LEÇON TRENTE-CINQUIÈME

Ovariotomie.

MeSSIEURSi

Je vais vous entretenir ce matin d'une ovariotomie que j'ai pratiquée récemment.

Observation. — Mrs. W..., âgée de 29 ans, résidant à Aurora (Illinois), a deux enfants dont le plus jeune est dans son dix-huitième mois. Elle s*est mariée cinq ans avant sa première grossesse qui succéda à une attaque de rougeole. Il y a trois ans et demi, son premier enfant qu'elle nourrissait ayant alors six semaines, elle fut prise d'une douleur très-aiguë, simulant une névralgie, localisée dans la région de la hanche et de Tovaire droits, et s'étendant le long du côté droit de l'épine dorsale. Pendant la durée de cette douleur, la jambe droite était lourde et engourdie. A ceci succéda un gonflement qui, d'abord limité au côté droit, s'étendit ensuite au côté gauche de l'abdomen. Il n'a pas cessé de grandir plus ou moins depuis celte époque. Mrs. W... peut se coucher sur l'un ou l'autre côté. Ses dernières couches ont été bonnes, et elle nourrit son enfant pendant deux mois. Elle le sevra alors à cause d'une attaque de fièvre bilieuse rémittente qui la rendit malade pendant une quinzaine.

La tumeur abdominale qui, jusque dans les derniers six mois, a suivi une augmentation graduelle, avait déjà été remarquée lors de la dernière grossesse et après la délivrance. La garde crut bien pouvoir réduire le développement de l'abdomen en épinglant le bandage de corps d'une façon très-serrée, mais elle n'y réussit pas. Le bandage des secondes couches avait trois pouces de plus que le précédent. Pendant la première grossesse il y eut force nausées et vomissements qui ne se montrèrent pas à la seconde. Le dernier enfant avait huit mois, au retour des règles, qui furent assez tourmentées jusqu'au moment du sevrage. Mrs. W... n'a jamais eu de ménorrhagie. L'écoulement est régulier, dure trois ou quatre jours, et était devenu plus rare dans ces derniers temps. Mrs. W..., au moment de ses règles, éprouve, mais assez rarement, de vives douleurs dans la cuisse droite, ainsi qu'au voisinage de ce membre et dans la région iliaque.

Elle a l'estomac très-déUcat et est sujette à des attaques passagères de vomissements et de diarrhée avec tranchées, coHques et ténesme qui rappellent le choléra- morbus. Ces accès sont promptement soulagés par Ipéca et

Veratrum album. L'urine est variable : tantôl épaisse et rare, elle est à d'autres moments claire et copieuse, blanchâtre ou foncée. Pas d'œdème des extrémités inférieures. La malade est très-amaigrie*, et Taugmentation de son volume abdominal la fait ressembler, à cause de sa petite taille, à une femme enceinte de deux jumeaux et arrivée à terme.

Voici le résultat de la mensuration de l'abdomen et de l'utérus : autour du corps et au-dessus de Tombilic, 39 pouces ; des deux crêtes iliaques à l'ombilic, iO pouces; de l'extrémité libre des deux dernières fausses côtes à l'ombilic, 9 pouces ; de ce dernier point à l'appendice xyphoïde, iO pouces; profondeur de la cavité utérine, 24 pouces.

L'opération fut pratiquée au domicile de la patiente, le 26 décembre i872, en présence et avec l'assistance des D'* Cb. Adams, du collège- hôpital Hahnemann, de Chicago, F. H. Van Liew, S. J. Ricker et H. W. Rice, d'Aurora, et de Mr. Georges Bollen, d'Australie, un élève de notre collège. Avant de procéder à réthérisalion, à une heure de l'après-midi, on fit prendre à Mrs. W... un demi-verre de wiskey, pour prévenir les vomissements. L'incision de la ligne blanche mesurait quatre pouces de long, et l'on arrêta la légère hémorrhagie qui en résulta par l'application directe de teinture de Calendulùf avant de passer à l'ouverture du péritoine.

