COMPLICATIONS

des membres contractures. La nommée Elisabeth M... en offre un exemple très net. Cette malade est atteinte depuis sept mois d'une contracture hystérique du membre supérieur gauche et des deux membres inférieurs. Notez, en passant, ce mode de distribution des contractures : sans être tout à fait spécial à l'hystérie, il y est cependant plus fréquent que dans les affections organiques des centres nerveux.

La rigidité musculaire paraît avoir débuté à la suite d'une chute. Elle s'est développée d'abord dans le membre supérieur gauche et s'est étendue ensuite aux membres inférieurs.

Peu de temps après son installation, Elisabeth M..., qui avait autrefois, dit-elle, de très beaux mollets, constata que ses jambes maigrissaient considérablement. En réalité, la saillie des gastrocnémiens a presque totalement disparu et les jambes ont une forme cylindrique, disgracieuse, très différente de leur forme normale. L'amaigrissement existe également, mais à un moindre degré, dans les muscles de Tavant-bras gauche; à trois travers de doigt au-dessous du pli du coude, la mensuration donne une différence de deux centimètres et demi en faveur du côté droit.

Malgré leur émaciation, les muscles des jambes et de l'avant-bras gauche de notre malade ont conservé leur excitabilité. Ils se contractent sous l'influence de la percussion et se tétanisent énergiquement quand on les soumet à des courants faradiques assez intenses; la formule de leurs réactions aux courants galvaniques est tout à fait normale; il n'y a pas de trace de réaction de dégénérescence. Tout cela prouve que la structure de ces muscles n'est pas gravement altérée et que leurs propriétés physiologiques sont encore intactes.

C'est, du reste, ainsi que se passent habituellement les choses \ et c'est parce qu'elles se passent de cette façon que l'atrophie des muscles n'aggrave pas notablement le pronostic des contractures hystériques. Quand la contracture cesse, les muscles retrouvent

1 Voyez sur cette question des atrophies musculaires compliquant les contractui-es ou les paralysies hystériques :

Bahinsky, Progrès médical, 1886, et Archives de neurologie^ 1886, t. XII, n^^ 34 et 35. Charcot, Leçons sur les mcdadies du système nerveux, t. HI. Massalongo, L'atrofia tnoscolare nelle paralisi isteriche. Napoli, 1886. Leroux, Journal des connaissances médicales, 1886, p. 107. Brissaud, Archives de phijsiologie, 1887, p. 338. Blocq, Nouvelle Iconographie de la Scdpêtrlère, 1888, t. I, p. 35. Ballet, Société médicale des hôpitaux de Paris, 28 juin 1889. Debove, Société médicale des hôpitaux de Paris, 11 octobre 1889. Gilles de La Tourette et Dutil, Nouv. Iconographie de la Sulpètrière, 1889, t, II, p. 251.

tout de suite leur contractilité. Ils reprennent ensuite, avec une surprenante rapidité, leur volume normal; en quelques semaines, les dépressions se comblent, les saillies se reforment et les membres redeviennent tels qu'ils étaient avant la maladie.

L'œdème des membres contractures est moins commun que l'atrophie musculaire. Il est parfois blanc et mou comme l'œdème cachectique; d'autres fois il se présente avec toutes les apparences extérieures de l'œdème inflammatoire, phlegmoneux. Nous en avons eu sous les yeux, dans le service, un très remarquable exemple dont je vais vous rapporter les détails :

Observation I. — Œdème hystérique du 'poignet et de la main. — Le 2 février 1885, Amélie H..., en traitement dans nos salles pour des accidents hystériques (anesthésie cutanée générale, attaques convulsives, etc.), glissa sur le plancher et dans sa chute se fit à la face dorsale de l'avant-bras gauche une petite écorchure sans gravité qu'on pansa, quelques instants après, avec de la gaze phéniquée. Le lendemain, on constata que la main et l'avant-hras gauches étaient contractures et fortement œdématiés. En même temps, la malade se plaignait de ressentir dans tout le membre supérieur gauche des douleurs lancinantes très aiguës qui, partant du creux axillaire, allaient s'épanouir dans le dos de la main. Ces symptômes persistèrent sans atténuation pendant une quinzaine de jours. L'œdème devint considérable ; il se forma même une phlyctène du volume d'une amande au niveau du deuxième espace inter-métacarpien . La peau était rosée, lisse, tendue, chaude comme dans les tuméfactions inflammatoires. Quant à la petite écorchure de l'avant-bras, elle marchait rapidement vers la guérison.

