NÉVROSKS DOULOUREUSES. — NÉVRALGIE FACIALE

la syphilis secondaire sont excessivement communes chez la femme, infiniment plus communes que chez l'homme. Il est peu de nos malades qui n'en ressentent quelque atteinte, à des degrés d'ailleurs assez divers.

Comme siège, ces douleurs névralgiformes ou névralgiques s'observent surtout à la tête, au niveau des régions sus-orbitaire, frontale, temporale, occipitale, etc. Elles constituent là une troisième variété de mal de tête que l'on confond souvent soit avec la céphalée profonde, intra-crânienne, dont nous avons parlé au début de cette conférence, soit avec la céphalée crânienne dérivant de lésions osseuses (ostéalgie, périostite, etc.).

Elles peuvent affecter sur ce siège différents rameaux nerveux, à savoir :

1° les rameaux de la cinquième paire ;

2° les rameaux auriculaire et mastoïdien du plexus cervical;

3° le grand nerf occipital.

Des diverses névralgies qu'elles constituent de la sorte, la plus commune est celle qui porte sur les branches de terminaison de la cinquième paire {névralgie faciale).

Cette névralgie faciale secondaire présente une particularité assez curieuse, c'est de n'affecter que d'une façon très exceptionnelle la branche inférieure du trijumeau *, d'une façon assez rare la branche moyenne, et d'occuper au contraire très fréquemment la branche supérieure dans quelques-uns de ses rameaux sus-orbitaires. — La 7iévralgie sus-orbitaire est au nombre des

1. Un malade auquel je donne actuellement mes soins a été affecté depuis dix-huit mois d'une série de crises névraipfiques affectant la langue dans sa moitié antérieure. Ce qu'il y a de remarquable, c'est qu'en général ces crises préludent à des poussées éruplives se produisant sur la partie antérieure de la langue sous forme de plaques lisses, non érosivcs. L'éruption établie, les douleurs se calment, pour reparaître quelques mois plus tard comme prodrome d'une éruption nouvelle. Ces douleurs sont soulagées chaque fois par le traitement spécifique, mais elles récidivent avec une opiniâtreté désespérante. Elles occupent exactement, je le répète, la moitié antérieure et surtout le tiers antérieur de la langue. Le malade les compare soit à un sentiment de « brûlure continue », de tension sourde et pénible, soit ;\ des « traits de feu intermUtents» qui sillonneraient l'organe en divers sens. A quoi rapporter de tels symptômes, si ce n'est à une névralgie du lingual?

Comparera ce fait un cas à peu près identique relaté par le D' H. de Caslclnau dans les Annales des maladies de la peau et de la syphilis, \" année, t. I, P- 21

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symptômes que nous observons ici journellement. Je la signale à votre attention comme l'une des névroses les plus communes de la période secondaire, du moins chez la l'emme.

Moins IVéquentes sont les autres névralgies de la tête (névralgie temporale, cervico-occipitale, etc. ). Celles-ci d'ailleurs sont généralement assez vagues dans leur expression, assez indécises dans leur trajet, pour devoir être taxées de douleurs névralgiformes plutôt que de véritables névralgies.

Par ordre de fréquence, après les névralgies de la tête mentionnons immédiatement la sciatique.

La sciatique n'est pas rare comme symptôme de syphilis secondaire. Si elle paraît moins commune qu'elle ne l'est en réalité, c'est que souvent, le plus souvent, sa véritable cause, son origine diathésique reste méconnue. Ainsi que l'a remarqué avec raison un judicieux observateur, a dans la plupart des névralgies on se préoccupe trop exclusivement de la douleur et l'on ne s'enquiert pas assez des causes; aussi, dans la plupart des cas, l'origine réelle, première, de ces névroses, passe-t-elle inaperçue » (Réveillé-Parise).

Inutile de vous dire. Messieurs, que la sciatique secondaire ne se différencie cliniquement de la sciatique commune par aucun symptôme, pas même par les exacerbations nocturnes qu'on observe souvent dans les névralgies les moins spécifiques. C'est qu'en effet, comme vous le comprenez de reste, il n'est pas deux façons pour un nerf d'exprimer ses souffrances, quelle qu'en soit d'ailleurs l'origine.

Un détail clinique mérite ici toutefois d'être relevé. La sciatique secondaire n'affecte presque jamais le nerf dans toute l'étendue de sa distribution. Elle consiste toujours, du moins d'après mon observation particulière, en une sciatique partielle, lombo-fessière, lombo-crurale, ne descendant guère au delà du genou, moins encore vers l'extrémité du membre.

