CINQUIÈME LEÇON

Sommaire. — Blennorrhagie vaginale, généralisée ou partielle, — a. Aiguë. — Symptômes : chaleur, écoulement, douleur, micrococcus. — Difficulté du toucher vaginal, de l'introduction du spéculum. — Abcès sousvaginaux. — Fistules recto-vaginales, ano-vaginales. — Adéno-lymphiie périvaginale. — Rougeur de la muqueuse, érosions, granulations. — Phénomènes généraux. — Évolution.

b. Chronique. Symptômes : épaississement de la muqueuse, granulations écoulement. — Micrococcus.

Évolution.

La blennorrhagïe vaginale se présente à l'état aigu, subaigu ou chronique. Elle est généralisée à toute la muqueuse vaginale ou localisée à certaines parties, notamment aux culs-de-sacs.

La blennorrhagie vaginale aiguë, généralisée, se présente avec les symptômes suivants : au début, les malades accusent une chaleur, une brûlure intense, ainsi qu'une grande sécheresse des parties profondes des organes génitaux. Puis, peu à peu, une sécrétion de la muqueuse

vaginale s'établit. D'abord muqueux et incolore, leliquide qui baigne les organes, devient bientôt blanchâtre, purulent, verdâtre. Cet écoulement estplus ou moins abondant; il tache le linge, et lui donne cet aspect désigné par les malades sous le nom de linge empesé. Ce liquide, ainsi

que je l'ai dit dans mes leçons sur la vaginite non blennorrhagique, n'est pas le produit d'une sécrétion glandulaire, puisque la muqueuse vaginale ne contient pas de glandes, mais bien le fait d'une simple exsudation, d'une exfolialion de la couche la plus superficielle de cette muqueuse. Au microscope, le liquide de la blennorrhagie vaginale présente les caractères suivants : à côté des globules purulents qui se présentent en grand nombre, on trouve, sous le champ du microscope, une certaine quantitédecellulesépithéliales, plus ou moins déformées, quelques algues et vibrions dus à la fermentation putride du liquide purulent, parfois un infusoire décrite sous le nom de trichomonas vaginalis. Outre ces éléments qui se rencontrent dans toutes les inflammations de la muqueuse vaginale, on trouve l'agent infectieux de la blennorrhagie, c'est-à-dire le micrococcus infiltrant les cellules épithéliales et les globules de pus; c'est un point capital au point de vue du diagnostic de cette affection; car le micrococcus ne se rencontre nullement dans le liquide purulent de la vaginite inflammatoire simple ou traumatique.

La sensation douloureuse qui, au début de la blennorrhagie, occupait seulement le bas-ventre, s'irradie les jours suivants dans le petit bassin. D'abord légère, elle devient déplus en plus intense; elle augmente par l'es mouvements, la marche, parfois même par la position assise. Les malades sont obligées de garder le lit le décubitus dorsal. En môme temps l'écoulement purulent devient de plus en plus abondant; la vulve est baignée constamment par le liquide vaginal; les malades, chez lesquelles les soins de propreté sont négligés,

exhalent une odeur fétide, nauséusc, sui generis. La blennorrhagie s'établit sur la vulve, si elle ne l'ocoupail déjà, La muqueuse vulvaire est rouge, tuméfiée, excoriée, saignante ; les petites et les grandes lèvres sont tuméfiées, enflammées. Lorsque le liquide baigne les téguments des cuisses, des fesses, une dermite eczémateuse, cxfoliatrice, survient. Par suite de l'extension de la blennorrhagie et des accidents dus au liquide purulent, la malade éprouve une tension douloureuse des organes génitaux externes; la marche devient difficile, impossible môme; la femme marche lentement, les jambes écartées, pour éviter le frottement, la pression des organes génitaux. En même temps les malades accusent une douleur plus ou moins vive en urinant.

Cette douleur a un double siège le plus ordinairement; le médecin doit s'appliquer à obtenir les explications les plus complètes à ce sujet. S'il existe une uréthrite blennorrhagique, et c'est le cas le plus ordinaire, ainsi que je l'ai dit, chez la femme atteinte de blennorrhagie vaginale aiguë, la malade éprouve tout d'abord, c'està-dire au moment où la miction commence, une douleur plus ou moins aiguë dans le canal uréthral, puis, dès que les premières gouttes d'urine arrivent au contact de la vulve, une deuxième douleur, parfois intense, qu'elle compare à une véritable brûlure.

