SYMPTOMES'. — COMPLICATIONS

je, qu'elle aeqiiiert des dimensions incroyables et présente un aspect véritablement hideux. Jugez-en par l'exemple que je vais mettre sous vos yeux.

Cette femme, syphilitique depuis plus d'une année, a commence, il y a quelques mois, par être affectée d'une petite ulcération d'abord limitée au bord interne d'un des gros orteils, près de l'ongle. Elle ne s'est pas soignée; elle a continué à marcher, à travailler pour vivre, i\ se fatiguer même. L'ulcération s'est accrue, a envahi tout le pourtour de l'ongle, a enflammé les tissus voisins; finalement, elle est devenue assez douloureuse pour exiger le repos. Cette femme s'est alors traînée plutôt qu'elle n'est venue à la consultation de notre hôpital. Or, vous n'imaginez pas dans quel état, lors de son entrée dans nos salles, cette malheureuse avait le pied. Le gros orteil était énorme, énorme au point de dévier les orteils voisins; il était rouge, livide, érésipélateux, excessivement douloureux au moindre attouchement. Un vaste ulcère, noir et gan~ gréneux, entourait tout l'ongle, mesurant au moins 6 centimètres en longueur sur 4 à 5 centimètres de large, sécrétant en abondance un ichor sanguinolent, et exhalant une odeur d'une fétidité extraordinaire. Tout cela est bien changé, car quatre à cinq jours de repos et de soins ont modifié du tout au tout cette épouvantable lésion. Toutefois vous pouvez encore, sur cette malade, apprécier les divers caractères du périonyxis ulcéreux à son plus haut degré de développement. Voyez d'abord l'orteil. Il est pour le moins triplé de volume, surtout au niveau de la dernière phalange, et présente la forme d'un battant de cloche. Toute la face supérieure de cette phalange est convertie en une ulcération, dont les bords taillés absolument à pic mesurent plus d'un centimètre d'élévation, dont le fond irrégulier, anfractueux, brunâtre, violacé, présente encore çà et là des lambeaux gangreneux. Au centre de l'ulcère subsiste l'ongle, incarné, brunâtre, comme ratatiné sur lui-même; il est mobile, tant ses adhérences ont été rompues sur la plupart des points, et l'on pourrait presque le cueillir avec une pince. Quant aux tissus périphériques, vous constatez encore qu'ils sont fortement engorgés, tendus, rougeâtres, et douloureux au toucher; mais ce n'est plus là qu'un diminutif très atténué de l'inflammation violente, phlegmoneuse et gangré-

368 PÉRIONYXIS ULCÉREUX.

neuse môme, que nous avons eu à comballrc ces derniers jours*.

Dois-je ajouter que la chute de l'ongle est inévitable comme conséquence de telles lésions? Cela va sans dire. Toujours l'ongie tombe à la suite du périonyxis ulcéreux. Et c'est même fort lieureux qu'il tombe; car, partiellement décollé, il constitue dans la plaie un véritable corps étranger. En raison de sa rigidité et de ses bords tranchants, il irrite incessamment les parties, il les enflamme, il y entretient de vives douleurs. Aussi sa chute est-elle un bénéfice pour les malades et une condition presque indispensable de guérison. La nature en général se charge seule de cette élimination, mais il est souvent utile de l'aider dans ce travail et de rompi'c les dernières adhérences qui rattachent l'ongle aux tissus sous-jacenls.

Soumis au traitement que je vous indiquerai bientôt, le périonyxis ulcéreux se cicatrise et guérit. Et alors, de deux choses l'une : si la matrice de l'ongle n'a été que superficiellement ou partiellement intéressée, un nouvel ongle repousse, mais difforme, incomplet, arqué, crochu, etc. A-t-elle été profondément ulcérée et détruite, il ne se produit plus sur la cicatrice que de petites plaques ou de petits mamelons épars de matière cornée. L'extrémité du doigt ou de l'orteil reste alors déformée pour la vie, figurant une sorte de moignon irrégulier, où l'ongle n'est plus représenté que par une surface sèche, dure, rugueuse, incomplètement revêtue de débris unguéaux.

