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f'janv. 1873..

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ba6 LEÇONS CLINIQUES ET DIDACTIQUES

Il résulte de ce tableau que les signes les meilleurs et les plus dignes de foi sont fournis par la température etparlalibre issue ou rabsenced'é-

coulement qu'on constate grâce au drain. Le quatrième jour, l'écoulement s'était arrêté à neuf heares et demie du matin pour reprendre à la même heure dans la soirée. En même temps le pouls montait à 130, et la température axillaire s'élevait de trois degrés. Mais aussitôt que Técoulement recommença, le pouls tombaà 122 et la température s'abaissa de deux degrés etqtmrt. Sans cette ouverture, il est évident, à mon avis, que l'écoulement emprisonné dans la cavité abdominale aurait tué très-rapidement ma cliente, comme cela s'est souvent vu. Les symptômes accessoires furent aggravés, mais ne pouvaient guère renseigner sur Tétat réel de la malade et sur les dangers de septicémie qu'elle courait, sans le drain et le thermomètre (i).

Ovariotomie par énucléation.

Je profiterai du temps de notre conférence pour vous montrer, si vous le voulez bien, une tumeur ovarique que j'ai récemment enlevée par énucléation à une personne de ma clientèle privée.

Observation. — Mrs. H.., de cette ville, vingl-deux ans, mère d'un enfant âgé de deux ans et huit mois. A dix-sept ans, c'est-à-dire il y a cinq ans, elle commença à ressentir dans la cuisse et le côlé gauches une douleur qui descendait parfois dans la jambe. Pendant un temps, le côté était faible et la douleur pas trop forte; mais un jour Mrs. H... glissa, et le côté fut vivement entrepris dans cette chute. Après cet accident, elle éprouva à l'occasion des paroxysmes de douleur très-aiguë, dont l'un dura toute une semaine.

Elle remarqua pour la première fois quatre mois après son mariage un accroissement des régions iliaque et ovarique gauches. 11 y avait en même temps un gonflement abdominal généralisé, qui cédait pour un temps et disparaissait complètement. Mrs. H... devint enceinte, et vers le terme sa taille était devenue « énorme ». Elle accoucha heureusement, se rétablit facilement, et sevra son enfant à treize mois.

Un mois cependant après la délivrance elle eut une vive attaque de péritonite. Puis la tumeur grossit et se remplit rapidement. Pendant quelques mois, sous l'influence d'un traitement électrique local, elle diminua un peu. A cette époque, Mrs. H... se fit électriser quotidiennement pendant quinze jours, son médecin attribuant son développement à une dyspepsie causée par l'abus du café!

Mrs.H.. .vit en tout quatorze médecins dont chacun émit un diagnostic différent, l/un dit qu'elle avait de l'hydropisie et une tumeur ovarique. Pour un autre, l'ascite était si prononcée qu'elle empochait de reconnaître la tumeur, si toutefois il y en avait une. Un troisième soigna notre malade pendant trois mois pour « un développement graisseux du tablier » (voulait-il parler de l'épiploon?) « qui s'opposait à la sortie des ga2 intestinaux et faisait grossir l'abdomen I •

(I) Le n" 36 du United Stajes médical and surgical Journal^ p. 490, contient le rapport du docteur Van Liew.

Les deux dernières années, Mrs. H... eut des attaques répétées de péritonile subaiguë, si nous en jugeons par les détails qu'elle nous donne. Elles étaient généralement produites par un exercice prolongé (repassage, coupe de vêtements, etc.). Assez souvent ces accès coïncidaient avec Tépoque menstruelle ou lui succédaient. Les règles n'avaient presque jamais présenté rien d'anormal. Très-abondant dans les premières années, l'écoulement était ensuite devenu plus rare. La santé générale et Tappétit sont bons ; de temps en temps la malade ne peut s'étendre ou s'endormir à cause de la dyspnée provoquée par la pression de la tumeur contre le diaphragme.

