SIXIÈME ET SEPTIÈME LEÇON

Sommaire. — Iîlennorrhagie utérine. — Existo-t-elle? Van Swieten, Hunier, Mercier, Ricorrl, Rollet, Bernulz, etc. — Fréquence. — Primitive ou secondaire. — Localisation dans les utricules utérins.

a. Aiguë: Symptomatologie. — Aspect du col. — Follicules utérins.— Gonococcus. — Température utérine. — Adéno-lymphite utérine et péri-utérine; ses complications. — Symptômes fonctionnels. — Évolution.

b. Chronique : Symptômes. — Polypes utérins.

l'athogénie des accidents péri-utérins dits blennorrhagiques. — Opinion des auteurs. — Fréquence. — Développement. — Ma théorie.

Ovaritc blennorrhagique.— Salpingite blennorrhagique. — Adéno-pelvipéritonite. — Accidents péritonéaux chez l'homme.

La blennorrhagie affecte l'utérus, cela n'est pas douteux, quoique Yan Swieten ait prétendu le contraire. « La blennorrhagie, dit cet auteur, ne peut pénétrer jusque dans l'utérus ». Pendant longtemps cette opinion fut acceptée; puis les syphiligraphes constatent ce siège de la blennorrhagie. Hunter, Mercier, Ricord, Hardy, Mollet, Bernutz et Goupil, Aran, A. Guérin, etc., etc., considèrent comme acquis à la science la blennorrhagie utérine. Elle ne saurait être mise en doute.

Cette affection est-elle fréquente? il est assez difficile de se prononcer à cet égard. Vous comprenez toutes les difficultés de donner une solution nette et précise à cette

question. La facilité de confondre l'affection inflammatoire simple avec l'affection blennorrhagique de l'utérus, la coexistence fréquente d'une affection utérine simple ou constitutionnelle et d'une affection blennorrhagique vaginale, sans que, pour cela, la blennorrhagïe occupe l'utérus, vous montrent de suite les difficultés du problème. J'espère que les analyses fréquemment répétées du liquide utérin, la recherche assidue de l'agent infectieux de la blennorrhagie, permettront d'éclairer d'un nouveau jour cette question. C'est un des points dont je vais m'occuper dans mes nouvelles études avec le Dr Goguel.

Jusqu'à nouvel ordre, je considère pour ma part la blennorrhagie utérine comme une affection assez rare. A peine ai-je pu en relever dix cas dans les observations si nombreuses de blennorrhagie recueillies dans mon service, et pourtant, vous le savez, je la recherche avec le plus grand soin. Aussi ne saurai-je accepter l'opinion de Ch. Remy (Annales de gynécologie, avril 1879, p. 294), qui considère la blennorrhagie de l'utérus comme une affection très fréquente. « Les femmes blennorrhagiques de l'hôpital de Lourcine, dit-il, en seraient atteintes dans la proportion de trois sur cinq. » Ricord, Vidal, Rollet, etc. etc., ont de même admis la fréquence de la blennorrhagie utérine.

La solution de plusieurs questions s'impose au début

de cette étude.

La blennorrhagie occupe-t-elie primitivement l'utérus, pour de là se propager au vagin ou aux autres parties des organes génitaux? ou bien, le vagin étant primitive-

BLENN0RR1UG1E UTÉRINE. 81

ment atteint, l'utérus l'est-il secondairement? ou bien, enfin, ces deux organes sont-ils atteints en même temps?

Vous comprenez de même les grandes difficultés qui se présentent au clinicien pour résoudre de telles questions qui, en définitive, se réduisent à celles-ci : la blennorrhagie utérine est-elle primitive? est-elle secondaire?

La solution de la première dépend du moment opportun où le médecin examine la femme. S'il lui était donné de saisir au début le développement de la blennorraghie dans l'utérus, il pourrait répondre affirmativement. Malheureusement il n'en est pas ainsi, surtout à Lourcine où les malades entrent alors que la blennorrhagie est déclarée depuis plusieurs jours, alors qu'elle occupe la vulve, l'urèthre, le vagin. En outre, la difficulté s'accroît de l'existence de la vaginite simple, secondaire, se développant sous l'influence de la métrite non virulente, ainsi qu'il m'est donné d'en soumettre de temps en temps quelques cas à votre observation. Par suite de toutes ces difficultés d'observation exacte, il résulte, qu'en l'état actuel, la question de la blennorrhagie utérine primitive, quoique Rollet ait admis son existence, n'est pas encore susceptible de recevoir une solution favorable. Ici encore la recherche du micrococcus blennonhagique sera des plus utiles.

Toutefois il est bon de tenir compte de plusieurs observations publiées par les auteurs. Ainsi, le professeur Hardy a vu à Lourcine une jeune fille atteinte d'un écoulement purulent de l'utérus après des rapprochements suspects et qui, au bout de quelques jours de cet écoule-

MAHTINEAU. e

82 1SLENN0RRI1AGIE CHEZ LA FEMME.

ment utérin, fut prise de vaginite blennorrhagique {Gaz. hôpitaux, 1846, p. 426).

Quant à la blennorrhagie utérine secondaire, c'està-dire à la propagation de la blennorrhagie vaginale à l'utérus, à la marche en haut du virus blennorrhagique « à la chaudepisse « remontée » (À. Guérin), par opposition à la chaudepisse « tombée dans les bourses », il est probable que cette propagation a lieu; mais comment se produit-elle? Et si elle se produit, se borne-telle au col de l'utérus ou bien se généralise-t-elle à tout l'utérus et même au péritoine et à l'ovaire, ainsi que les auteurs le prétendent? ce sont-là des questions dont la solution est très importante, aussi vais-je m'efforcer de les élucider.

La propagation de la blennorrhagie vaginale à l'utérus est-elle le fait d'une inoculation directe, le col utérin baignant constamment dans le pus vaginal blennorrhagique, ou bien celui d'une extension de l'inflammation par continuité des tissus ou par les réseaux lymphatiques? Ces diverses théories ont été et sont encore soutenues par divers auteurs.

