TYPE BULL EUX

I. Le pemphigiis est tellement rare (chez l'adullc, du moins) que son existence est môme contestée par beaucoup d'auteurs. Je n'en ai jamais observé le moindre cas, pour ma part. Je serais mal venu, en conséquence, à vous en parler ici

II. Je pourrai également être assez bref sur la seconde variété, car tout ce que je vous ai dit de l'ecthyma profond se rapporte trait pour trait au rupia. Je ne vois même qu'une seule différence qui sépare le rupia de l'ecthyma profond, à savoir : le caractère huileux de sa lésion initiale.

Cette lésion, en effet, n'est pas ce qu'on est convenu d'appeler en dermatologie une pustule; c'est une bulle, c'est-à-dire une grosse ampoule, une véritable phlyctène, bien plus volumineuse que ne l'est jamais une pustule, et gorgée d'une sérosité trouble, opaline ou pyoïde, quelquefois même sanguinolente et comme hémorragique 2.

A ce caractère, à ce détail près (j'emploie ce mot à dessein), la symptomatologie du rupia est exactement calquée sur celle de l'ecthyma profond, ainsi du reste que vous allez en juger.

Comme l'ecthyma profond, en effet, le rupia est constitué par une ulcération recouverte d'une croûte. Or :

1° A l'instar de celle de l'ecthyma, la croûte rupiale qui succède à la bulle est épaisse; — foncée en couleur, brune, d'un brun presque noir en certains cas, auquel se mêlent parfois des reflets verdâtres ; — inégale, rugueuse, bombée, conique, étagée, de façon à rappeler l'aspect de l'écaillé d'huître ; — entourée à son pourtour d'une aréole inflammatoire d'un rouge sombre ou d'un brun violacé.

2' A l'instar de celle de l'ecthyma, l'ulcération rupiale est

1. Si le pcmpliigus sypliilili'Hie se montre jamais chez raitnUe. il faut qu'il soit bien rare pour que M. Bazin, en ilcpit de son énorme expi.'ricnce, ne lait jamais rencontré. Voici ce que dit à ce propos le célèbre dcrmatologisle de ^hl^pilal Saint- Louis : K Je ne nie pas d'une manière formelle l'cxislcnce du pcmpliigus syphilitique chez l'adulte, mais je ne l'ai point encore rencontré jusqu'à ce jour. » (Leçons théoriques et cliniques sur la siiphilis et les st/phil ides, Paris, 1866.)

2. Je me souviens d'avoir observé nn cas dans lequel les bulles d'un rupia confluenl des membres inférieurs étaient gorgées d'un liquide séro-sanguinolcnl, rouge, vcrilablcmcnt liémorrbagiquc.

presque toujours arrondie, circulaire; — creuse ou demi-creuse * ; — à bords nets et parfois taillés à pic; — à fond grisâtre et pultacé, ou bien vineux et livide; — à cicatrice maculeuse, noirâtre, ne se décolorant qu'après un temps fort long, et restant plus ou moins déprimée.

Pour compléter cette analogie, je pourrais presque dire cette identité de caractères, le rupia, ainsi que l'ecthyma, est une éruption habituellement discrète; — se produisant de préférencé sur les membres inférieurs; — affectant une marche lente et souvent presque chronique ; — susceptible de subir la déviation phagédénique ou serpigineuse ; — attestant en général soit une syphilis grave, soit un état grave de l'organisme infecté.

A tous ces titres, donc, le rupia se rapproche singulièrement de l'ecthyma, à ce point qu'on l'en distingue plutôt par habitude traditionnelle que par de légitimes et suffisantes raisons. A tous ces titres, il rentre dans la classe des syphilides ulcéreuses et ne doit être considéré cliniquement que comme une variété de l'ecthyma profond ^

1. J'ai fait cette remarque qu'en un certain nombre de cas l'éruption franchement rupiale ne présente qu'une ulcération peu profonde, moins profonde assurément que celle des lésions eclhymateuses.

2. C'est là de même l'opinion de M. Hardy : « Pour nous, dit ce savant professeur, le rupia n'est qu'une éruption pustuleuse survenant, chez un individu débilité et cachectique ».

