RECHERCHE DE L'INDURATION

peuvent fournir qu'une sensation de rénitence en surface. Pour obtenir celte sensation, il faut de toute évidence presser le chancre de l'un à l'autre de ses bords, suivant un de ses diamètres, parallèlement à son plan.

Une comparaison vous fera comprendre ma pensée. Si vous vouliez apprécier la résistance d'une feuille de parchemin, la force d'un papier, comment vous y prendriez-vous? Saisissant ce parchemin ou ce papier entre deux doigts, vous exerceriez sur lui une certaine pression d'un de ses bords à l'autre, dans la direction de sa surface. Toute autre façon de procéder ne vous donnerait pas la sensation que vous cherchez. Eh bien, il en est du chancre comme du parchemin. Il faut le saisir de même, exactement, pour en apprécier la résistance, résistance qu'on appelle en l'espèce induration.

Seconde règle : Saisir le chancre aux extrémités mêmes d'un de ses diamètres, tout près de sa circonférence, el non pas, comme font habituellement les novices, à une certaine distance de ses bords.

Cela est important. Car, si l'on saisit le chancre trop en dehors de sa circonférence, ce n'est plus sa rénitence propre qu'on perçoit, mais bien celle des parties périphériques. Or, l'induration restant toujours circonscrite à la base même du chancre, si vous la cherchez en dehors de cette base, vous ne la trouverez plus ; ou vous risquerez du moins de la laisser échapper, masquée, dissimulée qu'elle sera par la souplesse des tissus sains.

Ti "oisième l'ègle : Saisir le chancre super ficiellemeni, comme si Von voulait le soulever, le détacher, pour ainsi dire, des parties sous-jacentes.

Telle est, en effet, la seule façon de bien isoler le chancre des lissus qui le supportent et d'en apprécier la résistance propre.

Dans les régions .où la peau glisse librement sur un tissu cellulaire plus ou moins lâche, on peut facilement soulever le chancre au-dessus des parties sous-jacentes, et l'explorer ainsi isolément.

Quatrième règle : Le chancre étant saisi de la sorte, exercer. mr

lui une certaine pression, d'une extrémité à Vautre d'un de ses diamètres, en recherchant si dans cet effort d'opposition des doigts, on perçoit une résistance anormale. Getlc sensation de résistance esl, en effet, ce qui constitue cliniquement l'induration.

Après avoir procédé de la sorte, vous reste-t-il quelque doute sur la sensation que vous avez pu percevoir, répétez la même manœuvre sur un point voisin ou sur un point symétrique des téguments sains. Cette contre-épreuve vous donnera la notion exacte de la rénitence propre à la région et vous permettra de mieux apprécier par comparaison la rénitence morbide des tissus affectés.

Un mot encore. La sensation d'induration est si faible, si légère en certains cas, qu'on peut ne pas parvenir à la déceler parla seule opposition des doigts. Un mode différent d'exploration permet alors quelquefois de l'apprécier. Celui-ci consiste à rouler entre les doigts la portion de peau ou de muqueuse qui supporte l'érosion chancreuse, de la même façon que vous me voyez en ce moment rouler entre mes doigts un pli des téguments de la face dorsale de ma main. Parfois on obtient de la sorte une sensation de rénitence que ne fourniraient pas les procédés usuels ; mais ce n'est là qu'une-méthode d'exception qui n'est pas applicable à tous les cas.

Telles sont, messieurs, les règles à suivre dans la rechercbe do l'induration. Qu'elles ne vous effrayent pas, car toutes les petiles manœuvres que je viens de vous décrire sont en somme des plus simples. Elles ne réclament qu'un peu d'attention et d'exercice. Bien conduites, elles révèlent l'induration aux doigts les plus inexpérimentés, alors qu'un examen fait sans méthode la méconnaît le plus habituellement.

Ces notions pratiques vous seront, je l'espère, d'un utile secours. Elles vous permettront de reconnaître un signe clinique des plus importants, et cela dans des conditions où, non prévenus, vous auriez pu le laisser échapper. Elles vous préserveront aussi de ces erreurs, de ces préjugés qui ont pénétré dans la

science relativement à l'induration chancreuse de la femme et dont je dois vous entretenir actuellement.

Nul doute, messieurs, que vous n'ayez entendu plus d'une fois répéter ceci : « Le chancre nes'indure pas chez la femme; il n'est aucune parité de fréquence ou de degré à établir d'un sexe à l'autre au sujet de l'induration chancreuse, etc.. »

Eh bien, messieurs, c'est là un de ces préjugés qui, de naissance et de paternité inconnues, importés dans la science on ne sait par qui, ne réussissent pas moins à faire leur chemin, se transmettent de génération en génération, et finissent par s'imposer au même titre que les vérités les mieux démontrées. Je ne connais pas dans toute la pathologie d'erreur plus radicale. C'est là une hérésie monstrueuse, anticlinique. Je dois donc m'arrêter à la combattre; je veux la poursuivre devant vous pied à pied, je veux m'acharner contre elle et la déraciner de vos esprits, si par hasard elle y avait pénétré.