L'examen direct des organes génitaux permet d'apprécier le degré d'acuité de la blennorrhagie vaginale aigu,'. Ordinairement, je le répète, l'urèlhrc et la vulve sont ' intéressés; on constate les lésions décrites à propos de la blennorrhagie de ces organes. En outre l'orifice vulvo-

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vaginal est recouvert par un liquide séro- purulent, purulent, fluide, non glutineux, non filant, caractères spéciaux des liquides ayant pour origine le vagin.

Le toucher est généralement douloureux. Le vagin est chaud ; il existe une tension de toute la muqueuse vaginale; les plis du vagin sont saillants ; le doigt fait constater parfois l'existence de rugosités, de petites saillies dues aux granulations qui tapissent toute la muqueuse vaginale. De même, dans quelques cas, le toucher permet d'apprécier un épaississement de la muqueuse, une véritable induration, dus à l'extension de l'inflammation blennorrhagique au tissu sous-muqueux, au tissu cellulaire périvaginal. Des abcès sous et périvaginaux peuvent de même en être la conséquence. Tantôt ces abcès se développent autour du vagin, en dissèquent pour ainsi dire les parois; tantôt ils fusent vers l'anus, et s'ouvrant une issue à travers le vagin et le rectum, ils donnent lieu à des fistules ano-vaginales, recto -vaginales. Le toucher, enfin, fait reconnaître l'existence de ganglions enflammés siégeant autour du segment postérieur du vagin; quelques-uns se rencontrent sur les parois du bassin et du pubis. C'est l'adéno-lymphite périvaginale.

Le toucher, ai-je dit, est douloureux chez la femme atteinlc de blennorrhagïe vaginale aiguë ; parfois même, il provoque des douleurs si violentes qu'il est impossible de le pratiquer. Ces faits s'observent, alors que l'infiammalion est très intense au niveau du segment antérieur du vagin et de l'anneau vulvairc. Les téguments sont le siège d'une hypcreslhésie telle, que le plus léger

attouchement détermine une douleur excessive et une contracture de l'anneau vulvaire qui font supposerl'existcnce d'un vrai vulvisme, alors qu'il s'agit seulement d'un faux vulvisme.

L'examen au spéculum doit être fait avec la plus grande douceur, avec les plus grands ménagements. L'introduction de cet instrument est douloureuse, parfois tellement douloureuse, qu'elle est impossible. Dans mes leçons sur la vaginite non blennorrhagique, j'ai indiqué la manière de procéder à cette introduction; j'ai insisté sur la nécessité de prévenir la malade sur l'écoulement sanguinolent qui survient ordinairement après cet examen. Vous ne sauriez, Messieurs, prendre assez de précautions, si vous ne voulez être taxé de maladresse, de brutalité, d'ignorance même.

Le spéculum est donc introduit avec une grande douceur, une grande prudence. Après avoir franchi l'anneau vulvaire, le médecin le fait cheminer lentement, en lui faisant exécuter de légers mouvements de rotation, alors qu'il s'agit du spéculum plein, du spéculum Fergusson par exemple. Ces mouvements déplissent peu à peu l'organe, et permettent de constater de visu toutes les lésions dont la muqueuse vaginale est atteinte pendant l'évolution de la blennorrhagïe aiguë.

C'est ainsi que vous constatez une rougeur intense, une saillie plus grande des plis vaginaux, une couche uniforme de pus séreux, verdâtre, recouvrant toute la muqueuse et se collectant dans les culs-de-sacs, à mesure que vous faites progresser le spéculum. Cà et là vous constatez, sur les plis du vagin et dans leur intervalle,

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de petites érosions superficielles, rouges, saignantes qui résultent de la desquamation épithéliale produite par la macération dans le liquide vaginal. Ces érosions sont généralement petites, du volume d'une tête d'épingle; rarement elles ont le volume d'une lentille, d'un haricot. A côté d'elles, se voient parfois de véritables élevures, de petites éminences, des gradations en un mot, qui donnent à la muqueuse vaginale un aspect chagriné.