Voici les mesures prises le 2 août 1873. Circonférence prise au-dessus de l'ombilic, 37 pouces ; de l'appendice xyphoïde au pubis, 14 pouces */>; du même point à l'ombilic, 8 pouces ; de ce dernier point au pubis, 6 pouces Vt ; de l'épine iliaque supérieure droite à la gauche, 14 pouces Vt'» de l'épine droite à l'extrémité de la dernière fausse côte, 19 pouces Vt> 6t de l'épine gauche à la côte droite, 16 pouces Vtî profondeur de l'utérus, 2 pouces •/*•

L*opération eut lieu le 14 octobre 1873, au domicile de Mrs. H.., dix jours après la fin des dernières règles. Étaient présents les docteurs C. N. Dorion et R. K. Paine, du Collège-Hôpital Hahnemann, MM. C. D. Stanhope, H. W. Roberls et G. R. Parsons, étudiants de cet établissement. Le docteur Paine administra l'étber, et le docteur Dorion était mon principal assistant. Quoiqu'aucun de nous n'eût encore assisté à l'enlèvement d'une tumeur ovarique par énucléation, je m'arrêtai néanmoins à ce dernier procédé, à cause des adhérences multiples qui avaient évidemment dû résulter des fréquentes attaques de péritonite auxquelles Mrs. H... avait été sujette.

Je fls, comme à l'ordinaire, l'incision le long de la ligne blanche.

Elle mesurait d'abord quatre, puis cinq pouces. Il n'y eut que peu d'hé-

morrhagie. Antérieurement, les adhérences étaient si solides et si intimes

que ce fut seulement après l'issue du liquide abdominal par l'extrémité

inférieure de l'incision, et après l'épreuve d'Atlee, que nous eûmes la

certitude d'avoir ouvert la cavité péritonéale. La lî&tiirc des &dliérences. , ,

sonde fut passée au-dessous de l'ombilic, mais ne

glissa pas du tout sur la surface antérieure de la tumeur. On sépara

quelque peu les adhérences de chaque côté de Tincision, juste assez pour

s*assurer qu'elles étaient serrées et vasculaires. La chose était si claire

que, d'un commun accord, mes confrères furent d'avis d'abandonner

l'opération, le procédé jusqu'alors employé mettant en danger les jours

de la malade. Je revins donc à mon idée de recourir à Ténucléation.

Il était néanmoins évident, à première vue, que le manuel opératoire

préconisé et employé par le professeur J. F. Miner, de Buffalo, était

Modiûcaaondttprocédéi™P^^^^^^^^®(^)-^^^"'^^"^°®P^^^^^^ ^^^^ sortie de Miner. en dehors et au-dessus de l'abdomen, et les adhé-

(1) Voyez The American Journal of the médical sciences, oct. 1872, p. 391.

renées gagnaient jusqu*au pédicule. Nous ne pouvions donc, pour détacher le kyste, commencer notre travail «sous la portion centrale da pédicule », et il fallut nous contenter d'attaquer â*abord sur un point situé vis à-vis Tincision abdominale.

C'était là, comme vous pouvez le supposer, une manœuvre des plus délicates. Le repli péritonéal aussi bien que Tenveloppe du kyste étant

très- minces, il nous fallait les précautions les plus ^ mssection des adhéren- minutieuses depuis le commencement jusqu'à la fin

pour les disséquer et les détacher. On fit d*abord une très-légère incision, puis avec le manche d'un scalpel on agrandit peu à peu la séparation j usqu'à ce que Ton pût se servir des doigts. Nousdûmes, pendant près de trois quarts d'heure, le docteur Dorion et moi, poursmvre cette besogne, ayant grand soin de ne pas déranger la masse elle-même, par crainte d'une rupture d'une des délicates adhérences de la paroi postérieure et d'une hémorrhagie interne qui eût été dérobée à notre vue. Ce fut après avoir finalement détaché le kyste que nous pûmes apprécier à sa juste valeur le passage suivant du docteur Miner : « Je ne

crois pas que jamais chirurgien ait été plus étonne que moi quand je vis que j avais enlevé une grosse tumeur ovariquc sans avoir eu un vaisseau à lier et sans avoir eu d'hémorrhagie, digne de ce nom, à arrêter. »

Nous avons ici opéré de môme cette masse volumineuse sans avoir appliqué une ligature, recouru à la torsion ou autre procédé de ce genre, et, chose également remarquable, sans avoir seulement aperçu les intestins, la matrice, l'ovaire du côté opposé, ni même le pédicule. Il nous semblait vraiment que nous avions oublié un des temps de l'opération. Il nous restait alors à nettoyer la coque du sérum sanguin qui s'était échappé des capillaires. Après un quart d'heure d'attente, certains

qu'il n'y avait pas d'hémorrhagie, nous fermâmes l'incision, suivant le mode habituel, à l'aide de sutures d'argent. Nous la recouvrîmes d'une compresse trempée dans notre lotion de Calndula {Caiendulay glycérine et eau chaude, par parties égales). Le tout fut fixé avec des bandes d'emplâtre adhésif et un bandage, et l'opérée remise dans son lit. L'opération avait duré deui heures en tout, et le kyste avec son contenu pesait trente livres.