« L'induration ne se produit pas chez la femme, dit-on ; elle ne se rencontre chez elle que d'une façon très rare, presque exceptionnelle ». A cette allégation j'oppose le démenti le plus formel, et je réponds, au nom de l'observation clinique, au nom des faits que nous constatons ici tous les jours, par la proposition suivante :

L'induration est commune chez la femme; elle est même chez la femme bien plus commune que chez V homme; elle est si commune ici, dans cet hôpital, que nous l'y rencontrons quotidiennement et qu'elle constitue pour nous une difficulté diagnostique d'un genre spécial dont j'aurai plus d'une fois à vous parler.

L induration, en effet, n'est pas seulement un caractère, un signe de l'infection syphilitique primitive ; elle n'appartient pas seulement au chancre ; elle est aussi — et plus souvent peut-être — une manifestation, une expression de la syphilis parvenue à un stade plus avancé de son évolution régulière. Ainsi, dans l'une de nos prochaines conférences, j'aurai à vous décrire toute une

série d'accidents, très communs chez la femme, consistant en des indurations qui accompagnent ou compliquent certaines lésions consécutives de la diatlicse {indurations secondaires). Assez rares chez l'homme, ces indurations secondaires sont d'une excessive fréquence chez la femme. A ce point que notre embarras principal, ici, dans le cas où nous avons à porter un jugement sur des ulcérations indurées, est de déterminer si €es ulcérations sont des chancres indurés ou des syphilides doublées d'une induration secondaire. 11 ne se passe pas de semaine où, sur quelqu'une de nos malades, nous ne soyons arrêtés par cette difficulté diagnostique toute paj-ticulière. De sorte que, loin d'avoir à juger exceptionnellement de l'induration, nous sommes appelés chaque jour à la constater, et notre préoccupation continuelle est de nous tenir en garde contre les erreurs auxquelles elle pourrait nous conduire.

Les cas d'indurations primitives ou secondaires chez la femme sont tellement fréquents que je pourrais en placer des centaines d'observations sous vos yeux. Nos caliiers de notes en regorgent. Déjà j'ai eu l'occasion de vous en présenter plusieurs exemples, el cette occasion, soyez-en sûrs, se répétera presque à chacune de nos réunions.

Mais laissons ces indui'ations secondaires sur lesquelles j'aurai bientôt à revenir, et ne parlons pour l'instant que deVinduralion chancretise priniitive.

« Celle-ci, dit le vieux préjugé que je combats, est très-rare chez la femme; elle ne se produit pas chez elle comme elle se produit chez l'homme. y> Voyons ce que vaut une telle assertion. El, pour cela, ne craig'nons pas de descendre aux détails. Suivons le chancre féminin dans toutes les loc;.disations qu'il peut affecter, et recherchons scrupuleusement s'il se présente, sur chacun des sièges où nous aurons à le considérer, exempt ou pourvu de Tinduralion spécinquc.

I. Tout d'abord, il est des chancres de siège commun dans les doux sexes. En d'autres termes, il est des chancres chez la femme qui ont Icure représentants, leurf; homologues chez l'homme -.

chancres des lèvres, de la langue, de la lace, des paupières; chancres des doigts, des bras, des cuisses, du tronc, etc. Or, pour ce premier groupe d'aocidents, une comparaison rigoureuse peut être instituée d'un sexe à l'autre, au point de vue qui nous occupe. Voyons ce qu'un tel parallèle nous fournira.

Que trouvons-nous? C'est d'iune pail que, dans toutes les observations relatives aux chancres extra-génitaux de la femme, l'induraXion figure invariablement signalée comme un des attributs caractéristiques de la lésion. Partout il est précisé de la façon la plus explicite que les lésions réputées chancres présentaient une base (( indurée, résistante, cartilagineuse, etc. C'est même, «n beaucoup de cas, la présence de cette induration sous une lésion vulgaire, banale d'aspect, qui a conduit les observateui^s à suspecter d'abord, puis à reconnaître et à diagnostiquer le chancre.

Et, d'autre part, consultons notre critérium habituel, je veux dire les faits d'inoculation expérimentale. Dans le récit des six cas où la lancette a été portée sur la femme et portée en divers points (cuisse, bras, nuque, dos), nous trouvons mentionnée cinq fois la présence de l'induration au-dessous des chancres inoculés; et tout se passe, dans ces six cas, exactement comme chez l'homme; aucune différence n'est signalée parles expérimentateurs quant à l'aspect et aux caractères de la lésion.

Il y a plus, c'est que, pour certains de ces chancres extra-génitaux, on a cru remarquer que l'induration s'accusait parfois d'une façon plus forte, plus accentuée chez la femme que chez l'homme. Vous allez vous récrier et croire à un parti pris, à une exagéra- ■ lion de ma part. Eh bien, pour être plus sûr de vous convaincre. Je vais céder la parole à d'autres observateurs.