Je n'ai pas à revenir sur la pathogénie des granulations, à l'égard de laquelle je me suis longuement expliqué dans mes leçons sur la vaginite non blennorrhagïque ; je n'ai pas non plus à revenir sur leur signification *pathologïque ; il me suffit de rappeler que je considère les granulations vaginales comme- une expression anatomique, comme une modalité clinique de l'inflammation de la muqueuse du vagin, et non comme l'expression d'une lésion propre à une affection virulente, la blennorrhagie, ou à un état physiologique, la grossesse; aussi à l'encontre des auteurs, ai-je rejeté la vaginite granuleuse du cadre nosologique. Il me suffit de rappeler, enfin, que les granulations vaginales se rencontrent alors seule ment que la malade est atteinte d'une maladie constitutionnelle ou diathésique, telle que la scrofule, l'arthritis, ou l'herpétis; qu'elles se manifestent alors surtout que la malade est scrofuleuse. Dans tous les cas de blennorragie soumis à mon observation, les granulations vaginales ont toujours reconnu une telle origine. Aussi suis-je en droit d'affirmer, alors que mon affirmation est basée sur le dépouillement de plus de deux mille observations de blennorrhagie, que la vaginite granu-

leuse ne peut être considérée comme une lésion spécifique de la blennorrhagie vaginale.

Ces granulations, dues à une hypertrophie des papilles de la muqueuse vaginale, sont de volume et d'aspect variables. Elles ont une coloration rougeâtre, plus ou moins accusée. Tantôt disséminées, tantôt confluentes, elles se rencontrent sur les rides du vagin ou dans leur intervalle. Leur forme est celle d'un hémisphère ; leur volume égale à peu près celui d'un grain de millet. Elles sont uniformément répandues sur toute la muqueuse ou isolées dans certaines parties, notamment dans les culs-de-sac vaginaux.

Outre les lésions vaginales, le spéculum permet de constater l'état du col utérin. La muqueuse vaginale qui le recouvre est rouge, tuméfiée; oà et là elle présente à sa surface de petites érosions, résultat de la desquamation de son épithélium, produite par sa macération dans le liquide vaginal. Ces érosions tantôt petites, du volume d'une tête d'épingle, d'une lentille, tantôt volumineuses, larges, du volume d'une pièce d'un à deux francs, embrassant parfois tout le col, sont rouges, à contours irréguliers ; elles saignent au moindre contact.

Parfois, en même temps que les érosions, on observe sur le col, sur sesfaces antérieure, postérieure ou latérale ou sur l'une d'elles seulement, les granulations signalées plus haut. Vous ne confondrez pas ces érosions et ces granulations avec les érosions folliculaires et l'hypertrophie folliculaire si fréquentes de la métrite vulgaire.

Les phénomènes généraux de la blennorrhagie vaginale aiguë consistent dans un état fébrile assez intense

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dans de l'inappétence, dans un état saàurral des voies digestives assez prononcé.

L'évolution de cette blennorrhagie est assez régulière. Peu prononcés au début, les phénomènes locaux se développent peu à peu, acquièrent en huit à quinze jours leur summum d'intensité, puis disparaissent lentement sous l'influence d'un traitement bien conduit. En général, en vingt à trente jours, la blennorrhagie vaginale est guérie, à moins qu'un état constitutionnel latent ne se développe sous son influence. En pareil cas la guérison est retardée, la vaginite dure des mois, des années même, ainsi qu'il m'a été donné d'en observer quelques cas. Ces faits s'observent alors que des granulations se développent sur la muqueuse vaginale, alors surtout que la malade est atteinte de scrofule ou d'un tempérament lymphatique. Dans ces conditions l'état aigu est remplacé peu à peu par l'état chronique.

La blennorrhagie vaginale chronique peut occuper toute la muqueuse ou seulement une de ses parties.

ans le premier cas, le toucher vaginal facile, non douloureux, fait constater un épaississement de la muqueuse vaginale, parfois assez prononcé pour produire un léger rétrécissement du conduit. Les plis vaginaux sont saillants, donnant souvent la sensation de petits mamelons hérissant le sommet des plis; sensation due en pareil cas a la présence de granulations plus ou moins nombreuses tapissant toute lamuqueusevaginale. L'observation suivante est des plus caractéristiques. Il s'agit d'une malade, âgée de dix-sept ans, entrée en

octobre 1882, salle Natalis GuilloL (25 bis). Celte malade est atteinte d'une vulvo-urélhro-vaginile blennorrhagique chronique. Ses antécédents sont manifestement scrofuleux : cicatrices sous-maxillaircs et cervicales, déchirure du lobule des oreilles, kératite ponctuée, etc.

