SYPHILIDES CUTANÉES

D'ailleurs, inutile d'ajouter que l'usage de ces agents spécifiques n'exclut en rien l'intervention d'autres remèdes dont l'emploi peut ressortir d'indications particulières. Inutile de dire aussi qu'aux traitements internes pourront utilement se joindre, en certains cas, les médications locales. — Quelques mots à propos de ces dernières.

On a préconisé contre les syphilides les médications locales les plus variées : bains de tout genre (bains simples, alcalins, sulfureux, gélatineux, mercuriels, iodés, bains de vapeur, bains d'air chaud, bains d'eaux minérales, etc.); — fumigations sèches, fumigations de vapeur, de cinabre, de calomel, d'iode, etc. ; — onguents, emplâtres et pommades de toute espèce, dont la seule énumération formerait un volume; — topiques secs ou humides, variés à l'infini; — cathérétiques, caustiques, etc., etc., etc. Tout l'arsenal de la thérapeutique y a passé, je crois.

Plus de prodigalité que de raison a présidé certes â l'invention et à l'apphcation de tous ces remèdes ; car, dans la plupart des cas, sept ou huit fois sur dix en moyenne, il n'y a que faire d'une médication externe pour le traitement des syphilides secondaires. — Spécifi ns.

1° Les syphilides érythémateuses (roséoles de tout genre), les syphilides papuleuses, les syphilides papulo-squameuses à desquamation légère, ne réclament absolument aucune médication locale, réserve faite, bien entendu, pour les bains, toujours essentiels à l'hygiène, toujours favorables, ici comme ailleurs, à l'entretien des fonctions de la peau.

2° Il en est à peu près de même pour les syphilides papulosquameuses où l'élément squameux est plus accusé, pour les syphilides psoriasiformes, hcrpétiformes, vésiculcuses, acnéiques, voire pour l'eclhyma plat à petites puslulo-croûtes disséminées.

La coutume est d'associer aux bains simples, dans le trailemcnl des syphilides précitées, l'emploi des bains de vapeur. C'est là, quant à ses résultats locaux, une bonne pratique, car les bains de vapeur font promptemcnt tomber les squames, les croûlelles, les croûtes, et détergent en quelques jours les surfaces affectées. Mais

c'est là, dois-je ajouter, une pratique dont il ne faut user qu'avec réserve et surveillance. Elle comporte, en effet, un inconvénient réel, celui d'affaiblir, d'anémier, de prostrer certains sujets, les femmes en particulier. Sans danger toutefois, on peut y recourir d'une façon passagère.

Parmi les syphilides de ce groupe, il n'en est qu'une seule qui, en raison de sa fréquence et de la résistance singulière qu'elle offre parfois au traitement, mérite de nous arrêter d'une façon spéciale. C'est la syphilide dite psoriasis palmaire.

Certes, ce psoriasis guérirait bien et guérit souvent sous la seule influence de la médication générale. Mais il se montre parfois rebelle, devient douloureux, et exige le secours d'un traitement local. Les meilleurs moyens qu'on puisse alors lui opposer sont les suivants :

Bains de vapeur généraux, ou, s'ils sont mal tolérés, s'ils sont contre-indiqués par une raison quelconque, douches de vapeur partielles; — à défaut de ces deux moyens ou pour en seconder l'effel, fumigations ou pulvérisations locales, dont plus commodément les malades pourront faire usage à domicile ; — onctions avec une pommade mercurielle, telle qu'onguent napolitain, pommade au proto-iodure, au turbith minéral, etc. ; ces onctions seront faites le soir, et l'on aura soin de maintenir la pommade en contact avec les parties affectées à l'aide d'un gant laissé à demeure pendant la nuit; — ou bien, ce qui est préférable encore, pansement chaque soir avec bandelettes de sparadrap de Yigo; on enlève ces bandelettes le matin, et l'on se contente pour la journée de quelques onctions à la glycérine ou au glycérolé d'amidon. — Ce dernier mode de pansement est indispensable dans les cas où le psoriasis a dégénéré en fissures ou en crevasses douloureuses; il est toujours suivi des meilleurs résultats. — Les bains généraux, simples ou amidonnés, gélatineux, etc., sont aussi d'utiles auxiliaires.

