Voy. Galczowski, Trailé des maladies des yeux, p. 3i

Pour le mercure, l'indication formelle est de le donner ici à fortes doses, largâ manu, si l'on veut agir rapidement et efficacement sur la maladie. Dix à quinze ou même ving t centigrammes de proto-iodure, en moyenne, voilà la dose qu'il convient d'administrer par jour, même aux femmes. Parfois il est indispensable d'élever cette dose jusqu'à 25 et 30 centigrammes; j'ai vu M. Ricord la porter sans accidents (sur l'homme, il est vrai) jusqu'à 40 et 50. — Le traitement par les frictions peut au besoin suppléer à l'administration interne du mercure, surtout si ce remède est mal toléré par l'estomac.

Quant aux agents mydriatiques, je crois de beaucoup préférable aux frictions péri-orbitaires avec l'extrait de belladone l'emploi du collyre à l'atropine . Ce collyre est celui dont on se sert dans toutes les iritis, à savoir :

Eau. distillée 10 grammes.

Sulfate neutre d'atropine deux centigrammes.

Pour un collyre, dont on instillera deux gouttes dans l'œil, de trois à six fois dans les vingt-quatre heures, suivant le degré de rétrécissement de la pupille et suivant aussi l'etTet produit.

Je ne m'arrêterai pas. Messieurs, à vous entretenir d'autres moyens dont l'emploi peut être réclamé par certaines indications particulières : des sangsues, parfois utiles dans les cas de phlegmasies violentes, des ventouses scarifiées, des purgatifs comme agents de dérivation, de l'opium et du sulfate de quinine comme sédatifs des douleurs, des frictions mercurielles pratiquées autour de l'orbite, des onctions narcotiques, des fomentations émollientes, des vésicatoires, etc., etc. Ce ne sont là que des moyens accessoires, très accessoires, dont l'effet curatif est même hypothétique pour quelques-uns. Dans la grande majorité des cas, l'atropine et le mercure suffisent amplement et font bonne justice, rapide justice aussi, pourrais-je ajouter, des phlegmasies iriennes spécifiques, sans qu'il soit nécessaire d'appeler à la rescousse d'autres médications moins actives.

Je ne vous parlerai pas davantage de la paracentèse oculaire, recommandée comme moyen de calmer les douleurs

•t'Ji IRITIS.

et la plilegmasic en diminuant la tension de l'œil. D'abord, je n'ai jamais rencontré, pour ma part, l'indication d'y avoir recours. Et, d'autre part, je ne serais guère tenté de mettre en œuvre une telle méthode dont j'ai constaté plusieurs fois de déplorables résultats. Gomme exemple, laissez-moi vous citer le fait d'un malade qui, à la suite d'une double iritis spécifique traitée par des ponctions multiples, est devenu complètement aveugle, et cela en raison d'opacités cornéales qu'il serait injuste d'imputer à la maladie.

Tout n'esi pas dit encore quand l'iritis est guérie; car, sans parler des reliquats divers qu'elle peut laisser à sa suite lorsque le traitement spécifique est intervenu tardivement, il est d'observation qu'elle n'est souvent que le prélude cVautres accidents oculaires. C'est là ce qu'il faut bien savoir, afin de se tenir sur ses gardes, afin d'aller au devant de ces complications ultérieures. J'ai vu plus d'une fois l'iritis d'un œil être suivie, après guérison, soitd'une récidiveau mêmesiège, soit d'une iritis de l'œil opposé. Exemple la jeune malade que je vous présente en ce moment. Cette femme est entrée ici, il y a quelques semaines, pour une iritis droite, laquelle s'est rapidement guérie; la voici alTectée depuis trois jours d'une iritis gauche, au moins égale comme intensité. — Parfois encore, consécutivement à l'iritis, il se manifeste des complications variées vers les membranes du fond de l'œil, vers la rétine spécialement, vers la choroïde, vers la papille, etc. Dans ces derniers temps, j'ai vu un malade prendre une iritis double, en guérir, puis deux mois plus tard présenter des accidents graves de rétino-choroïditc.

De là. Messieurs, cette règle de pratique, très essentielle à ne pas perdre de vue : se méfier de Viritis syphilitique^ et la traiter non pas seulement pour elle-même^ mais ^n prévision des autres lésions oculaires qu'elle peut entraîner à sa suite.