Le péritoine ouvert, le kyste fut misa nu ; on introduisit dans la partie supérieure de la tumeur une sonde d'acier qu'on fit mouvoir dans différents sens, pour s'assurer du siège et de l'étendue des adhérences qui pouvaient exister. Il n'y en avait pas à la surface antérieure de la tumeur. Le kyste fut en partie vidé à l'aide d'un trocart courbe (rectal). Trois quarts du sérum ayant été retirés, une ligature fut appliquée sur le siège de la ponction, et le reste du liquide fut retenu dans le kyste.

Il y avait sur le côté gauche et postérieur du sac une adhérence très étendue avec l'épiploon. L'attache était très-large et vasculaire du côté de la paroi kystique, mais étroite et rubanée du côté de l'épiploon. La portion rétrécie fut maintenue à l'aide de deux ligatures placées à un pouce et demi de distance. On coupa entre les deux, comme pour la section du cordon ombilical.

L'extrémité frangée et le tiers externe de la trompe de Fallope droite étaient solidement attachés à la paroi postérieure du kyste. On lia et l'on coupa, mais sans arracher. Le vrai pédicule était long, étroit, ressemblait à une corde tordue sur elle-même, et avait à peu près le diamètre d'un trèsgros cordon ombilical. Il contenait six artères, dont quelques-unes étaient d'un fort calibre. La moitié du pédicule fut liée en une fois, et l'on employa des fils de catégut phéniqués, suivant la méthode de Peaslee. On s'assura du pédicule à l'aide d'une anse de fil, après qu'il eût été lié, et on le coupa à trois quarts de pouce en arrière de la ligature. Il n'y eut pas d'hémorrhagie et on revint à la cavité pelvienne. L'abdomen et le bassin furent soigneusement nettoyés avec des éponges phéniquées. La matrice était normale ainsi que l'ovaire gauche.

Je décidai d'employer le drain recommandé par Sims et le passai par le cul-de-sac de Douglas. Un trocart courbe (rectal) fut introduit à travers la pu-

roi supérieure du vagin, derrière Futérus, et je ponctionnai la cloison de haut en bas, aussi bas que possible et très-près du rectum (ayant soin de ne pas léser rintestin] ; puis le tube fut mis en place. Ce tube, qui était fenêtre, et permettait Fintroduction d*un mandrin d'argent pour le maintenir droit et libre, communiquait par son extrémité supérieure avec l'extrémité inférieure de Fincision abdominale. 11 sortait par en bas entre les lèvres de la vulve. L'incision fut fermée à Faide de sutures métalliques et couverte d'une com> presse trempée dans un mélange par parties égales de teinture de Caîendukij de glycérine et d'eau tiède. Des bandes d'emplâtre adhésif furent eosuile placées en vue de prévenir les fâcheux effets du vomissement et de soutenir 'une façon uniforme les parois abdominales. L'opération dura deux heures quarante-cinq minutes, dont une bonne part fut prise par l'anesthésie. Le kyste était uniloculaire et contenait douze quartes de liquide. 11 pesait avec son contenu vingt- sept livres et demie. On n'employa que sept onces d'éther, et il n'y eut pas plus de deux onces de sang perdu pendant toute la dorée de l'opération.

Dans bien des cas de ce genre, le traitement préliminaire ne comporte pas de nombreuses et minutieuses précautions. La malade devra,

deux jours avant ropéralion, prendre très-peu de rwf*^*''^**"* préiiminai- nourriture et rester aussi calme et tranquille que

possible. Les intestins seront maintenus libres à Faide de purgatifs légers, et on ne permettra pas raccumulation de Furine dans la vessie. Les chances de guérison sont plus certaines à la campagne qu'à la ville, et surtout que dans les hôpitaux. On opérera vers le milieu de la journée, afin de se ménager une lumière favorable, et on maintiendra la température de la chambre à 75* FahrenheiL Deux ou trois assistants intelligents suffisent à tous les besoins, et il est inutile d'exhiber tout un arsenal digne de la devanture d'un coutelier.