La malade demandant avec instances qu'on pratiquât une incision sur le dos de la main pour la débarrasser de ces douleurs, je priai M. Démons de l'examiner. Il fut d'avis que l'œdème ne dépendait pas de la plaie de l'avantbras, qu'il n'existait pas de suppuration profonde et qu'en somme il n'y avait pas lieu d'intervenir chirurgicalement. Cependant, trois jours après, comme l'œdème ne diminuait pas et que la malade continuait à nous supplier de lui donner un coup de bistouri, nous nous décidâmes à satisfaire ses désirs. Une incision de trois centimètres de longueur fut pratiquée sur le dos de la main ; elle donna issue à une abondante quantité de sérosité limpide, et dès le lendemain l'œdème, les douleurs lancinantes, la contracture avaient presque totalement disparu. Huit jours plus tard, la guérison était complète.

Cet œdème hystérique aigu est rare. Je ne me souviens pas d'en avoir observé d'autres cas. MM. Weir-Mitchell, Damaschino, Charcot en ont vu quelques exemples que vous trouverez réunis dans un mémoire récent de MM. Gilles de La Tourette et Dutil \

1 Contrlbtition ù l'étude des troubles trophiques dans Vhystérle (NouveUe Icpnogrcvphie photographique de laSalpêtrière, 1889, t. II, p. 251).

Le diagnostic des contractures hystériques est, en général, très facile. Neuf fois sur dix il s'impose avec toute la force de l'évidence. Quelquefois cependant il se présente des enchaînements de circonstances qui peuvent mettre le médecin dans l'embarras ou tout au moins l'obliger à établir un diagnostic par exclusion. On procédera alors avec méthode en se basant sur les principes suivants :

Les contractures hystériques appartiennent au groupe des contractures dites spasmodiques ou neuropathiques, c'est-à-dire qu'elles dépendent d'un trouble dans l'excitabilité des centres médullaires, non d'une altération du tissu musculaire. Aussi disparaissent-elles momentanément quand on abolit l'excitabilité de la moelle épinière par l'absorption des anesthésiques (chloroforme, éther, etc.) ou, simplement, quand on supprime le tonus musculaire par l'anémie locale des membres, tandis que les rigidités my apathiques, qui sont causées par des lésions organiques des muscles, ne sont modifiées ni par l'ischémie locale ni par les anesthésiques généraux.

En conséquence, toutes les fois qu'une contracture résistera à l'application de la bande d'Esmarch ou qu'elle persistera pendant le sommeil chloroformique, vous en conclurez qu'elle n'est pas due à une perturbation antécédente des centres nerveux et qu'elle n'est pas hystérique. Toutes les fois, au contraire, qu'une contracture disparaîtra sous l'influence de l'anesthésie générale ou de l'ischémie locale, vous en déduirez qu'elle est d'origine neuropathique, et que dès lors elle peut être hystérique.

Elle peut l'être, mais elle ne l'est pas sûrement, car le groupe des contractures neuropathiques comprend, indépendamment des contractures hystériques, les contractures liées à des altérations organiques des centres nerveux et les contractures dites réflexes ou d'origine périphérique.

Aussi, avant d'afflrmer le diagnostic, il faudra vous assurer que, dans l'espèce, la rigidité musculaire ne peut être rattachée ni à une aff'ection organique du système nerveux ni à une lésion périphérique susceptible de provoquer des contractures réflexes.

