COMPLICATIONS

Yll. Une résultante commune de toutes les complications qui

précèdent, c'est une altération des formes naturelles de la vulve.

Les déformations vulvaires, suites de syphilides, comportent des types nécessairement variés suivant les points où elles se produisent. Ce qu'elles présentent de réellement curieux et ce qui m'engage à vous en parler ici avec quelques détails, c'est qu'elles affectent en certains cas des proportions tout à fait extraordinaires, au point de devenir véritablement monstrueuses.

On les rencontre sur toutes les régions de la vulve, mais c'est surtout au niveau des lèvres qu'elles prennent les dimensions les plus surprenantes et les aspects les plus bizarres.

Les petites lèvres, par exemple, peuvent s'épaissir et se gonfler d'une façon considérable, s'ériger en crêtes rigides ou s'œdématier en boudins turgescents, distendues qu'elles sont outre mesure par une infiltration séreuse. Il n'est pas rare de voir l'une d'elles ou même toutes les deux constituer d'énormes bourrelets, qui, semblables à des sangsues gorgées de sang, sortent de la vulve et pendent entre les cuisses. Ces bourrelets se tordent parfois sur leur axe, se replient sur eux-mêmes, se tortillent en tire-bouchons, et prennent les formes les plus étranges. Jugez-en par ce dessin qui fut recueilli ici, l'année dernière, sur l'une de nos malades. Certes, il peut vous paraître assez extraordinaire pour que vous ne vous doutiez guère au premier abord de ce qu'il représente. Eh bien, nous ne savions pas davantage ce à quoi nous avions affaire, lorsque la malade s'offrit à noire examen pour la première fois. Une petite lèvre, énormément tuméfiée et déformée par une infiltration scléro-œdémateuse, constituait au-devant de la vulve une tumeur piriforme, du volume d'une grosse poire d'Angleterre. Cette tumeur fermait absolument la vulve, masquait les grandes lèvres, et figurait un nouvel organe, une sorte de production anormale appendue à la région, Il nous fallut y regarder à plusieurs fois pour nous rendre compte de la disposition

{De l'œdème scléreux et siipliditique de la vulve. Thèse de Paris, 1870.) — Voyez aussi un travail ultérieur du docteur Aimé Martin (De l'œdème dur des grandes lèvres, sijniiiiomalique du chancre infectant et des accidents secondaires de la vulve, Annales do gynécologie, déc. 187S).

Foi;nNiER. »'

418 YPHILIDES VULVAIRES.

anatomiqiie des parties et pour reconnaître une des petites lèvres dans cette sorte de polype prœvulvaire*.

Plus souvent encore ce sont les grandes lèvres qui subissent ces altérations de forme. Elles deviennent parfois gigantesques; gigantesques, ai-je dit et je maintiens le mot, car je les ai vues de la grosseur d'une tranche de melon, d'un citron, d'une orange! Lorsque l'une d'elles seulement est affectée de la sorte, elle forme une tumeur qui chevauche sur la lèvre opposée et oblitère complètement la vulve. Si toutes deux sont prises de compagnie, elles s'accolent l'une à l'autre, se compriment et s'aplatissent réciproquement par leurs faces opposées, de façon à figurer, comme volume et comme forme, deux côtes de melon séparées par un sillon vertical"-.

Quand ces déformations atteignent un aussi haut degré, elles arrivent sans peine à primer comme importance les lésions originelles dont elles ne sont qu'un résultat, qu'un épiphénomène. Elles survivent d'ailleurs aux syphilides qui les ont provoquées et persistent toujours un temps assez long. Sont-elles d'origine inflammatoire ou œdémateuse, elles peuvent disparaître en quelques semaines; mais résultent-elles d'une infiltration scléreuse, elles ne demandent pas moms de deux, trois ou quatre mois, voire quelquefois davantage, pour s'effacer complètement.