3° En revanche, toutes les syphilides pustulo-crustacées , à croûtes larges, épaisses, et recouvrant des ulcérations véritables, réclament un traitement topique.

336 SYPTIILIDES CUTANÉES.

Le premier soin, ici, conlrairement à ce que prescrivent certains médecins, doit . être de faire tomber les croûtes ; (-av ces croûtes, loin d'être un moyen naturel de protection pour les lésions sous-jacentes, constituent au contraire une cause permanente d'irritation, et cela parce que d'abord elles séquestrent sous elles une nappe de pus, parce que, de plus, elles sont souvent arrachées par les mouvements, les frottements, les habits, les ongles des malades, et que de là résultent des excitations répétées, presque permanentes. — Or, rien de plus facile que de provoquer le détachement et la chute de ces croûtes. Il suffit pour cela de quelques bains, de cataplasmes de fécule appliqués pendant une durée de vingt-quatre heures, ou, plus simplement encore, d'un pansement occlusif au sparadrap.

Ce premier résultat obtenu, reste à traiter la plaie mise à découvert.

Si l'on n'a affaire qu'à une érosion superficielle, on parvient aisément à la dessécher soit par quelques badigeonnages à la teinture d'iode, soit à l'aide d'aspersions d'un topique pulvérulent, tel que calomel, oxyde de zinc, bismuth, talc, etc. Mais s'il existe une ulcération véritable, d'autres moyens sont nécessaires. Le meilleur, sans contredit, celui dont vous nous voyez faire ici un usage journalier, c'est le pajisement occlusif au sparadrap de Vigo.

Ce pansement, qui est des plus simples, s'exécute suivant la méthode d'occlusion de M. Ghassaignac, à l'aide d'une série de bandelettes de sparadrap de Vigo», que l'on entrecroise et que

1. Il est essentiel de ne faire usage pour ce mode de pansement que de sparadraps de bonne fabrication, très différents en conséquence de ceux que fournissent la plupart des piiarmacies. Celui que je recommande sous le nom de Taffetas de Vigo est un sparadrap composé d'une couche très mince d'emplâtre, étendue sur un tissu très fin, tel que le taffelasoula soie. Ainsi préparé, ce sparadrap a l'avanlage d'èlre souple, flexible, et de s'adapter aux diverses anfractuosilcs des plaies. Quand il est de fabrication récente, il jouit de propriétés agglutinalives qui assurent une adhésion parfaite. S'il est plus ancien, il doit être légèrement chauffé à la flamme d'une bougie avant de servir au pansement.

Les bandelettes que l'on découpe dans ce sparadrap ne doivent pas excéder cinq à dix millimètres au plus en largeur. Plus lar<!;es, elles s'appliquent mal, n'adhèrent pas, n godent », suivant l'expression consacrée, et ne remplissent plus l'indication majeure q>ii fait lu succès de la méthode.

Le pansement aux bandelettes sera toujours recouvert d'une compresse assujettie

l'on imbrique sur la plaie de façon à la recouvrir toul, entière, en la débordant quelque peu, de quelques millimètres environ. — Suivant l'abondance de la suppuration, il doit être renouvelé plus ou moins souvent, toutes les quarante-huit heures en moyenne. — Pour mieux déterger la plaie ou pour calmer les phénomènes inflammatoires, il y a souvent avantage à faire précéder chaque pansement d'un bain tiède, de trois quarts d'heure à une heure de durée. — S'il y a lieu, on profitera de l'époque du pansement pour toucher la plaie avec la teinture d'iode, ou, lorsqu'elle bourgeonne trop activement, avec le crayon de pierre infernale.

