SYPHILIDES PU ST II LO-C K U STA CÉES

Déjà sérieuse à ce degré, la lésion peut se compliquer encore el devenir Lien autrement grave.

Ainsi, il est des cas, heureusement rares, où l'éruption s'étend sur de vastes surfaces, soit par élargissement excentrique des premières pustules, soit par production de pustules nouvelles au voisinage des anciennes. Parfois même, rebelle à tous les efforts de la thérapeutique, elle progresse d'une façon pour ainsi dire indéfinie, revêt le caraclèrc phagédéiiiqiie, el laboure une étendue considérable de téguments. J'ai vu de la sorte un impeligo rodens de forme serpigineuse envahir toute une moitié de la face et du crâne, et résister à tout traitement pendant plusieurs années.

Vimpetigo rodens est toujours une manifestation grave. Il est grave par lui-même, d'abord, en ce qu'il ne guérit que lentement, difficilement, et au prix de cicatrices indélébiles. Mais il est grave aussi et surtout comme expression d'une mauvaise vérole, si je puis ainsi parler. Il ne se produit guère en eff"et que chez les sujets fortement éprouvés parla diathèse et destinés à subir, du fait de cette diathèse, de nombreux et rudes assauts. Aussi n'est-il souvent que le précurseur d'accidents plus sérieux encore. 11 témoigne, en un mot, d'une infection profonde, redoutable pour le présent et non moins menaçante pour l'avenir.

Cette forme grave de l'impétigo syphilitique trouve parfois son explication dans un tempérament lymphatique ouscrofuleux, dans une santé détériorée, dans une constitution affaiblie par des causes diverses (excès, débauche, alcoolisme, etc.). Mais ce qui n'est pas moins essentiel à savoir (car trop souvent on se paye à la légère de ces dernières raisons), c'est qu'on l'observe aussi quelquefois en dehors de conditions semblables, chez des sujets jouissant d'un tempérament moyen el d'un état général assez satisfaisant, chez des sujets non entachés — au moins en apparence, au moins autant que nous en puissions juger — du moindre vice humoral, de la moindre prédisposition sirumeuse ou pyogénique. Force est bien, dans les cas de ce genre, de rapporter cette lésion à l'influence exclusive de la syphilis et à une sorte de maligniU spéciale de la maladie.

ECTHYMA SUPERFICIEL.

3° Syphllido cctliyuiatcuso.

C'est la variété de syphilide pusLulo-crustacée qui, comme aspect, comme physionomie générale, se rapproche de l'ecthyma vulgaire.

Il faut en distinguer deux formes, qui sont à la fois différentes et comme caractères cliniques, et comme gravité propre, et comme signification, au point de vue du pronostic général de la diathèse.

Ces deux formes sont :

1" l'ecthyma superficiel;

2° l'ecthyma profond.

Première forme : Ecthyma superficiel. (Ecthyma p/at, lenticulaire, érosif, etc., de quelques auteurs.)

Cette première forme est commune, précoce et bénigne, triple caractère qui, sans parler d'autres attributs, la différencie de l'ecthyma profond, lequel inversement est rare, tardif et grave.

Il est assez fréquent de la rencontrer dans la période secondaire, soit isolément, soit associée à d'autres types éruptifs, dans des cas d'intensité moyenne ou légère.

Elle consiste, comme lésion originelle, en de petites pustules lenticulaires, rondes et aplaties, non indurées à leur base, se produisant sur une aréole d'un ronge sombre, et assez semblables d'aspect à des boutons de variole. Ces pustules n'ont qu'une durée éphémère. Elles se dessèchent rapidement ou se crèvent, et il leur succède, in situ, une croûte d'étendue proportionnelle, c'est-àdire mesurant 2 à 4 millimètres de diamètre environ, brunâtre, mince, adhérente, assez adhérente même pour n'être que difficilement détachée. Soulevée avec l'ongle ou décollée par un cataplasme , cette croûte laisse voir au-dessous d'elle une érosion superficielle du derme, laquelle suppure et ne tarde pas, si l'on ne s'y oppose, à se revêtir d'un nouvel exsudât croûteux.