Voici comment il faut composer Fappareil instrumental, dans les

cas même les plus compliqués : deux scalpels, une paire de ciseaux

^ , droits, une de courbss, deux pinces à torsion, une Appareil InstmiDdiit&l. ' r- ?

sonde cannelée, une sonde d'acier (n* 7 ou 8), un trocart courbe, un ténaculum, des ligatures de soie, d'argent, de fil de fer, de fil de catégul phéniqué en nombre suffisant, trois éponges, un petit écraseur, deux onces d'acide phéniqué, id. de teinture de Caletidula, id, de glycérine, une livre d'éther sulfurique concentré, deux tubes de drainage, une sonde de femme, quatre ou cinq aiguilles, un yard d'emplâtre adhésif, une once d'esprit d'ammoniaque, une de teinture de perchlorure de fer, deux ou trois onces de brandy, une demi-douzaine de serviettes, de Feau chaude et de l'eau froide à volonté. On fera coucher la malade sur la table pour l'opérer, et on la replacera, après Fopération, dans un lit, avant qu'elle ait entièrement repris connaissance.

On fera Tincision le long de la ligne blanche, à moitié chemin entre Tombilic et le pubis. Elle ne devra pas d'abord dépasser trois ou quatre

pouces de long et on la fera lentement et avec

domîîîaiM**' '*'*** *^ ®^^^' ^^ airivant sur le péritoine, il faut avoir arrêté toute hémorrhagie avant de l'inciser. Ce temps de l'opération exige de grandes précautions, à cause du kyste qui pourrait être atteint et se vider, comme cela s'est vu quelquefois. L'incision péritonéale mesurera au commencement seulement un pouce. Cette ouverture suffit pour passer le stylet d'acier, pour explorer la surface antérieure de la tumeur, pour reconnaître le siège des adhérences qui pourraient exister, et pour s'assurer de la nature dé la tumeur (solidC; liquide ou mixte). Ces dimensions ne s'opposent pas à l'occlusion de la plaie dans les cas où l'extension des adhérences, la nature de la tumeur ou d'autres causes obligeraient à abandonner l'opération. Si le stylet glisse facilement sur la surface de la tumeur et si celle-ci peut être extirpée, on prolongera l'incision de trois à quatre pouces. Il n'est pas nécessaire d'aller au delà de l'ombilic, à moins toutefois que la masse à enlever ne soit trop considérable et solide.

Il faut ensuite passer à la ponction. Si vous voulez être positivement sûrs de la présence d'un liquide dans la tumeur, il sera bon de la ponctionner préalablement avec un petit trocart explorateur ou une senngue hypodermique. Puis on passera alors le trocart rectal qui modère la rapidité de l'évacuation . Il faut prendre garde, en l'introduisant, de ne pas blesser les ramifications vasculaires répandues sur la surface de la tumeur. C'est ce qui me fait préférer cet instrument au trocart de Spencer Wells, qui n'est pas sans danger dans les cas de productions mixtes ou fibro-cystiques, dont la circulation est très-fournie, comme vous le savez. Je redoute également l'effet produit sur le système nerveux par la trop rapide évacuation d'une quantité de fluide aussi considérable que celle contenue dans quelques kystes ovariques. A ce moment, le kyste, par son pédicule et peut-être aussi par ses attaches postérieures, communique avec le système circulatoire général. Il fait partie de l'organisme aussi bien que la vessie, qui vient d'être artificiellement et instantanément débarrassée de l'urine qui y était accumulée, ou que l'enveloppe pyogénique d'un abcès soudainement vidé, grâce au bistouri. Vous n'ignorez pas les conséquences qu'entraînent ces opérations quand elles sont faites sans ménagements.

Un point qui a également son importance, c'est du*îlSïïdS®" tocompièta i^ précaution qu'il faut avoir de ne jamais vider entièrement le kyste ovarique. Pour cela on A'a qu'à placer quelques points de suture sur l'ouverture qui a servi à l'introduc-

tion delà canule. Il y a plusieurs motifs pour lesquels je recommaDde et j'ai 1 habitude de laisser dans le sac au moins un sixième du liquide qui le distendait. 1** 11 est bon de pouvoir déterminer aisément et avec précision le siège et retendue de toute adhérence existant sur les parois postérieures et latérales de la tumeur et de les traiter comme il convient. 2* Par ce procédé, on empêche l'intestin de venir se mettre sur le chemin de l'opérateur et de faire hernie à travers l'incision. 3** On maintient aussi à son état normal la température de la cavité abdominale et des intestins en particulier. 4* On facilite le traitement du pédicule.

