HUITIÈME LEÇON

Sommaire. — Blennorrhagie ano-rectale et blennorrhagie oculo-palpébrale.

a. Blennorrhagie ano-rectale. — Sodomie. — Symptomatologie. — Évolution.

b. Blennorrhagie oculo-palpébrale. — Fréquence. — Pathogénie : métastase; infection du sang; inoculation directe. — Gonococcus blennorrhagiquo oculaire.

Symptomatologie. — Évolution.

La blennorrhagie ano-rectale est assez rare, quoique les actes contre nature, la sodomie, soient assez fréquents chez la femme, ainsi que je l'ai établi dans mes Leçons sur les déformations vulvaires et anales. Cette blennorrhagie se contracte par le fait du coït anal. A. Tardieu en a signalé un cas chez l'homme. J'en ai recueilli trois cas chez la femme. Elle est caractérisée par une rougeur intense, plus ou moins livide de la muqueuse ano-rectale, par un boursoufflement de cette muqueuse et par un écoulement séro-purulent, humectant constamment l'orifice anal ; cet écoulement est très appréciable, alors qu'on exerce une légère pression sur l'anus ou sur le périnée. Sa coloration jaune verdàtre est analogue à celle du pus de la vaginite blennorrhagique;

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il sera intéressant d'y rechercher l'agent infectieux de la blennorrhagie, le gonococcus.

Cette affection débute vingt-six, quarante-huit heures après le coït anal; elle évolue, assez rapidement. Sa durée est de quinze à vingt jours. Sa guérison est donc plus rapide que la blennorrhagie des autres régions.

Il est probable pourtant qu'elle peut exister à l'état chronique; mais, jusqu'à ce jour, je n'en ai pas observé d'exemple, n'ayant pas eu l'occasion de revoir les malades dont j'ai recueilli l'observation. Je ne puis de même dire quelles sont les conséquences de cette affection? quelles en sont les complications? faut-il notamment en tenir compte dans le rétrécissement de l'anus, dans le rétrécissement du rectum? A ne considérer que les lésions de la muqueuse anale qui, à moins d'un traumatisme récent, n'est pas ulcérée, déchirée, ce qui permet, je le dis, en passant, de différenticr l'affection virulente de l'anus de la rectite traumatique aiguë, il est à croire que le rétrécissement ano-rectal n'est pas la complication ordinaire de la blennorrhagie ano-rectale. En outre, l'affection évolue rapidement, la guérison est prompte; aussi les lésions profondes de la muqueuse et du tissu sous-muqueux n'ont pas le temps de se produire.

Tels sont les seuls renseignements que je suis à même de vous donner sur cette affection virulente de l'anus. L'attention étant éveillée sur son existence, son étude sera certainement complétée un jour.

La blennorrhagie oculo-palpébrale a pour siège le culde-sac conjonctival et, parfois, le sac lacrymal; de là,

l'inflammation s'étend à toute la muqueuse oculo-palpébrale. Elle reconnaît pour origine l'inoculation du pus blennorrhagïque.

Gomment se fait cette inoculation? Quelle est la fréquence de cette blennorhagie ? Telles sont les deux questions qu'il faut d'abord résoudre.

Recherchons d'abord la fréquence de la blennorrhagie oculo-palpébrale? « C'est un fait curieux, dit de Wecker, que, malgré la très grande fréquence de la gonorrhée et la facilité avec laquelle la sécrétion gonorrhéique est inoculée, l'inoculation sur la conjonctive ne se fasse pas plus souvent. » Tous les auteurs, avec Vidal (de Cassis), Ricord, A. Guérin, etc., etc., ont signalé, en effet, le peu de fréquence de cette blennorrhagie.

Un fait, encore plus remarquable, est son extrême rareté chez la femme. On peut dire que, dans nos grands services de Lourcine, cette blennorrhagie est presque inconnue. Tous les médecins et tous les chirurgiens de cet hôpital onl insisté sur son peu de fréquence, sur son absence même.

Ainsi A. Guérin a écrit n'avoir jamais vu un seul cas d'opbthalmie blennorrhagique pendant les quelques années où il a dirigé un des principaux services de chirurgie de cet hôpital.

A Vienne, Sigmund en a constaté un ou deux cas, tout en avouant son extrême rareté.

Quant à moi, depuis sept ans que je dirige un service à Lourcine, je n'en ai pas rencontré un seul cas sur les deux mille femmes dont j'ai recueilli l'observation. De tout ceci, je le répète, il résulte que la blennorrhagie

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oculo-palpébrale est rare, qu'elle serait même à peu près inconnue chez la femme.

