toutes les trois ou quatre heures, suivant l'urgence des symptômes.

Observation. — A la suite d'une course très -fatigante en traîneau, Mrs..., âgée de vingt-huit ans, fit une fausse couche, au second mois de sa grossesse ; pendant les quelques premières heures, elle éprouva des douleurs intenses. Mais les contractions utérines se produisirent régulièrement, et Tembryon fut bientôt expulsé ; naturellement il n'y avait pas de placenta bien formé à cette période. L'hémorrhagie qui suivit l'expulsion fut abondante et prolongée ; quand les douleurs eurent cessé, le seigle ergoté qu'elle avait pris jusqu'alors n'eut plus d'iniluence sur l'écoulement qui devint passif, de teinte foncée et intermittent.

La malade garda la position horizontale et suivit un régime approprié aux circonstances ; il y eut une certaine amélioration, mais bientôt après, rechute, qui se renouvela à deux reprises. Les médicaments ordinaires faisaient bien cesser l'écoulement pendant un peu de temps, mais au moindre changement de position, le flux recommençait. Les choses marchèrent ainsi pendant près de quatre semaines, et pendant tout ce temps, la malade perdait ses forces, ses couleurs et son courage. Le mardi, à six heures du soir, je prescrivis Nitri acid., à la seconde atténuation décimale, vingt gouttes dans un demi-verre d'eau, à prendre à la dose de deux cuillerées à café toutes les heures. Le mercredi, il n'y avait pas eu d'écoulement depuis minuit. Je fis continuer le même médicament une fois toutes les trois heures ; le vendredi,

522 LEÇOiNS CLINIQUES ET DIDACTIQUES

le flux n*avait pas reparu, et la malade se leva un peu. Le médicament fat suspendu ; le dimanche, elle vint au salon ; depuis ce [^moment la guérison marche rapidement.

Je sais bien que, dans les pathogénésies de ce médicament, il y a peu de chose qui puisse le recommander pour cette variété d'hémor-

rhaffie ; je sais aussi que je ne vous expose pas ici une nouveauté. D une façon générale IStirt aadum parait être indiqué dans ces hémorrhagies des surfaces muqueuses qui dépendent de la destruction et de la desquamation de Tépithélium qui les revêt. C'est pourquoi nous le trouvons utile dans les hémorrhagies passives du nez, de la gorge et des conduits respiratoires, alimentaires et urinaires.

La transsudation du sang, succédant à la destruction du reTètemeni protecteur, provoque des symptômes différents de ceux d'une hémorrhagie active et alarmante : cela n'empêche pas le résultat final d'être parfois non moins grave.

L'opinion que la caduque ou enveloppe externe de l'embryon est formée par la membrane muqueuse qui tapissait l'utérus avant /a conception est aujourd'hui très-généralement adoptée. tr?e*iTe'!"'^*^*''''^^""**"^L^'*squ'un avortement se produit avant le troisième

mois cette membrane est décollée, et la cavité de l'organe se trouve aussi dépourvue de son revêtement propre qu elle l'est au lieu d'insertion du placenta, lorsque celui-ci est expulsé dans le travail à terme. Si elle n'est pas complètement exfoliée, la caduque peut tomber par lambeaux, et dans ce cas, l'hémorrhagie concomitante persiste pendant une période bien plus longue et prend le caractère

passif. Le sang s'échappe lentement, et subit pende^ivl/n^icwuin."^^**^^" dant quelque temps l'action de l'air avant d'être

rejeté hors de l'utérus et du vagin. L'écoulement ressemble alors au melœna : quelquefois, il est très -abondant. Ces symptômes constituent, je crois, l'indication la plus sûre et la plus pratique pour le remède dont nous parlons.

Dans le cas que je viens de citer, les autres médicaments n'ont pas réussi à amener un soulagement complet, parce que la première période et les symptômes actifs auxquels ils étaient appropriés, étaient déjà passés. L'emploi de Nùrt ocidum était alors tout indiqué.

Souvent la dysménorrhée, et surtout dans ses formes congestiveet membraneuse, aboutit à la ménorrhagie. La malade souffre énormément pendant la première période de l'époque dySteïhei* ^^^^^ ** menstruelle. Le flux ne s'établit qu'avec beaucoup

de difficulté et augmente les souffrances, qui sont analogues à celles des premiers temps du travail. Mais lorsque l'obstacle

à la libre issue des règles est surmonté, la douleur diminue et Técoulement devient en proportion plus facile et plus abondant. La rétention prolongée du sang dans Tutérus et sa violente poussée pour ouvrir de force Torifice interne du col ont pour résultat Texfoliation partielle ou complète de la muqueuse utérine; en sorte que, chaque fois que la femme a ses règles, c'est comme si elle passait par un véritable avortement. Dans un sens, nous avons là une hémorrhagie pos^ partum. Le décollement et la désorganisation de la muqueuse utérine amènent finalement une perte passive, au soulagement de laquelle Nitri acidum est souvent, mais non invariablement approprié.

Vous savez déjà qu'à la ménopause, beaucoup de femmes sont sujettes à des hémorrhagies prolongées tendant à prendre la forme

passive, et qui sans être trop abondantes, traînopauseT^**** * ** "*"nenten longueur et épuisent les malades. Ces écoulements sont quelquefois tout à fait rebelles. Ils peuvent ou non contenir des fragments et des lambeaux qu'on appelle à tort des a fausses membranes », mais leur existence dépend souvent de cet état morbide de la muqueuse utérine dont j'ai parlé. Dans quelques-uns de ces cas, Nitri acidum est extrêmement précieux.

Observation. — Mrs...., âgée de quarante-six ans, est malade depuis cinq semaines d'une hémorrhagie passive qui date de sa dernière époque menstruelle. Elle a perdu beaucoup de ses forces ; le pouls est faible et variable ; les lèvres, la langue et les ailes du nez sont très-pâles. Elle se plaint d'avoir de temps en temps des faiblesses, ainsi que du dégoût pour la nourriture solide et liquide ; ses pieds sont froids, et il y a une insomnie presque complète. Son entourage trouvait qu'elle déclinait rapidement ; ses mouvements augmentaient Técoulement. Avant la dernière époque menstruelle, elle avait eu une attaque analogue qui avait duré environ quatre semaines avant la cessation du flux.

Je prescrivis Nitri acidum à la seconde atténuation décimale, à prendre suivant la méthode indiquée dans le cas précédent. En deux heures, Fhémorrhagie cessa. La malade guérit rapidement et complètement sans prendre aucun autre médicament.

Dans ces cas, l'état de la muqueuse utérine est très-analogue à ce que nous rencontrons au début des affections aphtheuses et ulcéreuses

des surfaces muqueuses digestives, comme dans

Conclusions pratiques. , . ..* i «v a \. v^ x j i

la stomatite, la fièvre typhoïde et dans quelques formes de diarrhée et de dyssenterie. Nous avons ici une analogie de tissu et il n'est guère possible de mettre eu doute que ces membranés ne soient sensibles à l'action d'agents d'ordre analogue qui produisent ou guérissent pareille maladie. Il est possible que les acides sulfurique, phosphorique et muriatique soient utiles dans quelques cas

d'hémorrhagie utérine. Les grands avantages que dans le traitement des hémorrhagies Ton retire des oranges et de la limonade (acide citrique) ainsi que du raisin (acide tartrique), ne doivent pas être exclusivement attribués à leur agréable saveur. 11 y a là à la fois une question de régime et de thérapeutique.

Métrlte parenchymateuse chronique du col. Môtrite cervicale chronique.

Observation. — Mrs Emma H.., âgée de vingt-six ans, Irlandaise, de tempérament sanguin, a eu trois enfants et fait deux fausses couches, dont la dernière due à de coupables manœuvres remonte à six mois environ. Les règles ont toujours été profuses et accompagnées de grandes douleurs ; elle se plaint actuellement d'une grande douleur dans la région hypogastrique gauche, et qui, lors des règles, s'étend jusqu'au creux de Testomac. Elle accuse aussi d'autres douleurs dans la matrice ; constipation habituelle, appétit pauvre. La miction est difficile et les urines déposent des urates en quantité ; il y a aussi de la leucorrhée cervicale et vaginale.