A l'inverse de l'iris, la cornée n'est que rarement, je pourrais dire exceptionnellement affectée par la syphilis secondaire. De

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plus, particularité bizarre, elle n'est presque jamais aiïectée isolément ou primitivement. Toujours ses lésions s'observent en compagnie ou à la suite d'autres lésions portant sur diverses membranes de l'œil, sur l'iris notamment.

Pour ma part, du moins, je n'ai pas encore rencontré la kératite comme manifestation diathésique isolée. Dans tous les cas où je l'ai observée, je l'ai toujours vue coexister avec des phlegmasics de l'iris ou du fond de l'œil, ou bien succéder comme épiphénomène à ces dernières lésions.

Quelques mots me suffiront à vous préciser ce en quoi consistent les affections secondaires delà cornée. Elles se montrent sous deux formes, à savoir : 1° Forme de kératite diffuse ; !2" Forme de kératite ponctuée.

La première se caractérise ainsi : injection oculaire très accentuée; — douleurs assez vives; — larmoiement; — photophobie toujours intense; — aspect d'abord simplement trouble et nuageux de la cornée; puis production, sur un ou plusieurs points de cette membrane, de véritables taches opalines, diffuses, variables d'étendue, lesquelles deviennent de plus en plus opaques et dérobent complètement à l'inspection la partie correspondante de la pupille ou de l'iris. Si l'affection n'est pas enrayée dans sa marche, cette opacité partielle de la cornée ne fait que s'exagérer encore, pour devenir mate et blanchâtre. Parfois elle coexiste avec d'autres taches rouges, qu'on dirait presque hémorrhagiques, et qui sont constituées par des amas de vaisseaux de nouvelle formation, développés dans le parenchyme même de la membrane. — Exceptionnellement enfin, de petites papules ou papulo-vésicules hémisphériques, du volume d'une demi-tôte d'épingle, peuvent se former à la circonférence de la cornée.

La seconde forme ne diffère de la précédente que par une seule particularité, la disposition des taclies. Sur un fond nuageux, constitué parla cornée devenue légèrement trouble et opaline, il se l'orme un véritable semis de taches ponctuées, de tout petits points opaques. Ces taches sont excessivement fines, aussi fines

KÉRATITE.

que si elles résultaient de la piqûre d'une aiguille. Plus ou moins nombreuses et souvent même confluenles, elles se réunissent en groupes et figurent sur la région qu'elles affectent une sorte de pointillé blanc jaunâtre, comme si l'on avait saupoudré de grains de semoule la surface de la cornée.

Nous avons précisément dans nos salles, aujourd'hui même, une malade qui présente un type accompli de cette rare et curieuse lésion. La voici. Constatez d'abord qu'elle est affectée d'iritis (ceci confirme ce que je vous disais à f instant sur l'association constante delà kératite à d'autres phlegmasies oculaires); et, eil effet, à travers la cornée nuageuse vous pouvez encore apercevoir la pupille très déformée, présentant sur sa circonférence une de ces papules iriennes que je vous ai décrites précédemment. Examinez en second lieu la cornée : sa zone périphérique est intacte, mais toute sa partie centrale est nébuleuse, et sur ce nuage vous distinguez très facilement une série de 10 à 12 petites taches d'un blanc jaunâtre, très fines, punctiformes, réunies en groupe. Ce sont là les exsudats de la kératite dite ponctuée.

Inutile d'ajouter que ces kératites secondaires, sous l'une ou fautre des formes qu'elles peuvent affecter, menacent la vision de troubles sérieux. Traitées de bonne heure et énergiquement, elles peuvent guérir sans laisser de traces. Négligées, elles aboutissent à des taches ou à des opacités cornéalcs persistantes, définitives.

Ce sont là du reste. Messieurs, je vous le répèle, des lésions rares, dont la connexion avec la syphilis n'a été bien démontrée que dans ces derniers temps, et dont l'histoire reste à romplétor sur bien des points.

Beaucoup plus complexes et moins bien définies sont les lésions syphilitiques qui affectent les membranes profondes de l'œil. Celles-ci, d'une part, sont d'une recherche souvent difficile et

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délicale. D'autre part, elles ne sont que rarement simples; le plus souvent elles intéressent à la fois plusieurs de ces membranes, ce qui en rend le diagnostic d'autant plus ardu, d'autant plus embarrassant.

Essayons toutefois de déterminer les caractères propres à ces lésions, en examinant tout d'abord chacune d'elles sous sa forme la plus simple.