Au troisième rang, toujours par ordre de fréquence, signalons encore quelques névralgies qui se présentent bien moins communément à l'observation, mais que cependant on rencontre de temps

à autre chez la femme comme manifestations imputables à la diathèse, à savoir :

la névralgie intercostale;

la névralgie lombo-ahdominale;

la névralgie crurale;

la névralgie mammaire (mastodynie).

Cette dernière est une affection assez curieuse et assez rare, que je n'ai rencontrée encore que dans une dizaine de cas. Elle consiste en des douleurs et une sensibilité morbide des seins à la pression, sans modification dans le volume, la forme et la coloration des mamelles. Elle affecte en général les deux seins à la fois. Elle est souvent assez rebelle; je l'ai même vue plusieurs fois résister opiniâtrément à tous les remèdes pendant quelques semaines, et n'éprouver presque aucun soulagement des médications soit spécifiques, soit vulgaires.

Enfin, pour ne rien omettre, signalons encore quelques autres névralgies bien plus rares, exceptionnelles même : les névralgies cervicales, cervico-brachiales, etc.

Toutes ces névralgies spécifiques présentent la symptomatologie des névralgies vulgaires. Il serait donc superflu de vous retracer la description de chacune d'elles.

Elles sont plus ou moins aiguës, plus ou moins intenses. Il n'est pas rare qu'elles déterminent des douleurs d'une violence excessive, intolérable.

Elles sont souvent assez capricieuses dans leur marche, sujettes à des exacerbations ou à des rémissions que rien n'explique, sujettes également à des recrudescences après sédation temporaire, à des récidives après guérison apparente, etc., etc.

Il est positif que l'influence du soir ou de la miit se traduit souvent sur elles par une exaspération marquée des douleurs. Ce signe toutefois n'est rien moins que constant; il n'ofl'rc d'ailleur:^ rien de pathognomonique, comme je vous l'ai dit précédemment.

Un seul caractère, mais celui-ci bien net, bien tranché, diflërcncie les névralgies spécifiques des névralgies vulgaires : c'est Vaclio7i qu'exerce sur elles le traitement anti-syphililique. De même que la plupart des symptômes diathésiques, les névroses doulou-

reuses de la vérole sont en général très rapidement modifiées et guéries par le mercure. Gela est de notion commune, à ce point qu'en pratique le mercure est souvent interrogé « comme pierre de touche » pour juger de la nature spécifique de certaines névralgies. Et, en réalité, merveilleuse est parfois l'influence qu'il exerce sur les accidents de cet ordre. Que de fois n'ai-je pas vu, que de fois tout médecin n'a-t-il pas vu des névralgies qui, méconnues quant à leur nature, avaient résisté opiniâtrément à toutes les médications les plus énergiques, céder et se dissiper comme par enchantement devant le traitement mercuriel!

J'appelle sur ce dernier point toute votre attention, Messieurs, d'autant que les névroses de la vérole ne se présentent pas toujours en compagnie de phénomènes propres à en révéler le caractère spécifique. Parfois elles existent seules, isolées, comme manifestations exclusives de la diathèse, et cela chez la femme plus spécialement encore que chez l'homme. Or, ai-je à vous dire que les réticences ou les dissimulations féminines ne sont guère de nature à éclairer le diagnostic en pareil cas? Soyez donc prévenus de cette difficulté pratique, et n'oubliez pas que le mercure peut être parfois le souverain remède à certaines névralgies d'origine obscure et d'opiniâtreté singulière.

Laissez-moi par un exemple fixer ce point en vos souvenirs.

J'ai eu l'occasion, l'année dernière, d'être appelé près d'une jeune dame qui depuis quatre à cinq mois souffrait d'une affreuse névralgie faciale. Tous les traitements imaginables (sulfate de quinine, opium, belladone, chloral, injections hypodermiques, vésicatoires, etc., etc.) avaient été mis en usage et n'avaient rien produit, ou n'avaient produit que des sédations médiocres de courte durée. Cet insuccès des médications les plus rationnelles et les plus énergiques sur une femme jeune, de bonne santé habituelle, et n'ayant présenté jusqu'alors aucune affection nerveuse, me parut tout d'abord quelque peu suspect. Je cherchai la cause de cette névralgie, je la cherchai longtemps et partout; je ne la trouvai pas. Ne la trouvant pas, je songeai qu'elle pouvait m'être cachée. J'examinai alors la malade au point de vue de la syphilis . et ne découvris rien en ce sens. J'interrogeai, et n'obtins que dénégations formelles, voire irritées. Toutefois, comme les confrères