Ecoutez d'abord M. Clerc : « .... Les chancres des autres régions que les parties génitales (chez la femme) se sont présentés à notre observation aussi fréquemment indurés que les chancres homologues de l'homme.... Il est môme chez la femme certaines régions dans lesquelles Vinduration est souvent plus forte, plus marquée, que chez Vhomme. Ainsi, le chancre des lèvres est souvent plus volumineux, plus épais , plus induréenfm,

9i DU CHANCRK.

que chez l'iiomme. Nous en dirons autant des chancres de l'orifice de l'urètre, etc.. K »

De même M. Rollet, à propos des chancres du sein chez la femme, a écrit ce qui suit :

(( L'induration de ces chancres est en général bien marquée, quelquefois chondroide, d'autres fois simplement parcheminée. Il y a des observations où elle a persisté après la cicatrisation du chancre ; en sorte qu'on peut dire que le sein est une des régions où rindiiraiion se formule le mieux ^ »

Je n'insisterai pas davantage. De l'aveu général, l'induration des chancres exlra-génitaux ^ est égale d'un sexe à l'autre, si ce n'est même, au dire de quelques observateurs, « supérieure chez la femme pour les chancres de certaines régions d. — -Voilà un premier point acquis au débat.

IL Venons en second lieu aux chancres génilaux. C'est à eux très certainement que s'applique le déni d'induration dont je poursuis actuellement la critique. Eh bien, déballons cliniquement une question clinique ; examinons en particulier chacun de ces chancres génitaux, et voyons quelles formes habituelles revêt chacun d'eux au point de vue spécial qui nous occupe actuellement.

i° Sur les grandes lèvres, le chancre syphilitique est toujours induré, et presque toujours fortement induré. C'est même là que, d'après la plupart des observateurs, l'induration se traduit de la façon la plus accentuée. C'est là qu'il n'est pas rare de rencontrer des indurations profondes constituant des nodosités, des callosités véritables, oITrant la résistance du cartilage, je dirais presque la dureté du bois. En dépouillant mes notes à ce sujet, je

1. Traité pratique drs maladies vénériennes, Paris, 186G, p. G8. . Traité des maladies vénériennes, Paris. 1805.

3. C'est il dessein que je n'ai pas parlé ici des chancres de l'anus. Chez la femme, en elTot, comme ciicz l'iiomme, Pinduration de ces rhanrrcs est Irès-diffn-ili', inipossihlo môme souvent à percevoir, ce qui tient à des condilions toutes locales : tension des téguments, rénitcnce propre du sphincter, situation du ciiancre qu'on ne parvient pas à saisir, à isoler, et dont la base se dérobe à une exploration suffisante, cto. Co qu'on peut dire de ces chancres, à propos de la question que nous débattons acluellemcnl, c'est que leur induration est ou semble être à peu pn-s é{;ale chez la femme et chez Phomme, et qu'à ce point de vue il n'est pa» de différences à établir d'un sexe à l'antre.

trouve plus de trente observations rédigées par mes internes, dans lesquelles des chancres des grandes lèvres sont qualifiés de la laçon suivante : « Chancre offrant une induration ligneuse; — chancre doublé d'une induration énorme, constituant un bloc d'une dureté comparable à celle du cartilage ; — chancre d'une induration telle qu'on croirait sentir sous les doigts un véritable caillou (sic), etc., etc. » Que penseront de ces qualificatifs les partisans de la non-induration du chancre chez la femme ?

2° Sur les petites lèvres, l'induration du chancre n'est pas moins habituelle, mais elle affecte là le plus souvent une autre forme, la forme étalée, lamineuse, dite parcheminée ou foliacée. Il est assez commun toutefois que toute la petite lèvre participe à l'induration chancreuse et se présente sous l'aspect d'une lamelle rigide, résistante, d'une dureté singulière. En voici un exemple.

Cette jeune femme est entrée dans nos salles, il y a quelques jours, affectée d'un chancre de la petite lèvre gauche, avec pléiade inguinale correspondante. Voyez tout d'abord cette petite lèvre qui fait saillie hors de la vulve fermée ; j'entr'ouvre la vulve, et aussitôt apparaît le chancre, qui occupe la face interne de la petite lèvre. Cette lèvre offre un aspect bizarre; elle se tient droite, érigée, déplissée, comme si nous exercions une traction sur elle ; c'est qu'en effet elle est distendue outre mesure par une induration exubérante. Touchez-la, vous serez étonnés de la trouver aussi dure ; elle offre une dureté de cartilage, sans exagération. Elle serait faite en cartilage qu'assurément elle n'offrirait pas un degré de résistance plus accentué.

3° Sur le capuchon et sur le gland du clitoris, le chancre n'est quelquefois, il est vrai, qu'une érosion à peine parcheminée ou foliacée. Mais en d'autres cas aussi, qui sont loin d'être rares, nous observons là des indurations profondes, des indurations en masse, en bloc, convertissant toute la région en nodosités ligneuses. Vous allez en juger.