Quanta l'autre question : comment se fait l'inoculation? les auteurs ne sont pas d'accord sur la solution à lui donner ; aussi la pathogénie de la blennorrhagie oculo-palpébrale est diversement interprétée. Tandis que les uns admettent l'inoculation directe, les autres font intervenir la métastase ou l'infection, l'altération du sang par le virus blennorrhagique.

Guérin, cherchant à expliquer la différence qui cxislc entre l'homme et la femme, devant l'ophthalmie blennorrhagique, alors que le virus est le même, dit qu'il ne faut pas s'étonner, si des auteurs, rejetant l'inoculation directe, ont cherché dans une autre théorie l'explication d'une telle différence et admis soit la métastase, soit l'infection du sang par Je principe virulent, qui, aujourd'hui, nous le savons, ne serait autre que le micrococcus blennorrhagique.

L'école du Midi a admis l'inoculation directe; suivant elle, celle-ci s'opère par les doigts. Pourtant, dirai-je, si ce mode de transport est le vrai, pourquoi l'ophthalmie blennorrhagique n'est-elle pas plus fréquente à l'hôpital deLourcine où la manuélisation se rencontre si souvent, ainsi que je l'ai dit dans mes Leçons sur les déformalions vulvaires, et où les malades n'observent pas les principes rigides de l'hygiène?

Ces faits, du reste, avaient attiré l'attention d'A. Guérin. Aussi cet auteur, rejetant en partie l'inoculation directe et la métastase qui n'explique rien, arrive à cette opinion que « le virus blennorrhagique trouvant

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des conditions particulières de constitution, d'organes, de muqueuses, de vaisseaux absorbants, agit sur la conjonctive et les synoviales comme sur la membrane muqueuse de l'urèthre; mais, tandis que son action est directe sur cette dernière, elle ne s'exerce sur les yeux et les articulations que par l'intermédiaire du sang. » Cet éminent chirurgien parait donc incliner vers la pathogénie de l'infection, puisquepour lui les complications oculaires et articulaires pourraient être attribuées à un état infectieux du sang.

Je tenais, Messieurs, h vous faire connaître cette opinion, émise bien avant la découverte du micrococcus blennorrhagique, agent infectieux de la blennorrhagie. La théorie de l'infection tend, en effet, aujourd'hui, à prévaloir ; il est bon de savoir quel en est le premier auteur.

Les auteurs qui admettent que la cause la plus fréquente de la blennorrhagie oculaire chez l'adulte, ainsi que chez le nouveau-né, est l'inoculation directe, discutent sur la manière dont celle-ci se produit. Ainsi, les uns pensent que l'air sert de véhicule aux globules de pus desséché qui se déposent sur la muqueuse oculaire; les autres admettent tout simplement que l'inoculation se produit parles doigts, le linge, etc., etc.

La première opinion ne saurait être admise, alors que nous savons, d'après les expériences de Piringer, de F. d'Œger, qu'une proportion de 1 p. 100 de pus dans l'eau est inoffensive. A plus forte raison, doit-il en être de même, dit de Wecker, alors qu'il s'agit de simples molécules purulentes en suspension dans l'air libre.

MART1NEA.U.

Relativement à la deuxième opinion, à celle qui admet l'inoculation se produisant par les doigts, les linges, les pièces de pansements, il est permis de s'étonner de la rareté de la blennorrhagie oculo-palpébrale et surtout de sa rareté si caractéristique chez la femme. Mackensie a cherché à expliquer cette rareté : » Quand on se frotte les yeux, dit-il, il se produit instinctivement un clignement. 11 en résulte que le pus blennorrhagïque ne peut s'inoculer qu'au niveau du sac lacrymal, qui se trouve le seul point le moins protégé. »

Parfois pourtant cette inoculation se produit, et cela plus souvent sur l'œil droit que sur l'œil gauche, et plus souvent aussi chez l'homme que chez la femme. Seulement il faut savoir que la matière blennorrhagique n'est pas inoculable constamment; qu'elle perd cette faculté, si on la délaye dans cinquante ou cent fois son volume d'eau, ou bien si on la dessèche sur du linge ou des habits, et qu'on l'expose pendant trente-six ou quarantehuit heures à l'air.

Un fait important est, en outre, signalé par les oculistes : la sécrétion de la gonorrhée peut produire la conjonctivite qui, d'abord purulente, se transforme en diphthérique; les cas foudroyants seraient souvent diphthériques.