Telle est cette syphilide, assez analogue, comme vous le voyez,

311 SYPHILIDES P USTULO-CR U ST AC É ES.

sauf au point de vue de la coloration et de la durée des croûies, à une éruption de varioloïde discrète.

La phase régressive en est tout aussi simple. Après une durée variable, mais toujours assez longue, l'aréole inflammatoire s'éteint, les érosions se cicatrisent, les croûtes s'ébranlent et se détachent. Reste une cicatrice qui, d'abord maculeuse, blanchit assez lentement, puis tantôt persiste, superficielle et à peine appréciable, tantôt finit par s'effacer complètement.

Cette forme éruptive est peut-être celle qui s'associe le plus fréquemment à d'autres syphilides. Rien de plus commun, par exemple, que de la rencontrer en compagnie des syphilides papuleuses ou papulo-squaraeuses, voire de la roséole. De cela voici deux exemples, et je pourrais vous en montrer bien d'autres. Cette première malade est affectée d'une roséole assez confluante, éryihémateuse dans presque toute son étendue et papuleuse sur quelques points ; eh bien, examinez la nuque, et vous trouverez là un groupe d'une quinzaine de pustulo-croûtes d'ecthyma plat. — De même, sur cette seconde malade, vous apercevez çà et là, au milieu d'une syphilide papulo-squameuse assez intense, des croûtes d'ecthyma disséminées, rares sur certaines régions, mais assez nombreuses sur d'autres, notamment au front, à la nuque et à la face antérieure des jambes.

Ce n'est pas à dire pourtant que l'ecthyma superficiel soit toujours associé à d'autres syphilides. Loin delà, on l'observe parfois comme forme éruptive isolée. Il est alors plus ou moins confluent, tantôt disséminé, à peu près comme le serait une varioloïde discrète, tantôt (et cela bien plus fréquemment) circonscrit à quelques régions, tantôt encore limité à une seule région exclusivement.

Quand il est partiel, c'est le plus souvent aux membres inférieurs qu'on le rencontre, au niveau des tibias. Après ce véritable .siège de prédilection, les points où il se produit de préférence sont le front et la nuque, sur les confins du cuir chevelu, les faces latérales du cou, le dos, la rainure inlerfessicre, les bourses, le mont de Vénus, et le bord libre des grandes lèvres.

Ses pustules sont en général distribuées au hasard, sans ordre réciproque. Cependant quelquefois elles se groupent en demi-

ECTHYMA PROFOND, 315

cercle, en fera cheval, encercles incomplets ou môme absolument complets et réguliers.

Abandonné à son évolution propre, l'ecthyma superficiel persiste plusieurs mois et ne tarde guère à se compliquer soit de formes éruptives plus graves, soit d'accidents d'un autre genre. Soumis, au contraire, au traitement spécifique, avec ou sans l'auxiliaire des bains de vapeur, il guérit facilement en quelques semaines*.

Seconde forme : Eclhyma profond.

Bien autrement importante et grave est la seconde forme de syphilide ecthymateuse dont il me reste à vous entretenir.

Celle-ci est dite ecthyma profond. Dénomination satisfaisante, car elle spécifie la différence essentielle qui distingue cette forme delà précédente, à savoir le caractère profond de l'entamure du derme, de l'ulcération sous-jacente à la croûte.

Dans un autre ordre d'idées cet accident a été nommé ecthyma tardif. Appellation non moins légitime, car, dans l'évolution normale delà diathèse, il occupe une place chronologique très distante de celle de son congénère. Tandis que l'un, l'ecthyma superficiel, est une manifestation précoce ou moyenne du stade secondaire, l'autre, l'ecthyma profond, ne se montre presque jamais que d'une façon relativement tardive, dans la seconde année au plus tôt, habituellement plus tard, et souvent même à une époque très reculée de l'infection, en pleine période tertiaire. On pourrait presque dire de lui qu'il appartient à toute période de la diathèse, sauf au jeune âge de l'infection.