1. — La plus fréquente est la choroïdile, dont nous allons parler en premier lieu.

Moins commune assurément que l'iritis, la choroïdite spécifique ne laisse pas de se présenter à l'observation sur un certain nombre de malades. Chaque année nous en fournit bien ici une demi-douzaine de cas en moyenne.

C'est là par excellence, Messieurs, une affection sur laquelle il importe d'être bien édifia en pratique, vu son extrême gravité, vu les lésions irrémédiables auxquelles elle expose les malades. Méconnue à son origine, non enrayée dans sa marche, elle peut aboutira une cécité absolue.

Cliniquement, elle se caractérise de la façon suivante : 1" Comme troubles fonctionnels : amblyopie lente, mais progressive; brouillard devant les yeux; mouches volantes; scOtomes.

Le trouble le plus habituel dont se plaignent les malades dans cette affection est l'existence d'un « brouillard devant les yeux », brouillard qui rend la vision plus ou moins confuse, et qui, d'abord légei^, devient bientôt assez intense pour empêcher de lire, de coudre, etc. M. Galezowski, qui a étudié avec un remarquable talent d'observation le sujet qui nous occupe, croit môme que ce brouillard présente quelque chose de tout à fait spécial. « C'est, dit-il, un nuage plus ou moins épais, en forme de toile d'araignée, remuant constamment devant les yeux. Sur cette toile les malades distinguent de nombreux points et taches noirs... Le trouble de la vue qui en résulte est des plus gênants. Les malades s'aperçoivent que les contours s'effacent de plus en plus ; ils voient quelquefois comme à travers un courant d'air échaufté par un foyer lointain. D'autres se plaignent de voir les objets couverts d'une espèce de

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■W8 CHOROÏDITE.

denlclle ou de guipure fixe; pour quelques-uns, il y a constamment de la poussière dans l'air, etc.. »

Il va sans dire que ces troubles de la vue dépendent surtout du siège occupé par les lésions. Ils sont d'autant plus marqués que ces lésions se rapprochent davantage du pôle postérieur de l'œil.

2° Comme signes ophtalmoscopiques : 1" Trouble el jlocous du corps vitré; — 2° apparence nuageuse de la papille; — 3° parfois, exsudais choroïdiens.

A coup sûr, le fait le plus frappant et le plus caractéristique de la maladie, c'est le trouble des milieux profonds de Vœil. Ce trouble est tel en nombre de cas qu'on a grand'peine à distinguer l'image fournie par le miroir. Aussi, malheur au novice enophtalmoscopiequi tombe surunœilaffectédechoroïdile syphilitique; armé des meilleurs instruments, il ne distinguera rien, il n'arrivera pas même à reconnaître le fond de l'œil. J'en parle par expérience. Ayant eu la mauvaise chance de rencontrer comme premiers sujets d'étude des malades affectés de choroïdites ou de choroïdo-rétinites, je me sais souvent désespéré de mon inhabileté, jusqu'à ce que mes insuccès mêmes m'eussent appris ceci : que la choroïdite spécifique est une des affections les plus difficiles à observer, une des affections où il est le plus malaisé d'apercevoir le fond de l'œil. Tenez-vous donc pour avertis. Messieurs, et quand, en pareille occurrence, procédant comme il convient à l'examen de l'œil, vous verrez trouble dans cet œil, n'accusez ni votre inexpérience, ni votre lentille; ne vous en prenez qu'à la maladie qui ne vous permet pas de mieux voir, parce qu'elle a pour essence de rendre nuageux des milieux li-ansparents.

Ce nuage qui masque le fond de l'œil, où rôside-t-il? Dans le corps vitré, de toute évidence. Mais quels éléments le produisent? Je n'en sais rien, et je crois pouvoir dire que personne n'en sait rien encore *. Souvent, en effet, on ne distingue dans le corps

I. it Quelle peut être la cause du trouble apparent du fond de l'œil, lorsciu il n y a point de flocon visible dans le corps vitré? La réponse à cette question est très difficile, et les recherches microscopiques n'ont point clé faites en quantité suffisante sur les yeux atteints de syphilis pour qu'on soit on état de se prononcer délinilivcm'^nl a

SYMPTOMES. WJ

yitré aucun flocon, aucune exsudation qui puisse en t roubler la transparence. D'autres fois, et généralement à une époque un peu avancée de la maladie, on aperçoit à l'éclairage direct du miroir des flocons plus ou moins nombreux qui semblent nager dans l'humeur vitrée. Ces flocons se présentent sous forme >.< de filaments très fms, constituant une espèce de toile d'araignée qui se déplace en tous sens, se plie et se replie sur elle-même dans les mouvements de l'œil » . Quelquefois encore ce sont « comme des cheveux entortillés ou des grains de poussière qui remplissent le corps vitré » *.