Ce mode de traitement, appliqué aux syphilides ulcéreuses (impétigo, rupia, ecthyma profond), fournit les résultats les plus satisfaisants. D'abord, il calme toute douleur, toute irritation; de plus, il modère la suppuration, avantage précieux en certains cas; enfin, il modifie rapidement les ulcérations, dont le fond se déterge, prend une physionomie meilleure, tourne à la plaie simple, s'exhausse, bourgeonne, et se cicatrise. Il constitue, je puis le dire, la méthode cicatrisante par excellence des syphilides ulcéreuses. Je dois à cette méthode, pour ma part, nombre de succès dans des cas de tout ordre, voire dans des cas en apparence très graves et presque désespérés. Je ne saurais donc assez lui accorder d'éloges — et je la loue d'autant plus à l'aise que l'invention, certes, ne m'en appartient pas* — ni la recommander trop vivement à votre attention.

Je me garderai cependant de vous la donner comme infaillible. 11 est des cas où elle échoue, où elle échoue comme toute autre médication topique. Et grand alors est l'embarras du médecin, qui n'a plus à sa disposition que des traitements bien moins actifs, bien moins sûrs, pour ne pas dire plus incertains et plus infidèles les uns que les autres. Que faire en pareille situation?

par quelques tours de bande, de façon à éviter la possibilité de tout glissement, de tout déplacement.

Ces détails pourront paraître excessifs et minutieux aux personnes qui n'ont pas la pratique de ce mode de traitement; aucun, en réalité, n'est indifférent aux bons résultats de la méthode.

1. Je serais fort embarrassé de dire à qui revient l'invention de cette mélliodc. Ce qui est certain, c'est qu'elle date de loin. — M. Hicord n'avait pas recours à d'autre mode de pansement pour les syphilides ulcéreuses. — Ce qui n'empêche que, dans ces derniers temps, on n'en ait parlé comme d'une méthode v nouvelle ».

338 SYI'HILIDES CUTANÉES.

Vous trouverez conseillé l'emploi de diverses pommades (pommades au calomel, à l'iode, à l'iodure de potassium, au protoiodure, au digestif mercuriel, au tannin, etc); — de solutions non moins variées (solution iodée ou iodurée, solutions au nitrate d'argent, au tartrate ferrico-potassique, à l'alcool, au guaco, au sublimé, à l'acide phénique, etc., etc.); — de topiques de tout genre, iodoforme, oxyde de zinc, tannin, calomel, chlorate de potasse, chloral, camphre, etc. Tous ces agents, certes, ont pu réussir en quelques cas, à preuve le témoignage des médecins qui en ont préconisé l'emploi ; mais ce qui n'est pas moins certain, c'est qu'au total ils comptent plus de revers que de succès, c'est que, s'ils font bien sur un malade, ils font mal ou ne font rien sur dix autres, et qu'aucun d'eux en définitive n'offre de sécurité en pratique. Pour ma part, lorsque j'ai été forcé d'abandonner la méthode occlusive dans le traitement des syphilides ulcéreuses, je n'ai jamais mis la main sur un remède ou sur une médication qui me satisfit complètement dans une série de cas donnés. J'ai scrupuleusement essayé, je puis le dire, de tout ce qui a été expérimenté avant moi comme aussi de nombreux agents nouveaux, et cela sans profit véritable. Ce qui en définitive m'a le moins mal réussi, c'est soit un pansement avec de la charpie imbibée d'une so\[ilïon faible de nitrate d'argent (1 gramme de ce sel pour 100 à 150 grammes d'eau distillée), soit des badigeonnagcs à la teinture d'iode, suivis, après quelques jours, de pansements à la pommade de calomel.