En tant que lésion élémentaire, l'ecthyma profond est identique

1. L'ecthyma de la gale est rafTeclion qui se rapproche le plus de la variété de syphilide que nous venons de décrire. Il s'en distingue facilement toutefois par un ensemble de caractères des plus significatifs, à savoir : l» par son siège sur certains foyers de prédilection (mains, poignets, fesses, verge, seins, coudes, etc.) ; — 2» par les violentes démangeaisons qui l'accompagnent ; — 3" par la coïncidence de sillons patliognomoniques ; — 4° par rabsence d'aréole au pourtour des pustules, etc., etc.

316 SYPHILIDES PUSTU LO-CH USTACÉES.

avec l'eclhyma superficiel. Gomme lui, en effet, il est constitué par une lésion pustuleuse, qui d'une part s'encroûte, qui d'autre part attaque le derme. Seulement, sa pustule est de dimensions plus considérables, sa croûte est plus large et plus épaisse, son ulcération est plus étendue et plus profonde.

Gardez-vous cependant, Messieurs, de considérer l'ecthyma profond comme un ecthyma superficiel amplifié, vu à la loupe. Ce qui le différencie de ce dernier, ce n'est pas seulement l'infériorité de ses proportions, c'est bien plutôt son caractère ulcéreux, extensif, malin, et c'est plus encore la signification pronostique qu'il comporte. — Mais n'allons pas anticiper sur ce qui doit suivre, et bornons-nous pour l'instant à parler des symptômes objectifs.

1" La lésion initiale de l'ecthyma profond est une grosse pustule, une véritable ampoule purulente, régulièrement cerclée, aplatie, bordée d'une aréole d'un rouge sombre ou violacé. Cette ampoule est gorgée de pus, d'un pus mal lié, séreux, quelquefois rouillé. Elle est peu durable, bien qu'elle le soit plus que celle de l'impétigo ou de l'ecthyma plat. Bientôt elle se rompt et est remplacée par une croûte; ou bien, sans se rompre, elle dégénère sur place en une lamelle croûteuse, forme sous laquelle, presque invariablement, se présente la lésion.

2° La croûte est proportionnelle tout d'abord comme étendue à la pustule initiale. Plus tard elle peut s'accroître et s'accroît le plus souvent, à mesure qu'au-dessous d'elle progresse l'ulcération. Elle varie de la sorte du diamètre d'une pièce de 20 centimes à celui d'une pièce de un, de deux et même de cinq francs.

Comme forme, elle est habituellement circulaire.

Comme couleur, elle varie du brun au brun foncé; quelquefois elle est presque noire ; quelquefois aussi elle est semée de tons ou de reflets vcrdàtres, d'un vert foncé, d'un vert bouteille.

Comme aspect et consistance, elle est inégale, épaisse, compacte, rigide, résistante, consliluée d'une seule pièce, et non pas composée, comme l'est la croûte de l'imjiétigo. En l'étudiant avec attention, on reconnaît facilement qu'elle consiste en une série de stratifications croûteuscs superposées, ce que démontre sa forme convexe, conique, souvent même élagcc, forme qui l'a fait comparer à certains coquillages, notamment à l'écaillé d'huître.

ECTllYMA PROFOND. 317

En outre, elle est adhérente, encadrée et comme enchâssée dans rulcération sous-jacente.

Enfin, elle est entourée par une aréole rouge, qui décrit autour d'elle une zone annulaire de plusieurs millimètres. Cette aréole prend quelquefois, aux membres inférieurs notamment, une teinte livide, brunâtre et comme pigmentaire.

3° La croûte n'est encore ici que le masque de la lésion. Car la lésion véritable, c'est ViUcération, laquelle se présente avec les caractères suivants :

Elle est profonde, creuse; elle entame le derme dans une bonne partie ou même dans la totalité de son épaisseur.