Je ne sais si cet expédient a déjà été signalé par d'autres écrivains ou chirurgiens, mais il vaut la peine qu'on ne se borne pas à le mentionner en passant. Dans le cas actuel, l'adhérence de Tépiploon aux parois de la tumeur que vous voyez sur cette table était si étendue et si vasculaire qu'il n'y avait pas moyen de la rompre sans ligature préalable, à moins de tuer la malade. Supposez le pédicule intact et la tumeur affaissée et vidée, nous ne pouvons nous rendre compte de la communication existant entre elle et l'épiploon, qui s'est développé sur la paroi kystique et confondu avec elle. Vous apercevrez que, sur le kyste insufflé, l'injection colorée poussée dans l'une des artères du pédicule a pénétré à travers les anastomoses vasculaires, et, après s'être répandue sur la moitié à peu près de l'enveloppe, passe librement dans les vaisseaux de l'épiploon.

Au cours de l'opération qui fait le sujet de cette conférence, un seul des assistants, qui ne me quitta pas d'une minute, aperçut un bout d'anse intestinale, grâce à la précaution que nous avons eue de ne pas vider entièrement le sac. D'autre part, je ne vois pas de moyen plus convenable pour maintenir à leur température propre les organes contenus dans le péritoine. Le kyste peut être allongé sans difOcuIté et passé à travers les bords de l'incision en môme temps que ïon vient mieux alors à bout du pédicule. En outre, les pinces, les ténaculums, les crochets, les clamps deviennent inutiles.

De tous les moyens proposés pour s'assurer du pédicule, le meilleur, je crois, est de placer deux ligatures de corde à boyau phéniqué

^ ..... et de couper, comme pour le cordon ombilical, à Ligature du pédicule. . . \ . T , i- . *j ,

trois quarts de pouce de la ligature, et de replacer

le moignon dans la cavité pelvienne. Le procédé du D' Peaslee, qui consiste à passer la ligature à travers le pédicule, est excellent. Ces ligatures doivent être coupées court avant l'occlusion finale de l'incision abdominale.

Ceci étant bien accompli, il faut éponger soigneusement l'abdomen avec des éponges fraîches et molles qu'on aura fait tremper dans de

su LES XIUDICS 0£$ FEMMES. ^;^|

Teaa chaude phénîquée. Qu on se soit serri de U Hs;ilure» de k tor^

sion» de Tacupressure ou du eauU'^re ^cluel )K>ur Xcogact 4t 11 «fti» arrèler l^hêmorrhagie» ii faut biin vérifier s'il n\ a

pas de points qui laissent suinler du sang. Puis pai« sez répoDge danslacaTiiépelrienneet ramasseï tout le sang ou tous les fluides que tous rencontrerez. Ne tous troublei pa$> et prenez gartle d'oublier Toire éponge dans Tabdomen. Examinez Tulérus et Towtire restant pour Toir s'ils sont sains. Après quoi, s'il n'y a rien d'anoruul, apprètez-Tous à placer le tube à drainage*

Gomme c*est la première fois qu'on a appliqué dans cette villa Tappareil recommandé par Sims, il est naturel que je vous en dise

quelques mots. Après aToir résumé les dangers de septicémie que comporte lovariotomie, ce chirurgien dit avec juste raison : « L'ouverture naturelle do la oa* vite péritonéale est à traTcrs le cul-desac de Douglas, x> H propose donc de soutirer tous les fluides qui, retenus dans l'intérieur do l'abdomen, pourraient subir une décomposition quelconque et ompoisonner la malade. Delà l'emploi de ce lube feuôtré que je vous montre, et qui, collectant et charriant tous les détritus, mot on communication directe l'abdomen et lebassin, le cul-de-sac postérieur otlo vagin, et qui peut être conservé à demeure pendant plusieurs jours et mémo pondant quelques semaines, si cela est nécessaire. On fait une ouverture à la voûte du vagin avec un trocart courbe ; après quoi, le tube et le tll d'argent qu'il contient sont facilement mis en place. Les dessins ot les coupes que j'ai faites sur le tableau vous expliquent h première vue pour quelles raisons j'ai percé la cloison entre la cavité péritonéale et le vagin à son point le plus bas, et aussi près que possible du rectum.