Examinons les. A ne consulter que la clinique, la pathogénie la plus vraisemblable de la blennorrhagie utérine est celle de l'inoculation directe. Ne voyons-nous pas, en effet, tous les jours, l'inoculalion de la blennorrhagie se faire progressivement et successivement à toutes les parties constituantes des organes génitaux externes? Ne voyons-nous pas notamment chez une malade, entrée à l'hôpital pour une uréthrite blennor-

rhagique ou pour une blennorrhagie localisée clans l'un des follicules péri-urôthraux , dans les orifices de la glande vulvo-vaginale, dans les follicules glandulaires de la fourchette ne voyons-nous pas, dis-je, l'affection virulente se propager par inoculation de l'une quelconque de ces différentes régions aux parties voisines? Ces faits que la clinique démontre, je le répète, s'observent constamment, et dans les différents cas, on ne peut admettre que l'inoculation, car les parties intermédiaires sont saines, nullement lésées; elles ne sont pas enflammées et elles ne présentent pas cette rougeur diffuse, érysipélateuse, rappelant l'inflammation des réseaux lymphatiques muqueux ou cutanés. Je ferai remarquer, en outre, que, si cette inflammation se propageaitpar continuité des tissus ou par les réseauxlymphatiques, ainsi qu'il est admis par quelques auteurs et notamment par Bonnière, il faudrait s'étonner que l'inflammation utérine ne fût pas constante, n'existâtpas dans tous les cas de vaginite blennorrhagique.

Or, je l'ai dit et je le répète, il n'en est rien; l'inflammation utérine blennorrhagique est des plus rares. Mais, dira-t-on, si cette inflammation utérine résulte de l'inoculation, pourquoi ne s'observe-t-elle pas constamment, puisque le col utérin est baigné continuellement par le pus virulent de la vaginite? Cet argument, en effet, aurait une certaine valeur contre l'opinion de l'inoculation, s'il ne tombait devant ce fait clinique que l'inoculation est le plus ordinairement impossible par suite du liquide leucorrhéiquc qui remplit le canal utérin et baigne l'orifice externe du col de l'utérus', chez la femme atteinte de métrite vulgaire. La clinique montre, en effet, que presque toutes les femmes, atteintes de vagi-

nite blennorrhagique, avaient antérieurement une métrite se révélant par ses caractères ordinaires ; du moins il en est toujours ainsi à l'hôpital de Lourcine,et c'est suivant moi la raison pour laquelle j'observe si rarement la métrite blennnorrhagique. Cette raison acquiert toute sa valeur par le fait que les cas de métrite blennorrhagique que j'ai recueillis existaient précisément chez des femmes indemnes de métrite antérieure et chez lesquelles il n'existait pas de leucorrhée utérine, et où, par conséquent, il n'existait aucun obstacle à l'inoculation.

Quant à la troisième opinion, celle de l'extension de l'inflammation par les réseaux lymphatiques, aucun fait positif n'en démontre aujourd'hui la réalité. Cette opinion, 'admise par Bonnière, après plusieurs autres auteurs, m'a été attribuée par un de mes élèves, J. Ducos, dans sa thèse inaugurale (1880). J'ai été très étonné de trouver consignée dans ce travail une théorie qui ne m'appartient nullement et que je n'ai jamais soutenue. Je n'ai jamais dit que « la métrite blennorrhagique était constituée par une lymphangite utérine accompagnée d'adéno-lymphite péri-utérine ». Émettre une telle théorie aurait été le corollaire de celle qui m'aurait fait considérer la blennorrhagie comme une lymphangite de tous les réseaux lymphatiques des organes génitaux externes ou internes. Or, jamais, je le répète, je n'ai émis une pareille théorie, et, évidemment mon auditeur a mal compris ma pensée, lorsque j'ai professé que les accidents péri-utérins et péritonéaux résultaient, non de l'extension de la blennorrhagie au péritoine, aux annexes de l'utérus (trompes,

BLENNORRIIAGIE UTÉRINE, 85

ovaires), mais bien de l'adénolymphite péri-utérine qui accompagne la métro-vaginite blennorrhagique au même titre que la métrile ordinaire.

Je donnais, en m'exprimant ainsi, une nouvelle pathogénie des accidents péri-utérins dits blennorrhagiques. et non une théorie du développement de la blennorrhagie utérine secondaire.

En admettant l'inflammation des lymphatiques utérins comme conséquence de l'inflammation de la muqueuse utérine, j'émets une vérité aujourd'hui à l'abri de toute contestation, tellement les faits qui l'appuient sont nombreux, et non une opinion basée sur une supposition, comme celle qui consiste à regarder la lymphangite utérine blennorrhagique comme une extension de l'inflammation vaginale par les réseaux lymphatiques.

La théorie qui considère la métrite blennorrhagique secondaire comme le résultat de l'inoculation directe, est donc la seule acceptable, alors surtout que nous connaissons aujourd'hui l'agent infectieux de la blennorrhagie. Tous nos efforts doivent tendre vers la recherche de cet agent dans le liquide utérin. C'est à quoi je vais m' appliquer avec le Dr Goguel .

Quant à l'extension de la blennorrhagie aux parties profondes de l'utérus et aux annexes de cet organe, trompes utérines, ovaires, péritoine, on peut l'admettre relativement à la muqueuse utérine, à celle même de la trompe; nos recherches ultérieures, l'anatomie pathologique, pourront en démontrer l'existence ; mais la pathogenie desaccidents que cetle inflammation blennorrhagique suscite, reste entière; ils résultent de l'inflammation

des lymphatiques utérins adéquate à l'inflammation utérine, que celle-ci soit ou non blennorrhagique, aiguë ou chronique. Il est bon, en effet, de remarquer que les accidents dits blennorrhagïques des auteurs se développent aussi bien dans la blennorrhagie utérine chronique que dans la blennorrhagie aiguë.

A côté de la blennorrhagie utérine d'emblée ou primitive, de la blennorrhagie secondaire, nous trouvons la blennorrhagie utérine se développant simultanément avec la vaginite. Les deux organes ont été contaminés en même temps. J'en ai observé deux ou trois cas.

Quel que soit le mode de développement de la blennorrhagie utérine, il est un point, Messieurs, qu'il est très important de retenir, c'est la persistance de cette blennorrhagie alors qu'elle a disparu dans les autres parties des organes génitaux. La blennorrhagie, il faut le savoir, reste localisée à l'utérus au même titre qu'elle se localise à la vulve, à l'urèthre, au vagin.