Cette autre malade présente un chancre qui, recouvrant tout le gland du clitoris, envahit en outre le capuchon et une partie du sommet des petites lèvres. Le capuchon et les petites lèvres offrent déjà une résistance fortement parcheminée. Mais ce n'est

n DU CHANCRE.

pas tout : saisissez le capuchon et roulez-le entre vos doigts; vous sentirez au-dessous de lui quelque chose d'excessivement dur, donnant la sensation d'une tige d'acier, d'une « baguette de fusil », suivant la comparaison d'un de mes élèves. Cette tige, cette baguette si singulièrement résistante, c'est le clitoris induré d'une façon extraordinaire.

4° Les chancres de Vurèlre et du méat urinaire ne présentent pas une induration moins accentuée. C'est d'eux que M. Clerc a dit ceci : « ... Ces chancres sont souvent plus volumineux, plus épais, plus indurés enfin, chez la femme que chez l'homme... Les plus beaux types cV induration des chancres de celle région appartiennent, suivant nous, à la femme. »

5" Pour les chancres du col utérin, leur situation les rendant inaccessibles ne permet pas, en générai, d'apprécier exactement l'état de leur base. En certains cas, toutefois, j'ai remarqué d'une façon très positive que la portion du col sur laquelle ils reposaient était épaissie, volumineuse, saillante et déformée, comme si elle était distendue par une infiltration exubérante; et, de plus, le doigt porté sur l'organe donnait la sensation d'une dureté très appréciable. M. Ricord a eu l'occasion d'observer un de ces chancres sur une femme alTectée de prolapsus utérin; le col, dans ces conditions, pouvait être saisi entre les doigts et aussi délicatement exploré que le sommet du gland. Eh bien, la base de ce chancre présentait, dit notre maître, une induration toute spéciale, chondroïdc, presque ligneuse, qui se détachait et se différenciait très manifestement de la rénitence propre au col utérin.

6» Enfin j'arrive, dans cette revue, à un groupe de chancres dont l'induration, il faut en convenir, est souvent ou mal accentuée ou difficilement appréciable. Ce sont les chancres de la fourchette, de la fosse naviculaire, du vestibule, des caroncules hyménéales, de l'entrée du vagin, ou, d'une façon plus abrégée, les chancres de V infundihulum' vulvo-vaginal.

A la fourchette, l'induration s'accuse rarement sous la forme de noyau; le plus souvent elle est étalée, lamelleuse, parcheminée ou raême foliacée. Elle est malaisément appréciable, parce que la région, contrairement à ce qu'on pourrait croire, se prête mal à l'exploration. Là cependant elle peut encore, avec un peu de soin

et d'habitude, être suffisamment constatée, sinon toujours, du moins dans la plupart des cas. •

Mais les difficultés d'exploration vont croissant et l'induration devient de moins en moins appréciable à mesure que des parties extérieures de la vulve on s'avance vers le vagin. Au niveaudecette portion de la vulve qui est située au delà des petites lèvres (la région péri-urétrale exceptée), au niveau de la fosse naviculaire, de l'anneau vaginal et plus spécialement encore des caroncules myrtiformes, il est rare qu'on rencontre des indurations nettement et fortement accentuées. Les chancres de ces parties sont habituellement remarquables à plusieurs titres : en ce qu'ils sont restreints le plus souvent à une faible étendue ; — en ce qu'ils sont presque toujours simplement érosifs, desquamatifs plutôt qu'ulcéreux; — en ce qu'ils ont une évolution rapide et une durée courte ; — enfin, au point de vue qui nous intéresse actuellement, en ce qu'ils sont simplement doublés d'une lamelle très mince d'induration, et d'induration tout au plus parcheminée. C'est sur ces régions, sans aucun doute, que le néoplasme syphilitique d'où résulte l'induration est constitué le plus parcimonieusement, si je puis ainsi parler.

Or, pour comble d'embarras, c'est sur ces régions aussi que la recherche de l'induration est entourée des difficultés les plus grandes, et cela pour des raisons toutes locales que vous allez comprendre. D'abord, on est mal à l'aise pour saisir ces chancres et pour en explorer la base ; puis, veut-on les palper, ils fuientils ghssent sous les doigts ; on ne parvient pas à les isoler, à les détacher des tissus sous-jacents ; ils se dérobent véritablement à l'examen. Bref, il y a là, je le répète, des difficultés telles d'exploration qu'avec la meilleure volonté du monde on est forcé souvent de renoncer à se rendre compte du signe que l'on recherche. Cela est tellement vrai que, dans bon nombre de nos observations recueillies au lit des malades, je trouve signalé ce fait dans les termes suivants : « Chancre de l'anneau vaginal ; il nous est impossible cVen apprécier la base ; — chancre des caroncules à base inexplorable; — chancre de la fosse naviculaire; nous ne parvenons pas a en saisir la base, etc., etc. »

Ainsi, deux conditions se réunissent ici pour que l'induration,

en tanl que signe diagnostique, échappe à l'examen : i" c'est en ces points qu(^ le néoplasme syphilitique se manifeste le plus pauvrement, sous sa forme la moins accentuée; — 2° c'est en ces points que des dispositions toutes locales rendent difficiles au plus liant degré, souvent même impossibles, la recherche et la perception de ce signe important.