Au point de vue diagnostique, je ne crois guère, contrairement à ce que professe M. Bazin, que le rupia syphilitique puisse être sûrement différencié du rupia vulgaire rien que par ses seuls caractères objectifs, à savoir : « son auréole cuivrée, la couleur noirâtre de ses croûtes, l'aspect grisâtre de ses ulcérations, sesbords taillés à pic, etc. ». Dans la plupart des cas, il m'a semblé que la spécificité du rupia n'est guère possible à déterminer que d'après la notion des accidents contemporains et des accidents antérieurs, d'après un ensemble de considérations tirées de l'examen intégral du malade, de sa constitution, de son tempérament, de ses antécédents, de son état général, etc. Je ne conteste pas que les signes locaux de l'éruption aient, en quelques circonstances, une valeur réelle ; je dis simplement qu'ils sont loin d'être assez caractéristiques dans tous les cas pour autoriser, de par eux seuls, un diagnostic d'emblée, pour permettre d'affirmer la nature spécifique ou vulgaire de la lésion. — Telle est également, du reste, l'opinion de M. Gazenave ( Trailé des syphilides, p. 557), de M. Rollct, et d'autres syphiliographcs.

TYPE MACULEUX.

SEPTIÈME GROUPE : SYPHILIDE PIGMENTAIRE ou ÉPHÉLIQUE.

Toutes les syphilides dont je vous ai parlé jusqu'à présent, Messieurs, sont communes aux deux sexes, et s'observent chez la femme et chez l'homme avec un degré de fréquence à peu près égal.

Celle dont il me reste à vous entretenir, et qu'à dessein j'ai réservée pour la fin de cet exposé, est au contraire un type presque exclusivement féminin, que je dois en conséquence étudier ici d'une façon particulière.

Ce type, c'est la syphilide 'pigmentaire, accident très bizarre, très curieux, qui s'éloigne à tous égards des autres déterminations cutanées de la vérole.

D'un mot, tout d'abord, je puis vous le définir. C'est une pigmenlalion circonscrite de la peau ; c'est quelque chose d'analogue aux éphéfides ou plutôt encore au masque des femmes grosses. — Mais venons aux détails.

Cette lésion, sans être rare, n'est pas très commune, même chez la femme. Dans notre sexe elle est tout à fait exceptionnelle, et je dois déclarer que, pour ma part, je ne l'ai rencontrée qu'une seule fois chez l'homme. Quelques-uns de mes collègues, paraît-il, ont été plus heureux que moi ; mais, d'après leur dire même, ils n'ont jamais observé cette syphilide que sur des hommes «'à peau féminine », blanche, délicate et transparente.

Comme chronologie, la syphilide qui nous occupe appartient à la période secondaire et au terme moyen de cette période (fin de la première année et cours de la seconde).

Comme symptômes, ce qui d'abord lui donne un caractère tout spécial, c'est sa localisalion singulière. Vingt-neuf fois sur trente, d'après ma statistique, elle siège sur le cou. C'est presque cxclusi-

SYPIIILIDE PIGMENTAIRE. 327

vement là qu'on l'observe. On l'a rencontrée cependant, mais d'une façon infiniment plus rare sur d'autres régions, telles que le thorax S l'abdomen et les membres.

Sa caractéristique est des plus simples. Elle consiste en ceci : une série de taches ou de marbrures ocreuses, d'une teinte bistre plus ou moins foncée, sans forme régulière, disposées les unes au voisinage des autres, se touchant et se confondant pour la plupart en enveloppant des îlots de téguments sains, de façon à figurer sur le cou une sorte de réseau ou de dentelle à larges mailles.

Ce sont des taches, et rien autre. Elles sont ce que serait la peau si on l'avait peinte, si on l'avait maculée à l'aide d'un pinceau chargé d'une couleur jaune grisâtre. Elles sont, ou peu s'en faut, — pardon de la comparaison — ce qu'est le cou sale de certains sujets peu soigneux. Interrogez, en effet, les malades affectées de cette lésion; presque toutes vous raconteront qu'elles l'ont prise au début pour de simples « taches de malpropreté », et qu'elles se sont lavé le cou à maintes et maintes reprises, fort étonnées « de le voir rester noir » en dépit de tous leurs soins.

C'est assez vous dire que ces taches|ne présentent ni saillies, ni efflorescences, ni desquamation. Elles n'occasionnent non plus aucun prurit. Et, comme en définitive elles ne sont pas toujours très apparentes, il arrive, en bon nombre de cas, qu'elles passent inaperçues de la malade comme du médecin, qu'elles restent ignorées ou négligées.