A l'utérus elle se cantonne dans les jutricles glandulaires de la muqueuse, aussi bien qu'elle se localise clans les follicules de l'urèthre, les follicules péri-uréthraux et vulvaires ; c'est un point des plus importants pour le pronostic et pour le traitement. Tout en recherchant le micrococcus dans le liquide utérin, il est essentiel d'en rechercher la présence dans les follicules. Bien des faits de contagion encore inexplicables, y trouveront, j'en suis sûr, une solution favorable.

Quels sont les caractères cliniques de la blennorrhagie

utérine? Cette blennorrhagie existe, comme les précédentes, à l'état aigu et à l'état chronique.

A l'état aigu, la blennorrhagie utérine est ainsi caractérisée au spéculum : l'orifice utérin est rouge, d'un rouge vif intense, presque violacé; il est entr'ouvert, béant. Par son ouverture la muqueuse utérine, extrêmement vascularisée, faitpour ainsi dire hernie; elle est saillante, boursouflée, tuméfiée, formant deux bourrelets déjetés en dehors, analogues à ceux qui circonscrivent le méat urinaire de l'homme, atteint d'une uréthrite blennorrhagique. Cette muqueuse est luisante, lisse ou parsemée de petites érosions saignantes, plus ou moins irrégulières, bien différentes en cela des érosions folliculaires; elles résultent de la macération épithéliale. Elles se forment aux dépens de l'épithélium pavimenteux et ne doivent nullement être considérées comme un produit de l'inflammation blennorrhagique de la muqueuse du col utérin. Elles ont la même origine que les érosions vaginales, que les érosions de la partie vaginale du col, pendant l'évolution de la vaginite. Ces érosions se réunissent parfois pour former des taches rouges plus ou moins étendues, et, dans certains cas, une véritable ulcération survient, mais elle reste toujours superficielle.

Lorsqu'on procède à l'examen histologique de cette lésion, ainsi que l'a fait Ruge (1), on constate que le chorion de la muqueuse vaginale est gonflé, gorgé de cellules embryonnaires; il rompt, par suite de son accroissement

(1) Ruge, Die Erosionund das Eclropium {Zeitschrift fur Geburslshiilfe und Gynœlcologie. V. p. 248).

rapide, le revêtement épithélial qui, au centre de ces foyers, ne consiste que dans la couche plus superficielle des cellules plates, ou peut même manquer complètement. Il en résulte que ce sont de vraies érosions ou ulcères superficiels.

A mesure qu'on s'éloigne du début de la blennorrhagie, que la sécrétion utérine devient moins abondants, les érosions disparaissent, l'épithélium se reproduit. On observe alors, cà et là, de petites plaques blanches, irregulières, qui perdent peu à peu ce caractère, pour devenir d'une coloration rosée uni l'orme.

En même temps l'orifice utérin donne issue à un liquide franchement purulent, peu abondant, qui s'écoule surtout lorsqu'on comprime le col avec l'extrémité du spéculum ou d'une tige. Ces caractères ressortent franchement alors que la blennorrhagïe utérine est primitive, que la muqueuse vaginale du col n'est pas encore atteinte; ils sont de même très reconnaissables dans la blennorrhagie utérine secondaire, alors que la vaginite est très intense, au niveau des culs-de-sac et du museau de tanche.

En même temps que les érosions de la muqueuse, on aperçoit quelques petites saillies, plus ou moins ulcérées, d'un rouge vif, parfois blanches à leur sommet, dues à la blennorrhagie utérine folliculaire, en voie d'abeédation. Il ya quelques jours vous avez pu observer chez une malade de la salle Cullerier n° 19, un exemple de cette lésion. Sur le col utérin existaient cinq à six follicules saillants, blanchâtres, purulents, disséminés notamment aux commissures de l'orifice et sur la lèvre antérieure. Cette malade est atteinte, en outre, d'une uréthro-

vaginite blcnnorrhagiquc, les follicules péri-urélhraux sont de même le siège de la blennorrhagie.La recherche des micrococci a permis de constater leur présence dans les follicules utérins, ainsi que dans le liquide vaginal et les follicules péri-urélhraux. — Voici un dessin représentant la lésion utérine. Il est dû à Encausse, élève du service.

Fig. A: — Col utérin; a, b, c, follicules ulérins purulents blen-

Au toucher le col utérin est chaud. La température intra-utérine prise avec mon thermomètre (j'en ai donné la description dans mon Traité clinique des affections de l'utérus), ainsi que je m'en suis assuré dans les quelques cas soumis à mon observation, est élevée de quelques dixièmes à un et même deux degrés. L'utérus est douloureux à la pression; le volume du col paraît légèrement augmenté; les mouvements de l'organe sont plus ou moins libres, suivant que l'adéno-lymphite est plus ou moins développée, plus ou moins aiguë.

L'inflammationlymphatique utérine et péri-utérine, en effet, accompagne toujours l'inflammation blennorrhagiquc de la muqueuse utérine. Elle ne fait pas plus

norrhagiques.

90 BLENNOll RHAGIE CHEZ LA FEMME.

défaut dans ce cas que dans la métrite simple, traumatique ou constitutionnelle. Le toucher permet d'en constater la présence soit au niveau de l'isthme utérin, soit dans les ligaments larges, soit dans le cul-de-sac postérieur, soit même sur les parois osseuses du petit bassin. Le toucher permet encore de constater les complications survenues par le fait du développement de l'adéno-lymphite utérine et péri-utérine. Cette lésion, pendant l'évolution de la métrite blennorrhagïque, comme pendant celle de la métrite ordinaire, se complique souvent, en effet, de péri-adénite, d'adénophlegmon du ligament large, d'adéno-phlegmon périutérin, d'adéno-pelvi-péritonite postérieure. Ces complications se reconnaissent aisément aux signes caractéristiques que je leur ai assignés dans mes leçons sur la métrite. Je n'insiste pas.

Le début de la blennorrhagie utérine aiguë est en général brusque. Les malades éprouvent une forte courbature; aussi gardent-elles le lit. La fièvre est assez vive. L'inappétence, l'anorexie surviennent. En même temps on constate les symptômes fonctionnels de la métrite aiguë non virulente ; car ils sont les mêmes dans les deux cas. C'est ainsi que les malades accusent une pesanteur, une lourdeur dans le bas-ventre, puis une douleur vague, diffuse, à l'hypogastre, s'irradiant à tout l'abdomen ou cà l'anus, parfois à la partie supérieure des membres inférieurs, suivant que l'adéno-lymphite est plus ou moins violente. La douleur lombaire est assez prononcée; elle fatigue les malades.