Voilà terminée, messieurs, cette longue revue dans laquelle j'ai cherché à mettre en parallèle les indurations syphilitiques de l'un et de l'autre sexe. Résumons en quelques mots ce qu'elle nous a fourni :

1" L'induration se produit chez la femme comme chez l'homme ; — et même elle est plus fréquente chez la femme si Ton réunit aux indurations primitives ou chancreuses les indurations secondaires, qui, très communes sur elle, sont relativement rares dans notre sexe;

2° A ne parler que de l'induration primitive, les chancres extragénitaux, qui fournissent une base de comparaison rigoureuse d'un sexe à l'autre, sont indurés chez la femme au môme degré et de la même façon que chez l'homme ;

3° Les chancres spéciaux à la femme présentent, pour la très grande majorité, une induration égale, quelquefois même supérieure, à celle des chancres propres à l'homme ;

4° H n'est qu'un département limité des organes génitaux de la femme (l'infundibulum vulvo-vaginal) où Tinduralion s'accuse d'une façon inférieure à ce qu'on observe chez l'homme. Et c'est en ce point d'ailleurs que des conditions locales la rendent plus difficilement accessible à l'exploration.

Jugez d'après ce parallèle, messieurs, si j'étais autorisé à laxcr d'hérésie anticlinique l'opinion singulière qui dénie l'induration au chancre de la femme. Jugez s'il y avait intérêt à déblayer la pathologie de ce vieux et ridicule préjugé.

Toutefois n'exagérons rien, et, après avoir réfuté une ernnir, ne dépassons pas nous-mêmes en sens inverse les données de la ( lini((ue.

Bien que l'induration puisse se présenter et se présente chez la

la femme, dans bon nombre de cas, d'une lacon absolument équivalente et identique avec ce qu'on observe chez l'homme, il n'est pas moins vrai qu'elle offre d'un sexe à l'autre quelques différences d'ordre secondaire.

De ces différences, deux surtout sont à noter, et c'est par elles que je termineiai en quelques mots ce qui a trait à cette importante question.

1° Les grosses indurations, les indurations noueuses ou profondes, bien qu'assez communes chez la femme, sont certainement moins fréquentes cliez elle que chez l'homme. Cela ressort de l'observation, et c'est là sans doute ce qui a fait dire « que le chancre s'indure moins souvent chez la femme que dans notre sexe », comme si, pour être induré, il avail besoin d'être doublé d'une nodosité volumineuse ou d'un véritable calus.

Gomme remarque secondaire, j'ajouterai que les indurations noueuses bien circonscrites sont notablement plus rares chez la femme que chez l'homme. A ce point de vue même il est une différence curieuse à signaler entre les deux sexes. Chez l'homme, le calus chancreux est presque toujours très-exactement limité à la base du chancre et constitue un noyau bien isolé, bien défini, qui contraste avec la souplesse normale des tissus ambiants. Chez la femme, au contraire, l'induration primitive déborde assez souvent le chancre et se répand sur les parties voisines ; ou ces parties, pour mieux dire, s'engorgent autour du chancre et lui forment une sorte de zone ou d'atmosphère d'induration périphérique. C'est ainsi que plusieurs fois déjà j'ai eu l'occasion de vous montrer des chancres qui, même limités et superficiels, avaient provoqué l'induration en totalité de toute une nymphe, l'induration en bloc de toute une grande lèvre. Nous reviendrons du reste sur ce point, que je me contente de vous signaler pour l'instant.

2» A l'inverse de la variété précédente, les indurations en surface sont notablement plus communes chez la femme que chez l'homme. C'est chez la femme surtout — plus souvent que dans notre sexe — qu'on rencontre ces indurations étalées, lamelleuses, comparables à des disques aplatis, à des palets, à des pièces de monnaie, à des rondelles de parchemin, etc.

FOURNIEB. 7

Des deux variétés de celle forme lainelleuse de l'induralion, c'est la variété dite parcheminée qu'on observe le plus l'réquernmenl. Quant à celle que je vous ai décrite sous le nom d'induration foliacée ou papyracée, bien que moins habituelle, elle n'est pas moins remarquable et constitue même d'un sexe à l'autre une différence essentielle à signaler. Rare chez l'homme, elle se rencontre chez la femme d'une façon bien plus commune relativement. Pourquoi? Je ne saurais vous le dire; c'est là un fait à enregistrer simplement, sans en comprendre la raison. Cliniquement, en tout cas, cette forme atténuée,' rudimentaire, de l'induration est très-importante à connaître, car c'est elle qui donne ' à certaines lésions, dont la nature pourrait n'être pas suspecte, une signification particulière ; c'est elle qui permet parfois d'affirmer le caractère chancreux de certaines érosions de la vulve en apparence les plus inoffensives du monde, les plus bénignes, les plus vulgaires. C'est elle aussi, je dois le dire, qui est le plus souvent méconnue, parce que c'est elle qui demande le plus de soin, de méthode et d'expérience pour être découverte et appréciée. Je la recommande donc à toute votre attention.