qui m'avaient précédé ne m'avaient rien laissé à faire contre une névralgie d'ordre vulgaire, je me décidai à prescrire le mercure « comme pierre de touche », et je le prescrivis même, sous son pseudonyme d'hydrargyre, à doses assez énergiques. Ce fut un véritable coup de théâtre. Dès le second jour de ce nouveau traitement, la malade, qui n'avait pas dormi depuis plusieurs nuits, put goûter quelques heures de repos; une semaine plus tard il ne restait pas trace de la névralgie! J'étais donc tombé juste, à tout hasard, sur une névralgie syphilitique. Syphilitique, oui; le succès de la médication le démontrait assez, à défaut des tardifs aveux qui me furent faits ultérieurement, alors que je n'en avais plus besoin.

Rappelez-vous ce fait, Messieurs. Il comporte d'abord un intérêt clinique, car c'est un exemple de névralgie constituant une manifestation isolée de la dialhèse. De plus, c'est un chapitre de physiologie féminine pris sur nature. Certaines femmes sont ainsi faites qu'elles ne veulent jamais avoir eu la vérole; même à leurs dépens, elles mentent sur ce point. Mentir à son médecin, mentir contre ses intérêts et au péril de sa santé, c'est absurdité insigne, c'est ineptie de la pire espèce. N'importe. Mentir en pareil cas est, paraît-il, besoin de nature, affaire de tempérament pour quelques femmes. Cela peut être bon à dire aux jeunes médecins, car, à coup sûr, ils ne l'imagineraient pas.

Mais pardon de cette digression. Je reprends mon sujet et derechef j'insiste près de vous, Messieurs, pour bien spécifier cette particularité essentielle de l'histoire des névralgies secondaires, à savoir : qu'elles sont parfois, à un moment donné de la diathèsc, les seuls phénomènes cliniques par lesqtiels s'accuse l'infection. Tel est encore le cas d'une jeune malade que vous pouvez actuellement observer dans nos salles. Cette femme est entrée ici, il y a trois mois environ, pour des douleurs sciatiques très violentes, sur la nature desquelles nous n'avons pu d'abord èlrc fixés. Avait-elle eu la syphilis antérieurement? Gela était possible, cela même était probable d'après quelques renseignements assez obscurs que nous donnait la malade; mais en somme cela restail d'autant plus indécis que nous ne trouvions aucun signe actuel d'infection. Divers traitements (sulfate de ouinine térébenlhino,

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injections sous-cutanées, etc.) avaient été employés sans succès au dehors de l'hôpital. Nous avons prescrit le mercure, et le mercure a déterminé un soulagement immédiat des douleurs, puis une guérison complète en quelques jours. Le succès de ce traitement ne pouvait laisser aucun doute sur la spécificité de la névralgie. Plus tard d'ailleurs, nous avons eu la confirmation de notre diagnostic, car la malade, étant restée dans nos salles comme infirmière, a été affectée consécutivement d'une syphilide papuleuse des plus évidentes.

Que sont ces névralgies secondaires? Les uns les considèrent comme purement dynamiques, c'est-à-dire comme se produisant sans lésions, sine matériel, sous la seule influence de la diathèse; les autres ne les admettent qu'au titre de névroses symptomatiques, symptomatiques de lésions intéressant soit la substance même des nerfs, soit leur névrilème, ou réagissant sur eux par compression, par irritation de voisinage. On a longuement disserté et l'on pourra disserter longtemps encore sur ce point, car les pièces à conviction font défaut au procès. L'anatomie pathologique ( s'il en est une ) des accidents que nous venons de décrire reste toute à faire. Ce que nous pouvons simplement préjuger de la question est ceci : Il est vraisemblablement deux ordres de névralgies secondaires, les unes tenant à une lésion, les autres se produisant sans lésion. L'existence des premières, rationnelle en principe et par analogie, semble confirmée par quelques faits; mais, quant à présent et dans l'état actuel de nos connaissances, il y a tout lieu de considérer les secondes comme également acceptables en théorie et surtout en fait comme plus fréquentes. Ce qui, sous toutes réserves, paraît autoriser à admettre comme purement dynamiques la plupart des névralgies secondaires, ce n'est pas seulement l'impossibilité de les rattacher à une lésion connue, déterminée; c'est de plus un certain ensemble de caractères qui leur sont propres, tels que la multiplicité qu'elles affectent en certains cas, leur mobilité, leur disparition parfois très rapide et peu compatible avec l'existence d'un désordre matériel, etc. Au surplus, ne commettons pas la faute de discuter à vide. Posons la question simplement, indiquons-la, mais gardons-nous de lui