La menstruation, pendant l'évolution de la blennor-

liLENNORRHAGIE UTÉRINE. 91

rhâgie utérine, subit les mêmes altérations que pendant l'évolution de la métrite aiguë. Elle ne présente rien de spécial. Tantôt elle est normale, tantôt elle est anormale. Elle retarde ou elle avance de quelques jours. Sa durée est la môme, ou bien elle est diminuée ou augmentée.

En général elle dure moins longtemps; ce n'est que dans des cas exceptionnels, augmentation du volume des follicules glandulaires intra-utérins, qu'elle persiste un plus grand nombre de jours qu'à l'état normal. Quant à l'abondance du sang, généralement l'époque menstruelle est moins abondante, sauf le cas où les follicules glandulaires sont nombreux ou volumineux. L'écoulement du sang, en général, est assez douloureux; surtout au début de la période menstruelle. Un ou deux jours avant l'apparition, parfois au moment même où les règles surviennent, la malade éprouve de violentes douleurs utérines, de violentes coliques utérines, qui cessent dès que l'écoulement est établi ; parfois, pourtant, je les ai vues persister pendant toute la durée. Dans ces cas, il y avait toujours une expulsion de caillots, indiquant par conséquent un certain degré de rétrécissement de l'orifice interne du col utérin.

Quant aux métrorrhagies, signalées par les auteurs et notamment par Parent-Duchatelet, comme étant l'apanage des prostituées atteintes de blennorrhagie, je ne les ai jamais rencontrées. Ainsi que je l'ai dit ailleurs, soit dans mes leçons sur la thérapeutique de la métrite, soit dans mon traité clinique des affections utérines, la métrorrhagie indique surtout une lésion spéci aie de l'utérus : la granulation vasculaire de la muqueuse utérine. C'est donc un phénomène en rapport avec une lésion

matérielle et non avec une profession ou une affection virulente. Celle-ci peut, au même titre que les autres causes de la métrite, produire cette lésion; mais elle ne la produit pas nécessairement.

La blennorrhagie utérine aiguë se guérit assez facilement, alors que les follicules ne sont pas atteints. Si elle affecte seulement la muqueuse du col, elle disparaît rapidement sous l'influence du traitement dirigé contre la vaginite.

Parfois pourtant elle est opiniâtre; elle résiste au traitement; elle devient chronique et elle présente des recrudescences d'activité, bien mises en évidence par un redoublement d'acuité de l'adéno-lymphite péri-utérine. Il s'en suit que la durée de cette métrite est des plus variables. Tantôt elle dure quelques jours, quelques semaines, tantôt elle persiste pendant plusieurs années et reste pendant tout ce temps plus ou moins contagieuse.

La métrite blennorrhagique peut passer à l'état chronique soit parce qu'elle se localise dans les glandules utérins, soit parce qu'il existe une maladie constitu* tionnelle préexistante, telle que la scrofule, l'arthritis, l'herpétis. Nous retrouvons l'influence signalée pour la vulvite, la vaginite. C'est à cette influence de la maladie constitutionnelle qu'il faut, dans la plupart des cas, attribuer la persistance, la ténacité que revêt l'affection virulente, et la résistance qu'elle oppose à la thérapeutique. C'est parce que les médecins négligent ces considérations, qu'il m'est donné à l'hôpital et en ville de voir de nombreuses malades, atteintes depuis des années de

vaginite blennorrhagique et quelques-unes de métrite blennorrhagique, rebelles à la thérapeutique, n'être définitivement guéries que par l'adjonction au traitement de l'affection blennorrhagique, d'un traitement s'adressant à la maladie générale constitutionnelle. Dans ces conditions, il n'est pas rare non plus de voir la métrite blennorrhagique, tout en revêtant les caractères cliniques de la métrite constitutionnelle, conserver son caractère virulent et rester contagieuse. Plusieurs fois il m'a été donné de retrouver chez l'homme la source d'une blennorrhagïe, contractée avec une femme qui se croyait guérie depuis plusieurs années, et qui ne soupçonnait nullement la possibilité de communiquer la blennorrhagie. Dans ces circonstances, je constatais l'existence d'une blennorrhagie utérine chronique, localisée surtout dans les follicules utérins qui, par le fait de la menstruation ou par le fait de rapports sexuels fréquemment répétés, avaient subi une recrudescence inflammatoire, étaient devenus purulents et transmettaient plus facilement l'affection contagieuse dont ils étaient atteints. Dans deux cas, notamment, observés en ville, j'ai pu saisir la transmission, par suite d'un examen de la femme pratiqué dès le premier jour de l'apparition delà blennorrhagie chez l'homme. Dans les deux cas, j'ai constaté les follicules purulents dont je vous ai présenté un remarquable exemple chez la malade couchée au n° 19 de la salle Cullerier.

La blennorrhagie utérine chronique se révèle par des phénomènes morbides peu accusés. Aussi son diagnostic offre les plus grandes difficultés. En effet on observe les

mêmes altérations physiques que dans la métrite chronique ordinaire, et cela d'autant mieux, je le répèle, que cette dernière, de nature constitutionnelle, s'implante rien que par le fait de la blennorrhagie utérine. Il m'a paru toutefois, d'après les quelques exemples que j'ai pu recueillir, que, clans la blennorrhagïe utérine chronique, la muqueuse du col utérin, au niveau de l'oritice externe et à l'entrée de la cavité utérine, était d'un rouge foncé; que sa surface était hérissée de petites saillies rouges dont quelques-unes étaient purulentes. J'ai pu, en pressant sur le col avec l'extrémité du spéculum Fergusson faire sourdre une gouttelette de pus, ce qui, par parenthèse, ne peut être obtenu alors qu'il s'agit des follicules acnéiques ou enflammés de la métrite chronique simple ou constitutionnelle. Parfois ces saillies sont plus volumineuses; quelques-unes sont pédiculées, ainsi que de véritables productions polypeuses. Il faut savoir, en effet, qu'à l'utérus les follicules, sous l'influence de la blennorrhagie, peuvent subir une hypertrophie polypiforme, analogue à celle présentée par les follicules intra-uréthraux. C'est un fait intéressant à retenir dans l'histoire de la blennorrhagie utérine. Souvent, Messieurs, il m'est arrivé de faire le diagnostic de la blennorrhagie utérine chronique en constatant cette hypertrophie folliculaire, diagnostic qui se trouvait corroborré par l'existence simultanée d'un uréthro-folliculite blennorrhagique chronique.

