TROISIÈME LEÇON

Sommaire. — Caractères cliniques de la blennorrhagie suivant le siège. Blcnnorrhagie vulvaire. — Début. — Symptômes. — Lymphangite des grandes lèvres. — ■ Follicules vulvaires. — Folliculite •vulvaire. — Fistules folliculaires incomplètes ou complètes. — Fistule ano-vulvaire. — Bartholinite blennorrhagique. — Fistule de la glancie vulvo-vaginale. — Évolution de la blennorrhagie vulvaire. — Folliculite chronique. — Bartholinite chronique. — Abcès à répétitions.

Ayant une idée précise de la pathogénie de la blennorrhagie, étudions maintenant les caractères cliniques de cette affection. Pour faciliter la description, j'étudierai la blennorrhagie suivant les différents sièges qu'elle occupe, ayant soin de dire que, si parfois chez la femme, ainsi que chez l'homme, elle reste localisée à certaines parties des organes génito-sexuelseturinaires, assez ordinairement elle est généralisée à tous les organes, vulve et urèthre, vagin et utérus, ou du moins le plus souvent à deux seulement, urèthre et vagin.

En l'étudiant successivement suivant le siège qu'elle occupe, je pourrai plus facilement appeler l'attention sur les accidents dont elle est l'origine.

Le début de la blennorrhagie, alors que cette affec-

BLENNORRHAGIE VULVAI11E. 4,1

tion commence à se manifester, et qu'on ne peut prévoir quel sera son siège,, est annoncé par une humidité vulvaire plus accusée qu'à l'état normal, par une chaleur des organes génitaux un peu plus grande qu'habituellement, par une démangeaison, par un prurit assez désagréables, se montrant surtout après la miction. Puis peu à peu apparaissent lesphénomènes morbides en rapport avec le siège de la blennorrhagie.

Lorsque la blennorrhagie occupe la vulve, la lésion peut se borner à cet organe ou occuper en même temps les autres régions des organes- génitaux, telles que l'urèthre, le vagin, etc. Astruc signale un cas où la blennorrhagie occupait seulement la vulve. De même chez l'homme, on voit parfois le gland seul être affecté de blennorrhagie (balanite, balano-posthite). Il qualifie ce cas de gonorrhée bâtarde.

« Il s'agit d'une jeune fille de dix à onze ans, violée un an auparavant ; le vagin étant trop étroit, l'action n'alla pas plus loin que la vulve. Le flux virulent venait de la surface de la vulve et non des prostates, des lacunes, du vagin, ainsi qu'il s'en assura à plusieurs reprises. » Ces cas sont rares. Presque toujours, en même temps, que la vulve, l'urèthre ou le vagin est atteint.

La vulve est entièrement ou partiellement atteinte, alors que la blennorrhagie est à l'état aigu. Dans le premier cas, la muqueuse est d'un rouge intense, tuméfiée, saignante au moindre contact, surtout dans les points où elle est dépouillée de son épithélium qui, macéré par le liquide purulent baignant constamment la vulve, tombe,

laissant des îlots plus ou moins grands, d'un rouge vif à configuration irrégulière. La muqueuse est plus ou moins tuméfiée; il existe parfois un œdème des petites et même des grandes lèvres, reconnaissais a l'empreinte du doigt que gardent les téguments. Dans quelques cas, j'ai observé une lymphangite des grandes lèvres, se caractérisant, outre la tuméfaction, la rougeur des téguments, par des traînées linéaires d'un rouge sombre se dirigeant vers le ganglion interne de l'aine, siège d'une véritable adénite. La muqueuse vulvaire est recouverte d'un pus crémeux, non adhérent, légèrement glutineux, abondant surtout au niveau- des plis, des culs-de-sac formés par la réflexion de la muqueuse sur les caroncules myrtiformes. Le pus, sans cesse sécrété, laisse sur le linge, la chemise, des taches épaisses, irrégulières, de coloration jaune verdâtre. Chez les femmes malpropres, le pus baigne les régions environnant la vulve, telles que le périnée, la rainure interfessière, la partie supérieure des cuisses, où il produit une dermite eczémateuse intertrigïneuse, douloureuse, sécrétante et recouverte de petites croûtes jaunâtres. L'odeur des organes génitaux est fétide, repoussante, mi generis.