Enfin un autre point de cette histoire si intéressante de la blennorrhagie oculaire est encore le suivant : cette affection se montre non seulement chez les individus atteints de blennorrhagie uréthrale, mais encore chez ceux qui en sont indemnes. En général, ces derniers sont des individus qui ont touché les organes génitaux d'autres sujets blennorrhagiques, ou bien des pièces de

pansements recouvrant ces organes. Cette ophtlialmie peut donc se rencontrer soit chez des blennorrhagïques, soit chez des sujets qui en sont exempts. Ces considérations sont des plus importantes pour l'ophthalmie des nouveau-nés.

La théorie de la métastase n'est plus admise aujourd'hui, et ne saurait'du reste être invoquée, puisque le micro-organisme blennorrhagique a été constaté dans le pus de la blennorrhagïe oculaire.

Neisser a constaté, en effet, la présence du gonococcus dans la blennorrhagie oculaire et dans la conjonctivite purulente des nouveau-nés. Celle-ci paraît bien être due à l'inoculation blennorrhagique, car elle se développe régulièrement le troisième ou quatrième jour après la naissance. Toutefois cette recherche du microbe blennorrhagique devra être faite dans tous les cas de conjonctivite purulente des nouveaunés, afin d'élucider la question si intéressante et si controversée de la nature de cette affection; les uns admettant qu'il suffit d'un simple catarrhe vaginovulvaire chez la mère pour produire cette affection oculaire chez l'enfant; les autres, que la blennorrhagie maternelle est nécessaire pour la développer.

La statistique de Lederschold, à la maternité de Stokholm, est jusqu'à ce jour enfaveur de lapremière opinion, puisqu'elle montre qu'ilsuffit d'un écoulement génital chez la mère pour donner lieu au développement de la conjonctivite purulente des nouveau-nés. La recherche du gonococcus blennorrhagique, je le répète, lèvera les doutes sur lapâthogénie de cette affection. En outre elle

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sera très importante en médecine légale, aupointdevuede l'identité de la mère.

Haat et Saatler ont décrit un microbe danslaconjonctivite purulente simple; il sera important de lui assigner des caractères physiques nets et précis, afin de ne pas établir de confusion avec le précédant. D'après ces auteurs, en effet, c'est à cet élément, vrai micrococcus, qu'il faut attribuer le rôle principal dans la contagion si considérable, on le sait, de cette affection. Cette distinction est d'autant plus importante à faire que, cliniquement, vous le savez, ces deux affections-: blennorrhagie oculaire, ophthalmie purulente, ont des symptômes identiques, une même évolution. Peut-être celle-ci, ainsi que je vais le dire, est plus rapide dans l'affection blennorrhagique. Toutefois ce n'est pas un phénomène si constant pour permettre à lui seul le diagnostic.

De tout ce que je viens de dire, il résulte que la blennorrhagie oculaire est une affection peu fréquente; qu'elle s'observe plutôt chez l'homme que chez la femme; qu'elle résulte probablement de l'inoculation du gonococcus blennorrhagique, point de pathogénie qui sera définitivement fixé, alors que, cultivant le microbe, on l'inoculera àla muqueuse conjonctivale. Cette inoculation, suivant le professeur Bouchard, peut et doit être même pratiquée, alors qu'il s'agit de guérir une affection oculaire excessivement grave, telle que le pannus, par exemple.

Les symptômes de la blennorrhagie oculaire, dit Abadie, dans son excellent Traité sur les affections de

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l'œil, sont ceux de Pophthalmie purulente, avec cette différence que, dès le début, dans la blennorrhagïe, les douleurs sont vives, le chémosis considérable, que les abcès et les ulcérations de la cornée progressent rapidement, et détruisent parfois cette membrane en vingtquatre heures et même moins.

Quels sont donc les symptômes de la conjonctivite purulente ?

Lorsque le début est soudain, inattendu, ainsi qu'il arrive alors qu'il s'agit de la blennorrhagie oculaire, en quarante-huit heures les lésions de la muqueuse ont atteint parfois leur plus haut degré, et déjà la cornée peut être sérieusement compromise.