Cet appareil n'est pas seulement destiné à prévenir l'accumulation de déchets organiques dans les cavités abdominale et pelvienne. Il as-> dndna* ^^^^ également le moyen de les nettoyer à fond de temps en temps et de les soigner topiquomcnt, s'il en est besoin. Et ce qui est d'une importance vitale et exceptionnelle, il signale les hémorrbagics secondaires. Dans ce cas« le bout supérieur du tube qui passe à travers la partie inférieure de rincision a été fixé à l'aide d'épingles à suture en bec de lièvre. L'incision doit être fermée à l'aide de sutures métalliques (01 d'ar- ^ , ^ gent ou de fer). Les sutures profonde» comprennent

Posa des sntnras. , / .. • /, , f . t » f n *

le péntomeetles muscles du rectum. Laigudiode

Peaslee permet de les placer avec facilité et exactitude. Les sutures

superficielles sont destinées h mettre en contact in-

la^^ï*"*" ^^* ^*^"' ^^ ^^"^® ^®* *^^^^* ^® ^^ P'*^®- L'incision fermée, an la

recouvre d'un gâteau de charpie saturéêi comme

nous Tavons fait ici, d'un mélange de teinture de Calendula,de gljct-

^ , rine et d'eau chaude en parties égales. La teinture

Teintare de Calendula. ,^,j, ^. «i-n A*

de Calendula est , à mon avis, le meilleur topique pour les plaies par incision, et, tout en provoquant rinflammation adbésive, elle prévient les suppurations excessives. Je pense également qu'avec le drain on peut se dispenser de recourir, comme on le fait invariablement dans tous les cas, à l'acide phénique pour le traitement consécutif des ovariotomies.

L'opérée est alors installée confortablement dans un lit, et s'il v a des signes d'épuisement ou de collapsus par hémorrhagie ou ébranlement nerveux, il faut la ranimer et la stimuler. C'est à ce moment que commence la période la plus dangereuse, et de même que le marin redouble de surveillance en approchant du port, vous devez constamment être sur vos gardes dans les trente-six ou quarante-huit heures qui suivent Topéralion. Aconit et Arnica sont d'excellents prophylactiques de la fièvre traumatique et de la péritonite. Pendant cinq à six heures on les alternera toutes les trente minutes, puis ensuite toutes les heures. China remédie aux pertes excessives, et d'autres médicaments peuvent être administrés suivant leurs indications spéciales. Le régime au début sera simple, peu excitant, et ne devra provoquer ni douleur ni vomissement. L'urine sera évacuée toutes les six heures, et on laissera les intestins en repos.

Laissez-moi remercier ici les D" Bollen, Van LiewetRicker pour les soins attentifs et de tous les instants qu'ils ont prodigués à mon opérée. Voici le rapport du D' Bollen pour la première semaine consécutive à l'opération.

Vendredi, 27 déc. J872, 7 heures 20 du matin. — Pouls, 92. Température axillaire 99® Vi Fahrenheit. La malade est très-agitée et désire uriner. i\ux vomica 3 et Jgnatia 3 à une heure d'intervalle.

ii heures 50. — P. 100. T. a. 99o Vi» Elle a mangé un peu de gruau d'avoine et a dormi paisiblement.

2 heures 50 de l'après-midi. — P. 100. T. a. 90» Vr ^ dormi une heure. J'introduis la sonde et relire une pinte et demie d'urine de couleur orangée. La compresse est de nouveau imbibée de la lotion de Calendula^ et le bandage remis en place. Arnica 3 et Nux vomica 3.

6 heures 15. — P. 86. T. a. 100® */i- Elle se plaint de gonflements gazeux dans les intestins et a un peu dormi tranquillement. Aconit, 3 et Arnica 3.

9 heures. — P. 114. T. a. 101®. Il y a des vents douloureux.

Minuit. — P. 108. Très-inquiète, accuse de la douleur. J'évacue une pinte d'urine orangée. Je donne un huitième de grain de morphine, puis Aconit et Ignatia à l'occasion pendant la nuit. Il a passé une assez grande quantité de sérum par le drain, mais point de sang.

SUR LES H\L\DIt:s 0-ES FEMMES.

Samedi, 6 lieures du matin. — P. llû. T. a. 100», Ëmission );azfuse par le reclum, à plusieurs rcpriacs pendant la nuil. La paume des mains est moile. Aconit. 3 loules les heures.