En même temps que la rougeur uniforme de la muqueuse, on remarque des saillies rouges, disséminées sur toute la surface vulvaire. mais occupant pourtant des points assez déterminés. Ces saillies résultent de l'inflammation, de la tuméfaction des follicules glandulaires qui tapissent la muqueuse vulvaire. Cette inflammation a reçu le nom de folliculile vulvaire blennorrhagique. Àstruo, ainsi que je l'ai dit, l'a parfaitement

BLENNORRHAGIE VULVAIUE. 43

décrite. Après lui, quelques auteurs, notamment Ricord, Rollet, Vidal (de Cassis), Robert, l'ont signalée.

Laissant de côté pour l'instant les follicules qui entourent Furèthre, devant les décrire à propos de l'urèthrite, de la folliculite uréthrale et péri-uréthrale, je dirai que les follicules vulvaires sont disséminés sur le vestibule, dans le sillon qui sépare la muqueuse vulvaire des caroncules myr tiformes ou mieux de la muqueuse vaginale, puisque, ainsi que je le montre tous les jours, suivant l'opinion émise par Budin, l'hymen est la continuation du vagin, un repli de la muqueuse vaginale. On les trouve encore aux environs de l'orifice de la glande vulvovaginale, ainsi que sur la fourchette. Ces follicules sont généralement petits et situés peu profondément. Ce sont en général des glandes en grappes, tapissées sur toute l'étendue de leur conduit excréteur par un épithélium cylindrique, qui prend peu à peu le caractère pavimenteux, à mesure qu'on se rapproche des utricules sécréteurs. Ces follicules possèdent une tunique propre, transparente, homogène, hyaline, entourée par un réseau de fibres élastiques et de fibres lamineuses. Ils sécrètent un liquide muqueux, transparent, légèrement glutineux et adhérent.

L'inflammation blennorrhagique de ces follicules, désignée sous le nom de folliculite blennorrhagique, se présente sous forme de saillies rouges, du volume d'une petite tête d'épingle, à sommet acuminô, d'une coloration rouge, intense au début, puis blanche par suite du pus qui se forme et qu'une légère pression fait sortir.

Dans ce cas, on voit un petit orifice, qu'un stylet extrêmement fin franchit et qui pénètre dans une petite cavité ayant au plus de un à deux millimètres de profondeur. Les jours suivants, la sécrétion purulente se reproduisant, l'écoulement du pus a lieu par ce même orifice. Ceux d'entre vous, Messieurs, qui suivent assidûment la clinique, ont observé maintes et maintes fois cette lésion blennorrhagique.

Comme conséquence de cette folliculite, on voit survenir parfois des fistules, tantôt incomplètes (borgne externe), tantôt complètes.

Astruc a parfaitement observé ces fistules consécutives à l'inflammation blennorrhagique des follicules vulvaires. « Si, dit-il, les follicules de la fourchette s'enflamment, et suppurent, l'abcès peut s'ouvrir du côté du vagin ou du côté du fondement ou de l'un et de l'autre côté. » Toutefois cet éminent syphiligraphe ne paraît avoir observé que des fistules complètes*.

Les fistules consécutives à la folliculite blennorrhagique vulvaire sont, en effet, complètes ou incomplètes, et clans ce cas, toujours borgne externe.* J'ai recueilli des observations de l'une et l'autre variété.