Aussi, examinée à travers ce milieu trouble, la papille optique se présente-t-elle nuageuse et comme voilée. Cela devait être et cela est. On croirait, en voyant la papille sous cet aspect, l'apercevoir à travers une lentille sale ou dépolie. Elle fait l'effet, comme on l'a dit très justement, de la lune voilée par un mt«(/e ». Pour certains ophtalmoscopistes cette apparence nuageuse de la papille serait un signe des plus importants, voire un signe pathognomonique de la maladie.

Dans la plupart des cas, surtout à une époque voisine du début, le trouble du corps vitré et l'aspect nuageux de la papille sont les seuls signes que l'on perçoive à l'ophtalmoscope. Tout au plus arrive-t-on avec difficulté à reconnaître sur le fond de l'œil quelques altérations de couleur, quelques modifications de teinte, auxquelles les plus habiles seuls peuvent rattacher une signification diagnostique. Plus tard seulement, on distingue sur la choroïde de véritables taches. Ces taches sont habituellementpetites, dissé-

cct égard. Il est le plus probable ([ue c'est la membrane hijaloïdienhô (\ai rtevicnt opaque dans son segment postérieur. Cette opacité se rencontre, en ellct, quelquefois sur les yeux des cadavres. Chez un sujet syphilitique, je fus frappé de voir la membrane hyaloïdienne plus opaque d'un côté que de l'autre. D'autres faits analogues m'ont confirmé dans cette manière devoir, et j'ai pu depuis me convaincre que cette membrane se trouve en effet bien souvent altérée et opaque par suite de l'affection syphilitique. » — Galezowski.

1 . Galezovvsiti, Traité des maladies des yeux, Paris, 1872. — Une partie des descriptions qui vont suivre est empruntée soit à ce livre, soit à l'excellent mémoire (juc le même auteur a présenté à l'Académie de médecine sous le titre suivant : Étude sur les umblijopies et les amauroses syphilitiques. (Séance du 23 février I8G9.)

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minées, disposées en groupes, blanchâtres ou grisâtres. Elles occupent tantôt le pôle postérieuj' de l'œil, tantôt les parties périphériques. Ce sont là ou bien des taches d'atrophie choroïdienne, résultant de la résorption in situ des cellules pigmentaires, ou bien des exsudais. Leur teinte blanche est parfois relevée et rendue plus apparente par ce fait qu'à leur voisinage ou même à leur contour, existent de petits amas pigmentaires, noirs comme du charbon.

Sur trois malades, que j'ai observés avec MM. de Wecker et Galezowski, j'ai vu d'une façon non douteuse la choroïde couverte de petites taches blanches confluentes, arrondies, semblables à de fines mouchetures, et disposées les unes par rapport aux autres en demi-lune, en fer à cheval. On eût dit une syphilide cerclée du fond de l'œil. Je crois que, sans exagération, on pourrait donner à cette forme de la maladie le nom de syphilide choroïdienne circinée.

Telle est, d'une façon sommaire, la choroïdite syphilitique, envistigée seulement dans ses symptômes les plus essentiels, dans ses formes les plus communes.

Traitée à temps et par des moyens énergiques, la maladie, lorsqu'elle n'a pas dépassé ce degré, peut être enrayée dans son développement et guérir. Abandonnée à elle-même, au contraire, elle ne lait que s'accroître. Les troubles visuels deviennent de plus en plus accusés; la vue s'alîaibht, lentement, il est vrai, mais progressivement. Des complications se produisent, complicalions que nous étudierons bientôt, et, finalement, le mal peut aboutir à la perte absolue de la vision.

C'est assez vous dire, Messieurs, si nous sommes ici en présence d'une affection grave. La choroïdite, en eflet, est la plus redoutable des ophtalmies secondaires. Et elle est redoutable à divers litres, de plusieurs façons, que je voudrais vous faire bien comprendre.

Elle est redoutable, d'abord, par son apparence même de bénigniic. Elle ne fait pas souffrir, d'une part, et celle absence de