Ces marbrures n'ont pas de contour bien net, bien arrêté. Elles se fondent dans la peau par transitions de ton presque insensibles. Elles ne laissent pas toutefois de faire un contraste assez marqué avec les téguments voisins, et plus encore avec les îlots de téguments sains qu'elles enlacent dans leurs mailles. Si bien que, par opposition de teinte, ces portions de peau saines paraissent plus blanches qu'à l'état normal et qu'on les croirait décolorées. Au premier aspect il arrive même parfois que l'observa-

1. Voyez au musée de rhôpilal Saint-Louis (collection particulière) la pièce portant le n" 255.

328 SYPHILIDËS CUTANÉES. — TYPE MACULEUX.

leur surpris se demande quelles sont les parties malades, si les parties brunes ne sont pas les téguments sains, et si les parties blanches au contraire ne constituent pas un état morbide. On serait tenté, en effet, de considérer ces dernières comme affectées de vitiligo; et même certains auteurs, trompés par cette apparence, ont avancé qu'il existe là un double état pathologique, à savoir : 1° une hyperchromie de certaines portions de la peau; 2° une achromie vitiligineuse de certaines autres. Cette opinion me semble erronée. Jamais, pour ma part, je n'ai constaté sur mes malades de véritable vitiligo, et les taches blanches contenues dans les mailles du réseau pigmentaire m'ont toujours paru n'être que relativement blanches par opposition de couleur, sans jamais présenter cette teinte achrome ou laiteuse qui constitue seule le vitiligo. Ces prétendues taches vitiligineuses ne sont donc pour moi que les téguments sains, normaux, qu'une simple illusion d'optique rend plus pâles et fait croire décolorés

Comme confluence et comme étendue, la syphilide pigmentaire est assez variable. Tantôt elle se circonscrit à une portion plus ou moins restreinte des faces latérales du cou; tantôt elle occupe tout le cou qu'elle contourne, qu'elle enlace à la façon d'un collier sur plusieurs centimètres de hauteur. Quelquefois même elle se prolonge jusque sur les régions sus-claviculaires et la partie supérieure du thorax; mais cela est assez rare.

La pigmentation maculeuse en question ici comporte des nuances diverses. En certains cas elle est fortement teintée, d'un

1. Le docteur V. TaiiLuni, quia eu roccasioii d'examiner au microscope la peau de malades afleclcs de syphilide pigmentaire, a trouvé dans les points d'apparence vitiligineuse « autant (le pigment qu'à l'état normal ». Donc, dil-il, l'opinion qui introduit ici le vitiligo dans la syphilide pigmentaire est uniquement basée sur une illusion d'optique.

Cette illusion d'ailleurs est facilement et ncUcmcnl démontrée par la petite expérience que voici. Faites un trou de quelques millimètres de diamètre dans une feuille de papier, puis placez celte feuille sur le cou de la malade, de façon à ce que le trou corresponde à une plaque prétendue décolorée. Cette plaque alors vous apparaîtra avec une leinle absolument identique à celle de la penu sm h r, c'est-à-dire vuus apparaîtra non décolorée, non vitiligineuse. Enlevez la feuille, et cette même plaque reprenih-a tout aussitôt, par opposition avec les parties pigmentées qui ne seront plus couvertes, son apparence vitiligineuse. Donc celle apparence n'est qu'un effet d'opliquc une pur(! iliu^iiMi (le nus sens trompés par un contraste de couleurs.

SYPIIILIDE PIGMENTAIRE. 329

gris sombre, brunâtre; plus habiUiellement elle offre une couleur ocreuse assez claire, d'une jaune sale, gris.

Les taches qui constituent cette syphilide sont plus ou moins larges. Elles varient de l'étendue d'une lentille à celle d'une amande, d'une pièce d'un franc, etc.. Il est assez difficile, d'ailleurs, d'en apprécier les dimensions, car le plus souvent elles se touchent, se confondent et forment ainsi par fusion réciproque une sorte de nappe à réseaux.

Mais de tous les attributs de cette lésion bizarre les deux plus curieux, sans contredit, sont d'une part sa durée excessivement longue et d'autre part sa résistance au traitement spécifique.

1" Sa durée habituelle est infiniment plus longue que celle de toutes les autres syphilides et de la plupart des manifestations dialhésiques. Elle excède toujours au minimum une année ou deux, et souvent elle dépasse ce terme. On dit même avoir vu persister cette lésion « d'une façon indéfinie » ; mais cette assertion ne me paraît pas suffisamment démontrée.

2° Ce qui n'est pas moins singulier, c'est que les macules pigmentaires dont nous parlons résistent à tous les agents de la thérapeutique. Les mercuriaux — particularité certes exceptionnelle en syphilis — paraissent n'exercer aucune action sur elles, ou du moins ne les modifient qu'avec une lenteur désespérante. L'iodure de potassium ne les influence pas davantage. Cent autres remèdes, internes ou externes, ont été expérimentés contre elles en pure perte. Rien n'y fait, voilà ce qui n'est que trop certain.