Elle est nettement découpée, comme entaillée à l'emporte-pièce, et ses bords sont à pic, abruts, escarpés.

Son fond est inégal, déchiqueté, variable comme coloration, tantôt grisâtre et pultacé, tantôt jaunâtre, tantôt d'un brun foncé, livide, noirâtre et gangréniforme. H sécrète abondamment, et le liquide qu'il fournit est soit du pus véritable, soit de la sérosité purulente striée de détritus et de sang.

4" Une telle lésion, bien évidemment, ne peut, après cicatrisation ; que laisser un stigmate profond et indélébile. C'est en effet ce qui a lieu.

Quand, après une durée toujours assez longue, l'ulcération vient à se réparer, sa croûte se détache, son fond s'élève, se met à bourgeonner, et finalement se cicatrise comme une plaie simple. D'aulres fois, mais cela est plus rare, le travail de réparation se fait sous la croûte, qui se détache seulement quand la cicatrice est à peu près accomplie.

5" Qu'elle se soit produite d'une façon ou d'une autre, la cicatrice définitive est toujours remarquable à plusieurs points de vue : d'ahord par sa forme circulaire; — en second lieu, parce qu'elle est fortement déprimée, conséquence naturelle de l'entamure profonde subie par le derme; — troisièmement, en ce qu'elle offre une coloration d'un brun très foncé, presque noirâtre. Cette macule consécutive persiste fort longtemps, plusieurs années pour le moins; puis elle se décolore progressivement, mais avec une grande lenteur. Aux membres inférieurs, il n'est pas rare qu'elle persiste indéfiniment avec une teinte bistrée presque carac-

318 SYPHILIDES P U Sï U LO-CR U S T A C ÉES.

IcrisLiquc. — Aussi celle macule esl-elle parfois d'un très ulile secours pour le diagnoslic rétrospectif de certains cas obscurs, à la période tertiaire *,

1. Le diagnostic différentiel des syphilides ulcéro-croûteuses doit être établi surtout avec la variété d'ecthyma simple dite ecthyina cachectique et avec les scrofulides puslulo-cnistacées, dites cctiiyinateuses, ulcéreuses, malignes, etc.

L'ectiujma cachectique sera reconnu aux signes suivants : D'abord, il ne se manifeste guère que sur les sujets en bas âge ou inversement sur les vieillards, comme conséquence de causes ou d'affections ayant eu pour effet d'appauvrir l'organisme, de débiliter profondément la constitution; — de plus, il siège presque exclusivement sur les membres inférieurs ; — il n'affecte pas au même degré que l'ccthyma syphilitique la tendance aux formes cerclées ; — ses lésions sont entourées d'une aréole plus violacée ; — ses ulcérations sont moins profondes, etc.

Les scrofulides ulcéreuses sont somanl plus difficiles à différencier des syphilides de même forme. On dit bien que leurs croûtes sont moins foncées, plus épaisses, plus niolbsses que celles des syphilides; — que leui's ulcérations ont des bords déchiquetés, décollés, et non taillés à pic ; — que leur fond est rouge, rougeàtre ou rosé, parfois granuleux et fongueux, sans être jamais pseudo-membraneux; — qu'elles n'affectent pas de tendance à la forme cerclée; — qu'elles sont chroniques, rebelles, et significatives même par ce seul caractère, etc., etc. Tous ces signes sans doute pcuveat avoir leur prix ; mais, s'il fallait s'on tenir à eux seuls, on resterait en maintes occasions très perplexe sur le jugement à prononcer entre certaines scrofulides et certaines syphilides de physionomie à peu près identique. Le diagnoslic différentiel de ces deux ordres de lésions, ainsi que je Tai dit précédemment, réside moins dans l'appréciation méticuleuse (et souvent trompeuse d'ailleurs) de tel ou tel de leurs attributs objectifs que dans la considération des autres symptômes contemporains, dans la notion des antécédents, dans l'étude de l'évolution morbide, de la constitution, du tempérament, dans rexamen intégral du malade en un mot. C'est même, en certains cas, ce dernier ordre d'éléments séméiologiques qui, seul, permet de se prononcer entre la scrofule et la vérole, pour rattacher à l'une ou à l'autre de ces diatiièses une lésion indécise comme aspect, indéterminée comme signes extérieurs.