Chez deux de mes malades la fistule était complète. Chez elles la lésion avait été précédée par une légère tuméfaction delà fourchette; cette tuméfaction était le siège d'élancements, de douleurs assez vives. Les malades en avaient eu parfaitement conscience soit par le loucher, soit lors de la marche rendue difficile et pénible. Cette tuméfaction avait disparu subitement deux à trois jours

BLENN0RRI1AGIE VULVAIRE. 45

après son apparition, el les malades avaient remarqué sur la chemise-une tache jaunâtre, épaisse, pendant plusieurs jours. A leur entrée dans mes salles, je constatai à gauche de la ligne médiane de la fourchette un orifice qui aurait pu passer inaperçu, si, par la pression, je n'avais fait sortir une gouttelette de pus crémeux, jaunâtre.. A l'aide d'un stylet, je pus m'assurer de l'existence d'un trajet fistuleux se dirigeant d'avant en arrière vers le vagin, pénétrant sous le vagin, puis à trois ou quatre millimètres s'infiéchissant et venant s'ouvrir sur la muqueuse anale, à peu de distance de l'anus (fistule ano-vulvaire).

Par suite de l'irrégularité du trajet fistuleux ou pour toute autre circonstance, les gaz, les liquides intestinaux n'avaient aucune issue par l'orifice vulvaire. Aussi ces malades n'éprouvaient aucun inconvénient de leur fistule ano-vulvaire. Il en a été de même dans les cas signalés par Astruc. Il en résulte que les malades n'ont aucune conscience de cette lésion, et que le médécin ne la constate que par une observation attentive, par un examen scrupuleux de la vulve.

Quant aux fistules incomplètes, elles sont assez fréquentes. Vous en avez un bel exemple sous les yeux chez une maladede la salle Natalis Guillot,n° 7. Cette malade, Agée de vingt-cinq ans, est entrée le 45 janvier 1884. Elle est atteinte de syphilis, d'une uréthro-vulvo-vaginile blennorrhagique avec folliculitc vulvaire et périurélhrale blennorrhagique. En outre il existe une blennorrhagie de la glande vulvo-vaginale droite. Chez cette malade, j'ai constaté, dès son entrée, sur la fourchette, huit à dix follicules saillants, rouges et purulents. Quelques jours après, la pression exercée sur deux d'entre

eux, situésl'un à droite, l'autre à gauche du raphé médian de la fourchette, faisait sortir une certaine quantité de pus. Le stylet introduit dans l'orifice me permit de constater une poche sous-muqueuse se dirigeant vers l'orifice vaginal, d'une longueur de trois à quatre millimètres environ. Ce trajet fisluleux est incomplet. C'est la première phase de la fistule ano-vulvaire. J'ai institué un traitement énergiqne, la cautérisation du trajet par le galvanocautère. J'espère que la fistule ne se complétera pas et que j'en obtiendrai la cicatrisation. Je reviendrai du reste sur ce fait à propos du traitement de la blennorrhagie et principalement de celui de la folliculite blennorrhagïque par la cautérisation au galvanocautère, que j'ai institué au mois de février dernier dans mon service. (Quinze jours après cette leçon, les fistules étaient guéries.)

Outre la folliculite, la blennorrhagie vulvaire se localise assez fréquemment dans la glande vulvo-vaginale et parfois seulement dans le conduit excréteur de cette glande (bartholinite blennorrhagïque). Dans ces cas, l'orifice de la glande situé, vous le savez, vers la partie moyenne de la fente vulvaire, derrière les caroncules myrtiformes, est d'un rouge vif, légèrement boursouflé, la pression fait sourdre une petite gouttelette de pus. Si la blennorrhagie occupe le canal et la glande, celle-ci est tuméfiée plus ou moins, elle est saillante, tendue, douloureuse. Par une palpation légère, méthodique, on constate la fluctuation, signe physique du développement d'un abcès. En général, si le médecin n'intervient pas immédiatement, s'il n'incise pas l'abcès, celui-ci s'ouvre au dehors, soil

BLENNORRHAGIE VULVAIRE. M

par l'orifice du canal excréteur, soit par suite de la rupture de sa paroi amincie. Une fistule est assez souvent la conséquence de l'ouverture spontanée de l'abcès, ainsi que je l'ai dit dans mes leçons sur l'inflammation de la glande vulvo-vagïnale. La blennorrhagie occupe une des olandes ou les deux à la fois. Ce dernier cas est assez fréquent.