L'exploration physique montre un utérus de trois pouces et demi de long. Le col est engorgé, épaissi et gonflé dans le sens de sa circonférence ; son diamètre mesure près de deux pouces, il est uni et ferme au toucher. L'introduction de la sonde qui passe cependant sans difficulté, est très-douloureuse ; on ne découvre rien du côté du col de la vessie ou du côté de l'urèthre, qui rende compte des douleurs de la miction.

On lui a d'abord fait prendre Belladona toutes les deux heures. Le tampon de coton imprégné de glycérine pure a élé introduit chaque soir, et gardé pendant la nuit. Le traitement local et général a promptement dégorgé la tuméfaction du col et l'état général a été grandement amélioré. Depuis, celte femme nous a présenté une série de manifestations hystériques, dont voici la liste :

1® Gastralgie se présentant à intervalles et durant trois jours;

2° Rétention urinaire qui disparaît aussitôt qu'on ne s'en occupe plus;

3» Paralysie du bras droit pendant trois jours ;

4® Douleurs pseudo-pleuré tiques qui ont duré vingt-quatre heures.

Cette malade est venue à notre établissement d'un hôpital voisin où, dit-elle, le médecin Tavait déclarée atteinte de cancer utérin. Je n'ai guère cru à son histoire qui cependant peut être vraie. A part ce que les médecins peuvent dire les uns des autres, il n'y a pas de témoignage moins digne de crédit que celui des malades touchant les opinions et le traitement des médecins chez qui ils ont passé en premier lieu.

Symptômes, — Nous avons affaire ici à un cas d'inflammation chro-

nique .du col ou d'hyperplasie cervicale. Plusieurs causes et très-pro- , , bablement les fausses couches ont présidé aux

Symptômes mécaniques. , ^ , , . . , ,

changements qui se sont produits dans le col de

Tutérus et qui ont développé son hypertrophie. Ses dimensions se sont considérablement accrues de façon à le transformer en un corps étranger dans rintérieur du bassin, où il joue le rôle d'une tumeur provoquant des douleurs dans les organes voisins et épuisant la malade. Il presse sur Turèthre d'une telle manière que le passage de l'urine est douloureux; de môme sur le rectum, au point de créer une constipation permanente. C'est lui aussi qui maintient cette constante leucorrhée.

Les autres symptômes qui accompagnent habituellement cette affection sont des douleurs dans les régions pelvienne et sacrée ; le prolapsus

de l'utérus qui est attiré à la vulve par l'augmenta-

rénwes!^"^*^ ^*^^ *^*^^^ ^® P^^^^ ^^ s^^ segment inférieur; des troubles dyspeptiques comme le vomissement, la gastralgie,, l'appétit affaibli et capricieux, le dégoût des aliments; la marche très-difficile, pénible et fatigante. Les troubles nerveux incidents sont très-prononcés, mais nullement caractéristiques. Les symptômes hystériques sont le résultat immédiat de cette lésion. L'irritation réflexe de l'ovaire est aussi très-commune, et les douleurs dans l'hypogastre gauche dont se plaint cette femme sont presque toujours présentes.

Les désordres menstruels sont fréquents. Plusieurs de ces malades ont de l'aménorrhée. Dans bien des cas les règles causent une douleur

anormale et sont très-difficiles au début, à cause

Désordres menstruels. ,, , . »• n j , . ., .

d une occlusion partielle du canal cervico-utérin. Mais l'obstacle étant franchi, l'écoulement, en raison de Tengorgement considérable du col, devient excessif et peut se continuer longtemps. Le môme fait se produit aussi à l'occasion d'un travail exagéré ou intempestif accompli au moment des règles.

Le col utérin est si sensible que les rapports sexuels sont intolérables. Dans quelques cas d'aversion insurmontable pour cet acte, cas

que vous rencontrerez dans votre pratique privée, sensibiuté du col uté- y^^^ trouverez le col dans cet état. Bien des fem-

Pin.

mes avec cette forme d'inflammation se plaignent d'une douleur brûlante dans l'intérieur du bassin. Cette douleur s'aggrave ordinairement par l'exercice, la station droite, la marche, ou toute espèce de déplacement. Chez les femmes qui sont obligées de rester longtemps debout, le frottement du col gonflé contre les parois du vagin occasionne parfois des ulcérations étendues de sa muqueuse externe.

26 LEÇONS CLINIQUES ET DIDACTIQUES f

Nature et causes. — Cette maladie consiste essentiellement en one hypertrophie du tissu cellulaire du col utérin.

Cette hypertrophie ou cette hyperplasie, comme le docteur Thomas se plaît à rappeler, ne se présente presque jamais que chez des femmes

qui ont eu des grossesses. C^est une affection posipuerpéraie. Elle peut être consécutive à raccouchement à terme, mais elle résulte le plus souvent d*une délivrance prématurée. Dans bien des cas intervient Tavortement provoqué, dont les lésions traumatiques semblent augmenter la gravité et les conséquences de cette affection.

Cette maladie peut être la cause ou le résultat d*une dysménorrhée. Dans les climats oh prédominent les affections hépatiques elle est en

relation indirecte avec les maladies du foie. Dans ' les cas de cette espèce l'utérus devient le déversoir de la circulation sanguine, qui devrait être plus active dans le système de la veine porte. Le tissu connectif du col s'engorge et en conséquence il y a là un développement excessif. L'affection bilieuse et l'affection utérine alternent entre elles. Vous devez, dans les districts paludéens» avoir l'œil ouvert sur ces éventualités particulières aux multipares. Diagnostic. — Quelques symptômes, soigneusement comparés, vous permettront de différencier cette maladie du cancer du col, qui appartient généralement à la variété squirrheuse. Je suis

Cancer utérin. ^ , .. , « . •.

presque sûr qu en cette occurrence le gonflement du col n'est pas de nature squirrheuse parce que les bords sont réguliers et donnent la sensation d'un tissu fibreux. Si nous avions ici un cancer, les contours seraient irréguliers, noueux, bosselés, et Ton percevrait une sensation de dureté cartilagineuse. La métrite du col est presque toujours consécutive à la grossesse et à l'accouchement; elle n'a pas de relation directe avec l'âge critique. Le cancer du col n'est pas rare du tout chez les femmes sans enfants et est très-commun à cette période de la vie. Dans le cas d'une métrite, peu importe le gonflement ou le déplacement, le col est mobile. Dans celui d'un cancer il peut être fixe et immobile. Dans le premier cas, absence des signes d'une cachexie particulière, tandis que, dans le second, une dyscrasie apparaît tôt ou tard. Dans l'inflammation il n'y a pas de tendance aux ulcérations profondes avec destruction du tissu et hémorrhagie; dans le carcinome celte tendance est très-prononcée.

Mais cependant il n'est pas toujours possible, avec le plus grand soin, de distinguer les deux maladies, principalement dans les cas de cancer

Houvei expédient dia- ^^^ ulcéré. J'ai eu plusieurs fois recours à un gnostique. expédient qui m'a permis de résoudre la question.

Vous ne faites courir aucun risque en l'essayant. C'est tout sim-

plementle tampon de colon imprégné de glycérine pure que nous avons précisément employé dans ce cas. Si l'auj^mcn talion du col est due à une inflammation simple et sans complication, elle diminuera rapidement et d'une façon très-sensible par l'effet de la glycérine. Si, au contraire, le gonflement ria col provient d'une inUltration cancéreuse ou d'une tumeur fibreuse interstitielle, la glycérine n'amoindrira pas manifestement ses dinaensions. Si l'on avait employé ce moyen si simple avant noua, le médecin qui m'a précédé et que je ne connais pas, n'aurait certes pas diagnostiqué un cancer de l'utérus, car le col est presque revenu à son état normal de texture et de dimension. L'épaississement du tissu utérin, la propension aux hémorrhagies, à l'endométrite, aux déplacements et il la péritonite coïncidente, qui apparLienncnt à la métrite du corps et non à celle du col, serviront à distinguer les deux maladies. Dans quelques cas, elles se succèdent l'une k l'autre, ou bien existent simultanément.