11 n'est même pas rare de rencontrer sur certains malades syphilitiques, de constitution lymphatique ou strumeusc, des éruptions de caractères extérieurs absolument douteux, sur lesquelles il est impossible de formuler un diagnoslic précis. Sont-cc des syphilides ? Oui, de par tel ou tel attribut; mais non, de par tel autre. Soiil-ce des scrofulides? Oui, encore, pour cette raison, mais non pour celle-là. Ces éruptions, en effet, quand on vient à les analyser minutieusement, présentent à la fois et certains signes propres aux syphilides et certains autres qui appartiennent à la scrofule. Ce sont là, du moins à un point de vue purement objectif, des produits mixtes de deux diathèscs, des produits Jjie7t,s-, pour ainsi dire, qui participenl cl de la syphilis comme cause première, et de la scrofule comme réaction du terrain sur lequel ils ont germé. Ce sont, en un ni>)l, do véritables scrofulo-siiphilidcs. lit la |u-euvt\ c'est qu'on ne guérit bien de tels accidents que par l'association du traitement anti-slrumcux à la médication mercurielle.

.le dois mentionner cnlin que, dans quelques cas tout à fait exceptionnels, des syphilides ulcéreuses localisées sur les organes génitaux ou les régions péri-génitalcs onl pu être cotifondues avec le chancre simple de forme phagédèniquc . Je me borne pour l'instant à signaler le fait, me réservant d'en parler tout au long quand je traiterai du chancre simple.

ECTHYMA PROFOND. 319

Ajoutons, comme dclail, que le processus hypercliromique qui se produit ici ne se limite pas toujours à la surface même de la cicatrice. Souvent, au contraire, il déborde la lésion, je veux dire, il • se produit en dehors de la lésion, à son pourtour et dans une certaine étendue. La cicatrice est alors encadrée par une zone de pigmentation bien plus foncée que celle de la cicatrice même, zone brunâtre, presque noire, absolument noire en quelques cas. C'est là ce que vous démontreront les quelques photographies que je vais mettre sous vos yeux et qui sont tout à fait significatives à cet égard*.

L'éruption d'ecthyma profond se compose d'un certain nombre des lésions que nous venons de décrire. En général, elle est assez discrète, et l'on ne compte guère plus d'une douzaine ou d'une vingtaine de ces lésions , quelquefois même beaucoup moins. Inversement , il est des cas où l'affection prend une certaine confluence, confluence locale du moins, sous forme de groupes disséminés çà et là sur différentes régions.

Ces groupes ecthymateux peuvent siéger partout, mais c'est aux membres inférieurs spécialement qu'on les observe, en avant des tibias.

Les éléments éruptifs qui composent ces groupes sont souvent disposés en demi-cercles ou en segments de circonférence. Au lieu de rester isolés, quelquefois ils se réunissent, se fusionnent et aboutissent de la sorte à constituer de véritables traînées croûteuses, lesquelles décrivent sur les^ téguments de longs arcs de cercle, mesurant 8, 10, 42, 15 centimètres de parcours et même davantage.

Sur certains malades gravement éprouvés, ces traînées ecthymateuses prennent le caractère jj/ia^édéwi^tie, s'étendent en divers sens, et envahissent des portions considérables de téguments. Parfois encore, ce qui est plus bizarre, elles affectent la forme serpigineuse, en se réparant par une de leurs extrémités tandis qu'elles progressent par l'autre. Dans ces deux ordres de cas, la

1. Voyez une série de photographies conservées au musée de l'iiôpital Saint- Louis (collection particulière). '

320 SYPHILIDES PUSTU LO-CRUSTACÉES.

lésion se montre exlraordinairemenl rebelle, déjoue longtemps tous les efforts de la thérapeutique, épuise les malades par la suppuration qu'elle entretient, et constitue toujours un appoint grave à l'état grave dont elle dérive.