Pratiquement, ce qu'il importe de savoir, c'est que de telles lésions, si considérables, si monstrueuses qu'elles puissent être, ne comportent aucune gravité. Elles ne sont jamais que provisoires; elles arrivent toujours à se résoudre et à laisser se rétablir les formes naturelles de la vulve. Il n'y a donc pas lieu de s'eu effrayer. Il n'y a pas lieu surtout d'instituer contre elles un traitement chirurgical, comme je l'ai cependant vu faire en deux regrettables circonstances. Ce serait folie — et cette folie néanmoins a été commise —d'attaquer par une opérat ion quelconque, d'exciser ou même de cautériser ces intumescences vulvaires résultant de

1. Le dessin de ccUc curieuse déformation vulvaire se trouve reproduit dans la thèse inaugurale d'un de mes élèves et amis, le docteur Spillmann, actuellement agrégé de la Faculté de Nancy {Des siiphilides vulvaires, Paris, 1869). — Je recommande ce travail à l'atlentinn de mes lecteurs.

± Voyez plusieurs dessins conservés an musée du riiôpital Saint-Louis (Collncli >n

particulière).

FOLLICULITES. 419

néoplasmes spécifiques, d'œdème, d'infiltration scléreuse, etc. Car, je vous le répète encore, ces intumescences, ces déformations, se résolvent et s'effacent toujours sous l'influence des traite- , ments les plus simples. Il suffit pour les guérir d'un peu de temps et de beaucoup d'hygiène, avec quelques soins combinés de la façon suivante : repos ; — bains répétés coup sur coup, de deux jours l'un environ; — ablutions, injections vaginales fréquentes; — pansements assidus, dirigés contre les syphilides, cause originelle de ces complications; — applications résolutives ou badigeonnages à la teinture d'iode sur les parties affectées d'engouement chronique ou d'induration persistante, etc. — Cela, aidé de la médication générale, suffit amplement, dans tous les cas, à faire justice des divers accidents dont je viens de vous entretenir.

Telles sont. Messieurs, les syphilides vulvaires.

Mais, avant de quitter leur histoire, je dois encore fixer votre attention sur un accident annexe, que la syphilis secondaire (détermine parfois à la vulve et dont l'étude a été négligée jusqu'à ce jour. Je veux parler des folliculites vulvaires d'origine spécifique.

Il est assez fréquent, dans le cours de la période secondaire, que la syphilis affecte les follicules de la vulve. Elle les affecte même suivant différents modes, de façon à produire des lésions assez variées comme aspect et comme forme anatomique, lésions qui peuvent être rangées en trois groupes, ainsi qu'il suit :

i° Folliculites hypertrophiques, de forme sèche;

2" FoUicuhtes abcédées, suppuratives ;

3° Folliculites ulcéreuses.

Quelques mots sur ces diverses lésions.

l" De ces trois types, le premier est de beaucoup le plus commun. Il consiste en un développement hypertrophique des follicules, et cliniquement s'accuse ainsi :

Sur la face externe des grandes lèvres ou sur leur bord libre production de petites tumeurs pisiformes, figurant autant de saillies convexes, régulièrement hémisphériques, affectant le vo-

420 SYPH LIDES VULVAIRES.

liimc d'une lêtc d'épingle, quand elles sont jeunes, ou d'un pois, quand elles ont acquis leur complet développement.

Ces petites tumeurs sont rosées ou rougeâtres, sèches, et recouvertes par un épiderme intact ou légèrement squameux.

Elles sont pleines, solides, résistantes, constituées évidemment par un exsudât concret ou par un néoplasme.

Elles se développent sans douleur, et restent absolument indolentes au toucher, voire à la pression, pendant toute leur durée.

Généralement elles sont multiples. On en compte le plus souvent de trois à six. 11 en existe parfois davantage, huit, dix, douze, et même, par exception, jusqu'à quinze ou vingt. Inversement on peut n'en rencontrer qu'une ou deux, mais cela est assez rare.

Tantôt ces tumeurs sont isolées et distinctes. Tantôt elles sont réunies côte à côte par groupes de deux, de trois, de quatre. Elles peuvent alors se confondre par leur base, en restant indépendantes par leur sommet.

Au premier coup d'œil on ne sait trop ce que peuvent être ces petits mamelons hémisphériques, etl'on serait tenté de les prendre ou pour des papules, un peu plus convexes que de coutume, ou pour desvégétations de forme verruqueuse. Mais, si l'on vient à les examiner avec un peu d'attention, on ne tarde pas à y découvrir une particularité qui dissipe aussitôt toute incertitude et détermine nettement la nature de ces lésions. En effet, au sommet et au centre même de chacun de ces mamelons, on aperçoit une petite dépression puncli forme, analogue à celle que laisserait sur un morceau de cire la piqûre d'une aiguille, et semblant être le pertuis d'un orifice glandulaire. De plus, assez habituellement, on voit émerger de ce pertuis un petit poi7. Ce double détail est significatif. Il établit d'une façon péremptoirc que la lésion est constituée par un follicule affecté palliologiquement.