Pronostic. — Cette maladie peut durer indéfiniment; sa marche et sa terminaison dépendent de la nature et de la gravité des désordres qui la compliquent. Klle peut décliner à la ménopause ou bien se développer en une forme plus sérieuse de maladie organique. Par son action réflexe elle peut provoquer les lésions les plus graves du coeur, des poumons ou des centres nerveux. Des avortcments répétés la rendent plus chronique et moins facile à traiter. Si la patiente est dans de mauvaises conditions sous les autres rapports, et si elle est dans l'impuissance de prendre de l'exercice, laguérison est beaucoup plus douteuse.

Traitement, — 11 est aussi important de recommander une position convenable aux malades de cette catégorie qu'à celles atteintes de métrite aiguB du col (1). Tenez-les sur un plan horizontal ou incliné, emp6chez-les de marcher, principalement aux époques menstruelles. Les courses dans les magasins, les visites, les parties de plaisir, sont aussi nuisibles que les voyages par chemin de fer ou les excursions à cheval. Ces malades doivent mettre de cOté leurs machines à coudre et laisser un peu leurs domestiques à eux-mêmes.

S'il y a une dysménorrhée obstructive, faites disparaître la cause et soulagez l'engorgement conséquent du col. S'il y a de la dysménorrhée inter-menstruclle, guérissez-la. Si l'écoulement est trop rare, tachez de lui faciliter le passage ; si le rectum est paralysé, s'il y a une constipation tenace, la malade pourra être soulagée lorsqu'on vient i changer ces conditions. Elle doit surtout prendre soin de ne rien faire avant, pendant ou immédia-

iDdlcBilons géDtrUes.

(1) Voyei page 3S9.

tement après récoulement qui puisse accroître l'affection et augmenter l'hypertrophie cervicale .

S'il y a des symptômes hépatiques, rappelez-YOus qu'ils peuvent nous fournir les indications principales, les indications cardinales de tels ou tels remèdes. Podophyllin, Mercurius, Chamomilla, Bryonta, Nux vomica. China^ Natrum mur,, Nttj^ts. ou Nitro-murtatis aci'd., ou tous autres remèdes similaires, sont spécialement employés.

BU La h A' Les autres médicaments dont j'ai eu surtout!

'me louer sont Belladona, Lachesis et Apis melUfica, Je leur dois certainement mes meilleurs succès dans les cas du genre de celui dont nous nous occupons ici.

Localement le traitement précédemment recommandé pour la forme aigu6 de cette maladie est également applicable à sa variété chronique (i). Le tampon de coton glycérine ne fait courir aucun risque à la malade, n'entrave nullement l'action des remèdes internes et donne positivement d'excellents résultats. Après la première application il peut être préparé, introduit et retiré par la garde ou par la malade elle-même. Je vecommanàe généralement de s'en servir deux ou trois fois par semaine, suivant les circonstances.

(1) Voir page 240.

LEÇON TRENTE-QUATRIEME Tamenr Tascolaire da méat nrtnalre.

Messikuiis,

L'oiamen des parties génitales de la femme ne laisse pas que d'em- "barrasser maintes foi» le médecin. Deux écneils sont à éviter : d'un cûlé, ne pas procéder indislinctement, dans tous les cas, à cet examen , et, de l'autre, y recourir dans certaines circonstances franchement, au risque mûme de froisser la susceptibilité de la malade. Il y va, cruyezmoi, aussi bien de l'intêrËt de vos clientes que du vôtre propre. Songez donc que la réputation d'un praticien peut être détruite par ce simple commérage qu'il applique le spéculum sous le plus léger prétexte ou qu'il est o[iposé il son emploi.

Ces rêQexions me sont venues pendant que je visitais tout k l'heure une malade qui se trouvait dans la salle de consultations. Elle a été traitée par deux médecins dont l'un prétend l'avoir examinée selon les règles de l'art, tandis qu'eUe a refusé à l'autre l'autorisation nécessaire. Tous deux se sont trompés dans leurs conclusions, et conséquemmeat mi l'un ni l'autre n'ont été utiles àla malade,

OnsEavATiiiN. —Mrs. T..., Agée delrenle ans, mère de deux enfants, donl le plus jeune a qnalt'u ans, voit sa santé décliner depuis un an, à la suite d'un refroidissement survenu pendant les rj'gles. Jusqu'à ce temps, sa menstruiilion avait toujours été régulière ; mais depuis cet arrêt brusque du flux, les règles «ml revenues toutes les trois semaines. Il n'y a pas de douleur, mais parfois l'écoulement devient moins abondant.

Peu de lemps après avoir pris froid, elle éprouva de la difBculté i uriner. Les besoins étaient Uè s- fréquents et quelquefois tout à fait irrésistibles. Ils étaient au^meutëa par la station verticaJe prolongée. Les inquiétudes morales, les nouvelles, bounes ou mauvaises, et les etcilations de toul genre provoquaient uu paroxysme. Tout d'abord, mais seulement pendant peu de temps, l'urine était abondante et incolore ; mais depuis bien des mois, elle ■est parfaitement normale en quantité et qualité. La seule exception à cette règle, c'est qu'elle a été, une ou deux fois, très-légèrement sanguinolente.

La soulfrance ne se montre vraiment qu'après la miction, ou plutAt pendant que s'échappent les dernières gouttes. Il va alors une douleur brûlante, lancinante, qui est toute particulière et a lout k fait terrible » pour la

malade. La marche lui est douloureuse, et, pour une raison qu'elle ne peut pas expliquer, les rapports sexuels provoquent les plus atroces souffrances.

Le premier médecin qui a traité Mrs. T... pour cette infirmilé a fait un examen au spéculum, et après avoir analysé tous les symptômes recueillis, a déclaré qu'elle souffrait d'une « maladie des reins ». Après plusieurs mois d'un traitement qui ne se rapportait spécialement ni aux troubles menstruels, ni aux troubles uréthraux, elle remplaça ce médecin par un autre plus' intelligent et plus expérimenté.

Celui-ci, après l'avoir traitée pendant quelque temps, demanda la permission de la visiter au spéculum. Mais cette permission fut refusée, et iJ continua à diriger le traitement contre une « maladie de matrice ».

L'examen physique que je viens de faire a révélé une tumeur vasculaire qui est presque de la grosseur de l'ongle de mon pouce, sur le pourtour et dans l'intérieur de l'oriûce de l'urèthre. Elle est très-sensible au toucher, et de couleur rouge-cerise. L'urèthre, autour et au delà de la tumeur, est tuméflé, et évidemment quelque peu enflammé. L'utérus est in situ, et lorifice utérin a une apparence saine.

Ces productions, qui ne sont pas du tout rares, sont ivès-gênânies' oi donnent quelquefois lieu à de grandes souffrances. Elles sont situées juste à l'embouchure de l'urèthre el dans l'intérieur de son canal, el y sont attachées par un pédicule, comme un polype. Elles consistent dans une hypertrophie des papilles muqueuses et sont très-vasculaires. Quelquefois la tumeur est lobulée ; plus rarement il y en a deux au lieu d'une. Le pédicule peut Ctre assez grêle pour se rompre facilement lorsque vous saisissez la masse avec une paire de petites pinces ; ou bien il peut être ferme et résistant.

Les symptômes ont déjà été détaillés dans l'observation. Une miction douloureuse et fréquente, surtout après un peu d'exercice; de la douleur en marchant, l'impossibilité de supporter Je

Symptômes. .* * j ir * » v r -. / • i »

coit, et des souffrances tout à fait spéciales et atroces au moment du passage des dernières gouttes d'urine, sont des signes presque palhognomoniques. Ces symptômes peuvent durer jusqu'à ce que la malade soit devenue très-faible et très-irritable. Mais le diagnostic ne devient certain qu'après l'examen physique des parties malades. De plus, cet examen doit être visuel, car, à moins de voir la tumeur, vous ne pouvez pas être certains de son existence.

Itevenons à la question de la nécessité d un semblable examen. Cette femme, qui habite tout près de l'hôpital, a soull'ert pendant douze mois,

alors qu'elle aurait pu être soulagée dans le même phjs^que.'^ ^^ ^'"*™^° nombre de minutes. Mais deux choses faisaient

obstacle à un rétablissement si rapide. La première

était l'ignorance du médecin qui Ta examinée avec un spéculum ulérin

et a déclaré qu'elle avait « une maladie des reins ». daWcM tmci!'^'"^""'' En quoi cet instrument a-t-il pu être utile dans le

diagnostic d'une affection rénale, et quelle est exactement la maladie de reins qu'il supposait, c'est ce que j'ignore.