Autre question, non moins controversée que la précédente et demandant comme elle à être sérieusement débattue : Vinduraiion est-elle U7i signe constant du chancre sijphililiqtw cîiez la femmel En d'autres termes, n'y a-t-il, chez la femme, que des chancres indurés qui préludent aux manifestations conslilutionnelles de la vérole 7

S'il ne se rattachait à cette question qu'un intérêt puioment clinique, elle serait depuis longtemps résolue comme elle doit l'être; car elle est très-simple en somme et ne comporte pas grandes difficultés d'examen. Mais on l'a compliquée d'éléments étrangers et de débats théoriques. On l'a grandie et obscurcie comme à plaisir pour les besoins de telle ou telle cause. On lui a prêté surtout une importance toute factice, une importance

INDURATiOiN. '^'J

qu'elle n'a pas et ne saurait avoir, en l'associant mal à propos à des controverses doctrinales. Ne commettons pas cette l'aute. C'est d'un fait clinique qu'il s'agit ici simplement; étudions-le et jugeons-le comme tel.

A la question posée comme je viens de le dire : « L'induration est-elle un signe constant du chancre syphilitique chez la femme ? », je n'éprouve pour ma part aucune hésitation ni aucun embarras à répondre :

« Non, l'induration, en tant que signe clinique, n'est pas un caractère absolument constant du chancre syphilitique chez la femme ;

(t Oui, l'on observe parfois chez la femme des chancres syphilitiques sous la base desquels il est impossible cliniquement de percevoir l'induration. »

Mais je m'empresse d'ajouter aussitôt :

« Chez la femme comme chez l'homme, l'induration est un signe presque constant du chancre syphilitique; c'est même assurément, de tous les signes qui en composent la caractéristique, l'un des moins variables, l'un des moins sujets à faire défaut. »

Au total, chez la femme comme chez l'homme, le chancre syphilitique non induré est une exception rare; et cette absence d'induration, dans les cas où elle est réelle, reste le plus souvent imputable à des conditions locales qui masquent le symptôme, le dérobent, le rendent inaccessible à l'exploration. En dehors de ces conditions, le chancre syphilitique non induré est, je vous le répète, une anomalie des plus exceptionnelles, une véritable curiosité pathologique par sa rareté.

C'est là ce que démontre la clinique, comme vous le savez déjà. Messieurs, et comme je l'établirai numériquement tout à l'heure.

Au surplus, quel intérêt a donc ce fait que l'induration, chez la femme ou chez l'homme, puisse faire défaut en tant que symptôme du chancre? Quoi d'étonnant, quoi d'insolite à cela? Et pourquoi tant de débats soulevés à ce propos? L'induration, en somme, n'est qu'un signe, et rien de plus. C'est l'expression

sensible du néoplasme syphilitique initial, suffisamment développé pour se révéler au clinicien par un phénomène appréciable. Or, est-il beaucoup de signes en pathologie qui soient absolument constants et que l'on rencontre à coup sûr dans tous les cas d'une affection donnée? N'est-ce pas, au contraire, le sort commun de toutes les maladies de se présenter souvent à l'observation sous des formes plus ou moins incomplètes, sous des formes frmtes, comme on les appelle? La crépitation, par exemple, est-elle constante dans toutes les fractures? Certes, non. Peut-elle manquer, manque-t-elle même souvent? Certes, oui. De même, toutes les pneumonies s'accusent-elles invariablement par le râle crépitant, leur signe essentiel, propre? Pas davantage.

— N'a-t-on pas signalé de même , dans bon nombre de maladies, l'absence possible de certains de leurs symptômes les plus importants et les plus habituels, des taches lenticulaires dans la fièvre typhoïde, des vomissements et de la céphalée dans les tumeurs cérébrales, de la fièvre dans les affections le plus communément fébriles, de la diarrhée dans le choléra, etc. ? N'at-on pas même parlé de fièvres cruptives sans éruption ? Et ainsi de cent autres exemples qu'il serait superflu de vous énumérer.

Donc, de par l'analogie, de par le bon sens, l'induration peut manquer dans la symptomatologie du chancre, tout comme tel autre signe dans telle autre maladie, sans que pour cela le chancre soit modifié dans sa nature et son essence.

Ce n'est pas, en effet, remarquez bien ceci, ce n'est pas l'induration qui constitue le chancre, pas plus que ce n'est la crépitation qui constitue la fracture.

