BLENNORRAGIE URÉTHRALE

et la fistule intra-uréthralc incomplète, qui, complète, devient uréthro-vaginale.

Voici la relation cle ces faits :

a. Fistule folliculaire pré-uréthrale ou folliculo-vestibulaire.— Plusieurs d'entrevous ont observéune malade couchée au n° 32 de la salle Natalis Guillot. Elle est entrée le 1er avril 1884 pour une uréthrite blennorrhagique chronique avec folliculite pré-uréthrale. Relativement à la lésion qui nous intéresse actuellement, vous avez pu constater, sur la partie latérale droite et un peu en dehors du méat, l'orifice d'un gros follicule qui laissait couler un pus crémeux. En introduisant un stylet dans cet orifice, je pénétrais dans un trajet fistule ux aboutissant sur la lèvre droite du méat, en dehors et en avant de l'orifice de l'urèthre; ce trajet mesurait un centimètre et demi environ. Cette fistule était donc pré-uréthrale ou folliculo-vestibulaire. Je n'ai point trouvé de diverticules (4).

Voici le dessin de cette lésion fait par un de mes élèves (fig. 3).

Quelques jours, plus tard, j'ai soumis à votre examen une malade, couchée au n° 10 de la salle Natalis Guillot. Cette malade, entrée de même pour une blennorrhagie, présentait deux fistules : l'une prostato-vaginale incom- * plète, l'autre folliculo-vestibulaire ou folliculo-préuréthrale.

A droite du méat, au niveau de la prostate, je constatai un petit orifice du diamètre de 2 millimètres en- Ci) Je me proposai de cautériser cette fistule avec le galvanocautèrc, lorsque, quelques jours après son entrée, celte malade quitta l'hôpital.

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viron. Un stylet introduit pénétrait facilement, en se dirigeant vers le vagin, à une distance de 2 centimètres et demi; l'extrémité en était facilement perceptible au

Fig. 3. — a, clitoris; b, Gland clitoridien; c, orifice de l'urèthre; d, orifice vulvo-vaginal ; e, fistule pré-urélhrale on fulliculo-vestibulaire ; f, follicules vulvaires blennorrhagiqucs.

niveau de la paroi vaginale, à un centimètre en arrière de l'anneau vaginal. La paroi du vagin seule séparait le doigt, introduit dans le conduit vaginal, de l'extrémité du stylet. Il s'agissait donc d'une fistule prostato-vaginale incomplète, variété dont Astruc a observé plusieurs cas.

En outre, au-dessous du méat, un peu à droite, il existait un autre orifice, irrégulier, ayant à psu près la forme d'un Y. Un stylet pénétrait facilement dans une cavité assez large pour permettre un déplacement de la pointe dans une étendue de 3 cà 4 millimètres. A son extrémité inférieure, cette cavité présentait un pertuis

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qui venaitaboulirsurlaparticlatéraledroitcdu vestibule, immédiatement en avant de l'anneau vaginal. Il s'agissait donc encore ici d'une fistule folliculo-vestilmlaire ou

pré-uréthrale.

Ces deux fistules, prostato-vaginale et folliculo-vestibulaire, étaient chez cette malade complètement indépendantes l'une de l'autre. Deuxslylets introduits simul lancinent par chacun des orifices permettaient de reconnaître qu'il n'existait aucune communication entre elles.

hiFistidèpotiàtwrètlwïàe: Cette fistule a été décrite par mon excellent interne, Lormand, sous la dénomination de vestibulo-uréthrale, que je lui avais donnée alors. Je préfère aujourd'hui celle deprostato-uréthrale, parce qu'elle rappelle son origine et son siège.

Voici un résumé de l'observation.

Une jeune femme, âgée de vingt-deux ans, est entrée dans mon service, salle Cullerier, au mois de mars 4883. Cette malade, atteinte de syphilis et de blennorrhagie uréthrale et pré-uréthrale, raconte que, trois semaines avant son entrée, elle sentit une tuméfaction de la grosseur d'une petite noisette, à gauche de l'orifice uréthral; puis l'abcès s'ouvrit spontanément et les phénomènes douloureux disparurent peu à peu.

Le jour de son entrée, en prenant l'observation, Lormand constate les faits suivants : la pression fait sourdre du pus de l'orifice uréihral ; en outre, du pus de môme nature sort des deux prostates. La prostate droite est bientôt épuisée ; tandis que la gauche fournit toujours du pus, et tant que l'orifice uréthral en laisse échapper, le follicule en donne également. A l'aide d'une seringue

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d'Anel, remplie d'une solution de permanganate de potasse, introduite dans l'orifice delà prostate, si on presse le piston, le liquide coloré passe par l'urèthre, et apparaît au méat. Un stylet d'argent, très fin, introduit dans le trajet fis tuleux, pénètre à environ 15 millimètres. Sion le laisse en place et qu'on introduise dans l'urèthre un explorateur olivaire n° 19, on a la sensation de la présence du petit stylet à environ un centimètre et demi du méat urinaire. 11 s'agit donc d'une fistule complète. A ma visite, le lendemain, je me livre à la même exploration et je confirme en tous points la description de Lormand.