Le second obstacle était Timpressionnabilité, la timidité de la malade elle-môme, qui n'a pas voulu autoriser un second examen, lequel aurait certainement produit un excellent résultat, vu la compétence du nouveau médecin.

Gomment agirez-vous dans des cas semblables? La meilleure règle que je puisse vous conseiller, c'est de savoir quelque peu patienter, à

moins toutefois que les symptômes ne soient trèsrexp°2iauôS*ïiy^^^^^ Donnez pendant ce temps les médicaments

appropriés, et placez la malade dans des conditions hygiéniques de nature à favoriser sa guérison. Mais si les symptômes ne cèdent pas comme ils devraient le faire, ou s'ils montrent une tendance marquée à la récidive, la conclusion sera qu'il existe une cause locale qui perpétue le mal, et empêche une cure radicale par le seul traitement interne.

I']n pareille circonstance, avec quelques raisonnements et de la persuasion vous ferez comprendre à votre cliente la nécessité d'une exploration locale, et vous obtiendrez son consentement. Vous pouvez expliquer que la persistance des symptômes, la facilité avec laquelle ils reparaissent après avoir été amendés ne vous fornissent pas un critérium sûr et suffisant. Et, par-dessus tout, assurez la femme que vous ne procéderez, en aucun cas, à une intervention chirurgicale, sans que la chose n'ait été parfaitement convenue entre elle et vous.

Cette règle s'applique à ces cas où les symptômes se rapportent à la miction et où la qualité de l'urine n'est pas modifiée, aussi bien qu'aux

affections utérines chroniques et invétérées. Car mâadierdrrorèthre. ^^^ ^^^^ pouvez être moralement sûrs, quand vous avez

donné Cantharis^ MercuriHS. Aconit, Apis mel., Cannabis, Ilyoscyamus, et autres médicaments, sans bon résultat, que la maladie nécessite un examen local, et peut-être un traitement topique.

Traitement. — L'excision est le remède. Vous pouvez saisir la tumeur avec des pinces fines, et la couper rapidement avec une paire de ciseaux

ou avec le bistouri. Ou bien la ligature, ou encore

les astringents et la cautérisation rempliront le but; mais ces agents sont plus lents et plus douloureux. Le moignon, ou point d'attache, pourra être touché avec le perchlorure de fer, ou le nitrate d'argent, en cas d'hémorrhagie. Pour empêcher que la tumeur

ne se reproduise dans la suite, il peut être nécessaire de répéter Tapplication du caustique au bout de quelques jours.

Le traitement ultérieur consiste à maintenir la malade dans la portion horizontale pendant vingt-quatre heures ou plus, afin d'éviter

rinflammation consécutive. S'il y a quelques signes d'uréthrite, celle-ci doit être traitée comme si elle était idiopathique (1).

Latéro-flexion de lutéms.

Observation. — Mrs..., âgée de cinquante el un ans, d'un tempérament nervoso-bilieux, a été reçue à Thôpital il y a un mois. Elle a souffert plus ou moins depuis dix ans de troubles utérins ; à Tâge de quarante ans, elle a été traitée localement pour une ulcération du col, dont elle est guérie. Elle a eu trois enfants, dont le dernier a seize ans. Elle est arrivée à l'âge critique, il y a huit mois, sans accident : les désordres actuels proviennent, dit-elle, de ce qu'elle avait trois étages à monter et h descendre dans son logement, l'hiTer dernier.

Elle se plaint de douleurs dans le dos et d'une sensation de tîrailleme/if par en bas dans le bassin, d'une leucorrhée vaginale abondante, et d'une douleur brûlante dans la région inguinale gauche. Ce dernier symptôme louletois n'est pas continu. Elle ne peut pas se coucher sur le côté gauche. La jambe droite est par moments engourdie, et presque paralysée. Les selles sont assez régulières, l'appétit n'est pas très-bon, l'urine est normale.

L'examen physique révèle une latéro -flexion droile de l'utérus, le corps de l'organe étant apparemment adhérent à la paroi droite de la cavité pelvienne. Cette déviation de l'utérus a été corrigée au moyen de la sonde, ce qui, joint à quelques doses de Nux vomica 3, a promptement amendé la scQeation de paralysie du membre droit. On a recommandé à la malade de se coucher exclusivement soit sur le côté gauche, soit sur le dos. Dans la suite, elle a pris ferri et strychni citras, à la troisième trituration décimale, une dose toutes les trois heures.

Les cas de latéro-flexion sont comparativement rares. Nonal ne Va rencontrée qu'une fois sur 339 cas de déplacements utérins. Comme

Fréquence relative. ^''''^ ^^' ^"^""^^ ^^^^^"' ^® Torgane, le Col n*esl que

légèrement déplacé, si toutefois il l'est, tandis que

le corps est plus ou moins recourbé sur le col. La douleur et le malaise

sont ordinairement rapportés à l'un ou à Tautre côté du bassin. L'utérus

s'incline plus souvent à droite qu'à gauche, probablement parce qu'il

^^^^ prend ordinairement cette direction pendant la

grossesse. Dans quelques-uns de ces cas, il est possible que l'évolution de Tutérus après l'accouchement soit moins com-

(1) Voyez pago 150.

plète dans la partie droite ou déclive de Forgane» et que, par suite, Faugmentaiion de poids puisse le faire basculer dans cette direction. Quelquefois, dit-on, ce déplacement est consécutif à une métrite chronique, ou encore à la constipation, le rectum étant paralysé et complètement rempli. Il peut aussi survenir chez une femme, qui, obligée de garder le lit, reste couchée nuit et jour, sur le même côté. Ou bien l'organe peut encore être déplacé latéralement par une pression directe, due à la présence de tumeurs utérines et ovariques, de dépôts périutérins ou d*abcès pelviens.

Les symptômes ne sont pas caractéristiques. La plupart des malades se plaignent de douleurs brûlantes dans les régions iliaques ou inguinales, douleurs qui sont vives et prolongées, et qui s'étendent plus ou moins dans la hanche et dans la caisse correspondantes, suivant le degré de compression qui trouble la circulation nerveuse. L'impossibilité de se coucher sur le côté opposé ou sain, doit faire penser, bien qu'elle ne soit en aucune façon pathognomonique, à cette variété particulière de déviation utérine.

C'est seulement par l'introduction de la sonde que nous pouvons être tout à fait affirmatifs dans notre diagnostic. Si, après avoir été introduite jusqu'à l'orifice interne dil col, la pointe entre

Signes physiques. , ;, ^ . ... , ii-

dans 1 organe et se dirige alors vers le cul-de-sac

droit ou gauche, la concavité de l'instrument regardant le membre correspondant de la malade, on peut conclure avec certitude qu'il y a une déviation latérale de l'utérus. Si la direction de la sonde change lorsque la malade se retourne et se couche un instant sur le côté opposé, le déplacement n'est pas une chose bien grave.

J'ai maintenant introduit la sonde jusqu'au fond de l'utérus. Yous remarquerez que la surface rugueuse du manche qui correspond à la

pointe de l'instrument, ainsi que sa courbure anté-

^"^^^ÎwSÎb! ** ^ rieure, regardent la cuisse droite de la malade. Et

quoique la sonde, ainsi que je vous l'ai dit, nepuisse guère servir à remettre l'organe en place, cependant, dans ces cas de déplacement latéral, et avec les précautions convenables, elle peut être utile à ce point de vue. Ainsi, pendant que la malade est couchée sur le côté gauche, mettons à profit l'action de la pesanteur et tournons graduellement et simultanément la sonde et l'utérus de façon à amener la courbure pelvienne ou la concavité de l'instrument sous la symphyse du pubis.

Maintenant, l'organe est en place, et la sonde a rempli le double but

L'organe est remis en ^® ^^^^ ^^^^^ connaître la nature précise du dépla-

piâce. cément, et de nous fournir un moyen de le corriger.