Fort heureusement, cette impuissance de fart n'a pas ici de conséquences bien regrettables. Car cette lésion n'est ni grave ni douloureuse. C'est un ennui, c'est une incommodité pour les malades, mais ce n'est que cela. Encore la coquetterie ingénieuse des femmes trouve-t-elle habituellement moyen de dissimuler cette disgrâce par quelque artifice de toilette.

Au point de vue diagnostique, la syphilide pigmentaire sera toujours facilement distinguée soit des éphélides, soit des pigmentations cachectiques ou tuberculeuses, soit de la raélanoder-

330 SYPHILIDE PIGMENTAIRE.

mie d'Addison, laquelle présente pour caractères d'être générale, d'abord, et uniforme ensuite dans sa distribution, c'est-à-dire non tachetée. Les commémoratifs empêcheront aussi de la confondre avec les macules consécutives de certaines éruptions spécifiques. — Ces exclusions faites, reste une seule lésion qui pourrait donner le change, c'est le pityriasis versicolor. Cette dernière maladie présente en effet une certaine analogie d'apparence avec la syphilide pigmentaire; mais elle s'en différencie assez aisément: 1° en ce qu'au lieu d'être simplement raaculeuse, elle desquame légèrement et offre à sa surface une fine poussière furfuracée; — 2° en ce qu'elle est plus jaune, plus ocreuse, plus semblable à la couleur du « café au lait » ; — 3° en ce qu'elle s'accompagne d'un léger prurit; — 4° en ce qu'elle n'affecte pas habituellement le cou; — 5° enfin et surtout, caractère essentiel, pathognomonique, en ce que ses squames contiennent une matière cryptogamique, un champignon spécial, bien connu des dermatologistes sous le nom de Microsporon furfur.

Telle est cette syphilide pigmentaire, sur laquelle on a beaucoup écrit, beaucoup discuté dans ces derniers temps, et dont la caractéristique, très simple en somme, peut se résumer comme il suit : une lésion maculeuse de la peau, se produisant dans la période secondaire de la syphilis, presque absolument exclusive à la femme, occupant presque toujours la région du cou, indolente, aprurigineuse, chronique d'évolution, et rebelle jusqu'à ce jour à tous les agents thérapeutiques.

Nous avons termine, Messieurs, la revue des lésions que la syphilis peut déterminer à la peau dans le cours de la période secondaire. Jusqu'ici nous n'avons envisagé ces lésions qu'à un point de vue purement descriptif. Il est indispensable actuellement que nous complétions cette élude par quelques aperçus rapides sur le traitement applicable aux syphilides, sur leur diagnostic général, sur leur évolution réciproque, etc..

SYPHILIDES CUTANÉES. — TRAITEMENT. 331

Il est certain, il est incontestable que Vart peut agir sur les syphilides.

Il peut agir sur elles de deux façons : d'une façon curative et d'une façon préventive.

D'une façon curative, le fait est notoire, et l'observation journalière témoigne à chaque instant de l'authenticité bien réelle de cette action thérapeutique.

D'une façon préventive, la chose est tout aussi certaine ; et même, à ce point de vue, l'art peut exercer sur les syphilides une triple influence qu'il est utile de spécifier. Ainsi :

4° Il peut les supprimer entièrement, c'est-à-dire en prévenir le développement d'une manière absolue. Ce résultat idéal de la thérapeutique est certes rarement obtenu. Cependant on rencontre parfois des sujets qui, énergiquement et assidûment traités dès le début de leur maladie, ont traversé la période secondaire de la syphilis sans le moindre accident cutané, sans la moindre éclaboussure à la peau.

2° L'art peut atténuer les syphilides dans leur développement, dans leur intensité d'expansion.

Cette influence palliative, tempérante, de la thérapeutique sur les déterminations cutanées de la syphilis est, je puis dire, absolument banale, et presque chaque malade traité nous en offre un exemple. C'est un fait d'observation courante que, chez les sujets soumis à un traitement convenable et régulier, la syphilis se réduit à des manifestations cutanées peu importantes, bénignes, et comme avortées. Ce qu'on constate, en effet, dans de telles conditions, ce sont ou bien des éruptions appartenant aux types les plus superficiels et les plus légers, comme des éruptions de forme sèche spécialement (syphilides érythémateuses, papuleuses, papulo-squameuses, etc.) , ou bien des éruptions remarquablement et anormalement discrètes, circonscrites, amoindries, atténuées, avortées (je reprends à dessein ce dernier mot). — Tel est, entre mille exemples, le cas de la malade que je vous présente en ce moment. Traitée dans cet hôpital, il y a quelques mois, cette femme est rentrée dans nos salles, ces derniers jours, avec une syphilide papuleuse constituée en tout par une demi-douzaine de papules. Une demi-douzaine de papules, est-ce là, je vous le demande, le