En dehors de cet écoulement purulent ayant pour siège, je le répète, le follicule utérin, vous constatez une leucorrhée plus ou moins transparente, plus ou moins mélangée de globules de pus ; cette leucorrhée appartient

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surtout à la métrite traumatique ou constitutionnelle, coexistant avec l'affection blennorrhagique. C'est encore là, Messieurs, un fait très important cà connaître ; car il vous permet d'établir l'existence simultanée d'une blennorrhagie utérine et d'une métrite constitutionnelle ou non.

Par le toucher, les mouvements imprimés à l'utérus ne sont pas douloureux. Dans les culs-de-sac latéraux et postérieurs vous constatez la présence de ganglions durs, peu ou pas douloureux, indiquant l'adéno-lymphite. Vous constatez en outre, ainsi que je l'ai dit à propos de l'état aigu, la péri-adénite, et l'adéno-pelvi-péritonite [ou les indurations, les brides, les adhérences consécutives à la résolution incomplète de l'adéno-lymphite périutérine, de l'adéno-pelvi-péritonite. Je n'insiste pas, devant revenir plus loin sur ces accidents considérés à tort, ainsi que je l'ai dit, comme des blennorrhagies péri-utérines. Rémy, notamment, a décrit les déviations, les adhérences contractées par les trompes à la face postérieure de l'utérus, l'oblitération de leur conduit, comme le résultat de vieilles blennorrhagies.

La blennorrhagie utérine chronique ne s'accuse en général par aucun trouble fonctionnel. La menstruation reste régulière ; les douleurs abdominales et lombaires font défaut, les rapports sexuels ne sont pas douloureux. Rollet a dit que les femmes, atteintes de cette affection, avaient une grande propension pour les rapprochements sexuels; j'ai souvent interrogé mes malades à ce sujet, et je n'ai pu obtenir une réponse satisfaisante. Enfin, on n'observe pas les troubles sympathiques si fréquents de la métrite non virulente.

Éludions maintenant, Messieurs, les complications de

la blennorrhagie utérine et surtout leur pathogénie.

Les complications les plus intéressantes, signalées par les auteurs, sont la salpingite, l'ovarite et la pelvi-péritonite. Avant de les décrire, quelques mots sur l'opinion des auteurs qui ont appelé l'attention sur leur existence.

Hunter a admis la possibilité de complications inflammatoires du côté des ovaires chez les femmes atteintes de blennorrhagie. Ricord a décrit l'ovarite blennorrhagique. Vidal (de Cassis) a constaté plusieurs fois cet accident « qu'on peut, dit-il, comparer en quelque sorte àl'orchite chez l'homme ». Mercier, en 1838, a publié une observation où l'autopsie démontra l'existence de l'ovarite, ainsi que celle de la pelvi-péritonite. Ludlam a considéré l'ovarite comme un accident fréquent de la blennorrhagie utérine. De Méric a admis qu'elle survenait surtout dans le stade aigu de la blennorrhagie, contrairement à ce qui a lieu chez l'homme où l'on voit, dit-il, l'orchite se montrer vers la fin de l'écoulement virulent.

Tilt a admis de même l'ovarite blennorrhagique. il croit qu'elle peut résulter ou de l'application immédiate sur les ovaires du pus blennorrhagique qui a été entraîné par la même attraction capillaire que le fluide séminal, ou de l'extension de la maladie qui s'était primitivement fixée dans le vagin, ou enfin, de l'inoculation de tout le système glandulaire, ovaires compris, par le poison spécifique.

A. Guérin, au contraire, considère l'ovarite comme la complication la plus rare de la blennorrhagie. « L'erreur commise provient, dit-il, de la confusion faite par les auteurs avec l'hématocèle et la pelvi-péritonite. »

Bernutz et Goupil rapportent plusieurs observations

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de péritonite partielle consécutive à la blennorrhagie utérine et symptomatique d'une inflammation des trompes ou d'une inflammation ovarienne sans que l'on puisse, dit Rollet, déterminer lequel de l'ovaire ou de la trompe aurait, en s'affeetanl, entraîné secondairement l'inflammation de la séreuse pelvienne. Aussi ces auteurs préfèrent substituer à une ovarite hypothétique, la pelvipéritonite dont l'existence, disent-ils, est parfaitement démontrée, et beaucoup plus souvent produite par la blennorrhagie qu'on ne le pense. Rémy (Gaz. méd. de Paris, 1879, et Annales de gynécologie, avril 1879) avance que l'ovaire, dans la blennorrhagie, reste intact.

Les trompes sont ordinairement atteintes dans la blennorrhagie, disent les auteurs. Aussi sont-elles l'origine fréquente de la pelvi-péritonite. Ainsi le pensent Mercier, Bernutz et Goupil. A. Tardieu (Gaz. des hôp., 1873), rapporteune observation d'une jeune fille, atteinte de vaginite, morte de péritonite. A l'autopsie, il trouva une métrite de la muqueuse de l'utérus avec suppuration; les trompes étaient remplies de pus.

Quant à la pelvi-péritonite, elle est admise par les auteurs depuis les travaux de Bernutz et Goupil. En seize mois qu'ils ont consacrés, dans cet hôpital, à l'élude de cette affection, il est entré quatre-vingttreize malades affectées de blennorrhagie, et vingt-huit de celles-ci, c'est-à-dire, près du tiers, présentaient celte complication. Dans le tableau qu'ils onl dressé, on voit que la pelvi-péritonite ne se développe qu'à une époque où l'écoulement est déjà ancien. Ces auteurs ne l'ont jamais vu se produire par action sympathique; elle leur a paru, dans tous, avoir été le résultai de la

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propagation par continuité de l'inflammation étendue du vagin à la muqueuse du col, de celui-ci au corps, et de ce dermier aux trompes, dont l'état morbide est devenu le point de départ de la pclvi-péi itonite.

Depuis les travaux de mes éminents collègues dans cet hôpital, les pathologistes, les gynécologues et les syphiligraphes ont considéré la blennorrhagie comme une cause fréquente de la pelvi-péritonite.