Le traitement d'un cas semblable à celui-ci est trè»*simpie. La pre-

mière indication, après avoir remis Torgane en place, est de choisir une

position convenable pour la malade. Evidemment Traitement par laposi- gjjg ^Jqj^ ge coucher sur le côté opposé pour empêcher Tulérus de retomber sous Tinfluence de la pesanteur, dans sa position anormale. Cette femme avait une latéroflexion droite, dans laquelle le fond de Torganc avait basculé et était allé s'appliquer contre le côté droit du bassin. Elle doit par conséquent se coucher sur le côté gauche si elle veut guérir de cette infirmité. Il n'y aura pas de mal à ce qu'elle se tourne et se mette sur le dos de temps en temps ; mais il ne faut pas qu'elle se permette de se coucher sur le côté droit d'ici à plusieurs mois.

Ce sont là des instructions difOciles à suivre; pendant les quelques premiers jours surtout, il faudra à la femme une certaine fermeté

pour s'y soumettre ponctuellement. Elle souffrira Nécessité de la patience. ,,, ,, 7, , ,

probablement dans les deux hanches, et sera par conséquent mal à l'aise et agitée. Elle pourra perdre l'appétit, passer des nuits blanches, et, d'une façon générale, se trouver pendant un certain temps plus mal que lors de son entrée à l'hôpital. Mais finalement, ses souffrances seront soulagées, et elle aura lieu de se féliciter de sa persévérance.

Ces cas guérissent plus facilement et plus radicalement que ceux qui sont connus sous le nom de latéro-version, dans lesquels l'utérus est placé directement en travers du vagin, avec le fond à l'un des culs-desac, et le col à l'autre.

Si l'utérus est depuis un temps considérable en flexion latérale,

il peut avoir contracté des adhérences telles que son redressement soit

suivi d'une inflammation péritonéale plus ou moins Maladies contingentes. .

mtense. Il peut alors aussi se produire une sorte de

sciatique qui, par sa persistance, fatigue la patiente et déconcerte son

médecin. Dans le premier cas des médicaments tels que Mus toxtco-

dendron^ Belladona ou ^/'^om'a devront être employés. Dans le second,

je ne vois rien de comparable à Colocynihis,

Irritation spinale, avec aménorrhée, vomissements supplémentaires et convulsions.

J'ai été consulté dans le cas suivant par mon ami le D' Wm. D. Poster, de Ilannibal, Missouri. Les notes que voici ont été fournies par la malade elle-môme, personne très-estimable et très-intelligente :

Observation. — Mes parents sont nés à Vermont, et se sont toujours trèsbien portés ; jusque vers Tépoque de leur mort, ils étaient encore très-ro-

bustes. La ménopause détermina chez ma mère, à Fàge de cinquante-trois ans, une maladie grave qui dégénéra en folie, et une maladie du cœur dont elle mourut. Mon père a vécu jusqu'à soixante-huit ans et succomba à une hydropisie du cœur. Je suis née à Cleveland (Ohio), et lors du décès de ma mère, j'avais quatorze ans. En visitant Chicago, à cette époque, je fis une grave maladie; je me rappelle seulement que j'avais très-mal à la bouche. Jusque-IA, j'avais toujours été très-bien portante, sauf lorsque je fus vaccinée, à l'âge de sept ans environ. Je perdis l'usage du bras gauche pendant un certain temps, et il me vint dans le creux de l'aisselle et sur le bras des grosseurs qu'il fallut ouvrir.

Au printemps de 1862, le coin d'une porte battante me frappa entre les épaules. Je restai tout insensible pendant un jour ou deux. Une fois remise, je ne pouvais pas voir de l'œil droit. Je n'éprouvai pas de grandes douleurs jusqu'au moment où je commençai à recouvrer la vue, c'est-à-dire plusieurs mois plus tard. Souvent depuis, j'ai été gônée par des douleurs très-vives dans cet œil, dont la pupille, se dilate dans ces moments-là, et m'empêche de voir.

Bientôt après mon accident de Chicago, je reconnus qu'il y avait quelque chose d'anormal du côté de mon épine dorsale. Le médecin m'assura que cela passerait en grandissant. Les douleurs dans le dos étaient presque continuelles ; mais elles s'aggravaient d'une façon très-notable chaque fois qu'il y avait quelque embarras du foie, c'est-à-dire deux à trois reprises par an. Ces attaques me jetaient parfois dans une prostration qui durait de deux à quatre semaines.

En 18f)4, j'eus des calculs biliaires. A quelques jours d'intervalle, j'étais subitement assaillie par d'horribles douleurs de côté qui duraient plusieurs heures. Ces attaques dérangeaient l'estomac au point qu'il ne gardait plus aucune nourriture. La douleur finit par devenir continue et je fus sérieusement malade pendant environ six semaines ; j'étais forcée de garder le lit, mon dos et ma tète me fatiguaient considérablement. Auparavant, mes plus fortes douleurs dorsîdes siégeaient entre les deux épaules, s'irradiaient en haut jusqu'à la tôte, et étaient quelquefois assez vives pour me donner le délire pendant quelques heures.

En 1865, j'eus plusieurs abcès que l'on supposa avoir été causés par une chute dans un escalier. On pense maintenant que ces abcès se sont formés dans l'ovaire gauche. Je n'en ai plus eu jusqu'à Fan passé environ ; mais depuis j'en ai eu plusieurs qui tous ont siégé à droite et non à gauche. Ils se sont vidés par le vagin .

J'ai toujours eu plus ou moins mal à la tête durant mes époques. Pendant ces cinq dernières années, mes lombes ainsi que l'utérus étaient très* douloureux. Pendant l'hiver de 1867, je crois, j*ai dû garder le lit plusieurs semaines à cause d'une faiblesse des lombes ; je ne pouvais me remuer toute seule et pendant quelque temps, la vessie était comme paralysée, et j'avais une rétention d'urine. Depuis lors j'ai souffert par suite de menstruation irrégulière et peu abondante. Le flux a fini par s'arrêter complètement, et j'ai ressenti chaque mois des douleurs, des crampes violentes, etc.

Je me suis mariée en 18 W) à Fftge de vingt et un ans; j'ai toujours été convenablement réglée jusqu'à l'époque que je viens d'indiquer, excepté pendant quatre mois de Tannée 1859. Cet arrêt, dont la cause m'est inconnue, ne me fit pas beaucoup souffrir. Mon dos est toujours un peu douloureux ; maïs lorsque les différents organes que J'ai indiqués sont en bon état, il ne me cause pas d'incommodité sérieuse.

Nous avons là une esquisse très-exacte, qui nous donne les points saillants et intéressants de la maladie. Mais il y a des symptômes addi* tionnels qu'il faut étudier.

Depuis deux ans, toutes les fois que les règles ont été arrêtées, oa« qu'elles ont été pauvres, ou tardives, la malade a vomi du sang. Cette

hématémèse ne survient jamais qu'à l'époque mens- ^Htoatémèsesnroiémwi- truelle, n'est pas très-abondante, et n'est ni accompagnée ni suivie d'aucun signe d'inflammation ou d'autre maladie organique de l'estomac.

La malade est également sujette à des accès périodiques de douleurs

vi^es siégeant dans le dos et la tête, qui se terminent par des spasmes,

du délire, et en dernier lieu par des coûvalsions Convulsions. , . , , . . ,

cloniques des muscles dorsaux, avec opisthotonos

et contractions effrayantes de tous les muscles volontaires. Au sujet de

ces paroxysmes, qui sont encore plus pénibles pour les assistants que

pour la malade elle-même, le médecin dit : « J'ai remarqué que les

crampes, le délire, la dilatation de la pupille droite, Lonri eai8M« iii «i ^ i* «1.1

les douleurs spmales, etc., surviennent mvanable-

ment toutes les fois qu'il y a un trouble du côté du foie. L'approche des règles ramène le même cortège symptomatique. Le désappointement, ou toute autre excitation mentale un peu vive^ agissent d*une façon analogue.

« La sensibilité de la colonne vertébrale est surtout marquée dans les régions cervicale inférieure et dorsale supérieure : toutefois, )&

^ , colonne est quelque peu sensible dans toute sa hau-

teur. La malade tombe souvent sur le sol ; mais,, lorsqu'elle se sent menacée, elle s'empresse de gagner une chaise ou un canapé, afin d'éviter la chute. Ces accès suivent ordinairement les symptômes plus graves de l'irritation spinale. La malade n'a jamais été enceinte. »

Cette personne est venue dans cette ville, et je l'ai soignée pendant olusieurs semaines. Son cas était intéressant et compliqué, car plusieurs

explications de sa maladie se présentaient à l'esprit. natu^e'de^â1nâîaSie"^ ^ On pouvait faire remonter sa maladie à sa vaccination, ou la croire causée par la lésion tranmatique de la colonne vertébrale, ou par la chute faite en descendant un esca-

lier (irritation spinale) ; on pouvait penser encore à la complication hépatique, aux souffrances et aux irrégularités menstruelles, ou h la nature épileplirorme des paroxysmes. Mais l'histoire de la malade nous a conduit à supposer que ces causes avaient dû agir conjointement, oo plutôt consécutivement, pour produire cet ensemble si compliqué de symptômes.

