QUATRIÈME LEÇON

Sommaire. — Blennorrhagie uréthrale. — Fréquence. — Follicules uréthraux. — Prostates. — Début. — Symptômes. — Folliculite et périfolliculite. — Polypes urélhraux. — Abcès folliculaires et variétés de fistules : prostato-uréthrale, prostato-vaginale , folliculo-vestibulaire ou folliculo-pré-uréthrale, uréthro-vaginale. — Uréthrile blennorrhagique chronique.

La blennorrhagie uréthrale se montre, comme la précédente, à l'état aigu, subaigu ou chronique.

Les opinions des syphiligrapb.es varient sur l'existence de l'uréthrite blennorrhagique chez la femme. Les uns, avec Swédiaur,Cuilerier, etc., la considèrent comme très rare ; les autres avec Astruc, Bell, Gibert et A. Guérin, la regardent comme très fréquente. Ainsi que ces deux derniers médecins qui ont observé dans cet hôpital, pendant plusieurs années, je considère l'uréthrite blennorrhagique comme une affection très commune. Sur plus de deux mille cas dont j'ai recueilli l'observation, je n'ai pas encore observé un seul cas où l'uréthrite fît défaut, alors qu'il existait soit une vaginite, soit une vulvite blennorrliagiques.il faudra vous en souvenir, Messieurs, à propos du diagnostic. Par contre, il n'est pas rare de

noter l'absence de la vaginite alors que l'uréthrite débute; la vaginite survient plus tard. La vaginite, alors, est le résultat d'une auto-inoculation. De môme, parfois au début de la blennorrhagie, on constate la vaginite, l'uréthrite ne survient que les jours suivants. Ici encore, l'inflammation uréthrale résulte de l'aùto-inoculation. Notons seulement ce fait, le premier cas est de beaucoup le plus fréquent.

Avant de commencer la description de l'uréthrite blennorrhagïque, je dois rappeler en quelques mots la situation des follicules glandulaires qui entourent le méaturinaire chez la femme. Il est, en effet, très important de la connaître, puisque, ainsi que je le montre tous les jours, ces follicules sont presque toujours atteints dans la blennorrhagie uréthrale; puisque ces follicules restent malades alors que l'uréthrite a disparu, alors que la blennorrhagie vagino-utérine ou vulvaire est guérie; puisque ces follicules, enfin, sont l'origine de fistules variées.

Tout d'abord il faut savoir que l'urèthre de la femme contient de nombreuses lacunes glandulaires, plus développées à mesure qu'elles se rapprochent du méal ; que ces lacunes peuvent, de même que chez l'homme, être le siège d'abcès blennorrhagiques et de fistules, ainsi que j'en signalerai un cas dont la pièce moulée existe dans mon musée pathologique. De chaque côté de la saillie médiane que présente inférieurement le méat urinaire, on observe en outre deux glandules qui sont souvent atteints dans la blennorrhagie; c'est la bien-

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norrhagie folliculaire pré-uréthrale ou uréthrile externe blennorrhagique de A. Guérin.

En dehors du méat, sur les parties latérales, tantôt sur la saillie des bords latéraux de cet orifice, tantôt plus en dehors, à la base même des bords, se voient les orifices de deux conduits glanduleux, plus longs que les précédents, et de même souvent atteints de blennorrhagie, d'abcès et de fistule, ainsi que je le dirai. Ces conduits glanduleux ont été décrits par Astruc sous le nom de prostates. « Les prostates, ou plutôt la prostate, dit cet auteur, qui, dans les femmes, embrasse l'urèthre, s'ouvre dans la vulve, sous le clitoris, par deux petits orifices ou lacunes qui se trouvent de chaque côté de l'urèthre » (t. III, 3e édit., p. 7).