Enfin, je ne dois pas vous dissimuler qu'il est des cas déplorables où rien ne fait, où tous les remèdes, toutes les méthodes viennent échouer tour à \o\\v. J'ai déjà vu plus d'une vingtaine de malades qui, traités i)ar mes maîtres, par mes collègues ou par moi, pour des syphilides ulcéreuses rebelles ou phagédéniques, épuisèrent inutilement pendant des années entières tout l'arsenal de la thérapeutique. Devant de pareils cas ai-je besoin de vous dire combien le médecin reste anxieux et perplexe? Tout a été essayé et rien n'a réussi ; que prescrire, que faire à nouveau?... La conduite la plus sage, en pareille occurrence, ce n'est pas à mon sens de multiplier et de varier coup sur coup les médications,

de fatiguer les malades et d'irriter les plaies par cent traitements empiriques d'action incertaine ou inconnue; c'est au contraire de suspendre pour un temps toute intervention active; de panser les ulcérations avec le topique le plus simple, avec celui qui les excite le moins et qui semble le mieux toléré ; de confier aux modificateurs généraux (tels que les toniques, l'hydrothérapie, la campagne, l'air marin, etc.) le soin de corriger la constitution; d'attendre en un mot plusieurs semaines, voire plusieurs mois au besoin, sans rien faire d'actif localement; et, Tplus tard, de revenir à l'emploi de la méthode topique la plus rationnelle et la mieux éprouvée. J'ai vu cette pratique couronnée du plus brillant succès sur un malade traité par M. Ricord. Un impétigo rodens labourait le crâne et la face depuis plus de trois ans; tout avait été mis en œuvre, et avec un insuccès aussi absolu que possible. A bout de ressources, mais non désespéré, M. Ricord prescrivit de suspendre toute médication interne et externe, de panser simplement les plaies avec de la charpie imbibée d'eau de guimauve, et de passer quatre mois à la campagne sans toucher à un seul remède. Quand, ces quatre mois écoulés, le malade nous revint, la lésion n'avait pas changé de physionomie. Le traitement interne fut alors repris avec vigueur, et les plaies furent pansées par occlusion. Six semaines plus tard la cicatrisation était complète ! — Plusieurs fois déjà, pour ma part, j'ai imité cette sage pratique de mon maître, et, sur deux malades notamment, j'ai eu la satisfaction d'obtenir ainsi la guérison de syphilides ulcéreuses iihagédéniques, qui avaient résisté pendant plusieurs années à des traitements de tout genre.

Certes, les syphilides secondaires sont aussi multiples que variées, et j'aurais pu les multiplier encore, à l'exemple de certains auteurs, par une série de divisions et de subdivisions successives, si je n'avais tenu à rester sur le terrain de la pratique. Mais ne vous abusez pas, Messieurs, sur l'importance de ces caractères différentiels qu'on est forcé de faii'c intervenir d'une syphilide à

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une autre dans un exposé même élémentaire. Ne vous abusez pas sur la valeur de ces classifications savantes et méticuleuses que quelques dermalologistes ont introduites dans la science. Tout cela peut avoir une utilité réelle au point de vue de la dermatologie pure et abstraite, mais il ne se rattache à cela, jjraliquemenl qu'un intérêt des plus médiocres. Qu'importe, en effet, qu'une syphilide soit simple ou polymorphe, qu'elle soitpapuleuse ou papulo-squameuse ou papulo-croûteuse, qu'elle soit ou non cerclée, demicerclée, en couronne ou en corymbe ? Ce ne sont là que des détails de forme, que des modalités objectives, d'où ne ressort aucune indication spéciale pour le traitement. Quelle que soit même la forme élémentaire des syphilides, cela n'apporte pas grand changement dans la médication qui leur est applicable. L'essentiel n'est donc pas de mettre sur une syphilide une étiquette bien circonstanciée, spécifiant son ordre, son type, son genre, sa variété, sa dénomination particulière adaptée à telle ou telle classification en faveur. L'essentiel en pratique est de reconnaître la nalure syphilitique d'une éruption donnée, de distinguer cette syphilide d'une dermatose vulgaire, de la rattacher à son origine, à sa cause. Tout est là.