Mon ami le D' Fosler a consciencieu sèment mis en reuTre les médicaments les mieux appropriés au soulagement des symptômes pris S parlet ïmpioi conscUnciBui « Collectivement, mais sans avantage réel ou durable. CDilUnu des remtdes. [[ g continué ce traitement pendant plus de deux ans. Le trouble menstruel étant marqué et Tormant un trait saillant, nons conclûmes qu'il devait être l'un des facteurs importants. Dans sa lettre, lo médecin disait : n La non-apparition des règles et le peu d'abondance de l'écoulement ont été dus invariablestrne" "'*"'*"*'**"'''' '"^"*'' l'o<^pInsion spasmodique du col utérin. Tontes les fois que j'ai réussi & inlrodnire l'éponge préparée jusque dans rorillce inlerne de l'utérus, l'écoulement s'eit convenablement produit. Mais c'est Ift un procédé qui m'a donné, je crois, plus d'échecs que de succès. TouteFots, à l'aide du dilatateur d'Allée, j'ai pu atteindre mon but ave^ bien plus de certitude. »

La dilatation a donc été employée avec persévérance do Taçon à surmonter, s'il était possiliie, i'occlusion spasmodiqne du col et à assurer l'issue libre et facile des règles. Ce but atteint, on ^^tosucces de la diut»- pensait qu'il y aurait une amélioration du côté des centres nerveux, qni étaient surchargés de sang, la malade étant très-forte et très-grosse. Mais c« moyen échoua, par suite de la tendance persistante au spasme que présentait le col utérin. Car presque aussitôt que l'éponge ou le dilatateur de Priestly avaient été enlevés, le col se fermait si hermétiquement qu'il aurait été presque impossible d'y introduire la sonde.

Nous nous décidâmes en conséquence à inciser le col. Le médecin de la malade ^^nl en ville, et m'assista dans l'opération. Je pratiquai la section bilatérale avec l'hystérotome de Simpson, mais je n'incisai pas la paroi du col dans toute son épdsseur ainsi que le recommande Sims et que le pratique mon ami Comstock. L'hémorrhiigie très-légère du reste fut arrêtée S l'aide d'un tampon saturé de perchlorure de fer et placé sur lo col. La malade fut maintenue au lit pendant une semaine seulement ; et tous les deux jours, le col fut dilate avec le dilatateur de Priestly, afin d'éviter l'alrésie.

La malade ne tarda pas à retourner ^ei: elle, et ^'âce à la sonde et au dilatateur qui passent sans difficulté depuis l'incision et qu'on intro-

iDCillOD do COL

duit de temps en temps, elle a vu ses menstrues revenir plus régulièrement et plus abondamment. Jusqu'à présent,

DétaUs ultérieurs. ,,,,, • *■. V.

elle n a plus eu de vomissements de sang. Sous les autres rapports aussi, sa santé s^est un peu améliorée ; les paroxysmes convulsifs sont moins fréquents, leur caractère et leur gravité toutefois ne se sont pas modifiés ; les douleurs cervicales et dorsales persistent ; la dilatation de la pupille et Tamaurose temporaire ont été relativement rares dans ces derniers temps, mais lorsqu'elles surviennent, elles ont les mêmes caractères qu'autrefois. Aussi la malade esi-elle encore en traitement.

Messieurs, je vous ai soumis ce cas pour attirer votre attention sur ces trois points importants, à savoir : 1® que Texpérience quotidienne

de votre pratique vous révélera que les maladies des

Réflexions pratiques. - ^ ^ , i . r

femmes sont souvent plus compliquées que vous n'auriez pu le supposer ; 2° que la chirurgie et la thérapeutique utérines n'ont pas encore atteint leur summum de perfection ; et 3"* que dans cette spécialité médicale comme dans bien d'autres, les cures rapides et brillantes sont l'exception et non la règle.

Si les cliniciens ne sortaient pas des limites de leur mission, si ceux qui publient des observations s'en tenaient toujours à la stricte vérité,

il n'y aurait pas lieu de mentionner de pareils principes. Mais maliieureusement, au contraire, les étudiants sont imbus de cette idée que les distinctions nosologiques sont choses réelles et absolues et que la marche des maladies ne comporte aucune modification ou complication. C'est là une grande erreur dont la pratique, et particulièrement la pratique des maladies des femmes, ne tardera pas à les débarrasser.

Il est si facile de dogmatiser en pareille matière, de recommander tel

remède, d'indiquer telle opération pour une affection de ce genre, et

^ ^ , de promettre une guérison. Mais on ne vient pas

Doctrlnarlsme. p • i ^ * i . , ,.

iacilement àbout de ces maladies complexes, etlopération a souvent besoin d'être modifiée ou le médicament d'être changé avant qu'on puisse affirmer le succès, si tant est qu'il y ait jamais succès. L'incision du col nous a, dans ce cas, rendu un grand service et c'est une bonne chose que d'avoir assuré la libre et régulière issue du flux cataménial et que d'avoir mis un terme aux hématémèses avant l'établissement définitif d'une maladie organique de l'estomac. Mais l'opération n'a pas rétabli complètement cette femme, et j'aurais tort de vous affirmer pareil résultat.

Certaines personnes viendront vous dire que tel médicament, à telle dilution, aurait infailliblement guéri. Laissons-les à leurs présomptueuses idées. Nous pouvons aujourd'hui beaucoup plus que nos prédéces-

seurs, et nos médicaments^ quand ils sont convenablement administrés, sont d'une merveilleuse efficacité. Chaque an- ^^Limites de nos ressour- ^^^ ^^^^ élargissons le cercle de leurs applications

curatives, en même temps que nous précisons leurs indications. Nous avons également appris à utiliserdes ressources dédaignées jusqu'à nous. Mais déclarer pour cela qu'il n*y a plus de barrières à notre art, ce serait faire douter de sa puissance et jeter le ridicule sur nous-mêmes. L'existence de la femme comporte tant d'éventualités physiologiques ou pathologiques qu'il sera toujours sage de tenir un langage réservé et de ne pas trop s'avancer à promettre des cures immédiates et radicales. Si la menstruation ou le système nerveux sont dérangés, soyez surtout très-prudents. Dans une réunion, un médecin racontait avoir guéri une dysménorrhée chronique et rebelle à l'aide d'une seule dose de Sepia, Cet excellent confrère oubliait qu'il venait de prescrire son médicament deux semaines seulement auparavant et que le cycle menstruel ne lui avait pas encore permis, par son retour, de constater la réalité de ses assertions.

Viilvo- vaginite. Vulvite prurigineuse.

Observation. — Mrs. T..., 45 ans, Anglaise, mère de huit enfants, est entrée hier à l'hôpital . N'a jamais fait de fausse couche. Cette personne, trois ans auparavant, a eu un retard des règles qui a duré huit mois. L'écoulement qui reparut spontanément n'avait pas diminué de quantité, mais il ne tarda pas à provoquer de vives douleurs. Il s'arrêta définitivement Fan passé, sans désordres sérieux.

Pendant un arrêt menstruel, cette malade fut traitée pour une ulcération utérine qui, selon son dire, amenait un écoulement considérable. Une fois même elle eut une perte de « matière » assez abondante pour remplir un bol et qui se produisit aussi rapidement que l'écoulement des eaux de l'amnios. II n'y eut pas de désordre urinaire. La malade est constipée et a des hémorrhoîdes internes qui saignent de temps en temps.

Actuellement, elle se plaint de démangeaisons intenses des parties génitales et dit que des vésicules se forment quelquefois sur les grandes lèvres, et crèvent ensuite. Il y a de la chaleur dans le vagin, surtout après un peu d'exercice, et, de temps en temps, une leucorrhée légère, mais jamais abondante.