Ce n'est pas l'induration qui donne au chancre les qualités Gyphilitiques ; c'est l'essence syphilitique du chancre qui lui imprime le caractère induration.

Le chancre, en un mot, nest pas sr/phililique parce qu'il est induré; il est induré, au contraire, parce qu'il est syphilitique.

— Et il est syj)hiliiique sans induration comme il le serait en l'absence de tout autre de ses caractères les plus habituels.

Jusqu'ici rien que de très-simple, n'est-ce pas? Et il ne semblerait guère qu'une telle question pût soulever de grands débats-

INDURATION. lOt

Eh bien, délrompez-vous. Nous touchons en ce moment à l'un des points de la sypliiliographie qui a donné lieu aux controverses les plus vives, qui a été le plus fréquemment et le plus ardemment discuté. Et — le croiriez-vous ? — c'est à l'aide d'un syllogisme, je dirai plus, d'un véritable jeit de mois, qu'on a porté l'obscurité dans cette question si simple. Vous allez en juger.

11 est certain que l'induration du chancre syphilitique peut, comme je viens de le dire, faire cliniquement défaut en certains cas. S'emparant de cette proposition comme d'un argument à leur convenance, certains auteurs ont raisonné de la façon suivante :

« La syphilis, de l'aveu commun, peut succéder à un chancre non induré ; — or, un chancre qui n'est pas induré, c'est un chancre mou; — donc, le chancre mou peut servir de prélude à la vérole.

Et, conséquents avec ces prémisses, les mômes auteurs ont ajouté :

« Puisque le chancre mou prélude parfois à la vérole au même titre que le chancre induré, c'est qu'évidemment il est identique à ce dernier comme nature. Il n'en diffère que par un symptôme en moins, l'induration; mais il est susceptible des mêmes accidents ultérieurs et dérive en conséquence du même virus. Donc, c'est une illusion de considérer le chancre induré et le chancre mou comme deux maladies indépendantes, étrangères l'une à l'autre ; ce ne sont là que des expressions différentes d'une seule et même maladie, la vérole. »

Voyez à quelles conséquences doctrinales aboutit cette argumentation !

Mais, si vous avez bien suivi ce raisonnement, Messieurs, vous en avez déjà saisi le défaut. Toute la série des déductions qui le composent reconnaît pour base cette affirmation contenue dans les prémisses : « un chancre non induré est un chancre mou. » Que ce terme du syllogisme soit erroné, tout l'échafaudage des propositions subséquentes s'écroule aussitôt. Or, ce n'est que par un étrange abus de langage qu'on assimile ici deux choses essen-

licllement diflërentes, à savoir : le chancre non induré cl le chancre mou; et cet artifice grossier ne saurait surprendre votre jugemenl.

Que, dans le langage vulgaire, ces deux mots de chancre non induré et de chancre mou représentent à l'esprit la même idée, je ne vais pas à rencontre. Mais la clinique a aussi sa langue à elle ; elle a ses mots, ses termes, auxquels, bons ou mauvais, elle rattache un certain sens convenu. Or, en clinique, cette dénomi*nation de chancre mou est appliquée, non pas à tout chancre dont la base reste molle et dépourvue d'induration, mais à une espèce particulière de chancre, à une maladie spéciale, caractérisée par un ensemble de symptômes et de signes qui lui appartiennent en propre. Pour nous, médecins, un chancre mou n'est pas seulement un chancre dont la base est molle, mais un chancre s'affirmant en plus par tels ou tels autres attributs, et constituant une espèce pathologique d'un ordre donné. Qu'un chancre d'une espèce différente présente par aventure une base molle, ce ne sera pas pour cela un chancre mou, et nous n'aurons pas le droit de le désigner comme tel, sous peine de tomber dans une déplorable cacologie. Ce chancre, en dépit de sa base molle, sera toujours un chancre d'une espèce différente, de même qu'une pneumonie restera toujours une pneumonie malgré l'absence d'un de ses signes habituels ou l'existence d'un symptôme insolite la rapprochant d'une autre maladie. — D'après cela, un chancre syphilitique, qui ne présente pas à sa base l'induration usuelle, ne saurait être dit un chancre mou ; c'est un chancre syphilitique à base molle, à base non indurée, et voilà tout. L'assimiler à un chancre mou par cela seul que sa base est souple, c'est oublier, d'une part, qu'il peut être syphilitique par d'autres caractères que ceux de sa base; c'est méconnaître, d'autre part, que le chancre mou n'est pas sans présenter accidcnlellemeiit une assise plus ou moins résistante. — Bref, dire qu'un chancre non induré n'est autre chose qu'un chancre mou, c'est commettre un étrange abus de langagi; en clinique; c'cfil jouer sur les mots; c'est, à la faveur d'une ambiguïté de termes, confondre à plaisir des choses trèsdifférentes et introduire dans la science, sous le couvert d'une synonymie captieuse, la plus regrettable confusion.