Même en dehors de ces dernières formes, heureusement exceptionnelles, l'ecthyma profond est une manifestation sérieuse, et cela pour plusieurs raisons :

1° Parce que, d'abord, il consiste en une lésion importante, en une série d'ulcérations véritables, creuses, susceptibles de s'enflammer, de s'étendre, de s'éterniser;

2° Parce qu'ensuite il affecte toujours une durée assez longue. Même traité convenablement, il ne guérit qu'après plusieurs semaines, souvent après plusieurs mois. A fortiori, sa persistance est-elle bien autre lorsque l'art n'intervient pas, ou, ce qui est pis encore, lorsqu'il intervient d'une façon défavorable. C'est par années alors qu'il faut compter la durée de la maladie ;

3° Parce qu'enfin c'est une lésion féconde en récidives. Après une première éruption d'ecthyma profond, il s'en produit souvent une seconde, il s'en produit même parfois toute une série. J'ai vu des cas où un malade ne guérissait d'une poussée ecthymaleuse que pour en recommencer une autre, et ainsi de suite. Si bien que, dans de telles conditions, il faut parfois une lutte incessante de plusieurs années pour débarrasser le malade de ces repullukitions successives.

Mais là encore n'est pas la gravité vraie de l'affection. Sa gravité vraie, c'est la signification pronostique qu'elle comporte, soit au point de vue de la diathèse, soit relativement à l'état général des malades.

L'ecthyma profond, en effet, atteste de deux choses l'une, si ce n'est toutes deux à la fois, à savoir : une vérole grave ou un état général alarmant.

Premier point : l'ecthyma profond témoigne d'une vérole grave. Et, en effet, on le voit se produire, sinon d'une façon exclusive, du moins avec une préférence marquée chez les sujets qui sont fortement éprouvés par la vérole, cl fortement éprouvés moins

ECTHYMA PROFOND. 321

encore par le nombre que par la qualité des accidents. Lorsque la vérole prend une forme grave, il est bien rare que l'ecthyma profond ne figure pas un jour ou l'autre dans le cortège de ses manifestations.

Aussi est-il, à ce titre, un symptôme habituel de ces cas redoutables de véroles dites galopantes, dans lesquelles les accidents se multiplient coup sur coup, se pressent, s'accumulent, se précipitent, au point d'aboutir en peu de temps aux formes les plus tardives et les plus graves.

Pour la même raison, il coïncide souvent avec d'autres manifestations sérieuses de syphilis, notamment avec des troubles intéressant la vie splanchnique; ou bien, s'il existe seul, il ne manque guère, à moins que la médication n'intervienne, d'être suivi d'autres lésions d'un pronostic équivalent, si ce n'est pire. On peut donc le considérer comme l'indice d'une intoxication profonde, comme un présage annonçant que l'infection secondaire va bientôt passer à d'autres formes plus graves, céder le pas à des accidents viscéraux tertiaires. C'est là, en effet, ce qu'on observe fréquemment. Exemple : voici une malade qui a été traitée dans nos salles, il y a quelques mois, pour un ecthyma profond ; sortie prématurément de notre hôpital, elle vient d'y rentrer pour une exostose du radius et une tumeur gommeuse de la voûte palatine.

Second point : l'ecthyma profond témoigne d'un état général appauvri, d'une détérioration plus ou moins accusée de l'organisme. C'est une forme d'accident, en effet, qu'on observe surtout chez les sujets débilités, et débilités soit antérieurement à la contagion, soit consécutivement par le fait même de la syphilis; — chez les sujets éprouvés par la misère, les privations, les chagrins, les émotions, les veilles, la débauche, les fatigues delà vie mondaine; — chez les sujets scrofuleux, lymphatiques; — chez les individus enfin à constitution molle et délicate, à tendance pyogénique, our lesquels tout est prétexte à suppuration.