L'inflammation blennorrhagique vulvaire aiguë s'accompagne des symptômes ordinaires de la vulvite aiguë. La malade accuse une ardeur, une cuisson vive, douloureuse, des organes génito-sexuels ; une démangeaison parfois excessive; une grande difficulté de la marche, et. une gêne très grande pour la position assise. Les premiers jours, elle est obligée" de garder sinon le lit, du moins le décubitus dorsal. Ces troubles locaux sont parfois assez prononcés pour produire un léger état fébrile, l'anorexie, l'insomnie.

L'évolution de celte blennorrhagie est assez rapide. Elle dure à peine huit à quinze jours. A mesure que les lésions s'amendent, les symptômes locaux et généraux disparaissent et la guérison se prononce.

L'évolution est tout autre s'il existe une folliculile ou une inflammation de la glande vulvo-vaginale. Dans ce cas, si le médecin n'institue pas, dès le début, un traitement énergique, s'il ne détruit pas le bacille qui, développé dans les cellules épithéliales de la muqueuse des follicules et de la glande, entretient l'inflammation blennorrhagique, la blennorrhagie passe à l'état chronique.

L'inflammation du follicule est due, en effet, augonococ-

••us blennorrhagique; le micro-organisme se développe dans les cellules épithéliales, la suppuration en esL la conséquence. Aussi, tant que le microbe n'est pas détruit, la blennorrhagie persiste; elle évolue chroniquement.

La folliculite chronique blennorrhagique donne lieu à de très légers phénomènes morbides, si légers môme, que la malade n'a aucune conscience de celte lésion. Sur la vulve il existe, çà et là, des points rouges, saillants, non douloureux. La pression entre deux doigts fait sortir une légère gouttelette d'un liquide blanchâtre, séreux, contenant des leucocytes. La malade n'accuse ni démangeaison, ni douleurs.

Cette folliculite peut persister indéfiniment. Il est h remarquer que certaines causes, telles que la menstruation, les excès sexuels, l'équitation, la danse, une marche excessive, la manuélisation, le travail par la machine à coudre, lui font subir une recrudescence qui s'accuse par une tuméfaction plus marquée, une rougeur plus intense et une sécrétion plus abondante. Ces causes agissent de même sur la bartholinite chronique. Nous retrouverons cette même action dans l'étude de la folliculite uréthrale et péri-uréthrale. Avec cette recrudescence coïncide une activité plus grande dans la contagion ; d'où l'explication qu'une femme, atteinte de blennorrhagie, est contagieuse dans certains moments et non dans d'autres.

La folliculite chronique, par suite de recrudescences successives, par suite d'abcès se produisant sans cesse, peut, ainsi que l'aiguë, se terminer par des fistules incomplètes et complètes.

BLENNOURHAGlIi VULVAIRE. 49

La bartholinite blennorrhagique chroDique se caractérise parune rougeur plus accusée de l'orifice externe du canal excréteur delà glande, par une tuméfaction légère, dure, rénitente de la glande, et par une sécrétion purulente, appréciable surtout par la pression. Lors d'une recrudescence inflammatoire, la tuméfaction devient plus considérable, en même temps que la douleur à la pression est plus vive. La marche est impossible ou du moins très difficile. Les rapports sexuels sont sinon impossibles, du moins très douloureux.

La résolution inflammatoire peut se faire; la glande diminue de volume, les signes physiques disparaissent. Parfois pourtant la résolution n'a pas lieu, la tuméfaction augmente, les douleurs deviennent plus intenses; un abcès se produit. Chez une de mes malades cette évolution était des plus caractéristiques. La recrudescence coïncidait avec le coït qui avait lieu à des époques assez éloignées. Il s'agit d'une dame, âgée de vingt-six ans, ayant contracté la blennorrhagie du fait de son mari. La blennorrhagie était vulvo-vaginale et uréthrale. La glande vulvo-vaginale droite était aussi le siège de la blennorrhagie. Cette dame était venue me consulter après avoir subi pendant un an un traitement des plus variés. Son médecin la considérait comme guérie. Tous les deux ou trois mois, deux à trois jours après un rapport sexuel, une grosseur, me disait-elle, survenait à droite de la vulve; cette grosseur était douloureuse pendant quatre à cinq jours, puis disparaissait après un écoulement de liquide purulent et sanguinolent.