Mrs. T... a aussi éprouvé dans la région iliaque droite en avant une grande douleur qui slrradiant en avant, autour et au-dessous de la hanche s'étend dans le membre inférieur jusqu'à la malléole et à la face interne du pied. Cette douleur n'est pas influencée par les changements de temps, mais elle s'aggrave par le mouvement. L'articulation du genou droit est augmentée de volume comme dans la synovite chronique.

A l'examen physique, ou trouve l'utérus eu place et de grosseur normale.

$40 LEÇONS CLINIQUES ET DIDàCTIQDBS

Le spéculum révèle que la muqueuse qui tapisse le vagin et qui se réfléchi! sur la portion vaginide du col est parsemée d'uue éruption papuleuse msemblfiLot à du prurigo. La même éruption s*éteud sur le vulve et sur les téguments adjacents.

Il s'agit ici, Messieurs, d'an« de ces femmes de Tancien temps dont

le récit mérite, à tous égards, notre confiance. Elle a eu huit enfants et

n'a jamais fait de fausse couche. Si cela était pos- Cas ezceptioBiiel. •i.i • • • • a« • x I

sibie, je saisirais cette occasion pour vous enumérer

toutes les immunités physiques et morales dont elle a joui en raison de ce fait, et parmi lesquelles ce n*est pas la moindre que d*avoir traversé Tâge critique sans maladie grave.

Il 7 a trois ans, à TAge de quarante-deux ans, elle a en une suppression des règles qui a duré huit mois. En même temps elle a été traitée

pour une ulcération de Tutérus ; mais a-t-elle ja-

teS7S5e*?ritUw: °^«^s ^ <^ette maladie? nous n'en savons rien. 11

est très-probable que son médecin a pris la suppression pour un signe d*ulcération, et qu*il a procédé à la cautérisation, en vue de rétablir le flux cataménial. Il est également probable que i'arrét menstruel était dû à une cause physiologique, et non à une cause morbide, ou, en d'autres termes, qu*il était un des signes avant-coureurs du « retour d*Age » ; car, ainsi que je l'ai déjà dit, de pareilles intermittences dans Taccomplissement de cette fonction sont loin d*ètre rares chez les femmes qui ont atteint leur quarantième année, et chez lesquelles, par conséquent, la cessation complète de la fonction ne saurait se faire attendre longtemps.

La cause probable et souvent méconnue de ces arrêts passagers consiste dans le défaut de maturation de Tovule et de déhiscence du follicule de Graar. Après quelque temps, la fonction

Ovnlalion défectaeose. ,. ., " ^,î. .,

ovulaire reprend son cours, et le flux menstruel reparait.

L'écoulement muco-purulent dont parle cette personoepeatavoir été dft à une menstruation supplémentaire et qui, après avoir èié retenue

dans la cavité utérine,finit par se faire jour au dehors avec la soudaineté de la rupture de la poche des eaux. Elle n'aurait pu avoir un abcès, sans avoir ressenti auparavant des douleurs et des souffrances locales, aussi bien que des symptômes généraux dont elle ne fait nullement mention.

La constipation est de règle dans des cas semblables^ et une femme de quarante^inq ans, qui a eu huit enfants, ne pouvait guère éviter

les hémorrhoîdes. Sur ce dernier point, je l'ai in-

Sjmptômes. • * . • z i n

terrogée avec soin, et je me suis assuré qu elles étaient de date assez récente.

ErnptlDC.

Sin LES MALADIES DES FEMMES. !Mt

Ouant à l'éruplion prurigineuse, elle s'accompagne toujours de la perte du repos etdu sommeil, d'une irrita lion constanle et de malaise. Elle •7 une grandetendanceà la chronicité. La cbaleur des parties et les tortures qu'occasionnent parfois la marche, la station assise, les rapports sexuels et l'exercice physique de quelque nature qu'il soit, sont presqu'insupportables. Si les grattements et les frottements auxquels la pauvre victime est forcée de recourir, n'ont pas modilié l'éruption primitive, tes papules ressemblent h celles du prurigo, qu'on rencontre sur d'autres parties du corps comme le cou, les épaules, le dos et les extrémités. La portion de l'éruption qni est située snr la surface cutanée des grandes lèvres, du périnée, et mCme autour de l'anus, peut être incolore et invisible ; mais si les parties ont été lésées par le frotlement, vous pourrez peut-être découvrir de petites croûtes noirUtres, éparpillées çà et là. Quelquefois, comme dans ce cas, il y a quelques vésicules et quelques pustules, qui se vident facilement.

Quoi qu'il en soit, la couleur de l'éruption diffère snr le rebord muqneux du mphé et dans l'intérieur du vagin de celle qui siège sur les parties externes, surtout chez les femmes âgées qui n ont pns de vaginite diiïuse, et dont la grossesse ou la menstruation n'a pas récemment modifié la coloration de la muqueuse vaginale. Mais chez les personnes plus jeunes, chez les<iue]les on rencontre un état opposé de cette membrane, il n'y aura que très peu de différence de teinte entre les deux éruptions.

Les causes de cette affection spéciale sont en réalité inconnues. Elle peut être attribuée à divei-aes infractions aux règles de l'hygiène, telles que l'usage d'une nourriture malsaine, l'absence de vêtements convenables, le manque de propreté et d'exercice, les excès vénériens, l'ûge critique et la non-élimination par les émoncloires ordinaires de certaines impuretés du sang. Elle peut alterner avec une maladie chronique de la peau.

II est une forme de vaginite granuleuse dont souffrentquelquefois les femmes enceintes, qui ne doit pas être confondue avec la maladie dont nous parlons. Dans cette vaginite, l'éruption, ou ïa^'îrg"rnBXn™'^'' ?'"'*•■ '^* sàiUîes de la grosseur dune tète d'épingle sont formées par des myriades de petites granulations, qui donnent lieu à de la duuleur, k de la chaleur, et quelquefois à un écoulement considérable. La maladie se limite d'elle-même, ne s'accompagne pas de prurit vulvaire, et se termine avec t'accoucbement.

Lavulvite prurigineuse, dont notre cas peut servir d'exemple, ae distingue de la variété folliculaire par ce fait que, dans cette dernière

la lésion est limitée aux follicules que Ton rencontre sur la vulve, et

juste en dedans de rorifice du vagin. Ces follicules

a vu V e 0 c r . g'^j^flamment et finalement fournissent une sécrétion purulente ou rauco-purulente que Ton peut dans beaucoup de cas, voir suinter par leurs orifices. Mais ces maladies coexistent souvent. La vulvite folliculaire est aussi un accident de la gestation, et peut survenir d'une façon incidente ou consécutive dans les fièvres éruptives et dans la diphthérie. Plus souvent cependant, elle est due à une habitude vicieuse. Quelquefois elle provient d*une inflanimalion blennhorragique.

Cette forme de vulvo-vaginite n'est pas purulente comme elle pourrait Vêtre si Téruption était eczémateuse ou herpétique, ou si rinllam-

mation était plus diffuse et plus profonde ; la quantité de l'écoulement leucorrhéique n'est pas en rapport avec la soufiTrance locale. Mrs T... perd très-peu. Cependant, lorsque l'éruption et l'intiammation se propagent jusqu'à l'intérieur du col utérin, et peut-être jusque dans la cavité utérine, ainsi qu'on a souvent de bonnes raisons pour le croire, la quantité de mucus et de pus sécrétés peut être très-considérable. Chez les femmes dun âge moyen et plus vigoureuses, la présence de ces petites papules (ainsi que cela se voit pour les autres excroissances et végétations des parois internes de la vulve), peut provoquer une leucorrhée très-gônanle. Si le liquide excrété est clair et séreux, il aura une tendance à sécher sur les parties, et ensuite à se craqueler et à se briser en petites écailles qui causeront un prurit insupportable. Quelques-unes do ces malades vous diront qu'elles n'ont pas de leucorrhée, alors qu'en réalité elles en sont atteintes, l'écoulement se comportant comme nous venons de le dire. Dans des cas rares, l'écoulement envahit l'urèthre, et détermine une forme très-persistante et très-incommode d'uréthrite.