« La péritonite, circonscrite au voisinage de l'utérus, dit A. Guérin, est une des complications les moins rares de la vaginite blennorrhagique. Je n'oserais pas affirmer, ajoute cet auteur, qu'elle exige que l'inflammation passe par l'utérus pour arriver au péritoine et, si je ne me trompe, j'ai vu des cas où la péritonite avait dû se produire par suite de l'extension de la phlegmasie du cul-de-sac postérieur du vagin au cul-de-sac correspondant du péritoine. »

Rémy relate de même la pelvi-péritonite parmi les accidents de la blennorrhagie de l'utérus.

Telles sont, messieurs, les différentes opinions émises par les auteurs relativement à la fréquence et à la pathogénie des accidents péri-utérins, survenus pendant l'évolution de la blennorrhagie utérine et même vaginale. J'ai tenu à vous les faire connaître, afin que vous puissiez mieux apprécier les divergences qui existent entre ces opinions et celle que j'ai émise, depuis un certain nombre d'années, dans mes conférences cliniques annuelles.

Mes éludes sur la blennorrhagie de la femme reposent, vous le savez, sur un grand nombre de faits, puisque

cette affection est des plus communes dans les salles de l'hôpital de Lourcine. Depuis 1877, époque où j'ai pris la direction de l'un des services de cet hôpital, j'ai réuni un nombre considérable de matériaux, puisque les observations de toutes les malades sont prises par mes élèves et conservées scrupuleusement. Or, si vous dépouillez toutes ces observations, ainsi que je viens de le faire, vous constaterez que la blennorrhagie utérine primitive est excessivement rare. Sur deux mille cas environ, je L'ai observée dix fois au plus.

Vous constaterez, en outre, que l'ovarite et la salpingite sont tellement rares, que je n'ai pu en relever un seul cas. Quant à la pelvi-péritonite, je l'ai constatée deux fois. Il s'agit, dans les deux cas, d'une pelvi-péritonite, circonscrite au cul-de-sac péritonéal recto-utérin, survenue vers le huitième jour de l'évolution blennorrhagique.

Par exemple, il est une lésion péri-utérine qui n'a jamais fait défaut, et qui n'a pas été signalée par les auteurs, je veux parler de l'adéno-lymphite péri-utérine.

L'inflammation lymphatique utérine et péri-utérine, vous le savez et vous l'observez tous les jours, est intimement unie à l'inflammation utérine.

La présence de l'adéno-lymphite et des complications qui en sont la conséquence, ne doit pas étonner, puisque, dans la blennorrhagie utérine, la muqueuse du col, parfois du corps et même des trompes, d'après les auteurs, est enflammée.

L'adéno-lymphite existait le plus ordinairement à

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l'état simple, reconnaissable à ses caractères cliniques si nets, si tranchés. Une fois la péri-adénile l'accompagnait, et deux l'ois, je le répète, une pelvi-péritonite circonscrite est venue la compliquer.

Les dix observations de blennorrhagie utérine onl d'autant plus de valeur que, chez mes dix malades, cette affection existait en dehors de toute lésion utérine antérieure. La lésion première était manifestement l'affection virulente. C'est là le point essentiel de cette étude, car il est à craindre, malgré l'autorité qui s'attache aux études cliniques de mes prédécesseurs dans cet hôpital, que, méconnaissant l'existence de l'adéno-lymphite, ils aient confondu cette lésion, qui, je le répète, est constante avec une ovarite ou une salpingite, lésions des plus rares, puisque je n'en ai pu relever un seul cas.

Au point de Vue donc de la fréquence de l' ovarite, de la salpingite, de la pelvi-péritonite même, je suis obligé de dire, me basant sur le relevé de-mes observations, que ces lésions font absolument défaut, ou du moins qu'elles sont d'une rareté extrême, pendant l'évolution de la blennorrhagie utérine. Et pourtant, suivant les auteurs, ces accidents blennorrhagiques péri-utérins sont relativement assez fréquents, surtout la pelvi-péritonite. Que conclure? Pour ma part, je le répète, je crois à une confusion avec l'adéno-lymphite péri-utérine, et à ce qu'il n'a pas été assez tenu compte de l'existence antérieure d'une métrite traumatique ou constitutionnelle. Chez presque toutes mes malades blennorrhagiques, le relevé de mes observations constate cette existence. Chez toutes, il est facile de reconnaître que la métrite est antérieure

à la contagion blennorrhagique, qu'elle remonte à une date plus ou moins ancienne, par suite des troubles locaux, fonctionnels ou sympathiques présentées par la malade. Le toucher vaginal permet en outre de constater des lésions utérines anciennes et par suite l'adénolymphite simple ou compliquée. Je crois donc que, souvent, on a confondu la blennorrhagïe utérine avec une métrite ancienne, qui, dans certains cas, avait pu s'exaspérer, passer à l'état subaigu et même aigu, sous l'influence excitante de l'affection virulente, ainsi que je l'ai observé à différentes reprises; je crois de même qu'on s'est mépris sur la nature des accidents périutérins, en leur donnant pour pathogénie la blennorrhagie, alors qu'ils existaient avant le développement de cette affection, et qu'ils se réveillaient sous l'influence de l'acuité de l'inflammation utérine, ainsi que je vous le montre dans mes conférences cliniques.

Quant à la pathogénie des accidents péri-utérins, pendant l'évolution blennorrhagique, elle me semble nette et précise. Il n'est nul besoin de faire intervenir une propagation de l'inflammation blennorrhagique vaginale ou utérine soit à travers le vagin, soit à travers la trompe, jusqu'au péritoine pour expliquer l'apparition de la pelvi-péritonite simple ou suppurée; la présence de l'adéno-lymphite péri-utérine suflit pour expliquer le développement des accidents péri-utérins. Nous voyons dans la blennorrhagie vagïno-utérine les mêmes effets que dans la métrite traumatique ou constitutionnelle. Nous assistons, par le fait de l'adéno-lymphite utérine et péri-utérine, au développement de la péri-

adénite, de l'adéno-phlegmon du ligament large, de l'adéno-phlegmon péri-utérin, de l'adéno-pelvi-péritonile, comme nous y assistons alors qu'il ne s'agit que d'une affection utérine non virulente. Telle est, messieurs, la pathogénie de ces accidents; je n'insiste pas, car ces faits sont aujourd'hui connus de vous tous qui suivez mes conférences cliniques. J'en ai fait du reste une étude approfondie dans mon Traité clinique des affections utérines et dans mes Leçons sur la thérapeutique de la métrite.