Ce fait est donc un exemple de fistule prostato-uréthrale.lla été étudié avec le plus grand soin, je le répète, par moninterne Lormand, dans un mémoire publié dans le journal la France médicale (t. II, n° 37, 1883).

c. Fistule incomplète uréthro-vaginale. Il s'agit d'une malade entrée salle Natalis Guillot, en 1881, pour un kyste uréthro-vaginal suppuré dont le moule existe clans mon musée. Cette malade a été opérée par mon collègue et ami le Dr Terrillon. Voici un résumé de l'observation.

M. B., vingt-quatre ans, blanchisseuse, ne présente actuellement aucune affection des organes génitaux externes.

Sur la paroi antérieure du vagin, il existe une tumeur duvolume d'une grosse noix, lisse, fluctuante. A la pression il sort par l'urèthre, bien que la malade ait uriné il y a une demi-heure, un liquide épais, purulent, non urineux. Cependant la tumeur ne disparait pas complètement quand on l'a comprimée et vidée. Par le cathérisme vésical, urine claire, absolument normale.

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La malade dit avoir celte tumeur depuis cinq aas. Elle a eu plusieurs uréthrites. Depuis six semaines environ elle a parlois de vives douleurs en urinant et rend des urines troubles, louches, souvent sanguinolentes*.

Le kyste rempli de pus a le volume d'un gros œuf de poule allongé, se prolongeant en arrière jusqu'à trois centimètres du col; en avant, il proémine entre les deux: petites lèvres,

Le 29 juin opération au thermocautère :

1° Incision d'arrière en avant sur la partie médiane de l'abcès. Au niveau de la paroi uréthro-vaginale, incision sur la sonde cannelée. Écoulement d'un pus épais (environ une cuillerée cà bouche).

2° Application de quatre pinces à forci-pressure(deux latérales, une antérieure, une postérieure).

Écartement des parois et nettoyage avec petites éponges.

3° Cautérisation totale au thermocautère. 30 juillet, exéat, guérie,

19 février 188-4. La malade rentre dans le service. Le kyste est complètement guéri; mais la paroi inférieure del'urèlhre manque en partie; il en résulte que la paroi supérieure avance de beaucoup sur l'inférieure constituée par la paroi vaginale.

L'urélhrite blennorrhagique chronique se caractérise par un retour de la muqueuse à l'état normal. Le méat urinaire n'est ni tuméfié, ni boursouflé. La pression de l'urèthre fait sourdre une petite gouttelette de pus séreux. En essuyant le méat, en le déplissant, on observe souvent un à deux follicules intra-uréthraux rouges et

UARTINEAU. r

saillants, el, s'ils contiennent du pus, on voit un petit point blanc à leur sommet, ainsi que j'ai pu vous le faire constater sur une malade que j'examinai ce matin. Lorsque la blennorrhagie uréthrale dure depuis un certain temps, depuis plusieurs mois et même plusieurs années, on constate parfois une épaisseur de la muqueuse uréthrale ainsi que des tissus sous-jacents ; la consistance de la muqueuse est augmentée; les follicules intra-uréthraux sont plus ou moins volumineux, plus ou moins saillants, parfois même pédiculés, formant un petit polype intra-uréthral. Le polype intra-uréthral reconnaît, en effet, assez souvent, l'origine blennorrhagique. J'ai été à même de faire nombre de fois cette constatation.

La folliculite blennorrhagïque intra-uréthrale et préuréthrale évolue facilement vers l'état chronique; elle persiste pendant des mois, des années, si elle n'est pas l'objet, dès son apparition, d'un traitement énergique. Elle existe alors même que l'uréthrite a disparu depuis plusieurs semaines. Le médecin ne doit pas l'oublier; car elle est pour lui bien souvent la clef d'une contagion, paraissant inexplicable tout d'abord. Je me suis assez étendu sur ce sujet, à propos de la contagion de la blennorrhagie, pour que je n'insiste pas davantage.

La folliculite uréthrale chronique est sujette à des récidives fréquentes, à s'abcéder souvent, sous l'influence des causes que j'ai mentionnées, à. propos delà folliculite vulvaire. Aussi, est-elle, ainsi que la folliculite aiguë, suivie parfois de fistules. C'est à sa persistance, à ses recrudescences qu'il faut attribuer les cas de conta-

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«ion intermittente, méconnue parla plupart des médecin. Aussi je ne saurais trop répéter l'importance qui s'attache à sa constatation, à son diagnostic.

Chez la femme, on n'observe pas, comme chez l'homme, à la suite de blennorrhagies répétées et devenues chroniques, les accidents vésicaux et uréthraux, tels que la strangurie, les rétrécissements. Cependant Astruc (p. 226) signale la possibilité d'un rétrécissement de l'urèthre par compression due à un grossissement considérable et calleux, dit-il, des prostates (hypertrophie). « J'ai même observé une fois, ajoute-t-il, dans une femme, que les prostates ayant suppuré et étant devenues fistuleuses, elles s'ouvraient par des sinus latéraux dans le canal (urèthre), où elles versaient continuellement un pus fort acre, et causaient souvent par là la strangurie. »