Quel traitement réclament les diverses lésions dont nous venons de parler?

Contre l'onyxis proprement dit, rien à faire évidemment en dehors du traitement général. Tout topique serait ici superflu.

Il n'en est pas de môme pour le périonyxis. Un traitement local doit lui être appliqué concurremment avec la médication générale. Ce traitement joue même ici le principal rôle et contribue bien

1. Voyez lo dessin de cette lésion, conservé au musée de l'Iiôpital Sainl-Louis (collection particulière).

plus activement, et plus rapidement surtout que les remèdes internes au travail de résolution et de cicatrisation.

i" Pour lu forme sèche, pour la variété cornée plus spécialement, des agents de protection suffisent. Bornez-vous à protéger le cor syphiliticpie contre les froissements ou les frottements qui sont pour lui des causes d'irritation. Dans ce but, recouvrez-le de baudruche agglutinative, de bandelettes de sparadrap, d'un doigtier en peau de gant, ou mieux encore d'un doigtier de caoutchouc.

2° La forme inflammatoire réclame pour quelques jours l'emploi des antiphlogistiques locaux, des bains généraux, des bains locaux, des cataplasmes émollicnts, utiles encore à un autre point de vue pour détacher les croûtes qui peuvent s'être formées. — Plus tard, c'est-à-dire après trois ou quatre jours, n'ayez plus recours qu'au pansement occlusif. En d'autres termes, recouvrez l'extrémité du doigt ou de l'orteil de bandelettes entrecroisées de diachylon ordinaire ou de taffetas de Vigo. Ce mode de pansement, aidé au besoin de quelques attouchements à la teinture d'iode, est certes ce qui réussit le mieux en l'espèce.

8° Contre le périonyxis ulcéreux : tout d'abord, si l'inflammation est vive et intéresse les parties voisines, nécessité évidente de recourir pendant quelques jours aux antiphlogistiques : bains généraux, prolongés et répétés, fomentations émollientes, cataplasmes de fécule froids, etc. ; — urgence absolue du repos, si la lésion siège au pied; — puis, le plus tôt possible, pansement occlusif au taffetas de Vigo. La méthode occlusive, appliquée suivant les préceptes de M. Chassaignac, rend ici les plus grands services. Elle calme la douleur; elle modifie et déterge la plaie; elle favorise], elle appelle, si je puis ainsi dire, la cicatrisation. J'en ai toujours obtenu les meilleurs effets, et je vous la donne comme le traitement par excellence du périonyxis ulcéreux.

11 serait injuste toutefois de ne pas citer, à côté de cette méthode, un autre mode de pansement qui m'a très bien réussi dans quelques cas. C'est le pansement à la poudre d'iodaforme. J'ai vu, sur plusieurs malades, l'iodoforme faire véritablement merveille pour déterger les ulcérations dans l'espace de quelques jours, en

FOUnNlEB. 24.

370 PÉIUONYXIS.

changer l'aspect el déterminer sur elles un travail de cicatrisation'.

Comme soins de détail, j'ajouterai qu'à certaines époques du traitement il peut être utile de toucher l'ulcération soit à la teinture d'iode, soit au nitrate d'argent, lorsque surtout la cicatrisalion paraît languir ; — qu'il y a souvent indication à réprimer avec le crayon le bourgeonnement excessif de la plaie; — qu'on est même parfois obligé de recourir soit à des caustiques plus énergiques, soit .à l'excision pour détruire les tissus végétants et fongueux qui tendent à se produire autour de l'ongle, etc. ; — qu'enfin, si l'ongle tarde à se détacher et constitue un obstacle évident à la cicatrisation, il faut l'enlever au plus vite. Presque toujours, d'ailleurs, on le trouve partiellement décollé, à ce point qu'en certains cas, 'il suffit de le cueillir, plutôt que de l'arracher, avec une pince. Cette petite opération, habituellement peu douloureuse, produit toujours un excellent effet. Non seulement elle débarrasse la plaie d'un corps étranger très irritant, mais elle permet de la panser d'une façon régulière el complète, double condition essentiellement favorable à la cicatrisation.