Outre la folliculite blennorrhagique vulvaire de la fourchette et de l'urèthre, outre la blennorrhagie uréthrale, je constate, par le toucher, un épaississement très prononcé des parois du vagin qui sont en même temps moins souples, moins glissantes; le canal vaginal est manifestement rétréci. Toute la muqueuse vaginale est tapissée de granulations. L'introduction du spéculum Fergussonde moyen calibre estdifficile, douloureuse ; les plis vaginaux ne se laissent déplisser qu'avec beaucoup de difficultés. Depuis l'anneau vaginal jusque sur le col utérin, on aperçoit des granulations de différentes grosseurs, du volume d'une tête d'épingle h un pépin de raisin. Les plus petites occupent les parois vaginales, les plus grosses la portion vaginale du col et surtout le cul-desac postérieur. Par suite de la difficulté d'introduction du spéculum, quelques-unes sont érodées, saignantes. La coloration de la muqueuse est légèrement ardoisée. Entre les plis vaginaux, il existe du pus séreux, en petite quantité. Cette affection remonte à deux ans environ. Cette observation, vous le voyez, est un exemple remarquable de l'influence de la scrofule sur le développement des granulations vaginales.

Je le répèle et ne saurais trop le dire, les granulations font défaut, alors que La malade n'est pas atteinte de maladie constitutionnelle ou diathésique.

L'examen au spéculum, dans la vaginite blennorrha-

gique chronique généralisée, fait constater une coloration rosée, parfois ardoisée delà muqueuse, les granulations, le pus séreux qui tapisse la muqueuse et qui est toujours plus abondant dans les culs-de-sac, les érosions de la muqueuse du col et des culs-de-sac par chute de l'épilhélium macéré.

Lorsque la blennorrhagie est limitée, elle occupe surtout les culs-de-sacs et de préférence le cul-de-sac postérieur, puis l'antérieur, rarement les culs-de-sacs latéraux. La muqueuse est d'une coloration rosée, rouge même; elle est baignée par un pus séreux, lactescent, en petite quantité; parfois elle présente de petites érosions, dues à l'exfoliation épithéliale. Ces érosions existent au niveau des culs-de-sac et sur le col utérin. Enfin, si la malade est atteinte d'une maladie constitutionnelle, si la malade, surtout, est scrofuleuse, on peut trouver des granulations limitées, elles aussi, aux culs-de-sac et au col, ainsi que vous pouvez le constater chez la malade couchée au n° 9 de la salle Cullerier.

Il s'agit d'une jeune fille, âgée de dix-neuf ans, blanchisseuse, entrée le 27 mai 1884. Voici un résumé de l'observation prise par mon excellent interne, Latouche.

Antécédents strumeux, cicatrice adhérente à la joue droite, déchirure du lobule de l'oreille gauche.

Sur la partie latérale droite delà vulve/un peu rouge, on voit un ou deux follicules rouges, saillants. L'urèthre ne contient pas de pus, mais par la pression, il sort des follicules, situés sur la partie inférieure, une gouttelette de pus.

Au spéculum, on trouve le col normal quant à la forme; il coule par l'orifice un liquide visqueux, trouble, jaunâtre. Sur toute l'étendue du museau de tanche, ainsi que dans le segment postérieur du vagin, particulièrement dans les culs-de-sac antérieur et postérieur, on voit des granulations. Celles-ci ont le volume d'une tète d'épingle ; elles sont lisses, luisantes ; quelques-unes sont érodées et légèrement saignantes ; les unes sont agglomérées, les autres isolées. Les culs-de-sac contiennent un pus séreux, très liquide, non glutineux. Le vagin est rouge uniformément (1).

Le liquide lactescent de la blennorrhagie vaginale chronique contient le micrococcus spécial , mais en moins grande quantité toutefois que celui de la blennorrhagie aiguë, ainsi qu'il ressort des recherches faites dans mon service par le Dr Goguel. C'est un fait important à retenir à propos du diagnostic entre la vaginite chronique simple et la vaginite chronique blennorrhagique.

L'évolution de la blennorrhagie vaginale chronique est lente. La durée est longue, alors surtout que, sous son influence, il survient une manifestation d'une maladie constitutionnelle préexistante, telle que les granulations, l'herpès ou l'eczéma du vagin. Aussi le pronostic doit être réservé.

(1) Celte lésion a élé moulée par M. Jumelin. La pièce est déposée au musée de l'hôpital de Lourcine.