QUATRIÈME LEÇON

DE L'IXDIIRATIOK CHAlVCREVSiE

Sommaire. — De l'induration chancreusc chez la femme. — La perception de ce signe spécial, l'induration, exige un certain apprentissage, une certaine éducation des doigts. — L'induration en effet n'est pas toujours une lésion considérable qui s'impose à l'observateur; c'est souvent un signe minime qui peut échapper. — Quelques règles nécessaires à connaître pour procéder méthodiquement à la recherche de l'induration. — Les grosses indurations, les indurations à noyau, ne sauraient être méconnues. — Les indurations en surface doivent être cherchées pour être perçues. — Comment? — Détails pratiques à ce sujet.

Un vieux préjugé. — L'induration est-elle rare et exceptionnelle chez la femme, comme on le dit généralement? — Discussion. — Indurations secondaires, plus fréquentes chez la femme que chez l'homme. — Indurations primitives ou chancreuses. — Parallèle, au point de vué de l'induration, des chancres homologues d'un sexe à l'autre. — Examen, au même point de vue, des chancres spéciau.v à la femme. — Chancres indurés des grandes lèvres. — Chancres indurés des petites lèvres. — Chancres indurés du clitoris, du capuchon, de l'urèthre, du méat, du col. — Sur une région limitée de l'infundibulum vulvo-vaginal, l'induration est en général ou mal accentuée ou difficilement appréciable. — Raisons locales rendant difficile ou même impossible en ce point la recherche de l'induration. — Résumé, conclusions.

Deux païticularités relatives à la forme de l'induration chancreusechez la femme : 1° Forme noueuse ou profonde plus rare que chez l'homme; — 2° Forme laniellcuse plus fréquente. — Variété foliacée ou papyracée. — Importance clinique de cette dernière.

L'induration est-elle un signe constant du chancre chez la femme? — ■ Importance factice attribuée à cette question, en vue de préoccupations doctrinales. — En tant que ^signe clinique, l'induration n'est pas un caractère absolument constant du chancre syphilitique. — Rien d'étonnant à ce qu'un symptôme même important et habituel vienne à manquer dans utte maladie. — L'induration n'est qu'un signe, lequel peut faire défaut sans que pour cela le chancre soit modifié dans sa nature et son essence. — Le cliancre n'est pas sypliilitique parce qu'il est induré; il est induré parce qu'il est syphilitique.

Un jeu de mots introduit dans la patliologie. — Le chancre non induré est-il un cliancre îtiom? — Échafaudage doctrinal basé sur l'assimilation factice du chancre mou au chancre syphilitique non induré. — Discussion. — lilen que déjjourvu parfois de son induration habituelle, le chancre syphilitique n'en reste pas moins

chancre syphilitique, et ne saurait être confondu avec le cliancre simple, espèce no sologique absolument distincte.

Conclusion pratique. — Cent cas de chancres syphilitiques observés chez la femme et analysés au point de vue de l'induration. — Sans être absolument constante, l'induratiou du chancre est tellement habituelle chez la femme qu'on peut taxer d'exceptionnels les cas où elle fait défaut.

Messieurs,

En vous traçant la caractéristique du chancre dans notre précédente conférence, je vous ai déjà parlé de l'induration comme de l'un de ses attributs les plus essentiels et les plus importants. C'est encore l'induration dont je vais vous entretenir aujourd'hui.

Il est peu de questions qui, dans la syphilis des femmes, aient soulevé autant de débats et de controverses que celle dont nous allons aborder l'étude; il en est peu sur lesquelles plus d'erreurs et de préjugés soient communément répandus.

Un point de pratique nous occupera tout d'abord. C'est le suivant: Comment rechercher l'induration? Comment s'y prendre pour la percevoir.

Vos livres classiques sont muets sur ce point. Ils vous disent bien : « Le chancre est ou n'est pas induré ; il importe de constater s'il présente ou non de l'induration, etc. »; mais ils ne vous disent pas comment il convient de procéder pour rechercher ce précieux signe. Ce ne serait pas là cependant un soin superflu, car l'induration n'est pas toujours chose facile à constater; elle ne s'impose pas toujours à l'observation comme un phénomène d'évidenc r patente. Chez la femme spécialement, elle est en maintes occasiontrès difficile à percevoir, et, si l'on ne procède à sa rechen li' suivant de certaines règles, on court grand risque de la méconnaître.