En tenant compte de tout ce que je viens de dire relativement à l'existence préalable de la métrite chez la femme blennorrhagique et des lésions périutérines qui sont la conséqnence de l'adéno-lymphite, vous aurez l'explication de l'opinion émise par Rémy avec quelques auteurs, alors qu'il nous dit : « Les lésions trouvées à l'ouverture du corps de vieilles prostituées, telles que trompes déviées, adhérentes à la face postérieure de l'utérus, oblitérées par place, dilatées par l'accumulation du mucus entre deux strictures, sont vraisemblablement le résultat de vieilles blennorrhagïes. » Ces auteurs ont évidemment attribués à tort à la blennorrhagie des lésions qui appartiennent à la métrite, à l'adéno-lymphite et à ses complications. Telles sont du moins, messieurs, les déductions qu'il feu! tirer de tout ce que je viens de dire sur la blennorrhagie utérine et ses accidents.

Les auteurs, ai-jedit, décrivent une ovarite blennorrhagique; tout en admettant que cette affection est dtes

plus rares, puisque je n'en ai jamais observé un seul exemple, je n'en dois pas moins décrire les principaux symptômes qui caractérisent ceLte affection.

Parfois, au début de la vaginite blennorrhagique, le plus ordinairement vers le deuxième ou troisième septénaire, la malade éprouve dans l'une ou l'autre des régions iliaques, quelquefois dans les deux, une douleur avec tension, gonflement, douleur à la pression. En outre, suivant Ricord, toutes les fois qu'on fait coucher la malade sur le côté où existe le gonflement, la douleur diminue, car, à mesure que la position change, les tiraillements exercés sur l'organe affecté diminuent et par suite la douleur dont ces tiraillements sont la cause. Au nombre des troubles fonctionnels de voisinage, nous trouvons des envies fréquentes d'uriner, de la dysurie, de la constipation.

Outre les signes physiques de la métrite, mentionnés plus haut, le toucher vaginal fait constater, toujours d'après les auteurs, ne l'oublions pas, dans l'un des culsde-sac vaginaux, parfois dans les deux si l'ovarite est double, en haut et en arrière, une petite tumeur, assez mobile, du volume d'une amande environ et très douloureuse à la pression. Cette tumeur, comme appendue à l'utérus, est située cependant à une certaine distance de lui; elle en est distincte; une rainure très appréciable avec le doigt permet d'affirmer qu'il n'existe aucune adhérence entre elle et l'utérus.

Tous ces caractères cliniques, vous le voyez, sont peu concluants en faveur de l'existence de l'ovarite blennorrhagique. Ils appartiennent surtout à l'adéno-lymphite péri-utérine et à l'adéno-pelvi-péritonite. Aussi

n'est-il pas étonnant que cette affection ait été niée par le plus grand nombre des auteurs et notamment par Aran qui, en présence de la comparaison établie par Ricord entre Fovarite de la femme et l'orchite de l'homme, a écrit : « 11 m'est impossible de partager cette opinion... Je conteste les relations qu'on a voulu établir entre la blennorrhagie et l'ovarite chez la femme, la blennorrhagie et l'orchite chez l'homme. »

L'histoire clinique de la salpingite blennorrhagiqnese confond avec celle de l'ovarite et de la pelvi-péritonite.

Parmi les auteurs qui admettent cette affection, Aran pense que la trompe « revêtue d'une membrane muqueuse à l'intérieur, d'une membrane séreuse à l'extérieur, pourvue de nombreux vaisseaux, en libre continuité avec le péritoine pelvien d'une part, la muqueuse utérine de l'autre », s'enflamme facilement; mais les symptômes en sont peu caractéristiques. A. Guérin croit que la salpingite blennorrhagïque peut exister isolément. Il donne de cette lésion l'anatomie pathologique suivante : « Souvent les deux trompes sont enflammées en même temps, souvent des adhérences unissent ces parties aux organes voisins. Les flexuosités de la partie moyenne sont plus prononcées qu'à l'état normal. C'est dans cette partie que les traces d'inflammation sont plus appréciables. Les parois tantôt épaissies, tantôt amincies, sont couvertes d'un réseau vasculaire injecté d'une couleur rouge plus ou moins foncée. La cavité de l'intérieur des trompes contient du pus. La membrane muqueuse qui les tapisse est boursouflée. Le pavillon est adhérent aux parties voisines. »

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Les symplômes se confondent avec ceux de la pelvipéritonite.

Kiwisek assigne à celte affection comms caractère essentiel la présence d'une tumeur située sur les parties latérales et en haut de l'utérus, tumeur qui serait allongée et bombée et se dirigerait de l'utérus vers la circonférence du bassin. Ce symptôme se retrouve dans l'observation suivante de A. Guérin, et lui a permis de porter le diagnostic salpingite blennorrhagique.

Il s'agit d'une jeune fille, Gabrielle G..., âgée de dix-neuf ans, exerçant la profession de blanchisseuse, entrée à l'Hôlel-Dieu, en décembre 1875, salle Saint-Maurice, lit n° 2!.

Depuis trois jours elle se plaint de ressentir au-dessus du ligament de Fallope du côté gauche une vive douleur qui augmente par la pression. La région qui est le siège de cette douleur n'est pas déformée et, à la vue, il serait impossible d'y rien soupçonner d'anormal. Absence complète de météorisme. A la palpation. et lorsqu'on cherche à déprimer la paroi abdominale, au niveau de la fosse iliaque, on éprouve une résistance qui indique, avec la douleur provoquée, qu'il y a en ce point une lésion que le toucher vaginal peut seul nous faire reconnaître. En portant le do igt indicateur dans le cul-de-sac gauche du vagin, on ne trouve pas tout d'abord l'explication de la douleur dont la malade se plaint. La dépression qui, à l'état normal, existe sur ce point, à droite et à gauche, n'est pas modifiée. Les parois du vagin ont conservé la consistance qu'elles ont normalement. Le col de l'utérus ne présente ni hypertrophie, ni induration; son orifice arrondi et peu ouvert est celui d'une fille qui n'a pas eu d'enfant.