Resterait à savoir de quelle façon est affecté ce follicule. D'après quelques recherches que j'ai entreprises à ce sujet, j'inclinerais à penser qu'il s'agit k\ d'une de ces inflammalions subaigucs telles que la syphilis en provoque fréquemment sur divers organes, d'un de ces processus néoplasiqucs analogues à ceux qui conslitucnt les papules cutanées, les papules muqueuses, les hypcrplasics spécifiques. De plus il m'a paru ressortir de l'examen histologique

FOLLICULITES. 421

que ce processus se constitue autour de la glande, plutôt que dans les parois et le tissu même de cette glande. La lésion consisterait donc surtout en une péri-folliculite.

Quoi qu'il en soit de ce dernier point d'anatomie pathologique que je vous demande la permission de réserver, il n'est pas moins certain que cette folliculite spécifique affecte une allure tout autre que la folliculite simple, inflammatoire, vulgaire. Une fois produite, au lieu de se résoudre ou d'aboutirrapidement à suppuration, elle persiste sous forme d'un noyau rougeâtre, dur, indolent, et cela pendant un temps fort long, plusieurs semaines pour le moins, plusieurs mois habituellement. Cettelongue durée et cette évolution chronique suffiraient presque, à défaut d'autres arguments, pour attester la nature spécifique de la lésion.

On a grand'peine à débarrasser les malades de ces petites tumeurs. J'ai essayé contre elles plus de vingt topiques peu t-être, sans aboutir à rien de bien satisfaisant. Ce qui réussit — je ne dirai pas le mieux, mais le moins mal — c'est de les barbouiller tous les jours avec un pinceau chargé de teinture d'iode caustique. Encore ces badigeonnages n'ont-ils qu'une action très lente. Reste, il est vrai, la ressource de l'excision, à laquelle on peut avoir recours lorsque les choses traînent en longueur.

Telle est la première forme qu'affecte la folliculite d'origine spécifique. Je l'appelle, par opposition avec les suivantes, folliculite hyper troj)hique, folliculite sèche.

2° et 3°. — Une seconde forme est celle qui aboutit à suppuration. Après avoir subi les phases qui précèdent, la folliculite hypertropliique s'abcède en quelques cas. Une croûte jaunâtre se produit à son sommet, et cette croûte recouvre elle-même un petit foyer purulent. Si on la détache ou si elle vient à tomber, le foyer central s'évacue, et l'on voit se présenter à découvert une petite ulcération assez creuse, cralériforme, circonscrite par un rebord saillant. C'est là, d'une part, la folliculite suppurée; c'est là, d'autre part, la folliculite ulcéreuse.

En général, les ulcérations vulvaires qui résultent de ces foUiculites abcédées n'ont qu'une étendue minime (2 à 3 millimètres de diamètre en moyenne), et sont facilement reconnaissables

422 FOLLICULITES VULVAIRES.

tant à leurs dimensions exiguës qu'à leur contour régulièrement cerclé et à leur aspect cratériforme.

Il est certains cas toutefois où les folliculiles suppuratives aboutissent à constituer des ulcérations assez vastes, de l'étendue d'une pièce de 50 centimes ou d'une amande. Gela s'observe lorsque plusieurs de ces lésions contiguës viennent à s'abcéder et à subir le processus ulcératif {folliculiles ulcéreuses agminées). — J'avais dans mon service, il y a quelques mois, une malade^qui présentait au bas de la grande lèvre gauche un groupe de huit folliculiles contiguës. Ces folliculites, d'abord sèches, vinrent à suppurer, puis s'ulcérèrent; leurs ulcérations se réunirent, et de là finalement résulta une plaie unique, qui mesurait environ deux centimètres en longueur sur un centimètre et demi de large. Cette plaie était assez creuse. Elle ne présentait, comme signes tant soit peu spéciaux, que des bords relevés en forme de crête et, sur quelques points de son contour, de petits segments de circonférence, vestiges de la forme circulaire des folliculites situées à la périphérie du groupe. A cela près, on l'eût facilement confondue soit avec la syphilide ulcéreuse commune, soit avec le chancre simple, soit même avec toute autre ulcération, et grand eût été sans doute notre embarras pour en déterminer la nature, si nous n'avions assisté à son début et à ses phases successives.