Les paupières rougissent et se tuméfient considérablement. La conjonctive est très congestionnée, boursouflée, infiltrée de sérosité, surtout au niveau des culs-de-sac; elle paraît lisse, tendue. A cause du tissu dense et résistant qui attache la conjonctive aux tarses, l'empâtement séreux est moins considérable à ce niveau, mais cependant il est suffisant pour produire un léger ectropion. L'œdème de la conjonctive bulbaire forme autour de la cornée un bourrelet, parfois tellement accusé que la cornée se trouve presque masquée. Pendant les premières heures, il s'écoule à travers les paupières un liquide séreux, jaune citron, mélangé de quelques grumeaux de pus coagulé. Les malades éprouvent d'abord une sensation de graviers introduits sous les paupières, puis des douleurs violentes, parfois intolérables.

Pendant la période d'état, la sécrétion se modifie; elle devient louche, plus épaisse, jaunâtre, franchement purulente; elle remplit les culs-dc-sacs et s'écoule conlinuel-

lement sur la joue. Parfois sous les paupières agglutinées, le pus s'accumule.

Au moment où la suppuration s'établit, le gonflement des paupières diminue, les douleurs disparaissent. C'est alors que surviennent les complications les plus sérieuses, celles qui constituent le véritable danger de l'affection.

Si l'inflammation, en effet, est abandonnée à son évolution spontanée, la cornée ne tarde pas à présenter des altérations profondes. A l'éclairage oblique, on constate dans son épaisseur la présence d'une infiltration grisâtre, parfois périphérique, s'avançant progressivement vers le centre, ou bien centrale, s'étendant vers la périphérie. Bientôt la teinte change; elle devient blanc jaunâtre, un peu plus tard jaune paille; du véritable pus est alors répandu dans les lames de la cornée.

D'autres fois, les lésions cornéennes affectent un caractère différent; ce sont des ulcérations dont le siège, la profondeur et l'étendue présentent encore de grandes variétés. Sont-elles centrales, petites, transparentes, superficielles, elles ont peu de gravité et peuvent même échapper à un observateur attentif. Mais si, occupant la périphérie, elles creusent un sillon profond sur le pourtour de la cornée, la nutrition des parties centrales ne se fait que d'une façon incomplète, de larges lambeaux se sphacèlent et se détachent. Enfin, dans les cas les plus graves, où la marche de la maladie est extrêmement rapide, la cornée, nécrosée tout entière, se détache d'un seul bloc, laissant une large ouverture à travers laquelle s'échappent le cristallin et le corps vitré.

Arrivée à la période de déclin, au moment où la séoré-

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tion purulente est franchement établie, les paupières se dégonflent, il devient plus facile de les renverser et de les examiner. La muqueuse n'est plus, comme au début, lisse, luisante et tendue ; elle est couverte de saillies et de rugosités; des papilles rouges, turgescentes, apparaissent de toutes parts à sa surface, mais surtout au niveau des culs-de-sac supérieur et inférieur.

Après une durée variable, la sécrétion purulente commence cà se tarir. Elle reprend peu à peu les caractères du début. Le pus est moins épais, moins lié. Bientôt la conjonctive ne sécrète plus qu'un liquide séreux, presque transparent, mêlé seulement de quelques flocons purulents, de plus en plus rares. Les lésions de la muqueuse disparaissent plus lentement; et si la maladie n'a pas été modifiée par le traitement, elle passe à l'état chro'nique. Alors, pendant longtemps encore, on constate l'infiltration, l'épaississement général ou partiel de la muqueuse, ainsi que les villosités charnues, plus ou moins saillantes, qui tapissent sa surface. Ces hypertrophies papillaires se développent, végètent, se multiplient et acquièrent parfois des dimensions considérables, mais elles finissent à la longue par disparaître et s'atrophier, soit sous l'influence du traitement, soit spontanément.

Tels sont, Messieurs, les principaux caractères cliniques et l'ophthalmie purulente et par suite de l'ophthalmie blennorrhagique. C'est, je le répète, en recherchant les différences physiques de l'agent infectieux des deux affections que le diagnostic sera établi et, par suite, la pathogénie de l'affection connue.

Ainsi que vous pouvez en juger par la description;

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symptomatologique que je viens d'en faire, le pronostic de la blennorrhagic oculaire est des plus sérieux, des plus graves. La perte, sinon de la vue totale, du moins de celle d'un œil, en est souvent la conséquence. En effet, les abcès, les ulcères de la cornée, aboutissant à des perforations plus ou moins étendues, peuvent avoir des conséquences funestes pour la vision. En outre, il ne faut pas oublier la possibilité d'une complication , la transformation de celte ophthalmie en véritable conjonctivite diphthéritique, affection encore plus redoutable, si cela est possible.