Chez cette dame, je constatai tout d'abord que la blennorrhagie dont elle était atteinte depuis deux ans

o0 BLENNOIiRHAGIli CHEZ LA FEMME.

environ, n'était pas guérie. Il existait deux à trois follicules uréthraux et péri-urélhraux saillants et purulents, un écoulement séro-purulent uréthral, alors que la malade n'avait pas uriné depuis plusieurs heures, et deux à trois follicules vulvaires, rouges, saillants, près de l'orifice du canal excréteur de la glande vulvo-vaginale gauche. L'orifice de cette glande était de même rouge et purulent; lapression faisait sortir une gouttelette de pus. La glande vulvo-vaginale droite était légèrement volumineuse, douloureuse. Au-dessous de l'orifice normal, à un centimètre environ, existait un point rouge qui n'était autre que l'orifice d'un trajet fistuleux faisant communiquer ce point avec le canal excréteur de la glande; un stylet très fin parcourait ce trajet, et son extrémité sortait par l'orifice glandulaire normal.

Cette observation est des plus intéressantes en ce qu'elle vous montre non seulement la persistance de la

blennorrhagie pendant plusieurs années, l'existence d'une fistule du canal de la glande de Bartholin, mais encore la recrudescence de la blennorrhagie sous l'influence d'une excitation sensuelle, d'un traumatisme. Elle est aussi un exemple remarquable de la contagion persistante de l'affection blennorrhagïque. Toutes les fois que le coït était pratiqué quelques jours après la cessation des phénomènes aigus de la bartholinite, la blennorrhagie apparaissait chez le mari. Il était bien difficile de ne pas attribuer à la contagion, duc a la femme, celle apparition de l'affection gonorrhéique chez ce dernier; car, celle-ci une fois guérie, il était impossible d'en constater la trace, le canal uréthral était sain. J'ai appris, en outre, que si le mari avait des rapports sexuels avec une autre femme,

RLENNORRHACIE VULVAIRE. 51

la blennorrhagie ne survenait pas, tandis qu'elle apparaissait dès qu'il avait un rapport sexuel avec sa femme.

Dans d'autres cas, la blennorrhagie chronique reste limitée au conduit excréteur de la glande de Bartholin. L'orifice du canal est rouge; le canal est dilaté et parfois infundibuliforme ; on y introduit facilement un stylet. Quelquefois j'ai observé une légère exulcération entourant cet orifice. Celte exulcération devient facilement la porte d'entrée de la contagion syphilitique ou d'un chancre simple. Je vous ai montré souvent, en effet, à ce niveau, soit un chancre syphilitique, soit un chancre non infectant, alors que la femme était atteinte en même temps d'une vulvite blennorrhagique caractérisée par une folli-* culite et une bartholinite chroniques. La blennorrhagie peut rester ainsi localisée au canal excréteur. La glande ne paraît pas altérée; la pression du canal glandulaire fait sourdre une légère gouttelette de pus; mais, qu'il survienne une irritation du conduit, soit par suite du coït, soit par suite de manœuvres illicites, l'inflammation augmente et se propage à la glande elle-même. Les abcès à répétition de la glande vulvo-vagïnale, j'y insiste, ont souvent pour origine la blennorrhagie chronique du canal excréteur.

La blennorrhagie vulvaire coïncide toujours soit avec l'uréthrite, soit avec la vaginite blennorrhagïques. Sauf le cas signalé par Astruc, je n'ai jamais eu l'occasion d'observer la blennorrhagie vulvaire à l'état isolé. Je crois pourtant qu'elle peut exister, alors surtout qu'elle se caractérise par la folliculite chronique. Je suis porté d'autant plus à l'admettre que j'ai observé assez souvent