Je recommande à votre attention. Messieurs, ces variétés de lé-r sions folliculaires, que vous ne trouverez pas décrites dans vos livres et qui cependant ne laissent pas d'être dignes d'un certain intérêt^

II ET III. — SypMlides vaginales et utérines.

C'est un fait bien surprenant. Messieurs, que l'excessive rareté des syphilidcs du vagin et du col utérin, comparativement à l'excessive fréquence des syphilides vulvaircs. Il semblerait que l'an-

1. Voyez au musée de l'hôpital Saiiil-I.ouis (collection particulière) plusieurs moulages, dessins ou pliotngrapliies, qui rendent un compte exact de cette l(5siou, sous les diverses formes dont elle est susceptible dans l'un et l'autre sexe.

SYPIIILIDES VAGINALES. i23

neaii vaginal conslitue comme une barrière opposée à l'envahissement de ces lésions. Chaque jour nous sommes témoins ici de ce fait inexplicable. Chaque jour, il arrive à nos consultations des malades ayant la vulve et les régions péri-vulvaires littéralement criblées de syphilides; nous appliquons le spéculum, et nous ne sommes pas médiocrement surpris de trouver, en arrière de la vulve si maltraitée, un vagin sain, un col absolument indemne.

Si rares cependant que soient les lésions secondaires du vagin et du col, elles le sont moins qu'on ne le dit, qu'on ne le croit en général. Et il esta cela une raison des plus simples. C'est que, pour trouver ces lésions, il faut les chercher. Or, on^ne s'astreint pas toujours à visiter au spéculum une femme syphilitique, et moins encore à répéter cet examen d'une façon assidue. De sorte que les syphilides génitales internes, ne s'accusant d'ailleurs par aucun phénomène et ne déterminant aucune douleur, échappant souvent à l'observation.

Ici, où nous nous tenons à l'abri de cette cause d'erreur en examinant toutes nos malades au spéculum une fois par semaine, nous avons l'occasion de temps à autre de constater des syphilides sur le vagin et sur le col. Au reste les chiffres suivants, empruntés à nos relevés d'hôpital, vous montreront d'une façon précise la fréquence relative de ces accidentspar rapport aux mêmes lésions développées sur la vulve :

Syphilides muqueuses delà vulve 522 cas.

Syphilides du col utérin 25 —

Syphilides du vagin i 9

C'est donc au vagin que les syphilides sont le plus rares, et même on peut dire que là leur rareté est vraiment excessive, extraordinaire. — Voyons, rependant, ce que l'observation apprend à leur égard.

I. — Les syphilides qui affectent le vagin ne se produisent guère que sur deux points de cet organe :

1. Je ne parle ici que du vagin au delà do l'anneau vulvo-vaginal. Au niveau même de cet anneau les syphilides ne sont pas rares; mais en ce point elles sont tout aussi bien vulvaircs que vaginales; elles y sont mûmc plutôt vulvaires que vagi-

m SYPHILIDES VAGINALES.

1° Au niveau de l'anneau vagino-vulvaire (et là elles sonl louL aussi bien vulvaires que vaginales) ; 2° Dans l'ampoule supérieure du vagin.

Quant à la partie moyenne, au corps du vagin, elles y sont absolument exceptionnelles, si même on les y a jamais sûrement observées. Pourquoi cela? Je l'ignore. Mais le fait est constant.

La symptomnlologie de ces lésions secondaires du vagin est des plus simples ; quelques mots suffiront à la caractériser.

1° A l'anneau vulvo-vaginal, les syphilides muqueuses se présentent sous la forme érosive ou ulcéreuse. Là, par une autre bizarrerie dont je n'ai pas le secret, la papule, la papule véritable, ne se produit pas ou ne se produit que d'une façon excessivement rare.