1. Depuis l'époque où cette leçon a été professée, .M. le docteur Diday (de Lyon) a publié une note intéressante sur le traitement du périonyxis ulcéreux par les pansements à la solution de nitrate d'argent (Voy. Annales de dermalolorjie et de sijphiligraphie, 1872). J'ai eu l'occasion d'expérimenter plusieurs fois celte méthode, et je dois dire qu'elle m'a donné des résultats satisfaisants.

XIV"", XV"" ET XVr' LEÇONS.

SYPIIILIDES HirQUEIJSES.

Sommaire. — Fréquence excessive de cet ordre de lésions, chez la femme spécialement.

Les syphilides des muqueuses sont-elles absolument identiques aux sypliilides de la peau ? — Certaines syphilides des muqueuses n'ont pas de type correspondant sur la peau, et réciproquement.

Dénomination, synoTiymie. — Une appellation tmique est-elle applicable à toutes les variétés de lésions qui constituent les syphilides du tégument muqueux? — Critique du vieux mot coiifusionniste de plaque muqueuse. — Nécessité de substituer à cette dénomination, qui réunit sous le même chef des lésions grossièrement dissemblables, des désignations en harmonie avec la multiplicité et la diversité de ces lésions.

Siège. — Où se produisent les syphilides muqueuses? — 1° Sur les muqueuses. — Deux muqueuses principalement affectées : muqueuse génitale et muqueuse buccale. — 5'' Sur certaines régions cutanées qui se rapprochent des muqueuses par des conditions anatomiques spéciales.

Epoque d'apparition. — Les syphilides muqueuses sont des lésions secondaires, soit précoces, soit intermédiaires, soit tardives.

Caractères généraux et communs: — 1° Lésions îi développement spontané, se produisant sous la seule influence de la diathèse acquise. — 2° Lésions toutes sécrétantes. — 3° Lésions non inoculables aux sujets qui les portent, non auto-inoculables. — 4° Lésions de caractère contagieux. — Ce sont même ces lésions qui constituent la source principale où s'alimente la vérole. — Preuves. — inductions théoriques confirmées sur ce point par le témoignage de la pratique. — 5» Lésions douées d'une faculté surprenante de récidive, de repuUalation. — Lésions remarquables enfin par leur facile curabililé.

Symptômes. — Toutes les syphilides muqueuses peuvent être ramenées à quatre types : i" Type érostf; — 2° type papulo-érosif ; — 3" type papulo-hijperlrophiqiie ; — 4° type ulcéreux. — Caractéristique générale de ces divers types.

Syphilides génitales de la femme. — I. Syphilides vulvaires. — Deux ordres de lésions à la vulve : lésions du département cutané, lésions du département muqueux. — 1" Syphilides cutanées vulvaires. — Forme la plus fréquente : syphilide papulo-squameuse. — Autres formes moins communes. — Association habituelle :iur la vulve des syphilides cutanées et des syphilides muqueuses, — Exemple cli-

:î72 syphiijdes muqueuses.

nique. — 2° Sypliilides muqueuses vulvairos. — Siège. — Formes. — Quatre types, à savoir :

I. Syphilideérosive. — Caractéristique. — Forme essentiellement bénigne, inoffensive, et d'autant plus dangereuse pour cela au point de vue de la contagion.

Aucun signe spécial. — Diagnostic diircreiitiel avec les érosions Iraumatiques ou vulgaires, la vulvite érosivc et l'Iierpcs.