Un de mes excellents internes, Lormand, dans un travail sur un cas de fistule prostato-uréthrale observé dans mon service l'année dernière, a fait à ma recommandation les recherches anatomiques suivantes :

« Les follicules prostatiques ou prostates sont situés presque symétriquement de chaque côté du méat à 3 ou A millimètres des bords de l'orifice, sur le trajet d'une ligne horizontale qui le séparerait en deux parties; cette disposition est cependant relativement peu fréquente; le plus souvent ils sont situés au fond de sortes de lacunes placées de chaque côté de la partie inférieure du vestibule. D'autres fois on les rencontre sur les parois mêmes de l'orifice uréthral, souvent aussi on ne les observe pas, ils sont remplacés par des cavités lacunaires qui entourent l'orifice de l'urèthre. Leur longueur est également variable. Tandis que, dans quelques cas, on peut

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introduire un stylet très fin à une profondeur d'un centimètre, dans d'autres, c'est seulement à 4 ou 5 millimètres que l'on peut faire pénétrer l'instrument; parfois môme le stylet le plus fin ne peut nullement être introduit. De ce fait cependant on ne peut rien préjuger pour la longueur des follicules, car leur disposition n'est pas celle d'un tube dont les parois seraient lisses. Suides pièces que nous avons disséquées et sur lesquelles les follicules avaient 7 à 8 millimètres de longueur, il nous a été facile de voir que les parois étaient tapissées de quelques rares dépressions, petites lacunes, ouvertures glandulaires, dirigées dans le sens de l'orifice du follicule lui-même, et dans lesquelles l'extrémité du stylet peut venir buter et s'arrêter, de même que les petites sondes, dans l'urèthre de l'homme, peuvent être arrêtées parfois par l'orifice des glandes qui en tapissent les parois. »

Ces follicules sécrètent un liquide muqueux, transparent, qui sort par la pression et semble venir parfois de l'urèthre. Mais un peu d'attention permet de lui attribuer sa véritable origine, ce qu'il est très important de faire alors que les follicules sont le siège de la blennorrhagie.

Ceci admis, étudions maintenant la blennorrhagic uréthrale et ses conséquences.

Le début de l'uréthrite blennorrhagïque aiguë s'annonceparun léger prurit, puis par une douleur, une cuisson, accompagnant chaque miction. A l'examen de la femme, quelques jours après l'apparition de ces phénomènes morbides, on constate que le méat urinaire est

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boursouflé ; la muqueuse d'un rouge intense fait pour ainsi dire hernie; elle est baignée par un liquide purulent, verdàtre, assez épais, assez abondant, augmentant par la pression, alors que le doigt, introduit dans le vagin, exerce une pression sur le canal urélhral d'arrière en avant, du col vésical vers le méat. Cette pression est douloureuse, et elle permet, en outre, de constater que l'urèthre est volumineux, dur. Parfois même une pression un peu forte au niveau du méat produit un léger écoulement de sang; quelques gouttes de sang se trouvent mélangées au liquide purulent. La miction devient de plus en plus douloureuse; les femmes redoutent ce moment. J'ajoute toutefois que la douleur n'est jamais comparable à celle qui accompagne la miction chez l'homme atteint de blennorrhagie aiguë.

Le liquide purulent de l'urèLhre, ainsi que celui qui remplit les follicules péri-uréthraux, les prostates, contient de nombreux gonococcus, ainsi que s'en est assuré le Dr Goguel. Dans les recherches qu'il vient de faire sous ma direction, les micrococcus sont même beaucoup plus abondants dans le pus des follicules que dans celui de la barlholinite et de la vaginite blennorrhagiques.

A côté de la rougeur uniforme de la muqueuse, on observe un semis plus rouge dû aux follicules saillants, enflammés. Ces follicules sont tantôt nombreux, vous pouvez en compter six, huit, dix, entourant complètement le méat, tantôt au nombre de deux, situés de chaque côté de la saillie médiane inférieure de l'urèthre, tantôt, enfin, au nombre encore de deux, placés sur les parties latérales.

Chez la femme, la blennorrhagie aiguë occupe toute

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l'étendue de la muqueuse; elle est rarement limitée, comme chez l'homme, où les lésions sont souvent bornées soit à la fosse naviculaire, soit à la région membraneuse, soit à la région prostatique. Chez la femme, la muqueuse uréthrale est rouge dans toute son étendue, du col vésical au méat; elle est injectée; sa consistance et son épaisseur sont à peu près normales; elle peut être exfoliée au niveau du méat, mais elle n'est pas ulcérée, ainsi qu'on le voit parfois chez l'homme; aussi le rétrécissement uréthral blennorrhagïque est inconnu chez la femme.