C'est en ce point encore que les syphilides de forme ulcéreuse offrent le plus de difficultés diagnostiques ; ce qui tient d'une part à ce qu'elles n'ont pas par elles-mêmes d'attributs formels, et d'autre part à 'ce que, sur cette région, le chancre simple (lésion qu'elles peuvent surtout simuler) affecte en général une physionomie bien moins accentuée, bien moins caractéristique, que sur les parties extérieures de la vulve

2° Dans l'ampoule vaginale, les syphilides qu'on observe parfois n'appartiennent guère qu'à un seul type, le type papuleux. Elles s'y présentent sous forme de petites papules aplaties, érosives, rondes ou ovalaires, du diamètre d'une lentille ou d'une pièce de 20 centimes tout au plus. Elles sont parfois rosées, c'esl-à-dire d'une couleur qui tranche peu sur celle du vagin. Plus souvent — et c'est même là leur caractère le plus saillant — elles sont blanchâtres, opalines, ou. d'un blanc gris, gris jaunâtre, qui contraste avec la teinte de la muqueuse voisine. Assez fréquemment aussi leur contour est bordé d'un liséré rougeàtre ou carmin.

J'ai fait conserver par l'aquarelle deux spécimens de ces syphi-

nalcs, eu cgard soit à leur situation lial)ilucIlo, soit à la direction qu'elles alTcctcn quand elles viennent ;ï s'étendre.

1. Je ne puis ici que signaler le fait, sans entrer dans des détails qui ne scraicn pas à leur place. Je prie la lecteur de se reporter sur ce point à mes Leçons sur h chancre simple, qui seront l'objet d'une publication procbaine.

lides vaginales. Les voici. Vous voyez sur l'un et sur l'autre un groupe de papules assez nombreuses (7 dans un cas, 10 dans l'autre) occupant la paroi inférieure de l'ampoule vaginale. Ces papules sont, pour la plupart, du diamètre d'une lentille; quelques-unes, agminées, atteignent l'étendue d'un haricot ou d'une feuille de trèfle. Elles sont toutes aplaties; rosées dans un cas, elles affectent dans l'autre une teinte opaline ou légèrement jauxi^xli-e. — Notez enfin que, dans l'un de ces cas, l'éruption papuleuse vaginale coïncidait avec une éruption semblable développée sur le col utérin.

II. — Les syphilides du col utérin dont il me reste à vous parler pour terminer l'histoire des syphilides génitales, se présentent sous les trois formes suivantes : forme érosive, forme papuleuse, forme ulcéreuse.

I. — La forme érosive est constituée par des érosions superficielles, véritables exfoliations épithéliales comparables à celles de la balanite. Ces érosions sont généralement petites, limitées, lenticulaires, rougeâtres ou d'un rouge purpurin qui tranche sur la coloration physiologique du col. Quelquefois, mais plus rarement, elles sont grisâtres, opalines. Comme caractères objectifs, elles ne présentent rien de bien spécial (à part ce dernier détail de couleur) qui puisse les différencier sûrement des érosions vulgaires ^

Aussi, pour nombre de cas la nature syphilitique de ces érosions ne saurait-elle être que suspectée seulement. Elle ne peut être affirmée — encore avec une certaine réserve — que dans les deux conditions suivantes :

lorsque ces érosions sont situées d'une façon excentrique par rapport à l'orifice du col ;

2° lorsqu'elles affectent la forme cerclée ou semi-annulaire, et cela d'une façon bien nette, bien catégorique.

D'une part, en effet, les érosions non spécifiques du col ont pour iuibitude de siéger au centre même du museau de tanche et de rayonner de l'orifice utérin. Le seul fait, pour une érosion.

i. Voypz planche VII.

d'êlre localisée en dehors de cet orifice sulïit à la rendre quelque peu suspecte. Mais ce n'est là, bien entendu, qu'une présomption qui demande à être confirmée par d'autres caractères, et vous concevez qu'un tel signe ne comporte rien d'absolu.

D'autre part, il est bien rare que les érosions vulgaires du col s'astreignent à la forme cerclée, surtout lorsqu'elles sont situées en dehors de l'orifice, et plus rare encore qu'elles prennent la forme semi-annulaire. Il n'est guère que les sypliilides utérines qui alTeclent parfois cette disposition spéciale.