Dans la plupart des cas cela ne présente pas de gi^andes difficultés : l'étude des antécédents des malades et du mode de début de

l'affection, suivie de l'examen attentif des régions contracturées, donne des résultats suffisamment précis pour ne laisser aucun doute dans l'esprit du clinicien. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et je veux vous citer quelques exemples des erreurs qui peuvent être commises en pareil cas.

Yoici un malade chez lequel des contractures hystériques généralisées ont été confondues pendant quelques jours avec un tétanos traumatique. Son histoire peut être résumée en quelques mots :

Obs. II. — Contracture hystérique post-opératoire simula^it le tétanos. — Car..., âgé de vingt - quatre ans, peintre en bâtiments, fils d'un père alcoolique et d'une mère hystérique, a eu en 1886 un chancre phagédénique du prépuce, dont la cicatrisation vicieuse a déterminé un phimosis très étroit. Quand le chancre fut guéri, on voulut opérer le phimosis. Le malade s'y refusa tout d'abord. Il redoutait beaucoup de se soumettre à une opération et cherchait toutes sortes de mauvais prétextes pour s'y soustraire. Enfin, au mois de février 1887, il se décida. Ou l'endormit avec du chloroforme et on lui coupa le prépuce. Dans la journée, il fut agité et eut même un peu de délire. Le soir, il eut des convulsions et le lendemain matin, à la visite, on le trouva avec une contracture généralisée des quatre membres, des mâchoires, du cou et du tronc. On pensa tout de suite au tétanos traumatique et on institua le traitement en conséquence. On crut même trouver la cause de ce tétanos dans ce fait qu'on avait employé du crin de cheval pour les sutures. Pendant deux jours, l'état du malade inspira de sérieuses inquiétudes, puis tout à coup les accidents s'apaisèrent, et huit jours après la guérison était complète. Le cas parut à ce moment -là fort extraordinaire. En réalité, il me semble fort simple depuis que nous avons eu l'occasion d'examiner le malade. Car... est, en eflet, un hystérique invétéré. Il présente des stigmates sensitivo- sensoriels non douteux; il est hémianesthésique gauche, ses champs visuels sont rétrécis concentriquement, il a de la dyscln^omatopsie ; bref, il s'agit là d'un cas typique d'hystérie saturnine, et l'on peut tenir pour certain que les accidents qui se sont produits après la circoncision n'étaient autre chose que des accidents hystériques méconnus.

Une erreur plus fréquente est celle qui consiste à confondre les contractures hystériques avec les contractures dépendant de lésions organiques des centres nerveux.

J'ai été appelé, l'an dernier, auprès d'une jeune femme de dixneuf ans qui, quelques jours après un accouchement naturel, avait été prise d'une contracture intense des deux membres inférieurs. La rigidité de ces membres avait été constatée au début de la convalescence des premiers accidents puerpéraux. La malade, très affligée de ce qu'on ne lui eût pas permis de nourrir son enfant,

était restée une dizaine de jours au lit. Quand elle avait voulu se lever, elle s'était aperçue que ses jambes était raides et qu'elle ne pouvait leur imprimer aucun mouvement volontaire. Les fonctions de la vessie et du rectum étaient normales; la sensibilité cutanée était conservée sur tout le corps; il n'y avait pas d'eschares; l'excitabilité électrique et mécanique des muscles était intacte.