9 heures. — P. Hfi. T. a. IflO» '/i- Elle a pria un peu de bouillon américain (I]. Bdtadona tl et Aconit. 3, en allernant toutes les heures.

Midi. — P. ISO, T. a. ini° </,- Elle a pHfi plus de bouillon américain. Retira une pinte d'urine moins foncée. La compresse est de nouveau mouillée et le bandage mis en place. Jo prescris un peu de lolnc-whey 12), Aconit. 3 et Bryonia 3 loules les demi-heures.

à heures. — P. 12G. T. a. 102°. Elle a pris plus de bouillon américain. Se plaint de coliques,

!l heures. — P. 122. T. a. 101°'/,. Température vaginale 103. Retiré une pinte d'urine claire. Le drain laisse échapper par son extrémité inTérieure un liquide sans odeur, ni traces de sang. Elle a pris du bouillon américain h six reprises dans la journée.

Diminche,! heures du matin. —P. 126.T. a. 100° '/i- T- »■ 102° Vi- Bonne nuit. Elle a pris un peu de uiine-whey. Acon. 3 et Bryon. 3 toutes le» heures.

9 heures 30. — Retiré une pinte d'urine qui est de nouveau très-chargée . Le drain ne laisse presque rien passer.

1 heure de raprés-midi. — P. 130. T. 8. 103° %. T. T. 101° '/i- Vives coliques, surtout dans la région inguinale droite. J'applique sur l'ahdomeR des compresses trempées dans une lotion chaude de C'ilmdula. L'écoulement par le drain a enlièrement cessé. A<:on. 1 cl Anrn, K toutes les demi-heures.

3 heures 3'K— P. (30. T. a. 103-»/,. T. t. 104- '/,. Les douleurs persi sien l, pas d'écoulement par le drain. Vt «uprd.

e heures. — P. (30. T. a. 103°. Unne plus rare et moins claire.

9 heures 30. —P. 122. T. a. 10I-. T. v. 103-. Moins de douleur». Du pus et du sérum passenl librement par le drain. Elle a pris du bouillon américain à quaire reprises, ainsi qu'un peu d'eau rougie, mois a refusé le ivine-whey. Par une méprise de la garde, elle a pris, il y a une demi-heure, sa lotion de Calendula en guise de bouillon !

Lundi, 7 heures 30. — P. 120. T. a. 101°. T. v. 102° '/,. Bonne nuil; mais elle est très-faliguée. Haleine mauvaise. ITn pus fétide s'écoule par le drain. 'Relire une pinle d'urine. Denouvellement du pansement. Ars. a et SolubilU^ toutes les heures.

1 heure de l'après-midi. — P. 120. T. a 101" '/,. T. v, 103°. L'écoulement 4'ontinue. Elle a mangé une biscotte avec deux hullres aissaisonnées d'un peu de vinaigre.

4 heures. — P. 122. T. a. 102', T. t. Ifti*. Le drain donne toujours, mus plus par SCS opercules vaginaui que par son bout inrérieur. Acon. 1 et Ars. 0 loules les heures.

(I) On appelle li eoiMOO prolongée ai

7 heures. — P. 120. T. a. i02\ T. v. i04*. Douleur et plénitude à Tépigastre avec bouffées de chaleur passagères. Enlevé la bande supérieure d'emplâtre adhésif et appliqué une compresse d'huile de foie de morue sur l'épigastre. Retiré une pinte d'urine orangée. Pour les élancements dans les épaules, l'opérée est épongée avec de l'alcool.

Mardi, 7 heures du matin. — P. 120. T. a. 101- */,. T. v. 103* V,. Nuit assez bonne. Elle a mangé un œuf avec une petite rôtie et bu un peu de vin pendant la nuit. Urine libre, de môme couleur, mais très-épaisse et chargée débile. Le drain continue à couler. On recueille, pour l'examen microscodique, un peu de liquide à l'orifîce vaginal du tube. Ars, 6 d'heure en heure.

10 heures. — P. 130. T. a. 101» */,. T. v. 103» V,. Elle a mangé deux huîtres à l'étuvée. Rafraîchi la compresse épigastrique. Injecté dans Tabdomen par le bout inférieur du drain une pinte et demie d'eau à la température de lOi* \ij, et contenant une pincée de sel fin. L'injection revient presque aussitôt après avoir été poussée, mais ramène une quantité considérable de pus. L'eau a été préalablement bouillie pour en explulser l'air. La malade éprouve immédiatement après l'injection une sensation étrange qui passe vile.