Aussi l'ecthyma profond fait-il partie des symptômes qui accompagnent le plus fréquemment cet état si grave connu sous le nom de cachexie syphilitique. Et notons qu'cà ce dernier point de vue, il se rapproche d'une façon curieuse de l'ecthyma vulgaire,

FOL'RiNlER 21

322 SYPHILIDES PUSTU LO-CRUSTACÉES.

dont une forme spéciale, en raison de sa tendance à se produire chez les sujets malingres, affaiblis, épuisés, a reçu la dénomination significative d'ecthyma cachectique.

N'exagérons rien toutefois. L'ectliyma profond ne comporte pas toujours un pronostic aussi défavorable et ne se manifeste pas invariablement dans les conditions que. nous venons de signaler. Il est un certain nombre de cas dans lesquels on l'observe chez des sujets de constitution moyenne et sous des formes moins redoutables. C'est alors un accident sérieux, important, mais ce n'est plus un accident grave, à proprement parler; et la preuve, c'est qu'avec un traitement bien dirigé on parvient, non pas seulement à le guérir, mais à prévenir après lui toute manifestation sérieuse K

1. Il ne me semble pas douteux (et c'est là une opinion que je professe depuis longtemps, que les syphilides ulcéreuses, Vecllnjma notamment, doivent dériver, quant à leur processus intime et à leur modalité progressive, de lésions vasculaires. Quelques examens liistologiques m'ont confirmé dans cette manière de voir. Je citerai le suivant, en particulier, dû à un micrographe distingué, M. le docteur Balzer.

Sur une malade de mon service, affectée à l'épaule d'un groupe d'ecthymas de forme circinéc, nous avons pu détacher (sans souffrance et sans dommage pour cette femme) un lambeau de peau, comprenant à la fois une portion de la lésion et une certaine étendue de tissus sains, ou relaliven\ent sains, situés au pourtour de cette lésion. La pièce a été confiée à M. Balzer qui, après une minutieuse étude, m'a remis la note ci-jointe, qu'on ne lira pas, je pense, sans intérêt.

« Le morceau de peau soumis à mon examen a été recueilli sur les bords de la lésion; il comprend à la fois le tissu ulcéré et une portion des tissus périphériques.

« La lésion se caractérise surtout par une abondante production de cellules embryonnaires, qui va croissant des bords vers le centre comme étendue et comme intensité. A la périphérie, en effet, les cellules embryonnaires sont disposées en séries régulières autour des faisceaux du tissu conjonclif qu'elles écartent, tandis qu'au centre les faisceaux conjonctifs ont disparu, étouffés par la prolifération cellulaire. En outre, cette prolifération, qui n'est que superficielle à la périphérie, envahit rapidement tout le derme et même la couche sous-dermique à mesure qu'elle se rapproche des parties centrales. — Les cellules embryonnaires dont je viens de parler sont plus ou moins régulières; quelques-unes ont deux noyaux. Partout leurs noyaux se laissent facilement colorer par le carmin, sauf au centre de la lésion où les cellules les plus suporfirielles, devenant de plus en plus nombreuses, prennent l'aspect granuleux et forment des amas de globules de pus. Ces amas de globules purulents tendent à se dessécher cl constituent çà et 1;\ des croûtes homogènes, d'épaisseur variable. En nombre de points, la couche qu'ils constituent est considérablement augmentée par des couches de sang desséché. Presque partout, en effet, il s'est produit des ruptures sur les vaisseaux superficiels. Ces ruptures ont été favorisées sans doute par l'altération des parois vasculaires et par ce fait qu'au niveau des parties non périphériques de la lésion les vaisseaux ne sont plus soutenus par le revêtement épidcrmique.

<t Vers les portions centrales de la lésion, l'accumulation des globules de pus a dé-

TYPE BULLEUX.