II. Sypliilide papulo-érosive. — Forme la plus commune.— Deux caractères essentiels, majeurs : 1° Papule; — 2° papule à surface érosive. — Détails cliniques : configuration, dimensions, couleur, aspect, sécrétion, etc. — Indoleuce. — Nombre des lésions. — La papule vulvairc a-l-clle tovijours son vis-à-vis, comme on le dit généralement ? — Papules agminécs ou nappes muqueuses. — Étendue, configuration, caractères principaux de ces nappes muqueuses vulvaires et péri-vulvalres. — Particularité relative à leur contour.

Constitution anatomique et histologique de la papule muqueuse. — Résolution hâtive et facile curabilité de cette lésion.

Traitement. — Contre-indication formelle aux moyens violents, aux cautérisations énergiques, etc. — Inutilité habituelle des cautérisations au nitrate d'argent.

— Simples soins d'hygiène et méthode d'isolement.

III. Sijphilidepapulo-hyperlropkique. — Forme dérivée delà précédenteet résultant de l'ampliation gigantesque de lésions papuleuses. — Siège. — Étiologie. Cause unique : incurie des malades. — Symptômes. — Papules hyperlrophiques. — Nappes éléphantiasiqucs. — Complications inflammatoires, ulcéreuses, grangréneuses, érésipélateuses. — Pitoyable état de certaines malades affectées de ce genre de lésions.

— Contraste singulier entre la gravité apparente de telles lésions et leur facile curabilité. — Réclament-elles une intervention chirurgical*, comme on pourrait le croire? — Un traitement des plus simples en fait aisément justice. — Évolution régressive et résorption sur place de ces lésions, sans cicatrice, sans stigmate. — Exemple clinique. — Résumé.

lY. Syphilide ulcéreuse. — Forme plus rare. — Siège. — Caractéristique. — Importance variable comme lésion, comme étendue, etc. — Absence d'attributs propres, pathognomoniques. — Tendance à la forme cerclée, seul caractère tant soit peu spécial. — Difficultés relatives au diagnostic de la syphilide ulcéreuse vulvaire. — Deux affections risquent surtout d'être confondues avec elle : 1° Scrofulide ulcéreuse; 2° Chancre simple. — Diagnostic différentiel de ces lésions. — Pronostic des ulcérations secondaires. — Traitement.

Variétés. — Association fréquente de ces quatre formes de syphilides, soit entre elles, soit avec des syphilides cutanées périphériques. — Modifications d'aspect. — Papules ombiliquécs ou caliciformes. — Papules opalines, porcelaniques, diphthéroïdcs, etc. — Papules croiileuses, d'aspect impétigineux, eczémateux, ectliymateux.

Syphilide papulo-ulcéreuse. — Mode d'ulcération centrifuge de la papule. — Nappes

papulo-ulcéreuses. — Quels caractères différencient la syphilide papulo-ùlcéreuse de la svphilide ulcéreuse proprement dite, et pourquoi il importe de l'en distinguer- — Syphilides vulvaires circinées. — Intérêt diagnostique qui se rattache à la configuration spéciale de ces dernières lésions.

Complications. — Érythème de voisinage. — Intertrigro; intertrigro érosif. —

,^,],\f,-,e i>hlegmons circonscrits, abcès tubéi'iformes. — Adénopathies, lyniphan-

gj^gg Indurations scléreuses. — Déformations vulvaires. — Aspects étranges

qu'elles peuvent présenter. — Proportions gigantesques que peuvent acquérir les grandes et les petites lèvres sous rinfluence de ces diverses complications. — Traitement.

Folliculltcs vulvaires d'origine spécifique. — Trois formes : 1° FoUiculite hypsr- Irophique sèche. — 2° FoUiculite abcédée suppurativc. — 3o FoUiculite ulcéreuse. — FoUiculite ulcéreuse agminée.