L*absence complète chez notre malade de troubles urinaires, tels que la slrangurie et autres désordres, nous fournit la preuve indirecte

qu'elle n'a eu à soufl'rir d'aucune variété de dévia- Déduction pratique re- tion utérine. Aussi étais- ie presque certain que son

latlvenient aux déplace- ^, ...^ . f? ^^-xj-i

ments utérins. utérus était en place avant même d mtroduire la

sonde. Vous vous rappelez que les adhérences entre le col de l'utérus et la vessie sont de telle nature qu'il est presque impossible de. déplacer le premier de ces organes sans comprimer le second ou modifier sa position. Et lorsqu'une femme vous dit qu'elle n'a été sujette à aucun trouble vésical de n'importe quelle espèce, vous avez de bonnes raisons de penser que l'utérus est en position normale. Mais vous ne devez pas conclure de ce qu'elle a de la straugurie, de la dysurie, etc., que, par cela môme, Tutérus est déplacé ; car

ces symptômes peuvent provenir d'autres causes très-différentes.

Le pronostic est généralement favorable ; mais le temps nécessaire à

la guérison variera suivant les circonstances. Ces cas guérissent plus

facilement en hiver qu'en été, dans les climats froids que dans les climats chauds, et chez les jeunes femmes que chez les femmes âgées. Les personnes scrofuleuses, et celles qui sont prédisposées aux manifestations aphtheuses ou aux éruptions cutanées chroniques de nature quelconque, guérissent trèslentement. L'infection syphilitique peut retarder la guérison. Si la maladie suit de très-près la ménopause, ou si elle coexiste, comme dans le cas qui est sous nos yeux, avec le rhumatisme, nous ne serons pas en droit de promettre un soulagement très-rapide ni très-permanent.

Traitement, — Le traitement local est très-important parce qu'il soulage directement. Les palliatifs appropriés ont déjà été mentionnés,

lorsque nous avons parlé du prurit de la vulve (1).

Traitement topique. ^ ^ .., J^, .. ^.. ^ ,/^

La propreté, des ablutions fréquentes avec 1 eau fraîche ou tiède, et l'application de substances émollientes comme l'eau de son, l'huile d'amandes, avec ou sans chloroforme, le glycérolé de muriate (Thydrasiin, rempliront parfaitement le but. Des compresses ou des linges enduits ou saturés de l'un de ces agents peuvent être placés sur la vulve; et le tampon de coton servira de véhicule pour introduire ces substances dans le vagin.

Le régime sera simple, non stimulant ; l'exercice devra être modéré ; et le coït sera absolument interdit.

Les médicaments internes devront être particulièrement appropriés au caractère de l'éruption, à la dyscrasie spéciale de la malade, et aux

rapports de l'affection avec la erossesse ou la mé-

Traitement général. t^ . . v i . , ,

nopause. Parmi les remèdes que peuvent réclamer

les différents cas, nous citerons : Jîhus tox^ Sepia, Sulphur, Arsenlcumy Calcarea carb., Conium, Bydrastis, Croton tig,^ Carbo veg,y Mercurius^ Natrummur.y Kali carb.yCreosotwn^ Thuja elles acides minéraux .

En prenant l'éruption particulière et les symptômes incidents de rhumatisme pourguides, je choisirai Tî^ms /ox. comme le médicament le plus convenable pour cette malade. Elle le prendra à la troisième atténuation, une dose toutes les trois heures. Cette répétition fréquente est jusliliée dans ce cas par l'intensité de son rhumatisme. Le glycérolé d'Bydrastm sera aussi appliqué localement matin et soir. .

Leucorrhée infantile.

11 existe une forme de vulvo-vagînite à laquelle les petites filles sont

(1; Voyez page 131.

544 LEÇONS CLINIQfTES IT BIOACTIQUBS

sujettes, et dont je puis vous parier à ce propos. La muqueuse réfléchit

sur la vulve est tellement enflammée, échauffée et Symptômes. irritée que l'enfant n'a aucun repos, et est constam-

ment tentée de se soulager par le frottement des parties, qui ne fait qu'augmenter l'incommodité et étendre Tinflammation. Quelquefois, le premier symptôme dont se plaint la petite malade est une douleur en urinant, qui produit une sensation de brûlure et de démangeaison. 11 y a en même temps sécheresse, rougeur et chaleur des surfaces enflammées. Bientôt, cependant, les parties sont humectées par rexsodation d'un mucus clair et incolore qui, à mesure que la maladie progresse, prend une consistance épaisse et crémeuse.

La quantité et la qualité de l'écoulement leucorrhéique varient avec la diathèseet la durée de la maladie. Chez les enfants scrofalenses, et

plus particulièrement quand une nourriture conve- ^Écoulement leucorrhél- ^^^^^ ^^ ^^^ g^j^^ hygiéniques leur ont fait défaut,

l'écoulement leucorrhéique peut être très-abondant, et quelquefois même ichoreux et corrosif. Dans les cas graves, il y a non-seulement inflammation, mais encore ulcération de la muqueuse vaginale. Lorsque ces plaques ulcérées existent, on peut les voir en étendant la grande lèvre de chaque côté. Plus rarement, on les rencontre dans la portion supérieure du vagin.

Les causes de cette forme de vaginite chez les enfants sont nombreuses. Quelquefois, Turine a des propriétés suffisamment acres pour provoquer la maladie en mouillant la surface du vagin. Une simple uréthrite catarrhale peut devenir nne vulvo-vaginite. Ou bien, la maladie peut survenir d*une façon idiopathique, à la suite de Texposition au froid, ou de Tarrêt brusque de la transpiration. Quelquefois elle prend la forme épidémique, etrègnependant l'hiver, concurremment avec une grippe plus ou moins intense. Je Tai vue alterner avec un coryza sérieux et incommode. Elle peut frapper plusieurs enfants dans la même famille ou dans le voisinage. Elle est aussi provoquée par l'irritation du rectum, et quelquefois du c6\on. Dans quelques cas, elle est due à la présence de vers qui sont sortis par l'anus et qui ont pénétré dans le vagin, où leur présence excite une démangeaison et une irritation excessives. Enfin, il est hors de doute que la maladie a quelquefois été causée par de coupabels manœuvres des bonnes ou autres personnes chargées du soin des enfants.

Le traitement approprié aux cas de leucorrhée infantile consiste d'abord, bi cela est possible, à faire disparaître la cause. Il est très-important d'éviter que l'enfant ne s'expose au froid et à rhumidité, et de prescrire un régime alimentaire convenable et léger. La propreté, les bains, la précaution de sécher soi-

gneusement les parties après le bain, soit avec une serviette très^douce, ou mieux encore à Taide d'une application d'amidon finement pulvérisé, ou de poudre de lycopode, comme on fait chez les nouveau-nés pour empêcher Tintertrigo ; tout cela constitue un ensemble de moyens très-utiles.

Si la maladie se rattache à la grippe, les médicaments internes seront les mêmes que ceux qui conviennent à Tinflammationcatarrhale épidé-

mique, quel que soit le siège occupé par celle-ci. Si nérîoî^*"*"* ^*^ *' *** la maladie se manifeste chez une enfant scrofuleuse,

les médicaments qui s'offrent d'eux-mêmes, et qui sont les plus utiles, sont Calcarca carb,, Hepar sulfuris et Mercurius, Le plus grand nombre des cas peut être guéri avec Pukatilla ou Calcarea Carbon,

Si le passage de l'urine cause de grandes souffrances, donnez CanthartSy et faites appliquer sur la vulve des linges qui auront été trempés dans l'eau chaude. S il y a ulcération ou inflammation aphtheuse, ajoutez à l'eau de la teinture de Calendula ou à'Bydrasiis. Si ce sont des ascarides qui ont fait tout le mal, faites enduire le voisinage de Tanus avec du saindoux ; il y a aussi la décoction d'ail, les lavemeuts d'huile d'olive et l'administration de Teucrium à l'intérieur.

On aura soin de coucher à part les enfants atteintes de cette affection, et de ne pas se servir indifféremment de leurs linges et de leurs éponges pour la toilette de leurs sœurs. La transmission par contagion ne s'opère pas très-facilement ; il vaut néanmoins mieux épargner autant que possible d'inutiles souffrances à tout ce petit monde Quant au pronostic, il est favorable; et Ton peut sans crainte rassurer entièrement la mère trop vite alarmée.

LUDLAM. 35