Or, comment reconnaître la nature syphilitique d'une éruption?

La chose est parfois des plus simples. Certaines syphilides, en effet, sont tellement caractéristiques par elles-mêmes qu'il est véritablement impossible de les méconnaître. Ci Ions comme telles le psoriasis palmaire, le psoriasis plantaire, la syphilide granulée des ailes du nez, la syphilide pigmenlaire, les syphilides pusiulocrustacées à groupes circulaires ou semi-circulaires, certaines éruptions à type circiné, à coloration cuivreuse bien manifeste, etc.

En revanche, il est bon nombre d'autres syphilides qui se préscnteni avec des caractères moins tranchés et moins évidemmenf distinctifs. Celles-ci courent risque d'être confondues avec des dermatoses plus ou moins analogues comme modalité éruplive, mais absolument différentes comme nature. C'est ainsi qu'une syphilide érythémaleuse, une roséole cerclée, un psoriasis, mi impétigo,

DIAGNOSTIC. ."îll

un ecthyma syphilitique, etc., pourront être pris pour une roséole simple, un érytlième circiné, un psoriasis dartreux, un impétigo ou un ecthyma vulgaire, etc... De telles erreurs sont communes. Quels moyens avons-nous de les éviter?

Le diagnostic différentiel d'une syphilide repose d'abord, cela va sans dire, sur ses caractères objectifs et sur la comparaison de ces caractères propres avec ceux des éruptions vulgaires de forme analogue. Ce parallèle, pour être institué, implique des notions de dermatologie commune dont je n'ai pas à vous parler pour l'instant.

En second lieu, le diagnostic en question repose sur la recherche et la constatation des accidents syphilitiques antérieurs ou concomitants. Quelques détails à ce propos.

1° Une syphilide se présente-t-elle à vous. Messieurs, ne négligez jamais, pour éclairer votre jugement, de rechercher tout d'abord s'il ne coexiste pas avec elle quelque autre phénomène diathésique ; car, si vous constatez avec cette éruption un phénomène quelconque manifestement syphilitique, à fortiori si vous en constatez plusieurs, c'est là, ou ce sont là de toute évidence — réserve faite pour la possibilité de coïncidences accidentelles — un ou plusieurs témoignages en faveur de la nature spécifique de l'éruption.

Ce témoignage des manifestations contemporaines est d'autant plus essentiel à consulter qu'il fait rarement défaut dans la période secondaire. Car, à cette époque de l'infection, les accidents sont presque toujours multiples et disséminés sur plusieurs régions à la fois. A cette époque, règle presque absolue, en même temps que vous constaterez une syphilide à la peau, vous . aurez toute chance pour rencontrer des lésions sur les muqueuses (muqueuses buccale, gutturale, vulvaire, anale, etc.), des croûtes du cuir chevelu, de l'alopécie, des adénopathies, des douleurs en divers points (nrthralgies, myosalgies,périostites, etc.), des troubles nerveux, ou tous autres phénomènes secondaires. Ou bien, si vous n'observez pas tout ce cortège d'accidents, du moins surprendrezvoustel ou tel symptôme spécifique isolé; et ce symptôme, quelque peu important qu'il soit par lui-même, deviendra pour vous un

342 SYPHILIDES ClUTANÉES.

appoint ;'i votre diagnostic, une confirmalion de la nature syphilitique de l'éruption.

Il n'en sera plus de même, il est vrai, à un terme plus reculé de l'infection; car, à mesure qu'elle vieillit, la syphilis devient de moins en moins prodigue de ses manifestations, et l'observation démontre que les syphilides tardives se montrent souvent comme phénomènes isolés de la diathèse. Mais à cette époque il vous restera du moins comme contrôle le recours aux accidents antérieurs, élément diagnostique précieux dont il me reste à vous parler.