Il en est du toucher de l'induration, surtout chez la femme comme du toucher du col dans la grossesse et raccouchcment. I.;t première ou les premières fois, par exemple, .qu'on introduit h-

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doi" t dans les parties génitales d'une femme en travail, on ne sent rien; on est, pour ainsi dire, perdu dans le vagin, et l'on cherche vainement le col alors qu'on l'a sous le doigt. De même pour le chancre : la première fois qu'on en palpe la base, on ne sait trop ce que l'on sent, et, à moins que par un heureux hasard on n'ait affaire à l'un de ces gros calus chancreux qui sont aussi visibles que tangibles, on ne perçoit pas l'induration. La constatation de ce sii?ne exige, comme toute chose, un certain apprentissage. Chercher l'induration, la percevoir quand on l'a sous le doigt, la forcer à se révéler quand elle ne se manifeste pas du premier coup, tout cela est affaire d'éducation pour la main, et ce qu'une main novice ne sentira pas, une autre plus habituée saura le découvrir.

Il ne sera donc pas sans intérêt que je vous formule ici quelques règles pratiques qui pourront vous servir de guide pour la recherche de ce signe important. Ces règles sont des plus simples, comme vous allez le voir ; mais, si simples qu'elles soient, elles ne s'imposent pas à priori, elles ne dérivent que de l'expérience.

Il importe avant tout, pour percevoir l'induration, de bien savoir ce que l'on cherche et ce que l'on peut trouver.

Beaucoup d'élèves ou de jeunes médecins se font, comme j'ai pu m'en convaincre souvent, une idée très fausse et très exagérée de l'induration chancreuse. Ils se la représentent comme une lésion considérable qui doit — pardon de l'expression — sauter aux yeux et aux doigts du premier coup; ils s'attendent toujours à trouver sous le chancre une véritable nodosité, une callosité volumineuse, quelque chose de massif et de résistant comme un caillou ou un bloc de cartilage. Or si l'induration se présente quelquefois sous cette forme grossière, elle est loin, tant s'en faut, d'être aussi importante et aussi évidente dans tous les cas. Ce qu'il faut savoir, bien savoir, c'est qu'elle est souvent peu de chose, très peu de chose; c'est qu'en maintes occasions elle n'est constituée que par une lésion véritablement minime, qui, loin de s'imposer à l'observateur, est merveilleusement faite pour lui échapper, qui ne devient manifeste que si on la recherche, qui se dérobe parfois et qu'il faut forcer à se traduire par un examen minutieux. Tel est le cas de ces indurations parcheminées qui s'éta-

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lenl en surface sans faire de relief ni consliluer de noyau; Ici est le cas bien plus encore de ces indurations foliacées ou papyracées qui sont toujours méconnues par les doigts novices, et qui même restent souvent douteuses pour les mains expérimentées.

-Donnez à palper un chancre de cet ordre, parcheminé ou foliacé, à un élève qui fait ses premières armes en syphiliograpliie, vous pouvez être sûrs d'une chose, c'est qu'après avoir touché ce chancre il n'en aura pas senti l'induration. Mais insistez alors, définissez bien nettement à l'élève ce qu'il doit sentir, répétez-lui que la sensation qu'il doit chercher est celle d'une très légère résistance en surface, analogue simplement à la résistance d'une feuille de parchemin ou de papier; ah! alors, après quelques essais infructueux, cet élève percevra le signe qui lui avait échappé tout d'abord, et il vous dira ce que me disent tous les jeunes étudiants de mon service lorsque je fais leur apprentissage à ce sujet dans les premiers mois de l'année : « J'apprécie très bien maintenant cette induration, mais je ne l'avais pas perçue tout d'abord, parce que je cherchais quelque chose autre, quelque chose de plus gros, de plus dur, de plus important, etc.. »

Reconnaître et diagnostiquer l'induration serait chose facile, si elle se présentait toujours sous la forme dite noueuse ou profonde. Les grosses callosités chancreuses, en effet, ne sauraient échapper à un observateur tant soit peu attentif. On les voit souvent presque aussi bien qu'on les sent, et, de quelque façon qu'on s'y prenne pour les toucher, on ne risque guère de les méconnaître. Mais il n'en est plus de même pour les deux autres variétés d'induration que nous avons décrites; celles-ci demandent à être cherchées pour être perçues. 11 faut, pour les trouver et les sentir, procéder à leur recherche d'une certaine façon. Gomment? C'est ce que je vais vous dire.

Premier point: Ces deux variétés d'indurations (indurations parcheminée et foliacée) ne sont pcrceplibles qu'à l'aide d'un toucher pratiqué /)ara//è/('?)ic«7. mix IcynmcnlSj ou, ce qui revicu^ au même, dans la direction du plan du chancre.

Cela se conçoit. Car ces indurations étant étalées en surface ne