L'utérus est mobile, et l'on peut lui imprimer des mouvements, limites toutefois, en le portant de droite à gauche; quand on cherche à le pousser de gauche à droite, on sent qu'il est retenu vers le point qui est le siège delà douleur.

Dans le cul-dc-sac droit et en arrière du col, on s'assure facilement riue rien ne s'est produit; à gauche, au contraire, quand on pousse le cul-de-sac vaginal en haut, le bout de l'indicateur

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arrive sur une sorte d'empâtement qui commence à 2 centimètres de l'utérus, et se prolonge transversalement.

En s'aidant du palper abdominal, on parvient à circonscrire, imparfaitement toutefois, une tumeur dont le diamètre transversal peut avoir 4 ou 5 centimètres seulement. Cette petite; tumeur est récente; elle n'existait pas le jour où nous touchâmes la malade pour la première fois. Elle est d'ailleurs si bien isolée du cul-de-sac du vagin, qu'il est impossible d'admettre un seul instant l'existence d'un phlegmon du ligament large.

Le seul symptôme qui pourrait faire penser à une péritonite localisée, c'est la douleur, car jusqu'ici la petite tumeur a une mobilité que l'on n'observe jamais dans la pelvi-péritonite. La forme, allongée en travers, de celte petite tumeur, pourrait en imposer pour une ovarite. Mais une inflammation qui aurait donné aussi subitement un pareil volume à l'ovaire eût donné lieu à des douleurs bien plus vives que celles que Gabrielle G... a ressenties. Cette jeune fille s'est présentée le vendredi 3 décembre à la consultation, se plaignant de pertes abondantes, et avouant qu'elle ressentait, en urinant, une assez vive douleur.

Le samedi, je l'examinai, et je reconnus qu'elle était affectée d'une blennorrhagie vaginale. 11 y avait une coloration rouge du vagin, et une grande abondance de pus qui coulait par la vulve au niveau de la fourchette. Le spéculum dont je me suis servi pour cet examen était couvert de pus.

Le pus était en si grande abondance que, dès le premier jour, j'exprimai la crainte de voir l'inflammation se propagera l'utérus et aux trompes; à cause de cela, je cherchai à tarir promptement l'écoulement purulent et, dans ce but, j'appliquai au fond du vagin un tampon d'ouate rempli de poudre d'alun. Malheureusement celte fille qui ne veut pas être gênée, ayant rapporté le malaise qu'elle éprouvait à la présence du tampon d'alun, se hâta de s'en débarrasser, et le lendemain je trouvai, sur la planche de son lit, ce tampon tout couvert de pus.

Comme il y aurait eu inconvénient à introduire une seconde fois le spéculum dans un conduit enflammé, je me contentai de prescrire des bains et des cataplasmes sur le ventre. Pendant deux ou trois jours, l'état de cette malade no parut pas s'aggraver; mais le jeudi, 9 décembre, elle se plaignit de ressentir dans la fosse iliaque gauche une douleur, qu'une pression assez légère

BLENNORRHAGIE UTÉRINE. 107 rendit plus vive. C'est alors, qu'en pratiquant le toucher.je reconnus l'existence de la petite tumeur que j'ai décrite précédemment. Quand on sait avec quelle facilité la blennorrhagie se propage à la membrane muqueuse utérine, et de la cavité de l'utérus à la trompe, etc., on ne s'étonne pas de trouver chez notre malade une tumeur inflammatoire au niveau de la trompe.

Je crois que chez Gabrielle G... il existe une salpingite blennorrhagique. Je vous ai dit pourquoi je repousse l'existence d'une pelvi-péritonite, qui est une des complications la moins rare de la blennorrhagie chez la femme.

Pour A. Guérin, le pronostic d'une pareille maladie a une certaine gravité. La malade guérira, sans doute, mais elle ne guérira pas vite. La stérilité peut d'ailleurs être la conséquence de cette inflammation.

La pelvi-péritonite dite blennorrhagique ou mieux adéno-pelvi-périlonile, accident de la blennorrhagie utérine, se révèle par les caractères ordinaires de celte affection, je ne fais que les énumérer : début par douleur vive, limitée ou généralisée, réveillée par le palper abdominal, la marche, le plus léger mouvement même; souvent, au début, frisson, bientôt suivi de nausées, de vomissements, d'inappétence, tantôt avec diarrhée, tantôt avec constipation. Le toucher vaginal et rectal permet de constater l'adéno-lymphite, les ganglions volumineux, durs et douloureux, l'épaississement du cul-de-sac péritonéal postérieur, l'immobilité de l'utérus, souvent la position vicieuse de cet organe, enfin la douleur provoquée par la pression digitale ou par les mouvements imprimés à l'utérus. Plus tard, une tumeur se développe, et le toucher permet d'en constater tous les caractères.

Je n'insiste pas sur l'évolution,la durée, la terminaison

de celte affection qui, au point de vue clinique, ne présente aucune différence avec l'adéno-pelvi-péritonite ordinaire, affection que j'ai étudiée longuement dans mon Traité clinique des affections utérines.

Je ne puis m'empêcher, en terminant cette étude des accidents péri-utérins et surtout péritonéaux, accidents survenant rarement, il est vrai, pendant l'évolution de la blennorrhagie utéro-vaginale, de les rapprocher des accidents péritonéaux, observés chez l'homme, pendant le développement de la blennorrhagie uréthrale, alors que la prostate, les vésicules séminales, le canal déférentiel et l'épididyme sont atteints. Dans ces conditions, vous le savez, on peut voir survenir, ainsi que Ricord, Guyot, Peter, Gossclin, Faucon, etc., etc., l'ont établi, des péritonites pelviennes, localisées ou généralisées, des phlegmons sous-péritonéaux, d'une gravité plus ou moins grande; la mort en est parfois la conséquence. Je me borne à vous rappeler la possibilité de ces accidents chez l'homme. Les décrire ce serait sortir dusujet que je me suis tracé. Il me suffit de vous dire que, chez l'homme, ainsi que chez la femme, ces accidents ne sont possibles, qu'autant que le système lymphatique est atteint, qu'autant que l'inflammation lymphatique se propage aux tissus voisins. La pathogénie de ces accidents, dits blennorrhagiques, est, vous le voyez, la même dans l'un el l'autre sexe.