2° Une seconde source d'indications vous est offerte par les antécédents. Ceux-ci ne sont pas moins essentiels à consulter; car, si l'éruption dont vous avez à déterminer la nature est d'origine syphilitique, soyez assurés qu'elle ne s'est pas produite d'emblée, comme premier phénomène de la maladie; soyez assurés qu'elle a été précédée soit peut-être d'autres déterminations secondaires, soit à coup sûr des deux accidents de l'infection primitive, le chancre et le bubon. Interrogez donc le malade sur ses antécédents spéciaux, notamment sur l'existence antérieure d'un chancre et d'une adénopathie; puis, cherchez par vous-mêmes. Examinez les régions où se produit le plus habituellement le chancre, et surtout, ce qui est bien plus important (car le chancre ne laisse que rarement trace de son passage), explorez les aboutissants ganglionnaires de ces mêmes régions. Souvent, bien souvent, une adénopathie persistante témoignera d'un chancre antérieur resté méconnu, d'un chancre ignoré, oublié ou dissimulé. Voyez encore si la peau, la chevelure, les muqueuses, n'ont rien à vous apprendre du passé. En un mol, fouillez dans tout le passé pour éclairer le présent, et tenez pour certain que, dans l'énorme majorité des cas, /tS fois sur 50 environ, cette investigation des antécédents vous fournira les plus utiles lumières.

C'est qu'en effet — et cela, Messieurs, je ne saurais trop vous le répéter — c'est qu'en effet la sypliilis ne consiste pas en un accident, en une manifestation. La syphilis est un ensemble; c'est un groupe de symptômes; et c'est môme plus qu'un groupe mor-

DIAGNOSTIC. Wi

bide, c'est une série chronologique d'accidents, une scène, une évolution où tels phénomènes occupent le premier rang, et tels autres le second, où ceux-ci commandent et impliquent ceux-là. Si vous trouvez ceux du second rang, c'est que ceux du premier ont existé au préalable; et, s'ils ont existé, c'est affaire à vous d'en obtenir la preuve pour légitimer votre diagnostic.

Donc, imposez-vous, Messieurs, comme règle absolue, une syphilide ou une lésion syphilitique quelconque se présentant à votre examen, de consulter à la fois, avant de vous prononcer sur la nature de ce symptôme, et les manifestations contemporaines et les accidents antérieurs. Dans tous les cas, même les plus simples en apparence, observez religieusement ce principe, car c'est lui qui fait la sûreté du diagnostic. Si habile et si exercé qu'on puisse être, on n'a jamais la certitude de se tenir à l'abri d'une erreur alors qu'on établit un jugement sur un symptôme isolé. Un symptôme isolé est sujet à caution et peut toujours tromper; tandis que ce qui ne peut tromper, c'est la considération d'un ensemble, d'une série d'accidents, d'une évolution pathologique.

lY

Il ne faudrait pas. Messieurs, vous représenter la série des syphilides que je viens de vous décrire comme un programme d'accidents fatalement imposé à tout sujet syphilitique et destiné à se dérouler sans merci. Ce serait une erreur grave de croire que, même abandonnée à son impulsion propre, la syphilis soit assujettie à déterminer sur la peau la longue kyrielle des manifestations qui précèdent. Les choses, fort heureusement, ne se présentent pas de la sorte; et, si quelques rares sujets, rudement éprouvés par la diathèse, épuisent presque d'un bout à l'autre ce triste chapelet, la règle, le fait commun est que la maladie, même négligée, môme non traitée, se limite à quelques-uns des types éruptifs que nous venons de parcourir.