Cela compris, si le cliancre syphilitique non indui'é n'est pas idcnticpie avec un chancre mou, que deviennent les déductions qu'on a cru pouvoir tirer de l'assimilation factice de ces deux espèces morbides dans Targumentation paradoxale que je combats? Naturellement elles ont le sort des conclusions d'un sylloo-isme à prémisses erronées. Elles s'écroulent d'elles-mêmes, n'ayant plus de base; elles sont non avenues, elles n'ont pas de raison d'être. D'une identité artificiellement établie par abus de langage entre le chancre syphilitique non induré et le chancre mou on a voulu conclure à une identité de nature entre ces deux chancres et, par suite, à l'existence d'un virus unique susceptible de manifestations morbides différentes. Que reste-t-il de cela? Rien absolument. Chancre non induré et chancre mou sont choses trèsdifférentes, comme nous venons de le dire; donc, il n'est aucune induction à tirer de ce caractère particulier, état de la base, rénitence ou souplesse de l'assise chancreuse, pour ou contre l'identité de nature de ces deux lésions, le chancre syphilitique et le chancre mou. Voilà ce que dit le simple bon sens et voilà ce que démontre la clinique à sa suite.

Tout cela du reste, Messieurs, n'a qu'une importance bien plutôt doctrinale que pratique. Et je regretterais de vous avoir arrêtés sur ces considérations théoriques, si je n'avais tenu à vous mettre en garde par la discussion qui précède contre une confusion des plus communes, contre un véritable piège tendu à votre bonne foi. Pratiquement, en effet, vous ne serez que bien rarement aux prises, je vous le répète encore, avec cette difficulté spéciale du chancre syphilitique non induré. Chez l'homme, tout d'abord, l'induration chancreuse s'offrira à vos doigts d'une façon manifeste et patente, sinon toujours, du moins dans l'énorme majorité des cas. Et chez la femme môme ce précieux signe diagnostKjue ne vous fera défaut que d'une façon bien rare, pour peu que vous le recherchiez avec attention, avec méthode, et suivant les règles que je vous ai formulées précédemment. — Voulez-vous, pour vous en convaincre, une preuve numérique? Je vous la fournirai comme conclusion de ce long exposé.

Je prends au hasard cent cas de chanci-es syphilitiques observés

m DU CHANCRE.

chez la femme, ici même, dans cet hôpital. Sur ce nombre, combien de fois nous a-l-il été permis, à mes élèves et à moi, de constater l'induration et de la consigner dans nos notes? Combien de ibis s'est-elle au contraire dérobée à notre examen? Le voici, trèsscrupuleusement :

Sur ces cent faits — pris au hasard, je vous le répèle, et comme ils me sont tombés sous la main — je trouve que quatre-vingtsept fois l'induration s'est présentée à nous d'une façon soit trèsmanifeste, soit suffisante pour un diagnostic certain. Treize fois, au contraire, elle nous a fait défaut.

Notez d'abord cette proportion : quatre-vingt-sept fois contre treize. ïN'cst-ce pas là déjà un chiffre significatif?

Mais allons au fond des choses. Analyse faite de ces treize cas exceptionnels, je trouve que, pour huit d'entre eux, l'induration n'a pas été perçue parce que la base du chancre n'était pas explorable, parce qu'elle ne pouvait être saisie entre les doigts, parce qu'elle se dérobait à notre investigation. Ces huit cas, en effet, sont relatifs à des chancres du col, de l'anus et de l'entrée du vagin, toutes régions où, comme je vous l'ai déjà dit, le chancre se prête mal ou ne se prête pas à une appréciation suffisante de l'état de sa base. Un signe qu'on n'a pas la liberté de rechercher ou d'apprécier ne saurait être considéré comme un signe absent ; donc, en toute justice, il nous faut défalquer de notre statistique ces huit faits d'un ordre tout spécial.

Restent donc au total cinq cas sur cent dans lesquels l'induration n'a pas été constatée par nous. — Et ces cinq cas se répartissent comme il suit :

Quatre dans lesquels l'induration était assez faiblement accusée pour demeurer douteuse ;

Un seul dans lequel nous n'avons pu absolument percevoir le moindre indice d'une réuitence sous-chancrcusc.

En somme, cinq fois sur cent cas — cinq fois seukment, reniai quez bien cela, Messieurs, — l'induration nous a fait défaul, en tant que signe clinique, pour servir d'élément au diagnostic que nous cherchions à établir.

De tels chiffres n'ont pas besoin de commentaires. El, sans

insisler davantage sur ce sujet, je termine cette conférence en vous disant que l'observation clinique la plus rigoureuse — d'accord sur ce point avec les faits d'expérimentation — permet d'établir comme une vérité des mieux démontrées et des plus incontestables la proposition que voici :

Sans être absolument constante, Vinduralion du chancre syplùli tique chez la femme est tellement habituelle, tellement commune, quon peut taxer d'exceptionnels les cas où elle fait défaut.