La malade reprit bien connaissance et n*eùt qu'un seul vomissement à la suite de l'anesthésie. Aconit, 2 et Atropin. 3 furent donnés d'heure en heure. A 7 heures, sommeil tranquille, mais dans la nuit toux nerveuse et fatigante qui fut soulagée par Ignatia 3 et un peu de glycérine pure prise par demi-cuillerée à café de temps en temps.

On continua Aconit, pendant quatre jours jusqu'à Tapparition des règles. A 3 heures de Taprès midi, la malade eut un violent frisson,

avec dyspnée, qui continua pendant une demi-heure. Friclions et application de chaleur sèche à Textérieur, stimulants à Tintérieur. On prit les jours suivants et avec succès les précautions nécessaires contre le frisson, mais la dyspnée revint pendant une semaine tous les jours à 4 heures de Taprès-midi.

Le cinquième jour Topérée prit Mercurius sol, 3 et Bryonia 3, en alternant toutes les deux heures, à cause de la toux et de l'empâtement blanc de la langue. Dans l'après-midi on enleva deux des sutures profondes et on plaça la malade pour la première fois sur un de ses côtés.

Le sixième jour, de 7 à 10 heures du soir, elle fut très-agitée et dérangée par une toux nerveuse. Spongia et Arsenicum 3. A 8 heures, transpiration abondante et chaude, pour la première fois.

A 3 heures du matin, le septième jour, légère épistaxis qui dura dix minutes. Le sang était très-foncé. A 4 heures de l'après-midi, violent désir d'uriner; la qualité du liquide n'a pas varié, mais sa quantité a fortement diminué. L'exacerbalion manifeste des symptômes au début de la soirée, et la constance de l'élévation de la température, nous font prescrire la quinine, qui fut administrée pendant plusieurs jours à la dose quotidienne de trois grains. Les sutures restantes sont enlevées.

Le neuvième jour, à 5 h. 25 du matin, nouvelle épistaxis. On administre un lavement et les linges sont changés. Légère tympanite abdominale. Belladona et Arsenicum. Dans la soirée, pendant que la malade s'étend un peu sur le côté gauche, une sérosité liquide, peu épaisse et brune, s'échappe en abondance à travers les ouvertures laissées par les sutures.

Le dixième jour fut caractérisé par une augmentation considérable de la dyspnée, après 3 heures de l'après-midi (36 inspirations par minute), et par l'élévation de la température qui atteignait dans le vagin 103° à 9 heures du soir. Pour s'assurer qu'il n'y a pas d'erreur de ce côté, on introduit le thermomètre dans l'urèthre et le résultat est identique.

Le lendemain il n'y a plus que 32 respirations par minute, et le pouls ainsi que la température s'abuissent.

Le douzième jour, en renouvelant le pansement, on constate qu'un liquide épais, brunâtre, inodore et gélatineux s'est librement épanché par l'extrémité inférieure de Tincision, ainsi que du pus louable par les ouvertures des sutures.

Le quatorzième jour, comme l'écoulement purulent est encore abondant, on donne Silicea 3. Les règles s'arrêtent, et pour la première fois, il y a une miction naturelle.

Le lendemain, garde-robe volontaire.

A partir de ce moment, l'amélioration s'accentua de plus en plus. L'opérée mangea et dormit très bien, fut de bonne humeur, et s'assit pour la première fois sur son séant, pendant quinze minutes, le vingt-

eO LEÇONS CLINIQUES BT DIDACTIQUES

troisième jour. Le pouls et la tempéralure furent notés matin et soir

pendant les trois semaines coniécutiTes ft l'opération.

TABLEAU DE LA TEM PËBATSBE Et DD POULS APBÈ9 l'opÉR&TIOH.

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