Quant aux raisons qui, dans un cas donné, déterminent la fré-

344 SYPHILIDES CUTANÉES.

quence, l'intensilé et le caractère des syphilides, qui font que sur tels ou tels malades la peau est plus ou moins éprouvée, plus ou moins épargnée, nous les ignorons presque absolument. Sans pouvoir l'expliquer, nous nous bornons à constater ce fait, que d'un sujet à un autre il existe le plus souvent une inégalité flagrante au point de vue des manifestations cutanées de la diathèse. Dans certains cas les syphilides abondent et sont triplement remarquables par leur nombre, leur confluence et leur intensité éruptive; la syphilis est alors tout en dehors, si je puis ainsi parler, ou du moins elle est surtout exlérieure. En d'autres cas, au contraire, les accidents cutanés sont rares, discrets, superficiels, bénins; et cette bénignité des symptômes apparents ne laisse pas de contraster parfois avec des troubles viscéraux plus ou moins sérieux. Pourquoi cette différence d'un malade à un autre? Pourquoi la diathèse choisit-elle de préférence ici la peau et là tel autre système? Notre éducation reste toute à faire sur ces divers points.

Dans l'exposé qui précède, Messieurs, j'ai pris soin, à propos de chaque type éruptif, de vous spécifier le terme habituel de son apparition dans l'évolution naturelle de la dialhèse, c'est-à-dire de vous indiquer à quel âge de la maladie chacun appartient. Quelques mots me restent à ajouter pour compléter ces données premières. Je dois en terminant vous présenter dans un tableau d'ensemble ['ordonnance chronologique des syphilides secondaires.

Au point de vue de leur évolution réciproque, les syphilides secondaires peuvent, ce me semble, être divisées en trois groupes de la façon suivante :

1. Le premier groupe comprend celles qui se manifestent soit au début même, soit dans les premiers temps de la période secondaire. Je les appellerai syphilides précoces, et je rangerai sous ce litre :

la roséole;

la roséole orliée;

ORDONNANCE C 11 UON 0 L 0 G 1 QUE. 345

lîi syphilide papuleuse ou papulo-squameiise à petites papules; la syphilide acnéiforme du cuir chevelu.

II. Un autre groupe tout aussi naturel est constitué par les syphilides qui, à l'opposé des précédentes, ne se manifestent jamais ou presque jamais qu'à un terme très avancé de la période secondaire, qui peuvent même ne se produire que bien plus tard. Ces syphilides secondaires tardives comprennent :

les syphilides pustulo-crustacées de forme ulcéreuse;

l'ecthyma profond ;

le rupia.

m. Enfin, entre ces deux groupes s'en place un troisième, moins bien défini que les deux précédents en ce que les espèces qui y figurent comportent une bien plus grande liberté d'échéance. C'est le groupe des syphilides intermédiaires, ne se produisant ni aussi tôt que celles du premier ordre, ni aussi tard que celles du second. Nous y rangerons :

la roséole cerclée ;

les syphilides papulo-squameuses à larges papules;

le psoriasis palmaire ou plantaire;

la syphilide papulo-croûteuse;

la syphilide herpéliforme ;

la syphilide acnéiforme;

l'impétigo;

l'ecthyma superficiel;

la syphilide pigmcntaire.

Celte hiérarchie chronologique des syphilides n'a certes rien d'absolument fixe et d'immuable. Elle peut être troublée, modifiée par des raisons diverses, raisons que nous sommes loin d'avoir surprises toutes, mais dont quelques-unes au moins nous sont connues, telles que les suivantes : influence perturbatrice du traitement spécifique; — intensité propre de la maladie, avançant l'échéance de certaines éruptions; — prédispositions individuelles, conditions de tempérament, de constitution, rendant certaines formes éruptives plus fréquentes et plus précoces; — circons-

346 SYPHILIDES CUTANÉES.

tances locales ou accidentelles pouvant servir d'appel aux exanthèmes secondaires; — excitation cutanée pai- certaines médications thermales, notamment par les eaux suH'ureuses, etc., etc.. Toutefois, à ces exceptions près (et ces exceptions sont assez rares), les syphilides secondaires observent généralement, les unes vis-à-vis des autres, l'ordonnance chronologique que je viens de spécifier.