Midi etdemL — P. 123. T. a. 101» Vv T. v. 103» Vr Retiré une pinte d'urine, moins épaisse, mais très- fétide et chargée débile.

3 heures. — Elle accuse des sensations bizarres dans les yeux, ne peut mouvoir une main ou un pied avant qu'on ne les ait frottés ; a conservé sa connaissance. Elle compare cette sensation à celle de ranestbèsie. La garde rapporte que le regard devient plus mauvais après chaque dose d'Ar^î. 6.

6 heures et demie. — P. i2i. T. a. 102'*. T. v. 103'» Vv Persistance de la sensation précitée. Fort étourdissement. L'urine est meilleure. Bellad, 3, une dose.

9 heures. — P. 122. T. a. 100" Vi- T. v. ^02^ Se plaint beaucoup de l'estomac. Injecté par l'orifice supérieur du drain une pinte d'eau préparée comme précédemment, et additionnée d'un peu de teinture de Calmdula. Elle se sent rafraîchie, comme par un bain. Enlevé le bandage. La plaie a bon aspect L'appareil est replacé. Elle a pris un peu de bouillon américain et de riz. ïpeca, 3.

Mercredi, 7 heures du matin. — T. a. 98° Vi« T. v. 101» V,. La nuit n'a pas été mauvaise. Les sensations bizarres, l'étouidissement et l'engourdissement persistent, mais à un moindre degré. Moins de sensibilité abdominale. Peut un peu se coucher sur le côté. Retiré une pinte d'urine qui est meilleure. Elle réclame un œuf, en prend une cuillerée et la vomit bientôt, ^i/x vowica 3.

9 heures. — Le ventre lui semble dur comme une pierre. Lavement d'eau tiède, qui est poussé très-lentement et amène une selle presque naturelle, avec beaucoup de gaz. Soulagement évident des symptômes gastriques. Pour la première fois l'urine passe naturellement. Le drain donne toujours un écoulement purulent. China 2.

3 heures. — P. 110. T. a. lOO^ */,. T. v. 10i<>V*- Elle est bien à condition qu'elle ne mange pas. Sans cela, elle a de. la douleur, de la plénitude et des brûlures à l'épigaslre et le long de l'œsophage. Je prescris de la limonade, du lait et un peu d'eau de riz. Nouvelle miction naturelle. Nux vomica 4 et China 2 de deux en deux heures.

5 heures. — P. 100. T. a. 100» Vi- T. v. 101° Vv Le professeur Ludlam retire les sutures profondes. La plaie a bonne apparence, bien qu'il y ait une grosseur comme un anthrax à la place de l'une des sutures. Le bout supérieur du drain est retiré dans Tabdomen, le mandrin restant seul dans la portion inférieure de Tincision abdominale. Pansement comme précédemment. Les sensations bizarres dans la tôt3 continuent. BellacL 3.

Jeudi, 6 heures du matin. P. 107. T. a. 99» »/,. T. v. 101« Vr Passé une bonne nuit. On nettoie la cavité abdominale avec une lotion de Calendiila à la température de Faisselle, et le drain laisse passer une quantité considérable de pus. Limonade et lait comme boissons; bouillon de maïs bien cuit et clair. Silicea 30. Le D' Van Liew me remplace auprès de la malade.

Le drain fut retiré le neuvième jour, non parce qu'il avait cessé de donner, mais parce que sa présence prolongée semblait avoir irrité la

vessie et Turèthre, et provoquait une envie constante d'uriner, de la strangurie et de la brûlure après la miction. En enlevant le drain, on laissa toutefois le mandrin à demeure, aûn de maintenir ouverte la boutonnière du cul-de-sac postérieur du vagin. Le lendemain il fut retiré à son tour, et l'irritation vésicale cessa immédiatement. J'ai réuni dans le tableau cidessous les chiffres indiqués dans le rapport que je viens de vous lire.

TABLEAU DE LA TEMPÉRATURE ET DU POULS APRÈS L'oPÉRATION.

Enlèvement dn drain.