Les follicules muqueux sont enflammés; ils sont apparents, saillants. Leur volume est augmenté; leurs parois sont épaissies par suite de la périfolliculite qui s'est développée.

Un de mes excellents internes, Hamonic, en a étudié l'anatomie pathologique. 11 a constaté une hypertrophie et une prolifération des culs- de-sacs glandulaires. Lorsque ces lésions sont très accusées; les follicules prennent un développement considérable; ils deviennent coniques et prennent un aspect polypiforme. A plusieurs reprises j'ai appelé l'attention de mes élèves sur cette altération, en leur montrant que les polypes uréthraux de la femme ont souvent pour origine la folliculite uréthrale et pré-uréthrale blennorrhagiques. Il faut savoir toutefois que cette lésion appartient plutôt à la folliculite chronique qu'à la folliculite aiguë. Celle-ci donne lieu surtout h la formation d'abcès miliaires. Dans ce cas, autour de l'orifice uréthral, on voit deux, trois, quatre follicules saillants, surmontés d'un petit

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point blanc qui, incisé ou pressé, laisse écouler une petite quantité de pus. Le pus écoulé, onr o uveune petite cavité qui se ferme rapidement. Cette cavité se remplit de nouveau, se vide et se remplit ainsi de suite, jusqu'à guérison complète, obtenue à l'aide d'un traitement énergique. Tant que ces follicules persistent, la contagion est possible. A ce point de vue, leur rôle est identique à celui des follicules vulvaires.

Cette description de la folliculite blennorrhagiqne uréthrale et pré-uréthrale s'applique à la folliculite prostatique, avec cette différence qu'il n'existe qu'un seul abcès ou deux abcès, placés de chaque côté de l'orifice uréthral, suivant que les deux prostates sont iilteintes isolément ou simultanément.

, Dernièrement j'ai pu vous montrer un cas type de cette lésion prostatique sur une malade couchée aun°23 de la salle Cullerier. Cette malade, âgée de vingt-trois ans, atteinte de syphilis et de blennorrhagie vulvo-uréthrale, présentait un abcès du follicule prostatique droit que la seule pression des doigts a fait vider. A l'aide d'un stylet très fin, j'ai sondé la cavité mise à nu par la sortie du pus; le stylet a été introduit de 2 à 3 millimètres, et je n'ai pu trouver de communication avec l'urèthre. Voici du reste un dessin de cette lésion pris par Encausse, i.'x terne du service (fig. 1 et 2).

Ces abcès folliculaires, le plus ordinairement, se cicatrisent rapidement. Dans certains cas, le pus se collectant, fuse vers les parties environnantes ou vers les parties profondes; il en résulte deux variétés de fistules, les unes complètes, les autres incomplètes. Suivant

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qu'elles succèdent à une folliculite pré-uréthrale, à une folliculite prostatique, à une folliculite intra-uréthrale, vous avez autant de groupes de fistules dont il m'a été donné d'observer plusieurs spécimens.

Les chirurgiens n'ont probablement jamais observé cette lésion ; car ils n'en donnent, je crois, aucune description. Astruc pourtant l'a signalée dans son traité

Fig. 1. — a, orifice de l'urèthre; b, abcès prostatique droit. Fig. 2. — Volume normal de l'abcès.

(p. 486). « De même, dit-il, que j'ai vu, chez l'homme, des fistules intra-uréthrales, uréthro-périnéales et même uréthro-anales et périnéales, succéder à. l'abcès formé dans les lacunes glandulaires, de même, chez la femme, des abcès peuvent se former dans les prostates, et si le pus ne s'évacue pas au dehors par les lacunes, il s'ouvre insensiblement un chemin dans l'urèthre ou dans le vagin. » Vous le voyez, Astruc a surtout observé la variété prostato-uréthrale et prostalo-vaginale. Plus heureux que lui, j'ai rencontré deux autres variétés, la fistule folliculo-vestibulaire ou folliciilo-péri-uréthrale,