Quand je vis la malade pour la première fois, la contracture existait depuis trois semaines. Aucun traitement ne l'avait amendée. La famille, composée de gens très exaltés, était dans la désolation et le médecin ordinaire entretenait ses inquiétudes, car il croyait fermement à l'existence d'une affection organique de la moelle épinière, d'une myélite d'origine puerpérale. Je ne partageai pas cette opinion. Il me paraissait impossible qu'une myélite eût pu donner lieu à une contracture aussi précoce et aussi intense, sans avoir compromis les fonctions de la vessie et du rectum, sans avoir provoqué des troubles tropliiques, sans avoir même modifié, après trois ou quatre semaines d'existence, l'excitabilité des muscles. Je considérai comme beaucoup plus vraisemblable l'hypothèse d'une contracture hystérique, hypothèse que mon confrère repoussait très vivement parce que la malade n'avait jamais eu d'attaques de nerfs et parce qu'elle ne portait aucun des stigmates permanents de la grande névrose. Mais ce ne. sont pas là, vous le savez, des raisons absolues. L'hystérie peut être mono-symptomatique. Elle peut se révéler tout à coup chez les sujets prédisposés, a l'occasion d'un chagrin ou d'un traumatisme, par un accident unique, isolé, extériorisant seul la diathèse cachée. C'était le cas chez la malade en question, ainsi que le prouva la suite des événements, car quelques jours après la consultation, la paraplégie disparut brusquement sans laisser de traces.

Yous avez vu récemment, dans le service de M. le professeur Démons, un exemple très instructif de ces hystéries mono-symptomatiques caractérisées uniquement par la rigidité permanente de quelques muscles. Yoici le fait :

Obs. IIL — Contracture hystérique des muscles dwpied. — M''^ X. .. , âgée de quatorze ans, forte, vigoureuse, réglée depuis dix - huit mois et n'ayant jamais eu d'antécédents névropathiques, fit un jour un faux pas en courant dans un escalier. On la releva aussitôt, mais elle fut incapable de marcher. Son pied droit était déformé, rigide, fixé dans la position du pied -bot varus équin. Un médecin des environs (cela se passait à la campagne) essaya de

réduire de force la déformation, mais il ne put y réussir. Pensant alors qu'il y avait une luxation du tarse, il envoya la malade à l'hôpital Saint -André. Après examen, M. Démons reconnut que les os et les articulations du pied étaient intacts et que la déformation dépendait simplement de la contracture musculaire. Il nous pria d'examiner avec lui la malade. Nous recherchâmes avec le plus grand soin les stigmates révélateur's de l'hystérie sans pouvoir en découvrir aucun. La sensihilité cutanée était normale, les organes des sens ne présentaient aucun trouble, les champs visuels étaient normaux, il n'y avait pas de diathèse de contracture, la malade n'était pas hypnotisable, et cependant il s'agissait bien d'une contracture hystérique, car, trois mois après, la jeune fille guérit soudainement en apprenant la nouvelle de la mort de son grand -père qu'elle aimait beaucoup.

Les cas de ce genre ont une réelle importance clinique. Ils démontrent que le médecin ne doit pas attacher trop d'importance à l'absence des symptômes permanents de l'hystérie et qu'il doit considérer comme étant de nature hystérique toutes les contractures spasmodiques qui ne peuvent pas être expliquées par une lésion périphérique ou par une affection organique des centres nerveux.

Le pronostic des contractures hystériques est exactement le même que celui des spasmes rythmiques. Dans les deux cas, -on doit toujours compter sur la guérison, mais on ne peut jamais dire avec certitude à quel moment ni sous quelle influence elle surviendra. Telle contracture cédera du premier coup à l'emploi des moyens les plus simples; telle autre, qui sera restée immuable pendant des mois ou des années, malgré les interventions thérapeutiques les plus rationnelles, se dissipera brusquement après l'administration de quelque remède de charlatan ou à la suite d'une neuvaine, d'un pèlerinage ou d'une émotion morale quelconque. Le médecin doit s'attendre a ces surprises; il est même bon qu'il en annonce à l'avance la possibilité aux intéressés.

Pour ce qui concerne la direction à donner au traitement, il est bien difficile de tracer des règles de conduite applicables à tous les cas. En général, il conviendra de recourir tout d'abord aux procédés les plus simples, à l'insufflation sur la peau, à la malaxation ou à l'électrisation des muscles, à la compression des ovaires, à l'excitation du creux épigastrique, à la provocation d'attaques convulsives par l'excitation des zones spasmogènes.